CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

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Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues Pereira de Sant’ana João Vitor de Oliveira Leão Coordenação: Dra. Lucina Sugai www.paulomargotto.com.br CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico Brasília, 18 de julho de 2012

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CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico. Internato em Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Apresentação: Adriana Ranielle Rodrigues Pereira de Sant’ana João Vitor de Oliveira Leão Coordenação: Dra. Lucina Sugai www.paulomargotto.com.br. IDENTIFICAÇÃO. - PowerPoint PPT Presentation

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Internato em Pediatria – HRASEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFApresentação: Adriana Ranielle Rodrigues Pereira de

Sant’anaJoão Vitor de Oliveira Leão

Coordenação: Dra. Lucina Sugaiwww.paulomargotto.com.br

CASO CLÍNICO

Lúpus eritematoso sistêmico

Brasília, 18 de julho de 2012

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IDENTIFICAÇÃOI. S. B., 14 anos, sexo feminino, natural do

gama, residente em Valparaíso-GO.Acompanhante: mãe.Data de internação: 05/06/2012Data da alta: 11/07/2012

QUEIXA PRINCIPAL“febre + dores nas juntas + adenites há 14

dias”

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUALMãe refere que adolescente há 14 dias iniciou quadro

de linfonodomegalias dolorosas não associada à eritema e calor local em regiões cervical anterior, bilateralmente, região axilar direita e em regiões inguinais associado à picos febris de 38ºc – 39ºc que ocorriam pela manhã e à tarde. Associado ao quadro refere dor nas articulações dos joelhos e cotovelos sem sinais inflamatórios e dorsalgia de moderada intensidade que prejudicavam a movimentação. Relata ainda aparecimento de manchas eritematosas, com bordas elevadas e região central esbraquiçada, indolores e não pruriginosas difusas pelo corpo, porém, predominando em tronco, face e MMSS, medindo inicialmente 1x1cm e evoluíam para cerca 2x2cm. Há 10 dias refere que associou-se ao quadro disfagia devido a compressão da área de linfonodomegalia em região cervical.

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUALProcurou serviço do HRAS há cerca de 5

dias e não foi atendida devido a idade (sic). Buscou então atendimento no posto de saúde próximo a sua casa e lhe foi prescrito amoxicilina por via oral. Fez uso desta medicação por 5 dias, porém sem apresentar melhora do quadro interrompeu seu uso. Há 1 dia, retorna ao HMIB com mesmo quadro: febre, artralgia, manchas na pele, adenites e disfagia.

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REVISÃO DE SISTEMASRefere alimentação pouco diminuída

devido a desconforto para deglutição.Refere eliminações fisiológicas normais.Sem mais queixas

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ANTECEDENTES PESSOAISNascida de parto normal, a termo (não se

lembra de peso ou comprimento e não trouxe cartão da criança)

Nega intercorrências na gestação e no parto.

Vacinação em dia segundo relato da mãe (não apresentou cartão de vacina)

Apresentou menarca no dia 27.05.2012.

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ANTECEDENTES PATOLÓGICOSRefere cerca de 5 internações prévias. Em 2010 esteve internada em investigação para

Síndrome de Evans, na ocasião apresentou púrpura trombocitopênica idiopática associada à anemia hemolítica. Recebeu terapêutica com corticoterapia.

Em 2011 refere internação por quadro semelhante ao atual (febre, adenite, manchas na pele e artralgias) melhorando após uso de antibioticoterapia.

Nega trauma, alergias, cirurgias prévias e uso de medicações.

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ANTECEDENTES FAMILIARESPai saudável. Família do pai com histórico de câncer (de

mama e útero em tias) e também de diabetes mellitus.

Mãe saudável.Irmãos: quatro irmãs por parte de pai

saudáveis (27 anos, 21 anos, 18 anos e 11 anos) e três irmãs por parte de mãe saudáveis (16 anos, duas gêmeas de 11

Anos).

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HÁBITOS DE VIDAReside em casa de alvenaria, sem mofo e

sem forro no teto, com saneamento básico completo. Possui animal doméstico (gato) em casa.

Alimentação: equilibrada.Frequenta escola com bom rendimento

escolar. Está cursando o 9ºano.

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EXAME FÍSICO ECTOSCOPIA: Paciente em bom estado geral, corada, nutrida, hidratada, anictérica,

ativa, reativa, acianótica, eupneica, febril(Temperatura axilar: 38,8ºC) ASPECTOS ANTROPOMÉTRICOS:

- peso: 43.3kg- estatura: 164,3cm

OROFARINGE: sem hiperemia com ausência de placas purulentas. ApResp.: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente sem

ruídos adventícios. FR=15irpm ACV: ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem

sopros. FC= 99bpm. Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias, sem sinais de

irritação peritoneal. PELE: presença de lesões palpáveis de cerca de 2x2cm, eritematosas, com

região central empalidecida, não dolorosas ou pririginosas, localizadas em tronco, face, MMSS e poucas em MMII. Não desaparecem a digitopressão.

EXTREMIDADES: bem perfundidas (tempo de enchimento capilar menor que 2 segundos) e sem edema.

NEUROLÓGICO: ausência de sinais meningeos.

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EXAMES COMPLEMENTARES04/06/2012 25/06/2012 30/06/2012 02/07/2012 07/07/2012

Hemácias 4.55 3,97

Hemoglobina 12,2 10,4 9,7 10,6 10,0

Hematócrito 36,1 31,4 28,7 30,8 32,0

Leucócitos 7.100 5.300 7.200 7.600 11.000Neutrófilos

Totais52 83 72 93 64

Segmentados 51 80 69 87

Eosinofilos 0 - - - 0

Basofilos 0 - - - 0Monocitos 0 1 - 1 8

Linfocitos 16 18 28Bastão 1 3 3 6

Plaquetas 376.000 326.00 273.000 514.000

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EXAMES COMPLEMENTARES04/06/2012 25/06/2012 30/06/2012 02/07/2012 07/07/2012 09/07/2012

Cl 107 101Ca 8,3 8,4 9,9Mg 2,7 2,1K 4.0 4,2 4,3Na 141 147

Uréia 101 28Creatinina 1,3 0.6 0,52Glicemia 115 93

TGO 34 12TGP 14 28

Amilase 135FAL 294

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EXAMES COMPLEMENTARES EAS (04/06/2012): Densidade: 1020 / pH: 6 / Proteínas: 1+ / CED: 10 /

Piócitos: 8 / Microbiota:1+ / Muco: 2+ / Cilindros Hialinos: 1+

TSH (04/06/2012): 2,3 T4 livre (04/06/2012): 1.6 PTH(04/06/2012): Falta reagente Cortisol de 8h (04/06/2012): 11,6

Troponina (07/07/2012): 0,02 CKMB (07/07/2012): 12

Colesterol total (09/07/2012): 280 HDL(09/07/2012): 36 Triglicerídeos (09/07/2012): 580

Clearence de creatinina (09/07/2012): 99,5 ml/min Proteinúria (09/07/2012): 54mg/dia

04/06/2012 25/06/2012VHS 40 60PCR Falta

reagente6,17

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EXAMES COMPLEMENTARES TC de tórax (15/06/2012): presença de

linfonodos nas regiões axilares, mais evidente à direita. Sem outros achados

TC de abdome (15/06/2012): Aspecto tomográfico normal.

TC de crânio (02/07/2012): Aspecto tomográfico normal.

Ecocardiograma (13/06 e 10/07/2012): dentro dos padrões da normalidade.

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EVOLUÇÃONa admissão foi firmada a hipótese diagnóstica

de adenite e iniciado ampicilina com sulbactam que usou por 12 dias e, posteriormente, foi substituída por amoxicilina + clavulanato por mais 7 dias totalizando 19 dias de antibioticoterapia. Entretanto, durante internação, adolescente evoluía com persistência do quadro, sem melhora clínica com a terapêutica instituída. Passou a apresentar variação do aspecto das lesões de pele, que se tornaram mais hiperemiadas, algumas adquiriram aspecto violáceo, com piora das lesões na vigência de febre. Apresentava ainda oscilação de tamanho das linfonodomegalias relatadas e presença de fenômeno de Raynaud.

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EVOLUÇÃONo 25º dia de internação, a menor apresentou

uma crise de ansiedade e evoluiu com alteração notória do seu humor basal, tornando-se introspectiva, pouco comunicativa e passou a se negar a comer e ingerir os medicamentos propostos, sem nenhuma explicação.

No 28º dia apresentou um episódio convulsivo. Realizado TC de crânio após o quadro, cujo laudo não mostrou anormalidades. Evoluiu ainda com surgimento de úlceras aftóides orais, eritema malar e perda ponderal progressiva de cerca de 4 kg no período.

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EXAMES COMPLEMENTARES Sorologias:

- VDRL não reagente- CMV IgG positivo e IgM negativo

- Toxo IgM negativo - HIV 1 e 2(04/06/12): Não reagente.  Imunoglobulinas:

- IgA 196 (70 a 400)- IgE 258 (<200)- IgG2220 (700-1600)- IgM 99,8 (40 a 230)

Auto anticorpos:- Anti-DNA negativo, anti-cardiolipina IgG e IgM negativos, Anti La não reagente.

- Anti SM reagente, Anti RNP reagente, Anti Ro reagente. - FAN: núcleo reagente, nucléolo negativo, citoplasma negativo,

aparelho mitótico negativo, placa metafásica negativo, , título 1/640.

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BIÓPSIA Exame Macroscópico:

1. Linfonodo axilar recebido 01 fragmento nodular de tecido pardo e elástico medindo 4,0 x 2,4 x 1,7 cm. Aos cortes a suprefície é pardo clara com áreas nodulares brancacentas amareladas.

2. Segmento fusiforme recoberto por pele parda elástica medindo 1,5 x 0,5 x 0,5 cm.

Exame Microscópico:

1. Os cortes histológicos revelam fragmentos de linfonodo com arquitetura parcialmente desorganizada às custas de extensas áreas necróticas com debris celulares e associadas a denso infiltrado inflamatório rico em histiócitos e esparsso neutrófilos. Presença de pequenos vasos interticiais com parede parcialmente necróticas e com frequentes microtrombos de fibrina. Observa-se intenso espessamento da cápsula nodal associado a moderado infiltrado inflamatório misto e depósito de fibrina. A coloração especial Warthin-Starling resultou negativa para pesquisa de microorganismos (espiroquetas)

2. Os cortes histológicos revelam fragmentos de pele exibindo leve a moderado infiltrado inflamatório perivascular superficial e profundo constituído principalmente por pequenos linfócitos que, por vezes infiltram a junção dermo-epidérmica (atividade de interface). A epiderme exibe discreta acantose e vacuolização da camada basal. À coloração pelo PAS observa-se moderado espessamento da membrana basal.

Diagnóstico:

1. Linfadenite necrotizante rica em histiócitos e esparsos neutrófilos. Presença de vasculite de pequenos vasos.

2. Dermatite crônica perivascular superficial e profunda com atividade de interface e espessamento da membrana basal

*Nota: As alterações histopatológicas observadas na pele e no linfonodo, aliadas aos achados clínicos e laboratoriais correspondem aos achados morfológico associados ao lúpus eritematose sistêmico.

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EVOLUÇÃORealizado contato com a reumatologia

pediátrica que orientou a instituição de pulsoterapia com metilprednisolona (30mg/kg – máximo 1g/dia), iniciado naquele momento.

Realizado concomitantemente o albendazol por 3 dias e solicitado consulta com a oftalmologia para realização de fundoscopia.

*Fundoscopia sem uveíte anterior. Ceratite em 1/3 inferior de olho E. Pólos posteriores normais.

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EVOLUÇÃOApresentou melhora do quadro neurológico

após terapêutica instituída.Entretanto, paciente seguiu com padrão de

piora da artralgia que passou a acometer também as articulações interfalangianas distais e proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombros,quadril, tornozelos e dedos dós pés.

Foi transferida para serviço de reumatologia pediátrica do HBDF para dar seguimento ao tratamento com pulsoterapia.

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DIAGNÓSTICOSLúpus Eritematose Sistêmico

-Psicose lúpica;- Candidíase oral

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TRATAMENTOPulsoterapia - Metilprednisolona D5/5 (06/05/12) - Ciclofosfamida (06/07/12)Hidroxicloroquina 400mg 2ª a 6ª feiraPrednisona 60mg/diaCarbonato de cálcio, Omeprazol, Nistatina oral

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EVOLUÇÃONo D5 de pulsoterapia com metilprednisolona

paciente evoluiu com hipotensão e bradicardia que respondeu à administração de fase rápida. Realizado ECG cujo laudo mostrou ritmo de bradicardia sinusal leve; FVM 53bpm em DII(oscila entre 45 e 60 bpm) Sem alterações morfológicas; PR normal e QT normal. Conclusão: Arritmia sinusal respiratória com bradicardia sinusal leve.

Após 36 dias de internação paciente recebe alta hospitalar com melhora clínica significativa com o tratamento empregado com orientações e programação de acompanhamento pela reumatologia.

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EXAME FÍSICO DA ALTA HOSPITALAR ECTOSCOPIA: Paciente em bom estado geral, ativa, comunicativa,

caquética, hipocorada, hidratada anictérica, acianótica, afebril. PESO: 39Kg PELE: melhora importante das lesões em membros e tronco,

praticamente ausentes em face. Microadenopatia cervical e inguinal Oroscopia: melhora das úlceras orais, permanecendo ainda

algumas esparsas em assoalho da língua. ACV: Ritmo cardíaco regular em 2T, bulhas normofonéticas, sem

sopros. FC=72bpm deitada ApResp.: murmúrio vesicular fisiológico presente bilateralmente,

sem ruídos. FR=20irpm, SatO2=99% Abdome: plano, normotenso, sem VMG. Leve dor à palpação

profunda em fossa ilíaca esquerda. Extremidades: perfusão preservada, sem edemas, ausência de

fenômeno de Raynaud.

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

(LES)Aspectos gerais

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Lúpus Eritematoso SistêmicoO que é?Quem são os principais alvos?Qual o mecanismo fisiopatológico?Como se manifesta?Será que é lúpus mesmo? Quais os principais critérios para

Diagnóstico?Quais auto-anticorpos pesquisar?Como tratar?

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O que é ?Doença auto-imune inflamatória

multissistêmica crônica de causa desconhecida.

Auto-

anticorposComplexos imunes

-Padrão bimodal de mortalidade PRECOCE X TARDIO

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Quem são os principais alvos?

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Qual o mecanismo?Patogênese multifatorial

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Qual o mecanismo?

Os principais auto-anticorpos são contra ag nucleares

Formação de IC

Depósito na pele, sinóvia ou glomérulos

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Como se manifesta?Extremamente variadasApresentações leves a fulminantesNa maioria dos casos, ocorrem crisesSintomas constitucionais são comuns

(fadiga,febre, perda ponderal...)

OBS: O conjunto particular de acometimentos de determinado paciente tende a aparecer nas primeiros 5 anos de doença.

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Como se manifesta?MUCOCUTÊNEAS- Eritema malar- Lesões discóides- Lupús cutâneo subagudo- Fotossensibilidade- Lesões mucosas:orais/nasofaríngeas- Outras:lúpus bolhoso, lúpus profundo,

paniculites,eritema nodoso, eritema pérnio.

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?ARTICULARES- Poliartrite intermitente –

grandes/pequenas - Artropatia de Jaccoud- Osteonecrose asséptica (ossos longos) - Miosites: fraqueza muscular, aumento de

CPK

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?RENAIS- Sindromes nefríticas ou nefróticas- Edema, hematúria, proteinúria, hipertensão

arterial, oligúria, perda de função renal.- Associam-se à presença de anti-ds-DNA- Formas mesangiais: mais brandas- Formas proliferativas: mais agressivas –

pior prognóstico em termos de IRC dialítica.

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?

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Como se manifesta?HEMATOLÓGICAS- Anemia da doença crônica- Anemia hemolítica- Leucopenia e linfopenia- Plaquetopenia

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Page 46: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Como se manifesta?PSÍQUICO- Disfunção cognitiva leve- Alterações da personalidade- Depressão- Demência - Psicose LúpicaOBS: tem associação com a presença do

anticorpo anti-P

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Como se manifesta?NEUROLÓGICO- Cefaléia- Convulsões- AVE isquêmico ou hemorrágico- Neuropatia periférica- Mielite transversa - Meningite asséptica

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Page 48: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Como se manifesta?PULMONARES- Serosite pleural- Hipertensão pulmonar- Hemorragia alveolar- Pneumonites agudas e crônicas (fibrose)- Bronquiolite obliterante (BOOP)

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Como se manifesta?

VASCULARES- Aterosclerose acelerada- Risco aumentado p/ doenças

cardiovasculares- Eventos trombóticos (antifosfolípides)CARDÍACAS- Pericardites- Miocardites- Endocardite de Libman-Sacks

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SERÁ QUE É LÚPUS MESMO?

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Será que é lúpus mesmo?

O LES é uma doença que apresenta inúmeros diagnósticos diferenciais

dependendo da extensão e gravidade do acometimento sistêmico.

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Quais os principais critérios de classificação?

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Page 54: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Quais auto-anticorpos pesquisar?Anti-ds-DNA: específico para LES,

associado a atividade renalAnti-Sm: especifico para LESAnti-RNP: inespecífico, relacionado à

ocorrência do fenômeno de RaynaudAnti-ss-DNA e anti-histona: inespecífico

para LES, porém frequentes. (Lúpus induzido por drogas)

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Page 55: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Quais auto-anticorpos pesquisar?Anti-Ro: inespecífico, relacionado com

lúpus cutâneo subagudo, fotossensibilidade, lúpus neonatal e plaquetopenia

Anti-La: inespecífico, aparece em associação ao anti-Ro

Anti-P: especifico para LES, associado a manifestações neuropsiquiatricas.

FAN: não é um anticorpo e sim um teste que evidencia um ou mais anticorpos contra componentes celulares.

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Page 56: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Quais auto-anticorpos pesquisar?ESPECÍFICOS- Anti-ds-DNA- Anti-Sm- Anti-PMARCADORES DE ATIVIDADE DA

DOENÇA- -Anti-ds-DNA- Anti-P

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Page 57: CASO CLÍNICO Lúpus eritematoso sistêmico

Como tratar?MEDIDAS GERAIS:- Boa relação Médico-paciente/ Educação

sobre a doença- Nutrição balanceada/hipertensos/em uso

de corticóide- Atividades de lazer - Protetor solar FPS 15 ou superior - Evitar sol das 10 – 16h

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Como tratar? MEDICAMENTOS USADOS:- Hidroxicloroquina < 7mg/kg (máx. 200mg/dia)

avaliações oftálmicas regulares, incluindo a visão de cor e testes de campo visual.

- Prednisona é utilizada na dose inicial de 0,5 a 2 mg/Kg/dia (em caso de impossibilidade – substituir por Hidrocortisona ou metilprednisolona)

- Tópico Hidrocortisona a 1%, são aplicados 1 a 3 vezes ao dia

- AINES

- Nos casos em que não há resposta aos corticóides e antimaláricos as medicações mais utilizadas são: ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, micofenolato mofetil, ciclosporina, talidomida, dapsona, rituximabe (anti-CD20), entre outros.Brasília, 18 de julho de 2012

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Brasília, 18 de julho de 2012OBRIGADO!

Por que lúpus?

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Fontes: LEHMAN, Thomas JA. Systemic lupus erythematosus in children.

UpToDate. 2012. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 06/07/2012

SCHUR, Peter H. and HAHN, Bevra H. Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus. UpToDate. 2012. Disponível em: <http://www.uptodate.com/online>. Acesso em: 06/07/2012

SBR. Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil(LESJ). SBR. 2012. Disponível em: <http://www.reumatologia.com.br>. Acesso em: 06/07/2012

ANDRADE, DCO de, BONFÁ, ESD de O and NETO, EFB. Lúpus Eritematoso Sistêmico. MedicinaNet. 2012. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br>. Acesso em: 06/07/2012

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