Caso clnico Colelitiasis / Colecistitis

27/10/14 18:20 horas

Nota de valoracin Triage:

Se trata de masculino de 57 aos de edad, enviado de su UMF 66 con el diagnostico de colecistitis crnica.

APP: hipertensin arterial sistmica sin control de reciente diagnstico, niega resto de enfermedades crnicas degenerativas, alergias negadas, antecedentes quirrgicos negados, transfusiones negadas.

Inicia el padecimiento actual hace 15 das con dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio derecho el cual se ha agudizado de forma intermitente y se acompaa de nausea e hiperoxia.

Exploracin fsica: Paciente consciente, orientado, tranquilo con buena coloracin de tegumentos, exploracin cardiopulmonar sin compromiso aparente, abdomen globoso, a expensa de tejido adiposo, doloroso a la palpacin en epigastrio e hipocondrio derecho con Murphy positivo, sin datos de irritacin peritoneal, perstasis presente, extremidades integras sin edema.

El paciente cuenta con ultrasonido particular que reporta vescula de pared de 8mm.

IDX: Probable ccl agudizada / hipertensin arterial sistmica en control.

Nota de Medicina de Urgencias

Masculino de 57 aos proyectado para colecistectoma abierta.

Portador de hipertensin arterial de 3 aos de evolucin sin control.

Niega alergia, ignora grupo sanguneo y Rh.

Niega antecedentes de otras enfermedades cronicodegenerativas.

Signos vitales presin arterial de 140/80 frecuencia cardiaca de 78 FR de 20 temperatura 36.5.

Paciente alerta, orientado, buena coloracin de tegumentos, normohidratado, Malanpati II ingurgitacin yugular uno exploracin cardiopulmonar sin compromiso aparente. Murphy positivo. EKG con datos de MVI sin sobrecarga.

Laboratorios con glucosa de 86, urea 66.3, creatinina de 1, TP 13.4, INR 0.98, hemoglobina 14.1, plaquetas 245000, leucocitos 8.8.

Riesgo cardiovascular Goldman II y asa II.

Pasar a quirfano cuando se solicite.

Manejo cauteloso de volumen y vigilancia electrocardiogrfica.

28/10/14 10:30 horas

Nota de Ciruga Primer Contacto

Enterados del caso

Paciente masculino de 57 aos de edad con APP

HAS en control de reciente diagnstico

Motivos del envo. Colecistitis litisica agudizada.

Motivos de la interconsulta. El mismo

Inicia su padecimiento hace 15 das con la presencia de dolor en epigastrio acompaado de nusea sin llegar al vmito, irradiado a regin interescapular y hombro de lado derecho, se automedica con mejora del dolor, reanudo cuadro en los das siguientes en dos ocasiones. El dia de ayer presenta dolor de moderado a intenso 10/10 de EVA por lo que acude a esta institucin es valorado por urgencias. Se solicita laboratorio en el que reporta BT 0.30, BD 0.10, BI 0.20, amilasa no solicitada, leucocitos 8.800, neutrfilos 46%, TP 13.4, TTP 33.2, el resultado de USG hgado con aumento de ecogenicidad, vescula biliar de 93 x 42, pared de 10 mm, en su interior litos de 23 y 24 mm, coldoco de 2 mm.

Por las condiciones clnicas y paraclnicas del paciente se encuentra con colecistitis aguda por USG pero clnicamente el paciente se encuentra sin dolor desde el da de ayer por lo que no concuerda con el reporte de USG, sin embargo el paciente refiere dolor persistente en ms de 3 eventos motivo por el cual se protocoliza para ciruga.

29/10/14 22:30 horas

Se realiza procedimiento quirrgico (Colecistectoma convencional) sin complicaciones, con los hallazgos de: Vescula biliar de 10 x 7 cm, con litos de diferentes tamaos, paredes de 2 a 3 mm, cstico de 3 mm.

28/10/14 7:00 horas

Nota de Evolucin Ciruga General

Enterados del caso de paciente masculino de 57 aos de edad con diagnstico de colecistitis aguda, postoperado de colecistectoma convencional el cual cursa su primer da de estancia intrahospitalaria.

Al pase de visita asintomtico, an en ayuno con uresis al corriente, an sin expulsin de gases, leve dolor en sitio de herida quirrgica, afebril.

A la exploracin paciente obeso, consciente, orientado, adecuada coloracin de piel y tegumentos, regular estado de hidratacin con trax con adecuada mecnica ventilatoria, murmullo vesicular presente sin agregados, disminucin de la ventilacin basal bilateral, ruidos cardiacos rtmicos con adecuado tono, timbre e intensidad, no soplos, el abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, con herida Kocher la cual se encuentra con bordes afrontados sin hemorragia ni colecciones, con presencia de Penrose el cual muestra gasto serohemtica, se ausculta con peristalsis presente aunque disminuida, a la palpacin blando depresible, sin datos de irritacin peritoneal. Extremidades integras sin edema, llenado capilar distal inmediato, adecuada movilidad, tono y fuerza.

Se trata de paciente masculino de 57 aos de edad el cual presenta su post operatorio mediato de procedimiento ya descrito, con favorable evolucin. Hoy se realizar analtica sangunea con BH, iniciamos dieta lquida, ajustamos manejo analgsico.

Pronstico reservado a evolucin

Familiar y paciente informados.

Continuaremos con manejo ya establecido con antibioticoterapia, IBP oral, ajuste de soluciones. De persistir su evolucin favorable se podr egresar a la brevedad.

El expediente clnico no contaba con indicaciones previas a la ciruga.

Anexo los laboratorios prequirrgicos.

DE ACUERDO CON LO COMENTADO EN EL CASO, RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CON VERDADERO Y FALSO. JUSTIFIQUE SU RESPUESTA BREVEMENTE.

1. Los datos clnicos, de laboratorio y de imagen son compatibles con el diagnstico de:

a) Colecistitis Aguda / Colelitiasis Agudizada

b) Clico Renal

c) Apendicitis Aguda

d) Obstruccin intestinal

2. Son factores de riesgo para padecer Colecistitis en este paciente:

a) Sexo

b) Edad

c) Hipertensin arterial

d) Obesidad

3. Son medidas diagnsticas relevantes para el diagnstico del paciente:

a) Biometra hemtica

b) Amilasa srica

c) Pruebas de Funcin heptica

d) Radiografa de Trax

e) Examen General de Orina

f) USG Heptico y de vas biliares

4. Son medidas teraputicas adecuadas:

a) Meperidina Prequirrgica

b) Cefotaxima Postquirrgica

c) cido ursodeoxocicolico Prequirrgico