Caso Clínico: Apendicite aguda

Ricardo DaherCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 13 de fevereiro de 2010

Identificação

• Pronto Socorro 09/04/2009• MDFO • Feminino• 17 anos • Parda• Natural de Arraias–Tocantins• Procedente de Campos Belo–GO

HDA

• Dor epigástrica há 01 semana (QP)• Náuseas + Vômitos• Febre• Eliminações normais• Dor migrou para hipogástrio há 05 dias e FID • Hiporexia há 02 dias• DUM (22/03/2009)• Nega corrimento

Exame Físico

• Abdome distendido• Dor à palpação de FID• Blumberg +• Obturador –• Rovsing –

Exames complementares

• HT: 36%;• Leucócitos: 26.600;• Bastões:16%;• Segmentados: 67%;• EAS:

– hemoglobina 2+;– Leucócitos:15/campo;– Hemácias numerosas;– Proteína 1+

Hipóteses Diagnósticas

?

Conduta

• Avaliação da ginecologia sem alterações• Cirurgia de apendicectomia (10/04/2009)• Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato

cirúrgico

Cirurgia

• Incisão na linha mediana infra umbilical;• Apêndice com apresentação retrocecal;• Encontrado abscesso com secreção purulenta,

odor fétido, além de fecalito;• Moderada quantidade de secreção livre na

cavidade

Apendicite aguda

Introdução

• O apêndice cecal ou vermiforme é uma formação diverticular, cilíndrica e de provável função imunológica

• Causa mais comum de abdome não traumático

• Ocorre em qualquer idade• Mais frequente entre segunda e terceira

décadas de vida

Anatomia

• Comp: 6 a 10cm

• Tênias convergem

• Válvula Ileo-cecal: 2,5 cm

• Encontrado em qualquer posição apesar de ser fixo na base

• Anterior: pélvico ou pré-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal

• Mesoapêndice confere mobilidade

• Suprido pelas artérias e veias apendiculares, ramos dos vasos íleocecocólicos

Tênia omental do cólon

Tênia Mesocólica

Histologia

Tecido linfóide

10 aos 20 anos:

200 folículos linfóides

Após os 30 anos:

Poucos

Epitélio: cólon

Epidemiologia

• 7% dos indivíduos nos países ocidentais• EUA: 200.000 /ano• África e Ásia: menor• incidência entre sexos: 1,4 H: 1 M• Pico: segunda década• Causa mais comum abdome agudo na

criança, adolescente e adulto jovem

Etiologia

Obstrução do lúmen

Causas da obstrução:

• hiperplasia linfóide: mais comum em crianças-60%

• fecalitos: adultos – 35% dos pacientes

• corpos extranhos: sementes, fibras vegetais

• vermes: enterobius, áscaris

• neoplasias: apêndice, ceco, metástases

• LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSÃO DO APÊNDICE

• Dor vaga e difusa em epigástrio e região periumbelical

• HIPERSECREÇÃO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAÇÃO BACTERIANA

• Aumento da pressão intraluminal determinando dor constante pela compressão das terminações nervosas da parede do apêndice

• HIPÓXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA

PAREDE E INVASÃO POR BACTÉRIAS - • Surge febre, leucocitose e taquicardia

Fisiopatologia

• CONGESTÃO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSÃO DO ÓRGÃO

• Dor referida em FID (distensão dos filetes nervosos), náuseas e vômitos

• ULCERAÇÃO DA MUCOSA, INVASÃO BACTERIANA MACIÇA, INFECÇÃO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSÃO ABDOMINAL POR ÍLEO ADINÂMICO

• Dor peritonial intensa e bem localizada

• TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA

• GANGRENA E PERFURAÇÃO • Ampla irradiação da dor para todo o abdome inferior

Perfuração e extravasamento de pus pode levar:

1. Bloqueio com formação de plastrão: 95% das vezes

2. Peritônio livre, peritonite: 5%

em menor de 2 anos e maior de 65 anos

• Regressão espontânea da crise:• Ocorre quando da desobstrução espontânea do

lúmen pela eliminação do fecalito ou regressão da hiperplasia linfóide

Fases da apêndicite

Catarral: intraluminal, mucosa – Naúseas e vômitos

Supurativa: extensão até a serosa – Dor localizada Invasão bacteriana - Febre

Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentérica - Dor localizada mais intensa

Perfurativa: 90% por fecalito

Quadro Clínico

Anorexia: quase sempre, questionar se não presente

Náuseas: 90%

Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes

Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou constipação

Temperatura: raramente acima de 38 º C

Pulso e respiração: se alteram pouco

Dor 

Características da dor

Localização Causa

1ª Fase intensidade crescente (de leve desconforto à intensa) podendo

ser em cólica.

Pouco específica epigástrio e região

periumbelical (95%)

distensão do apêndice nas

fases inicias do processo

inflamatório.

2ª Fase intensidade média a forte, normalmente

em pontada e contínua.

Localização mais precisa -

quadrante inferior direito

envolvimento da serosa e do

peritônio parietal

3ª Fase melhora no desconforto

Precisa perfuração

Exame Físico

• Febre (< 39º C).• Palpação dolorosa do abdome• Abdome distendido• Defesa abdominal voluntária, depois

involuntária• Ausculta abdominal pode estar diminuída• Exame ginecológico• Toque retal

Sinal de BlumbergPresença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.

Sinal do psoas

Dor à extensão da coxa D

Sinal do Obturador

Dor em região hipogástrica ao realizar rotação interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decúbito dorsal

Sinal de Rovsing

• Dor na fossa ilíaca D quando se comprime a fossa ilíaca E

Sinal de Lenander

• Temperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01ºC

Exames complementares

Leucócitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerda

EAS com albuminúria discreta, leucócitos, hemáceas e bactérias

VHS

BHCG

Amilase

Radiografia

• Abdome AP em pé e sentado

• Tórax PA• Presença de Fecalito• Alça sentinela• Apagamento da sombra

do Psoas

US abdome

• Diâmetro do apêndice maior 6 mm

• Fecalito dentro da luz• Líquido peritoneal ao

redor• Sensitividade – 85%• Especificidade – 92%• Limitações:• IMC 25• Apendicite perfurada

TC abdome

Exame de escolha principalmente em casos atípicos

Alta sensibilidade e especificidade

Diagnósticos diferenciais

Processos pélvicos ginecológicos:

abcesso tubovariano, cisto ovário torcido, gravidez ectópica, cisto ovário roto

Gastroenterite, cólica renal, pielonefrite aguda

Doença de Crohn, divertículo de Meckel

Linfadenite mesentérica

Tratamento

• Sempre cirúrgico • Apendicite não perfurada:• • Antibioticoterapia profilática• • Cefalosporina de 2a geração• Apendicite perfurada:• • Antibioticoterapia largo espectro• • 7 a 10 dias• • Lavagem da cavidade• • Drenagem de abscessos• • Drenos

Ato cirúrgico Incisão de MacBurney – oblíqua

na FID

Rockey – Davis – incisão transversa

Indicações: certeza do diagnóstico

Duvida do diagnóstico: incisão mediana

Abcesso periapendicular: contra-indica a incisão mediana

Penrose: se houver coleção localizada

Apendicectomia laparoscópica:

• Dúvida diagnóstica– Permite a exploração do

abdome e pelve

• Pacientes obesos– Necessita de grandes

incisões

• Mulheres em idade reprodutiva

Complicações

Mortalidade:

0,1%, nas não complicadas,

0,5% nas gangrenosas

3 a 5% nas perfuradas

Mortalidade maior: idosos e crianças

Maior causa de óbito: septicemia

Consultem:APENDICITE NEONATAL(não deixem de consultar!)

Caso Clínico: Apendicite neonatalAutor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto

ClicarAqui!

Obrigado!Ddo Ricardo