Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF...
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Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Curso de MedicinaCaroline G. Imai Aguiar
Clarissa D. Morais Dias
Coordenadora; Elisa de Carvalho
www.paulomargotto.com.br
História Clínica
• Data da admissão: 06/02/2007
• IdentificaçãoPHSD,16 anosSexo masculinoNatural e procedente de Iporá – GO
• QP: dor na barriga há 1 ano
História Clínica
• HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.
História Clínica
• Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.
História Clínica
• Antecedentes pessoais fisiológicosDesenvolvimento neuropsicomotor adequadoCrescimento deficienteVacinas em diaParto normal sem intercorrências, à termo,
mãe realizou o pré-natalAleitamento materno exclusivo até 6m, misto
até 1a2m
História Clínica
• Antecedentes pessoais patológicosDCI: varicelaDoenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDAInternações: 4xNega transfusão sang., cirurgia ou alergia
medicamentosaUso de medicamentos:Bactrim,didanosina,
estavudina,Saquinavir e Kaletra
História Clínica
• Antecedentes familiaresMãe: 40a, HIVPai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+)
• Alimentação: NormoproteicaNormocalóricaNormolipídicaCom restrição de lactose
Exame Físico
• Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca.
• Peso: 23Kg• Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular,
móveis, fibroelásticos, <1cm.• AC: RCR 2T, BNF sem sopros• AR: MVF sem RA• ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem
visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.
Exame Físico
• Sem sinais meníngeos
• Evolução(08/02): massa palpável em FIE
(14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade
Exames complementares
• Hemograma - leuc:9000(72;3;19;5;1)- Hg:10,3g/dl- Ht: 30,5%- Plaq: 408.000
• Eletrólitos- Na: 123- K: 2,6- Cl: 89- Ca: 8,8
Exames complementares
- Glicose: 85mg/dl- Colesterol: 204mg/dl- TG: 121mg/dl- Amilase: 43- Proteínas totais: 8,2- Albumina: 3,2- TGO: 44- Uréia: 18- Creatinina: 0,4- PCR: 7,07mg/dl
Exames complementares
• EAS: normal
• Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa
• CD 4 (28/11/06): 216/mm3
• CD 8 (28/11/06): 612/mm3
• Carga viral (30/08/06): 13.098 cópias/ml
Exames complementares
• USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm).
Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.
Exames complementares
• TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda.
• Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).
Exames complementares
• Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.
Exames complementares
• Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.
Diagnóstico sindrômico:
COLITE + SIDA
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica Exame físico
DAR funcional DAR orgânica
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica Exame físico
DAR funcional DAR orgânica
Paroxística, severidade variável;
Início gradual;
Localização periumbilical ou epigástrica;
Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
DAR funcional
Paroxística, severidade variável;
Início gradual;
Localização periumbilical ou epigástrica;
Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse
DAR funcional
Duração <1h em 50% dos casos
Sem irradiação
Raramente acorda o pcte à noite
Alterações importantes do comportamento diante da dorFatores estressantes
Exame físico normal
Exames laboratoriais normais
DAR funcional
Duração <1h em 50% dos casos
Sem irradiação
Raramente acorda o pcte à noite
Alterações importantes do comportamento diante da dorFatores estressantes
Exame físico normal
Exames laboratoriais normais
DAR funcional
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica Exame físico
DAR funcional DAR orgânica
• 2 ou mais evacuações amolecidas/dia
• Crônica: > 30 dias
• Natureza: alta ou baixa
Diarréia
DAR orgânica + Diarréia recorrente
Diagnóstico diferencial
Investigação laboratorial
Hemograma;Eletrólitos, uréia e creatinina;Contagem de células CD4;Pesquisa de sangue oculto nas fezes;Cultura para bactérias;Pesquisa de toxina de Clostridium difficile;Exame parasitológico de fezes,incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli;Cultura para micobactéria;Endoscopia alta e baixa com biópsia.
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de Crohn
Colite microscópica
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de Crohn
Colite microscópica
Fezes c/ sangue e muco
Dor abdominal
Diarréia noturna
Urgência p/ evacuar
Incontinência fecal
Tenesmo
Febre baixaNáuseas/ anorexia
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Fezes c/ sangue e muco
Dor abdominal
Diarréia noturna
Urgência p/ evacuar
Incontinência fecal
Tenesmo
Febre baixaNáuseas/ anorexia
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodosoHipoalbuminemiaAnemia
Hipopotassemia
marcadores inflamatórios
Trombocitose
p- ANCA +
Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodosoHipoalbuminemiaAnemia
Hipopotassemia
marcadores inflamatórios
Trombocitose
p- ANCA +
Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Padrão contínuo
Envolvimento da mucosa
Envolvimento freqüente do canal anal
História familiar positiva
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Padrão contínuo
Envolvimento da mucosa
Envolvimento freqüente do canal anal
História familiar positiva
COLÓN NORMALCólon normal
Colite ulcerativa
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de Crohn
Colite microscópica
Dor abdominal
Diarréia
Urgência/diarréia noturna
Anorexia
Vômitos
Febre
Perda ponderal
Déficit no crescimento
Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Dor abdominal
Diarréia
Urgência/diarréia noturna
Anorexia
Vômitos
Febre
Perda ponderal
Déficit no crescimento
Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Aftas orais
Artrite
Acometimento difuso
Padrão salteado
Envolvimento de planos profundos
Granulomas
Envolvimento infreqüente do canal anal
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Aftas orais
Artrite
Acometimento difuso
Padrão salteado
Envolvimento de planos profundos
Granulomas
Envolvimento infreqüente do canal anal
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Doença de Crohn
Colite microscópica
Diarréia profusa sem sangue ou pus
Idade média: 59/54 anos
Modificações histológicas
Endoscopia normal
Diagnóstico diferencial
Colite microscópica
Colite colagenosa Colite linfocítica
Diarréia profusa sem sangue ou pus
Idade média: 59/54 anos
Modificações histológicas
Endoscopia normal
Diagnóstico diferencial
Colite microscópica
Colite colagenosa Colite linfocítica
Diagnostico diferencial
Doença inflamatória intestinal Infecciosas
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Criptosporidiose:Criptosporydium;Diarréia aquosa severa;Dor abdominal;Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator-réia;Parasita nas fezes;Biópsia.
Iso
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define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Criptosporidiose:Criptosporydium;Diarréia aquosa severa;Dor abdominal;Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4 100-200: diarréia prolongada e esteator-réia;Parasita nas fezes;Biópsia.
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define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Isosporidiose:Isospora belli;Diarréia líquida profusacom sangue, sem pus,cólicas abdominais;Dor abdominal;Anorexia;Perda de peso; Oocistos em fezes;Biópsia. Cri
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se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Isosporidiose:Isospora belli;Diarréia líquida profusacom sangue, sem pus,cólicas abdominais;Dor abdominal;Anorexia;Perda de peso; Oocistos em fezes;Biópsia. Cri
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se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Microsporidiose:Microsporidia;CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;Dor abdominal; Anorexia;Flatulência;Adinamia;Colecistite alitiásica;Perda de peso acentuada;CD4100-200: diarréia prolongada e esteatorréia;Microscopia eletrônica.
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se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Microsporidiose:Microsporidia;CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;Dor abdominal; Anorexia;Flatulência;Perda de peso acentuada;CD4<100-200: diarréia prolongada e esteatorréia;Microscopia eletrônica.
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se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Giardíase:
Giardia lambliaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos
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Infecciosas
Protozoários
Giardíase:
Giardia lambliaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos
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se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Amebíase:
Entamoeba hystolyticaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos
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define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Amebíase:
Entamoeba hystolyticaDiarréia que melhora e piora periodicamente;Dor abdominal; Flatulência;Náuseas;EPF: trofozoítos e cistos
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Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Helmintos
Estrongiloidíase:Strongyloides stercoralis;Diarréia prolongada na SIDA;Esteatorréia;Enteropatia perdedora de proteínas;Eosinofilia;EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Helmintos
Estrongiloidíase:Strongyloides stercoralis;Diarréia prolongada na SIDA;Esteatorréia;Enteropatia perdedora de proteínas;Eosinofilia;EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Bactérias
ShigellaCampylobacterSalmonella
GravesComum complicarcom sepse, mega-cólon tóxico, abscessos locaisou a distância,morte.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Bactérias
ShigellaCampylobacterSalmonella
GravesComum complicarcom sepse, mega-cólon tóxico, abscessos locaisou a distância,morte.
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
Define AIDS
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Micobactérias
Complexo Mycobacterium avium (MAC);Diarréia persistente (5%);Febre;Diarréia profusa;Perda de pesoCD4<100.Hemocultura;Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Define AIDS
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Micobactérias
Complexo Mycobacterium avium (MAC);Diarréia persistente (5%);Febre;Diarréia profusa;Perda de pesoCD4<100.Hemocultura;Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
define AIDS
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Vírus
CMVCausa mais comum de diarréia na SIDA;Diarréia aquosa severa;Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;Afeta mais o lado direito do cólon;Intestino delgado raramente acometido;EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;Biópsia : inclusões virais intranucleares
define AIDS
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Vírus
CMVCausa mais comum de diarréia na SIDA;Diarréia aquosa severa;Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;Afeta mais o lado direito do cólon;Intestino delgado raramente acometido;EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;Biópsia : inclusões virais intranucleares
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Protozoários
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Helmintos
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Fungos
Histoplasmose:Forma disseminada define AIDS ;Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);Colite:Sintomas constitucionais (febre);Adenomegalias;Visceromegalias;Citopenias;Íleo terminal e ceco;Biópsia.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Fungos
Histoplasmose:Forma disseminada define AIDS ;Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);Colite:Sintomas constitucionais (febre);Adenomegalias;Visceromegalias;Citopenias;Íleo terminal e ceco;Biópsia.
Exames complementares
• Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium).
• Aguardando laudo oficial da biópsia.
Bibliografia
• H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes.
• Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota.
• CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF.
• www.gastroweb.com.br/doenças/colite • DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi