Caso Clínico

Saulo da Costa Pereira FontouraR1,95 de Clínica Médica

Hospital Santa Isabel

Identificação

• AMR• Feminina• 17 anos• Estudante• Natural e residente em Blumenau

História de entrada• Paciente iniciou com lombalgia à direita há 5 dias

associada a febre e mal estar geral. Procurou o PS no dia seguinte (EPU com > 100 leuc/campo e muitas bactérias; HMG sem leucocitose) sendo liberada com ciprofloxacino (D3).

• Retornou devido permanência da dor lombar direita que se irradia para hipogástrio, febre (39,5oC), náuseas e cefaléia, além de piúria de início ontem. Relata ainda que desde o início do quadro apresenta secreção vaginal amarelada e de odor fétido. Nega prurido ou dispareunia.

• Previamente hígida• Nega etilismo ou tabagismo

• Ao exame: BEG, LOC, MUC, afebril• PA: 101/56 FC: 94 sato2: 98% em aa• AC: RCR 2T BNF s/ sopros• AP: MV+, bi, si, s/ra• Abd: rha+, flácido, indolor, ppl negativo bilateral,

murphy e blumberg negativos• MMII: sem edema, pulsos+, panturrilhas livres• Toque vaginal: ausência de dor ao toque do colo

uterino, secreção amarelada fétida

Laboratório inicial• Hb:10,3 HT: 30,2 • Leucócitos:14,400; 13% bast; 88% segm• Plaquetas: 164.000

• EPU: 80 leuc/campo, raras bactérias

• Amilase: 25• Ureia: 44• Sódio:134• Potássio:3,2• Creatinina: 0,74

• EPU da primeira vez – >100 leucos com muitas bactérias

Hipóteses iniciais

• Pielonefrite?• DIP?

Investigação inicial

• USG ABDOME TOTAL (27/01/12):• Rins com topografia, dimensões, forma, contornos e

textura normais• Ausência de dilatação dos sistemas coletores• Bexiga com paredes regulares e ausência de ecos no

interior• Imagem cística anecóica, medindo 36mm, localizada na

região anexial esquerda, compatível com cisto ovariano• Demais estruturas sem alteração

Evolução

• Paciente evoluiu nos 2 primeiros dias sem intercorrências

• No 3º dia de internação, apresentou dispnéia no início da manhã de progressão recente e ortopnéia - no dia anterior relatava desconforto mas mantinha saturação 98% sem esforço excessivo

• Avaliada pela equipe assistente:– REG, LOTE, MUC, hidratada, corada, afebril– PA: 125x80 mmhg FC: 68 Sat: 74%– AC: BNF,RR,2T– AP: MV+, bilateral, s/ra– Abd: plano, RHA ausentes, doloroso a palpação,

blumberg negativos, sem VMG.– MMII: ausencia de edema, pulsos+, panturrilhas livres.– MSD: Edema +/++++

Exames• RX de tórax

– Exame tecnicamente prejudicado.– Derrame pleural à direita.– Hipotransparência de LID

• Gasometria– Ph: 7,44– PCO2: 36,3– PO2: 65,5– HCO3: 24,5

• ECG– Ritmo de base sinusal, com despolarizações atriais ectópicas, sem

sinais de isquemia ou sobrecarga de câmaras

Hipóteses para a piora/diagnóstico?