Caso Clínico Olívia Meira Dias Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia...
Transcript of Caso Clínico Olívia Meira Dias Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia...
Caso Clínico
Olívia Meira DiasGrupo de Doenças Intersticiais Pulmonares
Divisão de Pneumologia - InCorFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
CRS, 54 anos, mototaxista, natural de Jequié-BA, procedente de SP há 2 meses
Internação para investigação (Ago/2009): Perda ponderal (15 kg) há 10 meses Febre diária vespertina, queda do estado geral Tosse seca eventual Linfadenomegalia axilar D
AP: Ex-tabagista 35 a-m, ex-etilista Nega uso de medicações
Em outro serviço, no mês anterior (Junho/2009), fora submetido a biópsia excisional do linfonodo axilar D: granulomas com presença de necrose.
BAARs de escarro negativos; PPD zero. Sorologia para HIV / hepatites: negativas
Mielograma negativo para doenças linfoproliferativas
Início de esquema I por hipótese de TB ganglionar
Evolução
Após 20 dias início E1 – PS / HCFMUSP: icterícia vômitos diários com laivos de sangue hematoquezia artralgia confusão mental e cefaléia
Referia desaparecimento da febre, sudorese noturna e tosse. Mantinha perda de peso.
Evolução
REG, descorado +/4+, ictérico, eupneico, emagrecido. 2 BRNF sem sopros, FC 84, PA 100 x 60 mmHg MV presente bilateralmente sem RA, SpO2 98% AA Abdome: fígado palpável no rebordo. Traube + Linfadenomegalia axilar D e supraclavicular E.
Exame físico
ALT 66 Hb 11,4
AST 99 Ht 39,0
FALC 156 Leucograma 11090
GGT 86 Plaquetas 195000
Bilirrubinas 8,15 (I-2,3) Na 131
K 5,0
Albumina 2,6 DHL 735
Ur 50 Cai 7,1
Cr 1,8
INR 1,8 R / TTPA 1,61
Exames laboratoriais
ALT 66 Hb 11,4
AST 99 Ht 39,0
FALC 156 Leucograma 11090
GGT 86 Plaquetas 195000
Bilirrubinas 8,15 (I-2,3) Na 131
K 5,0
Albumina 2,6 DHL 735
Ur 50 Cai 7,1
Cr 1,8
INR 1,8 R / TTPA 1,61
Exames laboratoriais
Rx e
Tomografia de
tórax
Junho / 2009
Hipóteses
diagnósticas?
Hipóteses diagnósticas
Síndrome consumptiva + linfadenomegalia axilar / supraclavicular com necrose – TB ganglionar?– Infecção fúngica? – Linfoma?– Neoplasia?– Sarcoidose?
Hepatotoxicidade ao esquema I? Hipercalcemia
Investigação complementar
Endoscopia: pangastrite enantemática leve, sem varizes
Colonoscopia: 2 lesões laterais em cólon ascendente. Bx: sugestivo de esquistossomose.
Tomografia de crânio / LCR: sem anormalidades
Sorologias para Aspergillus, Histoplasma e Paracococcidiomicose e Criptococo negativas
USG abdome:
Ascite pequena. Hepatoesplenomegalia. Linfonodos peripancreáticos e periportais. Múltiplas imagens nodulares esplênicas, a esclarecer (linfoproliferativa? doença granulomatosa? neoplasia de outra origem?). Nefrolitíase difusa bilateral.
Investigação complementar
Conduta
diagnóstica?
Suspenso esquema de TB na admissão
Tratado esquistossomose com praziquantel
Optado por nova biópsia axilar D + realização de broncoscopia com LBA + BxTB
Evolução
Biópsia
linfonodo
Axilar direito
Linfonodo com processo inflamatório granulomatoso com necrose
Biópsia transbrônquica: amostra não representativa
Pesquisa BAAR / culturas aeróbias, fungos e micobactérias LBA: negativas
Citologia LBA: negativa para células neoplásicas
Cultura fragmento biópsia axilar D: S. epidermitis
Exames complementares
Conduta
terapêutica?
Evolução
Infectologia manteve hipótese de TB
Reintrodução droga a droga esquema I com retorno ambulatorial
Retorno ambulatorial (Outubro / 2009): Mantendo perda ponderal (7,6 kg em 1 mês) Intolerância gástrica, náuseas, vômitos Desidratação
Exames laboratoriais: piora da função renal (Cr 2,10; Ur 54); hipercalcemia (Cai 7,2); hiperuricemia (ácido úrico 14,9)
Nova internação hospitalar com medidas para correção da hipercalcemia e hidratação.
Evolução clínica
Suspensas novamente drogas Esquema I
Hidratação, pamidronato, calcitonina e alopurinol para resolução de hipercalcemia e hiperuricemia
Interconsulta Pneumologia
Evolução clínica
Hipóteses
diagnósticas?
Hipótese de sarcoidose (hipercalcemia, hipercalciúria, nefrolitíase, linfadenomegalia mediastinal, biópsia linfonodo axilar com granulomas) Solicitada biópsia pulmonar a céu aberto Revisão da lâmina biópsia linfonodo axilar D
Conduta
Biópsia
pulmonar a céu
aberto
Biópsia pulmonar
– Edema e hemorragia alveolar
– Lesão pulmonar de caráter cicatricial
Revisão biópsia
linfonodo axilar
D
CD68
CD30
CD15
Linfoma de Hodgkin, Clássico
Evolução clínica
Set/2009: Interconsulta da Hematologia: Início de ABVD com boa
tolerância. Transferência para ICESP.
Sarcoidose e linfoma
Primeira associação: Bichel e Brincker (década de 60) Registro de sarcoidose (Danish Cancer and Sarcoid
Registries): risco relativo de 5,5 para linfoma
Sarcoidose como síndrome paraneoplásica? Associação comum entre as duas doenças? Reação granulomatosa peritumoral? Síndrome de reconstituição imune? Reação granulomatosa a droga (bleomicina)?
Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; 241-247Kornacker M et al. Ann Hematol 2002; 81: 103–105
Discussão
Estudo retrospectivo (112 casos): maior número de casos de sarcoidose antecedendo
linfoma Linfoma não Hodgkin mais comum Sarcoidose: linfadenomegalia hilar bilateral, aumento
ECA, sintomas respiratórios, acometimento pulmonar Linfoma: esplenomegalia, linfadenomegalia periférica,
acometimento medula óssea Sintomas constitucionais presentes em ambos os casos
Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219
Diagnóstico diferencial
PET-CT (18-FDG): Captação parece ser maior no linfoma (SUV) e
permanece tardiamente após infusão de glicose Sem estudos sistemáticos sobre o assunto
Dosagem ECA: maior na sarcoidose Cintilografia com gálio:
Captação linfonodal na sarcoidose Exame em desuso
Necessidade de diagnóstico histológico
Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; 241-247
Obrigada
Grupo de Doenças Intersticiais PulmonaresInCor-HC-FMUSP