Caso Clinico Ictericia Esclarecer

Caso Clínico: Icterícia a Caso Clínico: Icterícia a esclareceresclarecer

Carlos Alberto Maurício JúniorCarlos Alberto Maurício Júnior

Coordenação: Dra. Elisa de CarvalhoCoordenação: Dra. Elisa de Carvalho

Escola Superior de Ciências da Saúde Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF(ESCS)/SES/DF

Caso ClínicoCaso Clínico

Identificação:Identificação:– MDR MDR – 10 anos 10 anos – feminino feminino – PardaParda– natural de Cumatã-PInatural de Cumatã-PI– residente e procedente de Júlio Borges-PI residente e procedente de Júlio Borges-PI

Data: 31/10/06Data: 31/10/06


Q.P. :Q.P. : Dor abdominal há Dor abdominal há ++ 1 semana. 1 semana. H.D.A :H.D.A : Mãe refere que criança, com Mãe refere que criança, com

diagnóstico de anemia falciforme e diagnóstico de anemia falciforme e esplenectomizada há um mês, vem esplenectomizada há um mês, vem apresentando dor abdominal há 1 semana, apresentando dor abdominal há 1 semana, tendo sido internada nesse hospital para tendo sido internada nesse hospital para controle da dor. Recebeu alta há 2 dias controle da dor. Recebeu alta há 2 dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias com melhora do quadro álgico. Há dois dias apresentou os mesmos sintomas associado apresentou os mesmos sintomas associado a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito. a icterícia. Nega febre, diarréia e vômito.


Revisão de Sistemas:Revisão de Sistemas:– fezes pastosas sem alteração de fezes pastosas sem alteração de

coloraçãocoloração– Refere colúriaRefere colúria– Nega disúriaNega disúria

Antecedentes Obstétricos:Antecedentes Obstétricos:– G5P5, não fez pré-natal G5P5, não fez pré-natal


Antecedentes Neonatais:Antecedentes Neonatais:– nascida de parto vaginal intrahospitalarnascida de parto vaginal intrahospitalar– A termoA termo– Chorou ao nascerChorou ao nascer

Antecedentes Alimentares:Antecedentes Alimentares:– Seio materno exclusivo até o 6° mêsSeio materno exclusivo até o 6° mês– Iniciou leite de vaca com 12 mesesIniciou leite de vaca com 12 meses– Nega alergia alimentarNega alergia alimentar


Antecedentes Vacinais: Antecedentes Vacinais: – completo (sem cartão)completo (sem cartão)

Antecedentes Patológicos:Antecedentes Patológicos:– Diagnóstico de anemia falciforme com 1 Diagnóstico de anemia falciforme com 1

ano de idade ano de idade – Refere varicela aos 3 anosRefere varicela aos 3 anos– Esplenectomizada há 1 mêsEsplenectomizada há 1 mês– Várias internações com crise álgica com Várias internações com crise álgica com

várias transfusões. várias transfusões.


Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares:– Irmãos saudáveisIrmãos saudáveis

Antecedentes Sociais:Antecedentes Sociais:– Casa de alvenariaCasa de alvenaria– > 5 cômodos> 5 cômodos– com rede de esgoto com rede de esgoto – sem animais no peridomicíliosem animais no peridomicílio

Caso ClínicoCaso Clínico Exame Físico:Exame Físico:

– BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada, BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada, acianótica, eupnéica, ativa e reativaacianótica, eupnéica, ativa e reativa

– ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou desdobramentos FC: 98bpmdesdobramentos FC: 98bpm

– AR: MV fisiológico sem RAAR: MV fisiológico sem RA– ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em

hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação profunda em hipocôndrio direito, com fígado profunda em hipocôndrio direito, com fígado palpável a 3cm do RCD.palpável a 3cm do RCD.

– OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia – OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não

sendo possível visualizar a membrana timpânica.sendo possível visualizar a membrana timpânica.– SNC: sem sinais de irritação meníngea. SNC: sem sinais de irritação meníngea.


Hipótese Diagnóstica:Hipótese Diagnóstica:– Icterícia a esclarecerIcterícia a esclarecer


ICTERÍCIAICTERÍCIA

HIPERBILIRRUBINEMIANÃO-CONJUGADA

HIPERBILIRRUBINEMIACONJUGADA


Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais:

878000Plaquetas

1Eos

5Mono

20Linf

2Bast

72Seg

14000Leucócitos

30,6Ht

10,6Hb

22/out

878000Plaquetas

1Eos

5Mono

20Linf

2Bast

72Seg

14000Leucócitos

30,6Ht

10,6Hb

22/out

3,68,6Bil Indireta

5,711,8Bil Direta

9,320,4Bil Total

282362TGP

208494TGO

4,4Potássio

137Sódio

0,2Creatinina

22Uréia

23/out22/out

3,68,6Bil Indireta

5,711,8Bil Direta

9,320,4Bil Total

282362TGP

208494TGO

4,4Potássio

137Sódio

0,2Creatinina

22Uréia

23/out22/out

48,50%

1,77INR

20,2"TAP

213Gama GT

541F. alcalina

23/out

48,50%

1,77INR

20,2"TAP

213Gama GT

541F. alcalina

23/out

ColestaseColestase

(+)(++)2FRFR23/out

escassa31(+++)(-)(++)5101022/out

MucoF. BactLeucócitosCélulasBilirrubinaNitritoUrobilinPhDensidadeEAS

(+)(++)2FRFR23/out

escassa31(+++)(-)(++)5101022/out

MucoF. BactLeucócitosCélulasBilirrubinaNitritoUrobilinPhDensidadeEAS

Exames Complementares:Exames Complementares:

ColestaseColestase

Definição:Definição: é uma alteração da é uma alteração da secreção biliar hepatocelular, secreção biliar hepatocelular, envolvendo todos os componentes da envolvendo todos os componentes da bile. Pode ser mecânica ou bile. Pode ser mecânica ou metabólica.metabólica.

ColestaseColestase Intra-hepáticas:Intra-hepáticas: Extra-hepáticas:Extra-hepáticas:

Hepatites viraisHepatite auto-imune

Doenças colestáticas crônicasColangite esclerosante primária

ÁlcoolDrogas

DuctopeniasPós transplante hepático

GravidezCirrose biliar primária

Tumores primários e metastáticos

Atresia de vias biliaresDilatação cística das vias

Colangite esclerosante primária

Colecistite alitiásicaColelitíase

ColedocolitíasePancreatite crônica

Neoplasias primárias ou metastáticas

ColestaseColestase Exames Complementares:Exames Complementares:

IgM NRAnti HAV

NRAnti HCV

>1000Anti HBs

NRHBsAg

24/out

IgM NRAnti HAV

NRAnti HCV

>1000Anti HBs

NRHBsAg

24/out

Hepatites viraisHepatite auto-imune

ColestaseColestase


Ecografia Abdominal:Ecografia Abdominal: vesícula biliar distendida

com barro biliar em seu interior.

hepatomegalia leve

24/nov24/nov

ColelitíaseColecistite Alitiásica

Coledocolitíase

ColestaseColestase

Evolução Clínica:Evolução Clínica:– Paciente evoluindo com melhora do Paciente evoluindo com melhora do

quadro álgico e melhora da icteríciaquadro álgico e melhora da icterícia

ColestaseColestase


682000Plaquetas

1Linf Atípico

2Eos

8Mono

33Linf

0Bast

56Seg

15400Leucócitos

29,6Ht

10,7Hb

26/out

682000Plaquetas

1Linf Atípico

2Eos

8Mono

33Linf

0Bast

56Seg

15400Leucócitos

29,6Ht

10,7Hb

26/out

2,3Bil Indireta

2,3Bil Direta

4,6Bil Total

140TGP

64TGO

Potássio

Sódio

Creatinina

Uréia

26/out

2,3Bil Indireta

2,3Bil Direta

4,6Bil Total

140TGP

64TGO

Potássio

Sódio

Creatinina

Uréia

26/out

100%

1INR

13"TAP

173Gama GT

520F. alcalina

26/out

100%

1INR

13"TAP

173Gama GT

520F. alcalina

26/out

ColestaseColestase

Evolução Clínica:Evolução Clínica: – Paciente continua evoluindo com Paciente continua evoluindo com

melhora progressiva da dor abdominal e melhora progressiva da dor abdominal e da icterícia (clínica e laboratorial).da icterícia (clínica e laboratorial).


Hepatite auto-imuneColecistite Alitiásica

Coledocolitíase

ColestaseColestase


541000Plaquetas

1Eos

1Mono

25Linf

1Bast

72Seg

20100Leucócitos

27,5Ht

9,7Hb

1/nov

541000Plaquetas

1Eos

1Mono

25Linf

1Bast

72Seg

20100Leucócitos

27,5Ht

9,7Hb

1/nov

2,1Bil Indireta

3,1Bil Direta

5,2Bil Total

204TGP

165TGO

Potássio

Sódio

0,2Creatinina

17Uréia

1/nov

2,1Bil Indireta

3,1Bil Direta

5,2Bil Total

204TGP

165TGO

Potássio

Sódio

0,2Creatinina

17Uréia

1/nov

INR

TAP

321Gama GT

471F. Alcalina

1/nov

INR

TAP

321Gama GT

471F. Alcalina

1/nov

ColestaseColestase

Exames Exames Complementares:Complementares:

Ecografia Abdominal:Ecografia Abdominal: Observa-se pelo menos

Três imagens arredondadasMedindo entre 8 e 10mm,

No interior da vesícula biliarCompatíveis com

Aglomerados de bile espessa

03/1103/11

1,33Relação Alb/Glob

2,87Globulina

1,19Gama

0,7Beta

0,74Alfa 2

0,25Alfa 1

3,83Albumina

3/novEletroforese de Proteínas

1,33Relação Alb/Glob

2,87Globulina

1,19Gama

0,7Beta

0,74Alfa 2

0,25Alfa 1

3,83Albumina

3/novEletroforese de Proteínas


Hepatite auto-imune

Colecistite Alitiásica

Coledocolitíase

Colelitíase

ColestaseColestase

Parecer da Cirurgia Pediátrica:Parecer da Cirurgia Pediátrica:– Criança fez um quadro de icterícia Criança fez um quadro de icterícia

colestática e dor abdominal sem febre. A US colestática e dor abdominal sem febre. A US não evidenciou dilatação das vias biliares não evidenciou dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas. Evidenciou Lama intra e extra-hepáticas. Evidenciou Lama biliar.biliar.

– Ao Exame: BEG, anictérica, corada, Ao Exame: BEG, anictérica, corada, hidratadahidratada

– Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no momento, e sim acompanhamento momento, e sim acompanhamento ecográfico e clínico. Caso persista a lama ecográfico e clínico. Caso persista a lama biliar e a sintomatologia clínica, está biliar e a sintomatologia clínica, está indicada colecistectomiaindicada colecistectomia

ColestaseColestase

Paciente evoluiu com remissão total Paciente evoluiu com remissão total do quadro, recebendo alta do quadro, recebendo alta hospitalar com retorno programado hospitalar com retorno programado para realização de para realização de colangioressonância em 17/11/06colangioressonância em 17/11/06

ColedocolitíaseColedocolitíase

Dor em cólica epigástrica ou em Dor em cólica epigástrica ou em hipocôndrio direitohipocôndrio direito

IcteríciaIcterícia Febre, às vezes, com calafriosFebre, às vezes, com calafrios Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos ColúriaColúria O fígado é palpável quando a O fígado é palpável quando a

icterícia é significativaicterícia é significativa

ColedocolitíaseColedocolitíase

Leucocitose, com predomínio de Leucocitose, com predomínio de polimorfonuclearespolimorfonucleares

Hiperbilirrubinemia conjugadaHiperbilirrubinemia conjugada Quando os cálculos são de origem de Quando os cálculos são de origem de

doença hemolítica, a elevação pode doença hemolítica, a elevação pode ser de bilirrubina não conjugadaser de bilirrubina não conjugada

Aumento das enzimas hepáticas e Aumento das enzimas hepáticas e canalicularescanaliculares

Elevação do TAPElevação do TAP

Colecistite AcalculosaColecistite Acalculosa Maior incidência em homensMaior incidência em homens Dor abdominal em QSDDor abdominal em QSD Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e

fosfatase alcalinafosfatase alcalina Hemocultura pode demonstrar o Hemocultura pode demonstrar o

agente infecciosoagente infeccioso Aos exames ultra-sonográficos Aos exames ultra-sonográficos

abdominais havia espessamento da abdominais havia espessamento da parede da vesícula biliar, líquido entre parede da vesícula biliar, líquido entre seus folhetos parietais e pericolecísticoseus folhetos parietais e pericolecístico

Lama BiliarLama Biliar

Precursora dos cálculosPrecursora dos cálculos Não implica obrigatoriamente a Não implica obrigatoriamente a

formação de cálculosformação de cálculos Pode ser reversívelPode ser reversível Associado a colecisitite alitiásicaAssociado a colecisitite alitiásica Associado a NPT e jejum prolongadoAssociado a NPT e jejum prolongado

Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica

Coledocolitíase com migração Coledocolitíase com migração progressiva do cálculo, culminando progressiva do cálculo, culminando na expulsão do mesmo relacionada na expulsão do mesmo relacionada com a melhora clínica e laboratorialcom a melhora clínica e laboratorial

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