Caso Clínico HUWC - 03/08/11 - 'Edema' - Liga de Medicina · #Identificação: J.P.A.P., 26 anos,...

Caso Clínico HUWC - 03/08/11 - "Edema"Qui, 04 de Agosto de 2011 21:51 - Última atualização Qui, 29 de Março de 2012 19:47

#Data da admissão: 21/07/2011

#Identificação: J.P.A.P., 26 anos, solteiro, natural e procedente de Iracema-CE, pardo,católico, não trabalha.

#Fonte: A mâe

#QP: Edema

#HDA: Relata que há três meses iniciou quadro de “cansaço” quando procurou atendimentomédico foi internado no hospital de messejana para tratamento para pneumonia. Durante ointernamento, iniciou quadro de edema de MMII e testículos, além de aumento do volumeabdominal quando foi prescrita furosemida que melhorou o quadro. Passou a fazer uso diáriode furosemida e xarope de KCl em casa. Há 15 dias apresentou piora do edema de MMII eaumento do volume abdominal. Além disso, relata redução do débito urinário, e urinaespumosa. Há dois dias passou a apresentar também edema palpebral. Nega alterações doTGI. Ontem referiu cansaço com necessidade de nebulização.

1 / 32


#HPP: Nasceu de parto normal e apresenta desde o nascimento pé equinovaro. Relatacrescimento e desenvolvimento normais até os cinco anos, quando começou a apresentardéficit na velocidade do crescimento. Aos 11 anos, passou também a apresentar dificuldade dedeambular que evoluiu de forma rápida, com perda da força nos MMII. Das doenças dainfância, apresentou sarampo e varicela. Nega asma, caxumba, TB. Nega HAS, DM. Negaalergias. Relata vacinação completa.

#HPS: Mora com a mãe em um sítio. Casa com quatro cômodos. Fossa sanitária e águafiltrada e fervida. Cria gado, porco, galinha e capote.

#HF: Mãe com 58 anos, hipertensa. Pai falecido aos 51 anos de IAM. Tia-avó faleceu de CA demama. Tem história na família de HAS, DM e DAC.

#Hábitos: Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

#IOA

2 / 32


Geral: Nega febre e sudorese. Refere anemia.

Cabeça e pescoço: Enxaqueca que cede com dipirona.

Olhos: Baixa acuidade visual.

Ouvido: NDN

Nariz: NDN

Neurológico: Perda de força em MMII. Refere tremor de ação ou quando está nervoso.

CV: coração crescido

Respiratório: Nega tosse. Relata cansaço.

GU: Urinando pouco e urina espumosa.

Ósteoarticular e muscular: NDN

Hematopoiético e endócrino: Nanismo hipofisário.

3 / 32


#EXAME FÍSICO

Sinais vitais: Pulso – 78bpm, PA – 150x110, FR – 26ipm, Peso – 16,7kg, Altura – 0,9m.

Geral: EGB, afebril, acianótico, anictérico, taquipneico, hipocorado (+/4+), cooperativo,orientado.

Pele e fâneros: Manchas hipercrômicas em MMII (nevos).

Cabeça: Discretamente assimétrica, discreto edema peripalpebral, mucosas coradas. Nãopalpei linfonodomegalias. Déficit visual à distância. Déficit auditivo.

Pescoço: Não palpei linfonodomegalias. Tireóide com assimetria à direita.

Tórax: AC – RCR, 3T (B4?), BNF, sem sopros. AP – MVU+, em ambos os hemitórax,diminuído em lobo inferior esquerdo. Discretos roncos teleexpiratórios. Sibilos em ápicespulmonares.

Abdome: RHA +, abdome globoso, flácido, indolor à palpação superficial e profunda. Fígadopalpável a 5cm do RCD. Traube livre. Não palpei baço. Hérnia umbilical presente. Semcicatrizes cirúrgicas.

Extremidades: ppp, edema de MMII (2+/4+), cacifo +. Pés equinovaros.

Sistema Nervoso: Pupilas isocóricas e fotorreativas. Espasmos clônicos rotatórios da cabeçapara a esquerda, que piora com atividade física/mental, diminui no repouso e cessa com o

4 / 32


sono. Tremores de membros quando está nervoso ou quando vai executar algum movimento.Força – MMSS grau 5 e MMII grau 1. Nistagmo oscilatório (vertical e horizontal). Hiperreflexiabilateral. Babinsk +. Sem alteração de pares cranianos.

EXAMES COMPLEMENTARES

20/07 (Messejana)

21/07

24/07

27/07

28/07

01/08

5 / 32


Hb/Ht

12,4/37,1

12,1/34,8

12,6/36,8

12,8/37,4

11,3/34,3

10,9/30,4

VCM/HCM

82,6/27,7

81,2/28,5

81/27,8

82/28,1

6 / 32


82/29,2

CHCM

33,5

35,2

34,3

34,3

34,4

RDW

15

7 / 32


15,9

15,6

15,2

14,6

Leuc

9820

7450

6990

5660

6430

8 / 32


Neut

66,4

61,7

67,5

63

61,6

Monócitos

5,6

5,3

9 / 32


3,02

9

3,7

Eos/Bas

0/0,8

1,1/1,7

1,75/0,58

0/1

1,1/1

10 / 32


Plaq

495000

477000

425000

404000

370000

526000

VHS

82

60

11 / 32


Na/K

144/4,5

138/4,1

138/4,2

137/3,9

138/3,9

Mg/P

12 / 32


1,4/-

1,4/-

1,6/5,4

1,8/4,2

-/3,6

Ca

7,7

8

8,4

8

13 / 32


8,1

Ur/Creat

58/2,1

74/2,3

83/1,9

70/2,1

71/1,9

73/2,2

TGO/TGP

25/21

26/17

14 / 32


TAP(%)/INR

26,8/1,01

11,9/1

15 / 32


Prot Totais

4,1

Alb/Glob

2,1/2,0

16 / 32


Bil t

0,1

Bd/Bi

17 / 32


0,02/0,98

Gli

115

72

18 / 32


Colesterol T

460

HDL/LDL

19 / 32


59/349

TG

262

20 / 32


CKMB

7,3

Cl

86,1

21 / 32


Troponina

0,01

Cortisol basal

22 / 32


11,6

T4livre/TSH

1,04/3,29

23 / 32


TTPA

26,8

VDRL

Não Reag.

24 / 32


Anti HBs/HBsAg

FR/FR

25 / 32


Testosterona basal

4,53

FSH Basal

1,02

26 / 32


LH Basal

9,14

Ca urinário

27 / 32


10,68/24hs

28 / 32


29 / 32


Sumário de urina (27/07)

Prot 3+/4+

Hb –

Hem raras

Proteinúria 24hs: 124,2mg/24hs

Volume urinário: 1610ml

Gasometria (20/07)

Ph – 7,395

PO2 – 92,4

PCO2 – 36,2

Na – 139

SO2 – 97,3%

30 / 32


HCO3 – 21,7

Lac – 2,4

TC Crânio(26/07): Atrofia cortical e subcortical com ampliação dos ventrículos supra tentoriais.Hidrocefalia.

TC Coluna Vertebral (26/07): Abaulamento difuso dos discos L5 – S1, com redução dosforames neurais correspondentes.

US Tireóide(26/07): Cisto de paredes espessas e conteúdo sólido no interior, localizado nolobo direito, medindo 2,4cm x 1,8cm.

US ABDOME(26/07): Fígado de dimensões preservadas, contornos regulares, parênquimahomogêneo.

Vesícula, baço e pâncreas sem alterações. Não visualizado líquido na cavidade.

Cisto simples no rim esquerdo medindo 2,3cm x 2,1cm.

Rx de mão: Reabsorção óssea principalmente nas falanges distais.

31 / 32


HD: Mucopolissacaridose

32 / 32

Caso Clínico HUWC - 03/08/11 - 'Edema' - Liga de Medicina · #Identificação: J.P.A.P., 26 anos,...

Documents

Transcript of Caso Clínico HUWC - 03/08/11 - 'Edema' - Liga de Medicina · #Identificação: J.P.A.P., 26 anos,...