Caso Clínico: Intussuscepção Intestinal

Internato em Pediatria-2007Andréa de Morais Garay

Orientadora: Dra Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da

Saúde (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

História Clínica-16/09/2007

• IdentificaçãoFAP, 6 meses, sexo feminino, branca, natural de

Brasília-DF, residente e procedente do Riacho Fundo.

• QPVômitos há 1 dia.

História Clínica-16/09/2007

• HDAMãe relata há 1 dia início de vômitos, mais de

10 episódios no período.Hoje começou a apresentar febre, 2 picos de 38°C.Apresenta hiporexia, porém aceita bem leite materno. Refere ainda tosse cheia e coriza hialina há uma semana. Há 1 dia com cansaço.

História Clínica-16/09/2007

• Revisão de Sistemas Diurese preservada. Evacuou 1 vez hoje, fezes com sangue vivo.• Antecedentes sobre gestação, nascimento e

período neonatal Mãe G5P4A1 Nascida de cesareana, a termo, chorou ao nascer,

pesou 3840g, estatura: 50 cm, PC: 35 cm. Nega alta em 48 hs após o parto.

História Clínica-16/09/2007

• Alimentação Amamentou exclusivamente no seio materno até 5

meses Início do leite de vaca no 5° mês Dieta atual: 2 papas de fruta, 2 papas salgadas, seio

materno Nega alergia alimentar Vacinação completa

História Clínica-16/09/2007

• Antecedentes Patológicos e Familiares Um episódio de sibilância aos 3 meses, com internação Nega outras doenças ou internações Nega alergias Mãe com 28 anos, saudável Pai com 25 anos, saudável 3 irmãos saudáveis

História Clínica-16/09/2007

• Condições de moradiaReside em casa de alvenaria, com sete

cômodos, rede de esgoto, com animal doméstico(cachorro)

História Clínica-16/09/2007

• Exame FísicoBEG, hipocorada(+/4+), hidratada,

febril(37,9°C), eupnéica(FR:40 irpm)ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros(FC:120 bpm)AR: MVF, com creptações em bases e sibilos

esparsos.Retração intercostal leveAbdômen: normotenso, indolor, sem VMG, RHA

aumentados

História Clínica-16/09/2007

• Exame FísicoExtremidades: boa perfusão periféricaOroscopia: amígdalas hipertrofiadas e

hiperemiadasOtoscopia sem alteraçõesSNC: ativa, acordada, sem sinais meníngeos

História Clínica-16/09/2007

• HC(15/09/2007) Hm:4,33 Hg:10,0 Ht: 30,7 Leuc. 13700(53 seg, 0 bast, 32 linf, 9 mono, 0 eos, 0 baso)• Impressão Diagnóstica Vômitos Pneumonia?• Conduta Solicito Rx de tórax Inicio Penicilina Cristalina

Evolução 17/09/2007-manhã

• Vômitos + Pneumonia? Criança persiste com quadro de vômitos, de coloração

amarelada. Não mama no peito e nem aceita qualquer dieta(“Medo de mamar” segundo a mãe). Mãe relata quadro de fezes amolecidas, em pouca quantidade, com raias de sangue. Refere ainda cansaço, associado a tosse cheia, sem expectoração.

Ao exame: REG, chorosa, irritada, hipocorada(+/4+) AR: MV rude, com creptações em base D, sem tiragem Abdômen:semigloboso, RHA+, normotenso, não palpo VMG

Evolução 17/09/2007-manhã

• Exames Rx de tórax: normal• Conduta Oriento mãe a mostrar fezes da criança a médico ou

enfermagem Suspendo Penicilina Cristalina( Rx tórax normal e HC

de padrão viral) Solicito novo HC + eletrólitos

Evolução 17/09/2007-tarde

Criança apresentou evacuação com grande quantidade de sangue( vermelho vivo). Enfermagem relatou vômitos escuros.

Ao exame: abdomen globoso, flácido, doloroso +/4+ à palpação, RHA+

• HD Disenteria? Abdomen agudo?• Conduta Solicito Parecer à Cirurgia Pediátrica

Evolução 18/09/2007-00:00h

• Respondido parecer da cirurgia pediátrica que suspeitou de invaginação intestinal, porém solicitou rotina p/ abdomen agudo e ultra-som abdominal. Referiu que não há roupa de centro cirúrgico e como a criança está em BEG não há urgência. Decidiu manter investigação e deixar a criança em dieta zero.

Evolução 18/09/2007-10:00h

• Resultados de exames Rx de abdomen: ausência de gás no reto e no flanco E.

Distensão de alças intestinais em flanco D, epigástrio e hipocôndrio E, com níveis hidroaéreos nestas regiões. Planos musculares não definidos. Impressão de massa de tecido mole dentro do cólon transverso à D

HD: Invaginação intestinal? US Abdomen:aspecto compatível com invaginação

intestinal e pequena ascite.

Evolução 18/09/2007

• Paciente submetida a cirurgia. Encontrado: invaginação íleo-ceco-cólica até

descendente. À redução da invaginação ocorreu perfuração de descendente e de transverso.Sofrimento de íleo distal, ceco e cólon ascendente proximal.

Realizada ressecção de íleo distal até cólon ascendente proximal.Anastomose íleo cólica (ascendente).Sutura das áreas perfuradas.

Intussuscepção Intestinal

Definição

• Invaginação de segmento de alça intestinal para dentro de outro segmento adjacente, de maneira anterógrada e, mais raramente, retrógrada.

• O segmento que invagina é chamado intussusceptum e o segmento que é penetrado chama-se intussuscepiens.

• A intussuscepção intestinal(do latim intus: interior e susctio: ação de receber) foi descrita há mais de 300 anos.

Epidemiologia

• Causa mais comum de abdômen agudo na criança menor de 1 ano de idade.

• Causa mais comum de obstrução intestinal entre 3 meses e 5 anos de idade.

• Mais prevalente no sexo masculino 4:1.• Acomete freqüentemente crianças hígidas.

Fisiopatologia

Invaginação intestino/mesentério, obstrução do lúmen ↓Edema, obstrução linfática/venosa ↓Hemorragia intramural ↓Proliferação bacteriana pela estase ↓Trombose arterial/necrose intestinal

Etiologia

• 95% são idiopáticas.• 5% são decorrentes de lesão anatômica:

– Divertículo de Meckel– Pólipo– Tumores– Outros

Classificação

• Classificação de acordo com o local acometido• Localizações mais freqüentes:

– Íleo-cecal (82%);– Íleo-ileais (8%);– Colo-cólicas (4%)

Manifestações Clínicas

• Sintomas mais comuns:– Dor tipo cólica(100%);– Vômitos (80%) – Sangue no ânus (95%)– Fezes com muco e sangue - Geléia de morango– Ausência evacuação

Exame Físico

• Apatia, prostração sem dor• Letargia, respiração superficial e gemência• Irritação/choro com dor • Pulso filiforme• Massa em forma de salsicha palpável no abdômen • Ausência de enchimento em FID com peristalse

inaudível (sinal de Dance);• Toque retal com sangue e/ou invaginação

Diagnóstico

• História Clínica + exame físico bem feitos• Exames Complementares:

– Radiografia simples: sinais inespecíficos de obstrução intestinal

– USG: sensibilidade de até 100%, pode mostrar imagem em “Alvo”, ou Imagem tipo “Pseudorim”

– Enema opaco: quando há dúvida diagnóstica, imagem de mola espiral, pode ser utilizado para redução da invaginação

– Tomografia Computadorizada: exame complementar de maior acurácia, mostra imagem de aspecto em “Alvo”

Ecografia

Imagem em “Alvo”Imagem “Pseudorim”

Diagnóstico Diferencial

• Gastroenterite• Divertículo de Meckel• Púrpura de Henoch- Schönlein• Hemorróida• Fissura anal• Pólipo intestinal

Tratamento

• Excluir peritonite, perfuração, septicemia ou choque • Redução Hidrostática com enema opaco ou redução

pneumática• Monitorização por ecografia ou fluoroscopia• Contra indicações à redução hidrostática: perfuração ou

peritonite, invaginação crônica, comprometimento do estado geral, mais de 48h de evolução.

Tratamento

• Tratamento Cirúrgico:– Falência na tentativa de redução hidrostática/pneumática; – Invaginações recorrentes;– Maiores de 2 anos; – Invaginação íleo-ileal

• Pode ser feita anastomose primária em casos de laceração, necrose ou impossibilidade de redução manual.

Recidiva

• Ocorre em 5 % das crianças com história de invaginação

• Recorrência maior nas crianças submetidas a redução hidrostática

• Crianças menores de 2 anos: pode-se tentar redução 3 a 4 x

• Crianças maiores de 2 anos: cirurgia na 2ª recorrência

Bibliografia

• Behrman RE, MD –Tratado de Pediatria. 17 Ed.Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 2316-17

• Sites:• www.cbc.org.br • www.sbmd.org.br • www.foa.unesp.br • www.famed.ufrgs.br

Consultem também:

: Caso Clínico:Intussuscepção

Autor(es): Camila Machado, Joanna Cecília, Luciana Sugai

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