CASO CLÍNICO: Meningites

Pedro Brandão Roberta T. Tallarico

Coordenadora: Dra. LucianaEscola Superior de Ciências da

Saúde(ESCS)/SES/DF

Brasília, 20 de junho de 2007.www.paulomargotto.com.br

Caso Clínico

• H. R. D., 2 anos, negro, natural da cidade do Rio de Janeiro.

• QP: febre e cefaléia há dois dias.• HDA: Há 2 dias início do quadro com febre

não aferida e cefaléia pela manhã. À tarde, passou a apresentar vômitos tendo feito tratamento sintomático com metoclopramida. À noite, apresentou lesões cutâneas que pioraram na manhã do dia seguinte, evoluindo também com sonolência. Transferido para o Hospital sendo iniciado antibioticoterapia (ampicilina+cloranfenicol).

Caso Clínico

• Ao exame:– Temperatura retal - 39ºC– Hipocorado+/4+, hidratado, acianótico,

anictérico.– Hipotenso (75x45mmHg), taquicárdico (140

bpm), taquipneico (32 irpm sem esforço).– Prostrado, sonolento,com rigidez de nuca, sem

déficit focal de força, presença de sinal de Kernig.

– Presença de lesões petequiais com áreas de confluência, principalmente em MMII, acometendo também tórax e MMSS.

– Restante do exame sem alterações.

Caso Clínico

• Resultado do líquor– 9.783 cel/mm3– PMN 100%– Proteinorraquia >1g%– Glicose - 0mg/dl

Caso Clínico

• Resultados dos exames laboratoriais– Creatinina -1,1 mg/dL– Uréia - 68 mg/dL– Sódio sérico -139 mEq/L– Potássio - 3,0 mEq/L– Hematócrito - 33,4%– Plaquetas - 101.000/mm3

Leucócitos - 5200 (21% seguementados e 47% batões)

Caso Clínico

• Evolução– Evoluiu com regressão das lesões

petequiais (crostosas), porém houve persistência da febre e da rigidez de nuca. Apresentou artralgia em joelho direito no terceiro dia de internação. Foi utilizada aspirina como anti-inflamatório e antitérmico, obtendo-se regressão da febre e da artralgia.

– Recebeu alta após duas semanas de internação sem seqüelas neurológicas.

Diagnósticos Diferencias

• Desidratação• Doenças febris hemorrágicas (Dengue

hemorrágica)• Febre purpúrica brasileira • Septicemias• Encefalites Meningites bacterianas ou

meningoencefalites;– Meningite: Bacteriana X Viral

Sinais de irritação meníngea

• Rigidez de nuca

• Kernig

• Brudzinski

Meningite viral – Agente Etiológicos

• Enterovírus - 80%• Herpes simples• EBV• Varicela zoster• Vírus da caxumba• Sarampo• Arbovírus• Treponema pallidum e outros

Meningite Viral - Quadro clínico

• Síndrome clínica clássica• Irritação meníngea• Hipertensão intracraniana: cefaléia,

náuseas vômitos• Toxemia: febre, mal estar • Sinais menígeos: Kerning e Brudsinsk• Curso benigno e auto limitado

Meningite Viral - Laboratório

Meningite Viral

Pressão Normal

Citologia Pouco aumentada

Perfil citológico Predomínio de linfócitos

Proteínas Normal

Glicose Normal

Lactato Normal

Exame de visualização direta (% positividade)

-

Cultura 50%

Meningite Viral - Tratamento

• Corticosteróides– Se sintomas muito proeminentes– 0,4mg/kg/dia de 12/12h por 2 dias

• Acyclovir– Meningites por Herpes Vírus

Meningite Bacteriana•Definição: infecção/inflamação das meninges causadas por bactérias

•História Natural: – Bacteremia silenciosa, originada por germes da orofaringe (mais comum)– Infecção por extensão de um foco próximo

•Sinusite•Otite•Trauma•Neurocirurgia

Meningite Bacteriana - Clínica: História de IVAS ou diarréia, otite,

celulite periorbitária, pneumonia

Febre, prostração, hipoatividade, letargia/ alteração do nível de consciência, cefaléia, náuseas, vômitos

Associados a sinais de irritação meníngea

(dor e rigidez cervicais)

Meningite Bacteriana - Quadro Clínico

• A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas

• Possui 2 padrões predominantes: – 1° : início súbito, manifestações

rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h.

– 2°:meningite precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão mais comum)

• Outras manifestações: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, rash cutâneo petequial ou púrpura, edema de papila.

• <2 anos: faixa etária mais acometida (sinais meníngeos costumam estar AUSENTES)

• <3 meses: quadro inespecífico.– Porém, pode ser observado abaulamento de

fontanela, convulsões e rigidez nucal

Meningite Bacteriana - Quadro Clínico

Meningite Bacteriana - Etiologia

Idade Agentes Etiológicos Tratamento

0 a 2 m S. Grupo B(49%), E.Coli (18%), L. momocytogenes (7%)Pseudomonas, Salmonella, Proteus

Cefotaxima+ ampicilina. Ceftriaxona sem ↑ Bb. Associar ampicilina pelo risco de Liesteria. Pode-se usar tb ampi + genta ou amica (como na sepse precoce)

2m a 5 a S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (não vacinados), N. meningitidis

Cefotaxima ou Ceftriaxona ou (ampi+clorafenicol)

Acima de 5 a N. meningitidis S pneumoniae

Penicilia cristalina ou ampicilina

Condição Agentes Etiológicos Tratamento

Imunodeprimido

Pseudomonas, S aureus, S coagulase -, Salmonella, L. monocytogenes, fungos

Ceftazidime + ampicilina

Derivação(DVP-DVE) ou Trauma Craniano

S. Pneumoniae (fístula para ouvido,nariz, seios da face, e fratura de base de crânio) S. coagulase - (fratura externa)

Ceftazidime +vancomicina

Meningite Bacteriana - Etiologia

Meningite Bacteriana - Patogenia

• Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo.

• Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease

• Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa.

• Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hemoliquórica.

• No líquor a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema complemento.

• Componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica

Meningite Bacteriana - Patogenia

Meningite Bacteriana - Fatores de risco

• Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como:

– Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados

– Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente)

– Defeitos do sistema properdina (doença letal)

– Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse)

– Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)

Meningite Bacteriana - Fatores de risco

• Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade;•Colonização recente; •Contato íntimo com portadores; •Aglomeração; •Pobreza; •Raça negra; •Sexo masculino; •Possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade

Meningite Bacteriana - Diagnóstico

• É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida

• Além disso, deve-se observar diretamente o líquor

( pressão e aspecto)– Turvo: celularidade– Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,

[ ][ ] ↑↑ de proteínas

Gram leuco diferen ptn glicose

Normal >3m

Ausência germes

Menor 7/mm

mono>75%PMN=0

20-45mg/dl

>50mg/dl >75%glic.

Normal<3m

ausência germes

15a20RNPT:0-25

PMN <75% RNPT:até 61%de PMN

<120RNPT: <170

>50 >75%glic.RNPT> 24 RNT>34

Bacteremia típica

Presença bactérias

Em geral 500-1000

Predom. PMN 75%-95%

100-500

<40 <66% glicemia

virótica

ausência de germes

10-1000 Predom. linfócito

50-200 em alguns casos

tuberc Quase n aparece

50-500 Predom linfócito

100-3000

<30

Meningite Bacteriana - Diagnóstico

• Repetir líquor após 48h em: – Todos RN;– Falta de melhora clínica em 24-48h após início

da ATB; – Febre prolongada ou reaparecimento da febre;– Meningite por pneumococos resistentes ou

Enterococos;– Imunossuprimidos

Meningite Bacteriana - Diagnóstico

• As contra-indicações da PL são: – Evidências de HIC;– Comprometimento cardiopulmonar; – Infecção da pele sobre o local da PL; – Trombocitopenia (relativa)

*Nesses casos iniciar terapia empírica imediata

*A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.

Meningite Bacteriana - Diagnóstico

• Outros exames: – Hemograma; – Hemocultura(+ 80%); – Plaquetas; – TAP;– PCR (diferenciar etiologia tuberculosa,

herpética e HIV); – Glicemia; – Função renal; – Raio x de tórax; – TC/RM; – Detecção de antígenos bacterianos

(aglutinação de partículas de látex)

Meningite Bacteriana - Diagnóstico

• Indicação de TC/RM:– Sinais de focalização e de HIC;– Ausência de resposta ao tratamento

Antimicrobiano;– Suspeita de encefalite herpética, de foco

parameníngeo, tumores e hemorragias

• Detecção de antígenos bacterianos: – pacientes que estavam em antibioticoterapia

quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB)

Meningite Bacteriana - Diagnóstico Diferencial

• Meningite viral;• Meningite por bactérias atípicas, fungos

e parasitos;• Abscessos retrofaríngeos; cerebral,

parameníngeo• Faringite ou adenite cervical grave;• Pneumonia em lobo superior• Artrite ou osteomielite em vértebras

cervicais;• Hemorragia subaracnóidea;• Tétano;• Pielonefrite grave; • Tumores intracranianos;• Intoxicações por metais pesados

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano

• O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis.

• Nos maiores de 2 m: Ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses) ou Cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses)

Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampicilina(400mg/Kg/d/4d)

• Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de Ceftriaxona ou Cefotaxima com Vancomicina (60mg/Kg/d/4d)

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano

• Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d

• Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina

• Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina

• Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos, clorofenicol

• Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus,

14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.

Meningite Bacteriana - Tratamento Antimicrobiano

• Nos RN e menores de 2 m:– 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor

Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa.

– Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz

– Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°.

– Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo

Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte

• Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas

• Corticoterapia:– Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2

a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB;

– Maiores de 2 m;– Reduz seqüelas auditivas na meningite por

Haemophilus;– Melhora a mortalidade e seqüelas nas

pneumocócicas

Meningite Bacteriana - Terapêutica de suporte

• Convulsões:– Terapia imediata com diazepan EV ou

Lorazepam;– Monitorizar glicemia, eletrólitos;– Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito

sedativo no SNC que fenobarbital)

• HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol

• SIADH: restrição hídrica, mas evitar hipovolemia

Meningite Bacteriana - Complicações

• Convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos.

• Sinais de localização

• Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente

• SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados

Meningite Bacteriana - Complicações

• Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor

• Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural

• Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal

Meningite Bacteriana - Profilaxia• Meningococos: contatantes do lar,

especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormiu e comer no mesmo cômodo. – Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d

• Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças.– Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias

Suspeita de meningite?

• Solicitar exames laboratoriais• Solicitar exames de imagem, se

necessário.• Realizar exame de líquor após

confirmada ausência de hipertensão intracraniana

• Iniciar antibioticoterapia empírica

Meningite Asséptica X Bacteriana

Aspectos clínicos♦ Asséptica

• Início insidioso• Sintomas gerais mais

brandos - melhorcondição clínica

• Presença de conjutivite,

miocardite e pericardite• Aumento de parótidas

♦ Bacteriana• Início rápido• Sintomas gerais mais

importantes• “Olhar parado”, febre

alta, hipoatividade ecoma

• Manifestaçõeshemorrágicas eexantema

Meningite Asséptica X Bacteriana

Aspectos Liquóricos

Meningite Asséptica

Meningite Bacteriana

Cor Incolor Opalescente

Aspecto

Límpido Turvo

Células Aumentadas (20 a1.000) Linfócitos

ouPMN no início

Aumentadas (acima de

1.000) PMN

Proteínas

Abaixo de 100mg%

Acima de 100mg%

Glicose Normal (2/3 da glicemia)

Diminuída

Globulinas

Ausentes Presentes

Tratamento – Meningite bacteriana

Idade Agente mais provável

Esquema terapêutico

Esquema alternativo

< 3 meses Strepto B., Listeria, E. coli, Pneumo.

Ampicilina+Ceftrioaxona(ou cefotaxima)

Cloranfenicol+ Gentamicina

3 m. a 18 anos &18 a 50 anos

Meningo, Pneumo, Hemophylus

Ceftriaxona(ou cefotaxima) + Vancomicina

Meropenem ou Cloranfenicol

> 50 anos Meningo, Listeria, Gram -

Ampicilina+Ceftrioaxona(ou cefotaxima)

Ampicilina + Ciprofloxacina

Referências Bibliográficas

1. Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003

2. Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004

3. Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003

4. Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005

5. Manual Merck, 2006.6. Manual da FUNASA, 2004.