Caso ClínicoCaso Clínico“perdendo o “perdendo o

fôlego”fôlego”Bárbara de Alencar VianaBárbara de Alencar VianaOrientadora: Dra. Elisa de Orientadora: Dra. Elisa de

CarvalhoCarvalhoData: 22/11/2006Data: 22/11/2006

Hospital Regional da Asa Sul – Hospital Regional da Asa Sul – HRASHRAS

Internato em PediatriaInternato em PediatriaEscola Superior de Ciências da Escola Superior de Ciências da

Saúde/ESCS/SES/DFSaúde/ESCS/SES/DFwww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

IdentificaçãoIdentificaçãoData da história: 14/11/2006Data da história: 14/11/2006I.A.S.I.A.S.Idade: Idade: 01 mês e 07 dias01 mês e 07 diasSexo: FemininoSexo: FemininoCor: PardaCor: PardaNaturalidade: Taguatinga – DFNaturalidade: Taguatinga – DFResidência e procedência: Ceilândia Residência e procedência: Ceilândia – DF– DFMãe: P.A.M.S, 29 anos, do larMãe: P.A.M.S, 29 anos, do lar

Queixa PrincipalQueixa Principal

““Perdendo fôlego” há 12 diasPerdendo fôlego” há 12 dias

História da História da Doença AtualDoença AtualMãe refere que há 12 dias criança começou Mãe refere que há 12 dias criança começou

a apresentar a apresentar cianose progressivacianose progressiva seguida seguida de de apnéia temporáriaapnéia temporária. Procurou o Centro . Procurou o Centro de Saúde da Ceilândia, que encaminhou a de Saúde da Ceilândia, que encaminhou a criança para criança para cardiologiacardiologia e e neurologianeurologia, , com com hipótese diagnóstica de convulsãohipótese diagnóstica de convulsão. . Seguiram-se outros Seguiram-se outros episódios episódios semelhantessemelhantes mais leves, cerca de 05 mais leves, cerca de 05 episódios ao dia, até que há cerca de 09 episódios ao dia, até que há cerca de 09 dias iniciou quadro de dias iniciou quadro de tosse cheiatosse cheia, sem , sem expectoração, intermitente, acompanhada expectoração, intermitente, acompanhada de de cianosecianose..

História da História da Doença AtualDoença Atual

Procurou o HRT, onde foi prescrito Procurou o HRT, onde foi prescrito NBZ com 10 gotas de Bisolvon® NBZ com 10 gotas de Bisolvon® (bromexina), há 02 dias. Há 01 dia, (bromexina), há 02 dias. Há 01 dia, como não houve melhora do como não houve melhora do quadro, procurou o HRAS, sendo a quadro, procurou o HRAS, sendo a criança internada para diagnóstico e criança internada para diagnóstico e tratamento. Nega febre e vômitos. tratamento. Nega febre e vômitos. Refere dispnéia leve. Refere dispnéia leve. Tio materno Tio materno tossindo há tossindo há ++ 1 semana. 1 semana.

Revisão de Revisão de SistemasSistemas

Ap. Resp.Ap. Resp.: tosse seca/úmida, dor : tosse seca/úmida, dor torácica, chiado no peitotorácica, chiado no peitoAp. Circ.Ap. Circ.: dispnéia, sudorese, cianose: dispnéia, sudorese, cianoseAp. Digest.Ap. Digest.: bom apetite, deglutição : bom apetite, deglutição normal, fezes sem alterações. Nega normal, fezes sem alterações. Nega febre e vômitos.febre e vômitos.SonoSono agitado. agitado.Restante da revisão sem alterações.Restante da revisão sem alterações.

Antecedentes Antecedentes ObstétricosObstétricos

Gesta II Para II (cesáreas) Aborto ØGesta II Para II (cesáreas) Aborto Ø05 consultas de pré-natal.05 consultas de pré-natal.Patologias: ITUPatologias: ITUMedicações: sulfato ferroso e cefalexinaMedicações: sulfato ferroso e cefalexinaTabagismoTabagismo durante toda a durante toda a gestaçãogestaçãoAssistência ao parto em ambiente Assistência ao parto em ambiente hospitalar, sem intercorrências.hospitalar, sem intercorrências.Puerpério sem intercorrências.Puerpério sem intercorrências.

Antecedentes Antecedentes NeonataisNeonatais

Criança nascida de parto cesáreo Criança nascida de parto cesáreo (DCP), chorou ao nascer.(DCP), chorou ao nascer.Apgar: 8 – 9Apgar: 8 – 9Peso: 3,815KgPeso: 3,815KgEstatura: 48,5cmEstatura: 48,5cmPC: 36cmPC: 36cmDesenvolvimento Desenvolvimento neuropsicomotor adequadoneuropsicomotor adequado

Antecedentes Antecedentes Vacinais e Vacinais e

AlimentaresAlimentaresVacinação completa (visto cartão da Vacinação completa (visto cartão da criança)criança)Leite materno exclusivo: 04 diasLeite materno exclusivo: 04 diasAleitamento total: 01 mês e 07 diasAleitamento total: 01 mês e 07 diasDieta atualDieta atual: leite materno + : leite materno + mamadeira (130ml de água + ½ mamadeira (130ml de água + ½ colher de sobremesa de colher de sobremesa de CremogemaCremogema®® + 3 colheres de NAN 2), + 3 colheres de NAN 2), água e chá.água e chá.

Antecedentes Antecedentes PatológicosPatológicos

Nega patologias préviasNega patologias préviasNega internaçõesNega internaçõesNega cirurgiasNega cirurgiasNega traumatismosNega traumatismosNega transfusõesNega transfusõesNega uso de medicamentosNega uso de medicamentosNega alergiasNega alergias

Antecedentes Antecedentes FamiliaresFamiliares

Mãe viva, 29 anos, Mãe viva, 29 anos, tabagistatabagista (4 (4 cigarros/dia)cigarros/dia)Pai vivo, 35 anos, tabagista, não Pai vivo, 35 anos, tabagista, não possui contato com a família.possui contato com a família.Irmão vivo, 07 anos, sadioIrmão vivo, 07 anos, sadioNega consangüinidadeNega consangüinidadeNega DM, asma, anemia falciforme, Nega DM, asma, anemia falciforme, HAS, TB, doença de Chagas e HAS, TB, doença de Chagas e cardiopatia.cardiopatia.

Antecedentes Antecedentes SociaisSociais

Casa de alvenaria, com 05 Casa de alvenaria, com 05 cômodos, luz elétrica, esgoto, cômodos, luz elétrica, esgoto, água filtradaágua filtradaResidem 05 pessoas na casaResidem 05 pessoas na casaContato com 02 gatos não Contato com 02 gatos não vacinados e 01 cachorro vacinados e 01 cachorro vacinadovacinadoRenda familiar: R$ 700,00Renda familiar: R$ 700,00

Exame físicoExame físicoBEG, consciente, normocorada, BEG, consciente, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao toqueafebril ao toquePesoPeso: 4,900Kg : 4,900Kg FC:FC: 164bpm 164bpm FRFR: : 40irpm40irpmCabeça e pescoço: sem alteraçõesCabeça e pescoço: sem alteraçõesOroscopia e otoscopia: sem Oroscopia e otoscopia: sem alteraçõesalteraçõesLinfonodos: não palpáveisLinfonodos: não palpáveis

Exame físicoExame físicoACV: RCR em 2T, com BNF, ACV: RCR em 2T, com BNF, sem sem soprossopros e/ou desdobramentos e/ou desdobramentosAR: tórax simétrico, sem AR: tórax simétrico, sem abaulamentos, ausência de tiragens abaulamentos, ausência de tiragens intercostais e subcostais, intercostais e subcostais, MV rude, MV rude, sem RA bilateralmentesem RA bilateralmenteAbd: semi-globoso, RHA+, Abd: semi-globoso, RHA+, normotenso, indolor, sem VMG ou normotenso, indolor, sem VMG ou massas palpáveismassas palpáveis

Exame físicoExame físicoGenitália: feminina, sem Genitália: feminina, sem anormalidadesanormalidadesExt: membros bem perfundidos, Ext: membros bem perfundidos, sem edemasem edemaSNC: ativa, SNC: ativa, fontanela anteriorfontanela anterior 4cm x 4cm 4cm x 4cm normotensanormotensa, , pupilas isocóricas, reflexos pupilas isocóricas, reflexos bilaterais primitivosbilaterais primitivos

Exames Exames ComplementaresComplementaresRaio-X de Raio-X de tórax: tórax: Aspecto Aspecto radiográfico radiográfico normalnormalHemograma Hemograma completo:completo:

13/11 18/11Hb 11,3 9,4Ht 32,9% 28,7%Leu 9.700 8.500 Seg 26 21 Bast 00 02 Linf 69 69 Mono

02 02

Eos 03 00 Linf Atip

00 06

Plaq 372.000 383.000

HipocromHipocromia (+)ia (+)Aniso (+)Aniso (+)Micro (+)Micro (+)Macro (+)Macro (+)

Apnéia

Tosse

Cianose

Lactente

Pausa Pausa respiratória > respiratória >

20” ou com 20” ou com menor duração menor duração + bradicardia + bradicardia e/ou cianosee/ou cianose

ErroAlimentar

Apneia Central – parada de mov. resp. e fluxo gasoso, sem colabamento de VA.

Apnéia Obstrutiva – parada do fluxo gasoso por obstrução de VA, com mov. resp.

preservadoApnéia Mista – parada de fluxo gasoso por perda de tônus das VA, levando a parada de

mov. resp.

APNÉIA NEONATAL

Autor(es): Nilcéia P. Lessa/Paulo R. Margotto        

Apnéia neonatalApnéia neonatal≠ ≠ Respiração periódicaRespiração periódicaRN a termo – ocorrência sempre RN a termo – ocorrência sempre secundária a alguma patologia de secundária a alguma patologia de basebaseFreqüência e severidade Freqüência e severidade inversamente proporcionais à inversamente proporcionais à maturidade fetal.maturidade fetal.

Apnéia neonatalApnéia neonatal

Apnéia NeonatalApnéia NeonatalCardiopatia Cardiopatia congênita (PCA)congênita (PCA)AnemiaAnemiaHipovolemiaHipovolemiaInfecçõesInfecçõesHipoglicemiaHipoglicemiaHipocalcemiaHipocalcemiaPrematuridadePrematuridade

DrogasDrogasPatologias Patologias intracranianasintracranianasInstabilidade Instabilidade térmicatérmicaRefluxo Refluxo gastroesofágicogastroesofágicoHiperbilirrubinemiHiperbilirrubinemiaa

HipoxemiHipoxemia e/ou a e/ou fadiga fadiga

muscularmuscularHipoxeHipoxe

miamiaHipoxeHipoxemiamiaHipoxemia, taxa Hipoxemia, taxa metabólica metabólica

aumentada e aumentada e inibição centralinibição central

Central, falta de Central, falta de substrato para substrato para

os músculosos músculosHipoxemia deprime respiração → apnéia → hipoxemia...Hipoxemia deprime respiração → apnéia → hipoxemia...

Apnéia NeonatalApnéia NeonatalCardiopatia Cardiopatia congênita (PCA)congênita (PCA)AnemiaAnemiaHipovolemiaHipovolemiaInfecçõesInfecçõesHipoglicemiaHipoglicemiaHipocalcemiaHipocalcemiaPrematuridadePrematuridade

DrogasDrogasPatologias Patologias intracranianasintracranianasInstabilidade Instabilidade térmicatérmicaRefluxo Refluxo gastroesofágicogastroesofágicoHiperbilirrubinemiHiperbilirrubinemiaa

Depressão Depressão centralcentralDepressão Depressão centralcentral

Estímulos Estímulos aferentes aferentes inibitóriosinibitóriosReflexo Reflexo inibitório a inibitório a

nível de nível de VASVASDisfunçãDisfunção do o do

tronco tronco cerebralcerebral

TosseTosseSintoma comum na infânciaSintoma comum na infânciaCausas mais comuns:Causas mais comuns: Rinite Rinite alérgicaalérgica AsmaAsma BronquioliteBronquiolite BronquiteBronquite CoquelucheCoqueluche

Fibrose císticaFibrose cística Aspiração de Aspiração de corpo estranhocorpo estranho PneumoniaPneumonia RefluxoRefluxo IVASIVAS

Apnéia

Tosse

Cianose

Lactente

ALTEALTE

ALTEALTEApparent life-threatening eventsApparent life-threatening eventsQueixa principal ou sintoma, nunca Queixa principal ou sintoma, nunca diagnóstico!diagnóstico!Combinação de:Combinação de:– Apnéia (central ou obstrutiva)Apnéia (central ou obstrutiva)– Alt. coloração da pele (cianose, palidez ou Alt. coloração da pele (cianose, palidez ou

pletora)pletora)– Alt. tônus muscular (geralmente hipotonia)Alt. tônus muscular (geralmente hipotonia)– SufocaçãoSufocação– EngasgoEngasgoAssociação estreita com Síndrome da Morte Associação estreita com Síndrome da Morte Súbita do LactenteSúbita do Lactente

ALTEALTE03 03 GruposGrupos– Crianças normaisCrianças normais– Condições agudas como infecções (Condições agudas como infecções (sepsissepsis, ,

meningitemeningite, , vírus sincicial respiratóriovírus sincicial respiratório, , pertussispertussis))

– Causas iatrogênicas (apnéia reflexa por Causas iatrogênicas (apnéia reflexa por refluxo gastro-esofágicorefluxo gastro-esofágico, , convulsõesconvulsões, , cardiopatiascardiopatias, , maus tratosmaus tratos ou ou síndrome síndrome de Munchausende Munchausen).).

Maior incidência – idade < 6 meses (0-3 Maior incidência – idade < 6 meses (0-3 meses)meses)

SepsesSepsesResposta inflamatória sistêmica severa Resposta inflamatória sistêmica severa a uma infecção.a uma infecção.Evolução depende do hospedeiro e Evolução depende do hospedeiro e agente.agente.QC: febre/hipotermia, calafrios, REG, QC: febre/hipotermia, calafrios, REG, palidez cutânea, livedo reticular, palidez cutânea, livedo reticular, náuseas/vômitos, prostração, náuseas/vômitos, prostração, sonolência, apatia, hepatomegalia, sonolência, apatia, hepatomegalia, esplenomegalia etc.esplenomegalia etc.

MeningiteMeningiteColonização do espaço subaracnóide por Colonização do espaço subaracnóide por bactérias.bactérias.Preferência por idade < 5 anos e Preferência por idade < 5 anos e adolescentes.adolescentes.Etiologia (0-2m) → Estreptococo beta-Etiologia (0-2m) → Estreptococo beta-hemolítico do grupo B, BGN entéricos, hemolítico do grupo B, BGN entéricos, Listeria monocytogenesListeria monocytogenesQC: Febre, vômitos, irritabilidade, choro QC: Febre, vômitos, irritabilidade, choro monótono (<2a), prostração, sonolência, monótono (<2a), prostração, sonolência, irritação meníngea, fontanela abaulada.irritação meníngea, fontanela abaulada.

Vírus Sincicial Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório

Inflamação das vias aéreas inferiores.Inflamação das vias aéreas inferiores.Idade < 2a (principalmente entre 2-6m)Idade < 2a (principalmente entre 2-6m)QC: IVAS com tosse, febre baixa, coriza QC: IVAS com tosse, febre baixa, coriza e espirros, com duração de 3-4 dias; e espirros, com duração de 3-4 dias; piora da tosse, taquidispnéia e retração piora da tosse, taquidispnéia e retração intercostal; gemência e cianose; intercostal; gemência e cianose; estertores creptantes e sibilos difusosestertores creptantes e sibilos difusosRx tórax: hiperinsuflação difusa bilateral Rx tórax: hiperinsuflação difusa bilateral com espessamento peribrônquico.com espessamento peribrônquico.??

PertussisPertussisCoqueluche, tosse comprida.Coqueluche, tosse comprida.Bacilo Bacilo Bordetella pertussisBordetella pertussis, , Bordetella parapertussisBordetella parapertussisPeríodo de incubação: 1 a 3 semanasPeríodo de incubação: 1 a 3 semanasQC: rinorréia, febre baixa, mal-estar; QC: rinorréia, febre baixa, mal-estar; tosse, guincho com ou sem vômitos, tosse, guincho com ou sem vômitos, apnéia/cianoseapnéia/cianoseComplicações em < 1a. Em menores Complicações em < 1a. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.de 6 meses, pode ocorrer apnéia.

??

Refluxo gastro-Refluxo gastro-esofágicoesofágico

Fisiológico vs Doença do RefluxoFisiológico vs Doença do RefluxoDificuldade de diferenciação é maior Dificuldade de diferenciação é maior quanto menor a criança.quanto menor a criança.Micro ou macroaspiração de Micro ou macroaspiração de conteúdo gástrico; reflexo vagal; conteúdo gástrico; reflexo vagal; aumento da hiperatividade aumento da hiperatividade brônquica; laringoespasmo completo brônquica; laringoespasmo completo (apnéia) ou incompleto (estridor), (apnéia) ou incompleto (estridor), laringofaringite e apnéia central.laringofaringite e apnéia central.Causa de tosse crônica.Causa de tosse crônica.

ConvulsõesConvulsõesQuadro resultante de descargas Quadro resultante de descargas aleatórias anormais de grande aleatórias anormais de grande quantidade de neurônios do SNC.quantidade de neurônios do SNC.Generalizada ou focal.Generalizada ou focal.Quadros neonatais, hipoxemia, Quadros neonatais, hipoxemia, distúrbios metabólicos, infecções de distúrbios metabólicos, infecções de SNC, doenças metabólicas SNC, doenças metabólicas hereditárias, intoxicação exógena.hereditárias, intoxicação exógena.Exame físico: focos de infecção e Exame físico: focos de infecção e dados do exame neurológicodados do exame neurológico

Persistência do Persistência do Canal ArterialCanal Arterial

Shunt esquerda-direita pelo canal Shunt esquerda-direita pelo canal arterial, com desvio do fluxo da arterial, com desvio do fluxo da circulação sistêmica para pulmonar.circulação sistêmica para pulmonar.Decorre sobretudo da prematuridade → Decorre sobretudo da prematuridade → RNPT com IG < 32-34 sem e/ou peso ao RNPT com IG < 32-34 sem e/ou peso ao nascimento < 1.500g.nascimento < 1.500g.QC: taquicardia, sopro cardíaco QC: taquicardia, sopro cardíaco contínuo, precórdio hiperdinâmico...contínuo, precórdio hiperdinâmico...Edema pulmonar → taquipnéia, sinais Edema pulmonar → taquipnéia, sinais de desconforto respiratório, episódios de desconforto respiratório, episódios de apnéia, necessidade de suporte de apnéia, necessidade de suporte ventilatório mais agressivo.ventilatório mais agressivo.

Maus tratosMaus tratosShaking-baby syndromeShaking-baby syndromeMovimentos de aceleração e Movimentos de aceleração e desaceleração + forças de rotaçãodesaceleração + forças de rotaçãoTríade: encefalopatia, hemorragia Tríade: encefalopatia, hemorragia retinal e subduralretinal e subduralEncefalopatia aguda: perda da Encefalopatia aguda: perda da consciência, aumento da PIC, apnéia, consciência, aumento da PIC, apnéia, hipotonia, anemia, hematoma hipotonia, anemia, hematoma subdural bilateral e hemorragia retinalsubdural bilateral e hemorragia retinal

Síndrome de Síndrome de MunchausenMunchausen

Transtorno factício; paciente Transtorno factício; paciente mostra-se aguda e mostra-se aguda e dramaticamente doente, com dramaticamente doente, com habilidade de mimetizar sinais e habilidade de mimetizar sinais e sintomas de forma a necessitar sintomas de forma a necessitar internações prolongadas e internações prolongadas e procedimentos.procedimentos.

Voltando ao Voltando ao caso...caso...

ResumoResumo01 mês e 07 dias01 mês e 07 diasApnéia + cianose → Tosse cheia + Apnéia + cianose → Tosse cheia + cianosecianoseDispnéia leveDispnéia leveTio com história + para tosse (Tio com história + para tosse (++ 1 1 semana)semana)Mãe tabagista, incluindo gestaçãoMãe tabagista, incluindo gestaçãoErro alimentarErro alimentarExame: Ap.Resp. com MV rude, sem RA.Exame: Ap.Resp. com MV rude, sem RA.

Hipóteses Hipóteses DiagnósticasDiagnósticas

Bronquiolite?Bronquiolite?

Tosse coqueluchóide?Tosse coqueluchóide?

CondutaConduta

Eritromicina 40 mg/Kg/dia (início Eritromicina 40 mg/Kg/dia (início em 14/11/2006em 14/11/2006

SintomáticosSintomáticos

EvoluçãoEvolução15/11/200615/11/2006– Afebril; SatO2: 90% – 96%Afebril; SatO2: 90% – 96%– 02 episódios de tosse + cianose02 episódios de tosse + cianose– Exame físico: AR com MV rude, sem Exame físico: AR com MV rude, sem

RA.RA.– CD: MantidaCD: Mantida

16/11/200616/11/2006– Afebril; SatO2: 92% – 97%Afebril; SatO2: 92% – 97%– 01 episódio de tosse + cianose01 episódio de tosse + cianose– Exame físico normalExame físico normal– CD: MantidaCD: Mantida

EvoluçãoEvolução17/11/200617/11/2006– Afebril; SatO2: 98%Afebril; SatO2: 98%– AssintomáticaAssintomática– Exame físico: NormalExame físico: Normal– CD: MantidaCD: Mantida

18/11/200618/11/2006– AssintomáticaAssintomática– Exame físico: NormalExame físico: Normal– CD: Alta hospitalar completando 10 CD: Alta hospitalar completando 10

dias de eritromicina em donicílio.dias de eritromicina em donicílio.

DiagnósticoDiagnóstico

SíndromeSíndromePertussóidePertussóide

Erro AlimentarErro Alimentar

CoquelucheCoquelucheCoqueluche, tosse comprida.Coqueluche, tosse comprida.Bacilo Bacilo Bordetella pertussisBordetella pertussis, , Bordetella parapertussisBordetella parapertussisPeríodo de incubação: 1 a 3 semanasPeríodo de incubação: 1 a 3 semanas3 fases3 fases– Catarral – insidioso, QC inespecíficoCatarral – insidioso, QC inespecífico– Paroxística ou Espasmódica – tosse com Paroxística ou Espasmódica – tosse com

guincho, apnéia/cianoseguincho, apnéia/cianose– Convalescência – remissão da tosse (6 Convalescência – remissão da tosse (6

a 10 semanas)a 10 semanas)

CoquelucheCoquelucheComplicações principalmente em < 1anoComplicações principalmente em < 1ano– RespiratóriasRespiratórias: PNM com ou sem atelectasia, : PNM com ou sem atelectasia,

enfisema, pneumotórax, otite média aguda. Em enfisema, pneumotórax, otite média aguda. Em menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.menores de 6 meses, pode ocorrer apnéia.

– NeurológicasNeurológicas: encefalite, convulsão: encefalite, convulsão– HemorragiaHemorragia: epistaxe, hemorragia conjuntival: epistaxe, hemorragia conjuntival– NutricionaisNutricionais: perda de peso, desidratação, : perda de peso, desidratação,

DHEDHE– InfecçõesInfecções secundárias por secundárias por Streptococcus Streptococcus

pneumoniaepneumoniae, , Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae etc. etc.

CoquelucheCoquelucheDiagnósticoDiagnóstico– Clínico.Clínico.– Rx tórax: pode haver imagem de “coração felpudo” Rx tórax: pode haver imagem de “coração felpudo”

com infiltrado intersticial e espessamento brônquicocom infiltrado intersticial e espessamento brônquicoLaboratorialLaboratorial– Leucocitose (50.000) entre fases catarral e Leucocitose (50.000) entre fases catarral e

paroxísticaparoxística– CulturaCulturaDiagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial– PNM de outras etiologias (S. pneumoniae, H. PNM de outras etiologias (S. pneumoniae, H.

influenzae, S. aureus, Chlamydea, Mycoplasma, influenzae, S. aureus, Chlamydea, Mycoplasma, vírus sincicial respiratório)vírus sincicial respiratório)

– Aspiração de corpo estranhoAspiração de corpo estranho

CoquelucheCoquelucheTratamentoTratamento– Estolato de eritromicina Estolato de eritromicina

40-50mg/Kg/dia 6/6h por 14 dias 40-50mg/Kg/dia 6/6h por 14 dias (alternativas: azitromicina e (alternativas: azitromicina e claritromicina)claritromicina)

– Hospitalização em < 1 anoHospitalização em < 1 anoVacinaçãoVacinação– Vacina DPT 03 doses (02m, 04m e 06m)Vacina DPT 03 doses (02m, 04m e 06m)– 1º Reforço – 15 meses1º Reforço – 15 meses– 2º Reforço – 5 ou 6 anos2º Reforço – 5 ou 6 anos– Vacina acelularVacina acelular

Obrigada!Obrigada!