Caso clínico: Caso clínico: MeningiteMeningite

Paulo Ricardo C. de OliveiraPaulo Ricardo C. de OliveiraCoordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana Sugai

Internato 2008/ESCSInternato 2008/ESCSPediatria – HRASPediatria – HRAS

Escola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DFSaude/SES/DF

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 11/6/2008

AnamneseAnamnese Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e

procedente de Samambaia. procedente de Samambaia. QP: “ Febre alta há 10 dias” QP: “ Febre alta há 10 dias” HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou

quadro de febre alta aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse quadro de febre alta aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse seca esporádica e coriza hialina. Procurou atendimento médico seca esporádica e coriza hialina. Procurou atendimento médico no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) e antitérmico (dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre e antitérmico (dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre persistia alta, melhorando temporariamente com a medicação, e o persistia alta, melhorando temporariamente com a medicação, e o paciente passou a apresentar vômitos diversas vezes ao dia paciente passou a apresentar vômitos diversas vezes ao dia contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 evacuações ao dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou evacuações ao dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilização da sangue. Relatou ainda, extrema irritabilidade a mobilização da cabeça do paciente durante o banho. Procurou novamente o cabeça do paciente durante o banho. Procurou novamente o serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de Penicilina Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de Penicilina Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de persistir com amoxicilina. Há 2 dias, houve melhora da diarréia, persistir com amoxicilina. Há 2 dias, houve melhora da diarréia, porém persistência da febre alta e dos vômitos, procurando hoje porém persistência da febre alta e dos vômitos, procurando hoje esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.

AnamneseAnamnese Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII

A0; realizou 7 consultas de pré-natal sem A0; realizou 7 consultas de pré-natal sem intercorrências; nasceu de parto normal, intercorrências; nasceu de parto normal, a termo, chorando ao nascer, pesando a termo, chorando ao nascer, pesando 3440g, Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. 3440g, Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. Nega intercorrências durante período Nega intercorrências durante período neonatalneonatal

Seio materno exclusivo até o 4º mês, Seio materno exclusivo até o 4º mês, sendo introduzido leite de vaca. Ainda é sendo introduzido leite de vaca. Ainda é amamentado, recebendo também papa amamentado, recebendo também papa doce e salgada.doce e salgada.

Situação vacinal completaSituação vacinal completa

AnamneseAnamnese Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:

Nega: outras comorbidades; internações ou Nega: outras comorbidades; internações ou cirurgias anteriores; transfusões sanguíneas; alergia cirurgias anteriores; transfusões sanguíneas; alergia a medicamentos e/ou alimentos; uso de a medicamentos e/ou alimentos; uso de medicamentos controlados.medicamentos controlados.

Antecedentes familiares: Pais e irmãos Antecedentes familiares: Pais e irmãos saudáveissaudáveis

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: mora em casa de 4 cômodos, com os pais e o mora em casa de 4 cômodos, com os pais e o irmão, com saneamento básico. Possue animal irmão, com saneamento básico. Possue animal doméstico: cachorro. Pais não fumantes.doméstico: cachorro. Pais não fumantes.

Exame físicoExame físico Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+), Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+),

desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao desidratado (2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao toque, taquipnéico. toque, taquipnéico.

ACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpmACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpm AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR

= 72ipm= 72ipm ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada

pelo choro (não palpei visceromegalias)pelo choro (não palpei visceromegalias) Ext: Boa perfusão. Sem edemas.Ext: Boa perfusão. Sem edemas. Oroscopia: monilíase oralOroscopia: monilíase oral SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas

digitais. Dor ao fletir o pescoço.digitais. Dor ao fletir o pescoço.

ExamesExames

Hemograma:Hemograma:

Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, mono 5, eos 1, linfócitos atípicos 8, met 1.mono 5, eos 1, linfócitos atípicos 8, met 1.

Hg: 8,0Hg: 8,0 Ht: 24,3Ht: 24,3 VCM: 73,5VCM: 73,5 HCM: 24,3HCM: 24,3 Plaquetas: 516.000Plaquetas: 516.000

Rx de tórax: sem alteraçõesRx de tórax: sem alterações

ExamesExames

Punção lombar:Punção lombar: Líquor turvo, esbranquiçadoLíquor turvo, esbranquiçado

Glicose: 01Glicose: 01 Protéinas: 146Protéinas: 146 Leucócitos: 3200Leucócitos: 3200

Polimorfonucleares: 87%Polimorfonucleares: 87% Mononucleares: 13%Mononucleares: 13%

Hemácias: 15Hemácias: 15 Bacterioscopia: cocos gram negativos, Bacterioscopia: cocos gram negativos,

aos paresaos pares

Meningite Meningite bacterianabacteriana

Neisseria meningitidis

Meningite bacterianaMeningite bacteriana

DefiniçãoDefinição ““infecção purulenta das meninges e infecção purulenta das meninges e

espaço subaracnóide”espaço subaracnóide” Parênquima cerebral envolvido Parênquima cerebral envolvido

meningoencefalitemeningoencefalite EpidemiologiaEpidemiologia

90% dos casos: 1 mês a 5 anos90% dos casos: 1 mês a 5 anos Qualquer faixa etáriaQualquer faixa etária

EtiologiaEtiologia

Recém-nascido e lactente até 2 mesesRecém-nascido e lactente até 2 meses Gram-negativas entéricasGram-negativas entéricas

E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidisE. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis S. agalactieS. agalactie (estreptococo do grupo B) (estreptococo do grupo B) L. monocytogenesL. monocytogenes

2 meses até os 5 anos2 meses até os 5 anos Neisseria meningitidis; Haemophilus Neisseria meningitidis; Haemophilus

influenzainfluenza Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

EtiologiaEtiologia

Literatura nacionalLiteratura nacional 3 meses até 50 anos: 3 meses até 50 anos: N. meningitidisN. meningitidis 50 anos acima: 50 anos acima: S. pneumoniaeS. pneumoniae

Literatura americanaLiteratura americana 3 meses até 20 anos: 3 meses até 20 anos: N. meningitidisN. meningitidis Acima de 20 anos: Acima de 20 anos: S. pneumoniaeS. pneumoniae

Etiologia - Etiologia - consideraçõesconsiderações

S. pneumoniaeS. pneumoniae Maior gravidade e sequelasMaior gravidade e sequelas Fatores de riscoFatores de risco

Pneumonia; anemia falciforme; Pneumonia; anemia falciforme; esplenectomia; otite médiaesplenectomia; otite média

N. meningitidisN. meningitidis 60% dos casos em adultos e crianças 60% dos casos em adultos e crianças

jovensjovens Deficiência do complementoDeficiência do complemento

Etiologia - consideraçõesEtiologia - considerações

L. monocytogenesL. monocytogenes Idosos Idosos 2 2ª causaª causa alterações da imunidade celularalterações da imunidade celular Mais comum: linfoma e transplantadosMais comum: linfoma e transplantados

S. aureus e S. epidermidisS. aureus e S. epidermidis Procedimentos neurocirúrgicosProcedimentos neurocirúrgicos Punção lombar*Punção lombar*

*Considerar possibilidade de *Considerar possibilidade de Pseudomonas Pseudomonas aeruginosaaeruginosa

FisiopatologiaFisiopatologia Colonização nasofaríngeaColonização nasofaríngea

Invasão localInvasão local

BacteremiaBacteremia

Invasão subaracnóideInvasão subaracnóide

Multiplicação bacterianaMultiplicação bacteriana

FisiopatologiaFisiopatologia

Multiplicação bacterianaMultiplicação bacteriana

Citocinas (TNF-alfa e IL-1) Citocinas (TNF-alfa e IL-1)

Aumento da permeabilidadeda barreira hematoencefálica

Edema vasogênico

Envolvimento de vasosIsquemia cerebral

Edema citotóxico

Extravasamento de proteínas e leucócitos = exsudato espesso

Bloqueio de reabsorção liquórica

Hidrocefalia/edema intersticial

FisiopatologiaFisiopatologia

Citocinas Citocinas seletinas seletinas Liberação de radicais livresLiberação de radicais livres Degranulação de neutrófilosDegranulação de neutrófilos Perda da auto-regulação Perda da auto-regulação

cerebrovascularcerebrovascular Hiperfluxo: edema cerebralHiperfluxo: edema cerebral Hipofluxo: isquemiaHipofluxo: isquemia

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultosPré-escolares (2 a 6 anos) até adultos Início súbitoInício súbito Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitosFebre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos Rigidez de nucaRigidez de nuca Rash petequialRash petequial

N. menigitidis N. menigitidis 40% a 60% 40% a 60% Rebaixamento do nível de Rebaixamento do nível de

consciência/comaconsciência/coma Convulsões; paralisia do VII par; Convulsões; paralisia do VII par;

oftalmoplegiaoftalmoplegia

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Sinais de irritação meníngeaSinais de irritação meníngea KernigKernig

BrudzinskiBrudzinski

Manifestações clínicasManifestações clínicas

Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive)exclusive) Febre; irritabilidade; agitaçãoFebre; irritabilidade; agitação

Grito meníngeo; recusa alimentarGrito meníngeo; recusa alimentar

Vômitos; convulsões; abaulamento de Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanelafontanela

Raramente sinais de irritação meníngeaRaramente sinais de irritação meníngea

DiagnósticoDiagnóstico

Clínico e laboratorialClínico e laboratorial Punção lombarPunção lombar

Nível de consciência: realizar Nível de consciência: realizar neuroimagem?neuroimagem?

Hipertensão intracraniana não contra-indicaHipertensão intracraniana não contra-indica Profissional experienteProfissional experiente ManometriaManometria

Única contra-indicação: piodermiteÚnica contra-indicação: piodermite

DiagnósticoDiagnóstico

Estudo do líquido cefalorraquidiano Estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR)(LCR) Pressão de aberturaPressão de abertura ColoraçãoColoração Contagem de célulasContagem de células BioquímicoBioquímico Aglutinação pelo látex; contra imune-Aglutinação pelo látex; contra imune-

eletroforeseeletroforese MicrobiologiaMicrobiologia

Diagnóstico - Estudo do Diagnóstico - Estudo do LCRLCR

Pressão de aberturaPressão de abertura Superior a 18 cmHSuperior a 18 cmH22OO

ColoraçãoColoração Turvo; aspecto purulentoTurvo; aspecto purulento

Contagem celularContagem celular > 500/mm> 500/mm33

> 70% de neutrófilos> 70% de neutrófilos L. monocytogenes: L. monocytogenes: mononucleares (1/3 mononucleares (1/3

dos pacientes)dos pacientes)

Diagnóstico - Estudo do Diagnóstico - Estudo do LCRLCR

BioquímicoBioquímico Hipoglicorraquia: < 40mg/dlHipoglicorraquia: < 40mg/dl Relação Líquor/soro: <0,4Relação Líquor/soro: <0,4 Proteinas: > 45 mg/dlProteinas: > 45 mg/dl

Pesquisa antigênicaPesquisa antigênica Aglutinação pelo látex/contra-Aglutinação pelo látex/contra-

imunoeletroforeseimunoeletroforese MicrobilogiaMicrobilogia

BacterioscopiaBacterioscopia CulturaCultura

DiagnósticoDiagnóstico

NeuroimagemNeuroimagem

Hemoculturas Hemoculturas

Biópsia de lesões cutâneas Biópsia de lesões cutâneas (meningococcemia)(meningococcemia)

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Abscesso cerebralAbscesso cerebral

Acidente vascular encefálicoAcidente vascular encefálico

Inflamação meníngea fármaco-induzidaInflamação meníngea fármaco-induzida

EncefaliteEncefalite

Meningite viralMeningite viral

TratamentoTratamento

Emergência infecciosaEmergência infecciosa

Antibioticoterapia precoceAntibioticoterapia precoce

Tratamento empírico Tratamento empírico epidemiologiaepidemiologia

Duração: geralmente 7 a 14 diasDuração: geralmente 7 a 14 dias

Tratamento empíricoTratamento empírico

Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

Tratamento específicoTratamento específico

Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006

Tratamento - Tratamento - GlicorticóidesGlicorticóides

Reduz sequelasReduz sequelas MeningiteMeningite

H. influenzaH. influenza S. pneumoniaeS. pneumoniae

Reduz citocinas inflamatóriasReduz citocinas inflamatórias DexametasonaDexametasona

0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias 20 minutos antes da antibioticoterapia20 minutos antes da antibioticoterapia

Tratamento – medidas Tratamento – medidas adicionaisadicionais

Isolamento respiratórioIsolamento respiratório

Hidratação endovenosaHidratação endovenosa

Elevar cabeceira da camaElevar cabeceira da cama

Edema cerebral: ManitolEdema cerebral: Manitol

Convulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbitalConvulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbital

Coma/arritmia ventilatória: Ventilação mecânicaComa/arritmia ventilatória: Ventilação mecânica

Evolução e controleEvolução e controle

FebreFebre Geralmente 3 a 5 diasGeralmente 3 a 5 dias

PneumococoPneumococo Confirmar esterilização do líquor: 24 a Confirmar esterilização do líquor: 24 a

36h36h Má evoluçãoMá evolução

24 a 48h: nova punção24 a 48h: nova punção Trocar antibiótico?Trocar antibiótico?

ComplicaçõesComplicações

ComaComa Choque sépticoChoque séptico Comprometimento dos pares Comprometimento dos pares

cranianoscranianos VentriculiteVentriculite SequelasSequelas

Surdez; hidrocefalia; epilepsia;Surdez; hidrocefalia; epilepsia; Cegueira; hemiplegiaCegueira; hemiplegia

ProfilaxiaProfilaxia

Meningite meningocócicaMeningite meningocócica Contatos familiares e íntimosContatos familiares e íntimos Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7 Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7

diasdias Profissionais de saúdeProfissionais de saúde

Intubação orotraqueal/aspiração de secreçõesIntubação orotraqueal/aspiração de secreções Fundoscopia sem máscaraFundoscopia sem máscara

Droga de escolha: Rifampicina (1Droga de escolha: Rifampicina (1ª opção)ª opção) Crianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 diasCrianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 dias Adultos: 600mg, 12/12h, 2 diasAdultos: 600mg, 12/12h, 2 dias Gestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose únicaGestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose única

ProfilaxiaProfilaxia

Meningite por Meningite por H. influenzaH. influenza Contatos familiaresContatos familiares

Criança < 5 anos, além do índice, não vacinadaCriança < 5 anos, além do índice, não vacinada CriançasCrianças

Vacinação completa: não realizarVacinação completa: não realizar Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina + Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina +

quimioprofilaxiaquimioprofilaxia Incompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxiaIncompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxia

Droga de escolha: RifampicinaDroga de escolha: Rifampicina Crianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 diasCrianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 dias Adultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 diasAdultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 dias

Obrigado!Obrigado!