CASO CLÍNICO – ABORTAMENTO HABITUAL

Discentes: Ana Lúcia Caye OliveiraIbrahim Massuqueto

Orientador: Enferº César Batista

Porto Velho – 16/Outubro/2012

MATERNIDADE MUNICIPAL MÃE ESPERANÇA

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CASO CLÍNICO – 11/10/2012

Nome: M.C.R.C., 41 anos, sexo feminino, parda, 2º grau completo, Técnica de enfermagem, casada. Natural e procedente de Porto Velho – RO.

GV PI AIII, DUM: 16/07/2012

Paciente encaminhada do Hospital de Base Ary Pinheiro, sem queixas, trazendo USG obstétrico demonstrando óbito fetal.

HDA: Paciente relata que foi realizar o ultrassom de 1º trimestre no dia 10/10/2012, o qual demostrou ausência de batimentos cardíacos fetais, sendo então encaminhada a este serviço. Nega sangramentos ou queixa álgica.

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CASO CLÍNICO

Antecedentes Gineco-Obstétricos:Menarca: 14 anosSexarca: 19 anos3 abortamentos anteriores em primeiro trimestre após o primeiro

filho.

História Patológica Pregressa :

Nega HAS, nega DM, nega tireoidopatia, nega DST`s.

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CASO CLÍNICO

EXAME FÍSICO:

Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada em tempo e espaço, anictérica, acianótica e afebril, eupneica, hidratada e normocorada.

Sinais Vitais: PA: 100X60 mmHg FC: 82 bpm FR: 17 ipm T: 36,2

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USG

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• Biometria compatível com 12 semanas e 3 dias.• BCF Ausente

Diagnóstico: Óbito Fetal

CASO CLÍNICO

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:Aborto retidoAbortamento Habitual (?)

CONDUTA:Ao APAMisoprostol 200mcg 2 cp. via vaginal 6/6 hrsMedicação de suporte (Hidratação EV + Analgesia)Curetagem realizada às 6:30 da manhã do dia 12/10/2012 sem

complicações e recebeu alta às 9:30 da manhã.

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ABORTAMENTO

Interrupção da gestação com feto pesando menos de 500 g ou com idade gestacional menor do que 20 semanas. (OMS)

Acredita-se que 15% das gestações terminem espontaneamente e 80% ocorrem antes da 12 semana.

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Classificação temporal

Abortamento precoce – Interrupção da gestação até a 12 semana de gestação

Abortamento tardio – quando ocorre após a 12 semana de gestação

Abortamento habitual – 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento ou 2 abortos consecutivos em mulher >35 anos.

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ABORTAMENTO – Formas Clínicas

A classificação das formas de abortamento é importante pois define as condutas.

PARÂMETROS UTILIZADOS:Grau de sangramento Intensidade da dorFreqüência cardíaca embrionáriaCaracterísticas do colo uterino Imagem ecográfica

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Ameaça de abortamento

Sangramento discreto e pouca dorAusência de febreOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG +USG com embrião e batimentos cardíacos

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Abortamento inevitável

Sangramento intenso e dor em cólica Ausência de febreOrifício interno do colo abertoBeta-hCG + Ausência de batimentos cardíacos

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Abortamento completo

Sangramento e dor ausentes ou discretosAusência de febreÚtero pequeno para IGOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoÚtero vazio

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Abortamento incompleto

Sangramento variável, com dor em cólicaÚtero menor do que o esperado para a IGOrifício interno do colo aberto ou fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoUSG com restos ovulares

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Abortamento infectado

Sangramento variável, odor fétidoDor com sinais de peritonite em alguns casosFebreÚtero doloroso a palpaçãoOrifício interno do colo abertoBeta-hCG negativo

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Abortamento retido

Ausência de sangramento, dor ou febreOrifício interno do colo fechadoBeta-hCG negativo ou decrescendoUSG com embrião presente e ausência de batimentos cardíacos

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ABORTAMENTO HABITUAL

Perda espontânea e consecutiva de 3 ou mais gestações antes de 20/22 semanas.

Na prática, a ocorrência de duas perdas consecutivas permite pensar no diagnóstico e iniciar pesquisa.

Mais comum com menos de 12 semanas de gestação (65% dos casos).

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ETIOLOGIA

Identificada em 50% dos casos.

Causas anatômicasCausas endócrinasCausas genéticasCausas infecciosasCausas ImunológicasDoenças maternasFator Paterno

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Causas Anatômicas

Estima-se que são responsáveis por 15-27% dos casos de abortamento habitual.

Incompetência istmo-cervical (10-20%), sinéquias e septos uterinos, miomas.

Utero em T.

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Causas Endócrinas

Causa de abortamento habitual em 8-20%.

Insuficiência do corpo lúteo, diabetes mellitus, tireoidopatias, SOP.

SOP -> 44 – 82% Prevalência em Mulheres com Abortos Habituais

DM -> Controlada -> Incidência de 15%

Sem Controle -> Incidence de 45%

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Causas Genéticas

50% a 60% dos abortos espontâneos de 1º trimestre.

50%-60% - trissomias20%-25% - poliploidias15%-25% - monossomias do cromossomo X

American Colleges of Obstetrics And Gynecologists: Recomenda cariótipar ambos cromossomas da mãe e do pai e também cariótipo fetal.

Cariótipo anormal no produto do primeiro aborto indica chance de 80% de cromossomopatia na próxima gestação. (Glass e Golbus apud Caetano, 2006)

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Causas Infecciosas

Mais relacionado a abortamento único.

Infecções maternas por:

Chlamydia trachomatis, citomegalovírus, ToxoplaSma gondii, Mycoplasmas hominis e Listeria monocytogenes

Títulos aumentados de anticorpos anticlamídia têm sido encontrados em mulheres com AH. (FEBRASGO)

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Causas Imunológicas

Auto Imune

Produção de anticorpos contra antígenos maternoAnti FosFolipideos de Membra (SAF, LES)Anti Endotelio (LES, Vasculites) Anti Nuclear – Histonas (LES)Anti Tireoideanos – dobra o risco

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Causas Imunológicas

Aloimune Alterações na qualidade ou intensidade da resposta

imune materno-fetalIncompatibilidade materna e paterna, citotoxinas, células

NKAPCA,Ab2 (Anti HLA)MLR-Bf, HLA-G (Inativa receptor NK), Balanço TH1 e TH2, Progesterona -> Fator bloqueio induzido pela profesterona PIBF

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LOUZADA, P.; SIMOM, S.; VOLTARELLI, J. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, p. 305-315, 1998.

Doenças MaternasDoenças do Colágeno

Sindrome de MarfanSindrome Ehler danlos

Doenças HematológicasDisfribrinogenemiaAfibrinogenemiaDoença de WilsonHiper Homocisteinemia

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Fator Paterno

• Hiperespermia >250 milhoes/ml• Oligoespermia <20 milhoes/ml

• Lesão do DNA do esperma

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Dano no DNA do esperma• Estresse Oxidativo – ROS - Espécies Reativas de Oxigênio

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Tratamento• Aspirina / Heparina

• Imunoglobulina Humana Endovenosa

• Imunoterapia com Linfocitos

• 1 alfa 25-dihidroxi-vitamina-D3 (VD3)

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Estudo retrospectivo

Objetivo: Identificar fatores mais frequentemente associados ao aborto espontâneo recorrente no Ambulatório de Aborto Recorrente do CAISM/UNICAMP, no período de Março de 1993 a Março de 1997.

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METODOLOGIA

n= 175 prontuários de pacientes

Investigada possível etiologia

RESULTADOS

Idade – 21-42 anos (média 22,03)

Gestações anteriores – 2-12 (média 2,6)

Abortos – 2-12 (média 2,3)

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GENÉTICA – Cariótipo do casal

n= 87 mulheres e 84 homens

CARIÓTIPO NORMAL ALTERADO

MULHERES 85 (97,7%) 2 (2,3%)

HOMENS 82 (97,6%) 2 (2,4%)

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Histerossalpingografia

Histerossalpingografia

Normal Alterada

N=79 61 (78%) 18 (22%)

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Causas Endócrinas

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Causas infecciosas

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Causas imunológicas

ALOIMUNE – Identificação no soro materno de inibidor da resposta celular contra linfócitos paternos e prova cruzada por reação de microlinfocitotoxicidade (X-M)

Positiva Negativa

Prova cruzada 12% (17) 88% (123)

Inibição <50% 82% (104) 18% (23)

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Conclusão

Estudo de possíveis associações etiológicas em pacientes com abortamento recorrente é controverso.

A investigação dividida nestes 5 grupos permite identificar um grande número de possíveis etiologias.

Recomenda que os serviços sigam protocolos de investigação para oferecer tratamento adequado.

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A resposta Th2 é associadoa a um papel benéfico a tolerância imunológica a presença do Feto (um aloenxerto) .

A predominância de resposta Th1 está associado a um papel deletério.

Atópicos estão relacionados a uma resposta Th2 prepoderante.

Poder-se-ia supor que os atópicos apresentassem menor incidência de abortos de repetição.

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Metodologia• Estudo Caso-Controle Prospectivo, 230 mulheres, 18-45

anos. Atendidas na UNIFESP.

• Grupo A – Aborto habitual – 80 mulheres• Grupo B – Nenhum Aborto – 150 mulheres com

gestações normais

• História de manifestações atópicas, mesmo sem diagnóstico prévio e exame laboratorial anti IgE específica.

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Resultados

Teste de Fisheer não evidenciou diferenças estatísticas entre os grupos

Historia Positiva de Atopia IgE Específica

Grupo A(Aborto Habitual) 57,7% (41)

38% (27)

Grupo B(Mulheres com

gestaçãosatisfatoria)

53,3% (84) 33.9% (54)

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASBARINI, Rafael et. al. Fatores associados ao Aborto espontâneo

recorrente. RBGO, v.22, n.4, 2000.

MATTAR, Rosiane; CAMANO, Luiz; DAHER, Silvia. Aborto espontâneo de repetição e atopia. RBGO, v.25, n.5, 2003.

KISS, Andrea et.al. Anormalidades cromossômicas em casais com história de aborto recorrente. RBGO,

CAETANO, Marcos Roberto et.al. Fatores associados ao aborto espontâneo recorrente. Rev. Ciênc. Méd. N15, pag.47-53, 2006.

TRAINA, Evelyn et.al. Acurácia Diagnóstica da Histerossalpingografia e da Ultra Sonografia para Avaliação de Doenças da Cavidade Uterina em Pacientes com Abortamento Recorrente. RBGO, v.6, n.7, 2004.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASPANDEY, M.; RANI, R.; AGRAWAL, S. An update in recurrent

spontaneous abortion. Archives of gynecology and obstetrics, p. 95-108, 2005.

SHAMSI, M.; VENKATESH, S. Sperm DNA damage & oxidative stress in recurrent spontaneous abortion (RSA). The Indian journal of …, n. May, p. 550-551, 2011.

FEBRASGO. Manual de Orientação Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério 2010. 2010.

LOUZADA, P.; SIMOM, S.; VOLTARELLI, J. Síndrome do anticorpo antifosfolípide. Medicina, Ribeirão Preto, p. 305-315, 1998.

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MUITO OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

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