Caso Clinico Pneumonia

CASO CASO CLÍNICO:PneumoniaCLÍNICO:Pneumonia

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCSEscola Superior de Ciências da Saúde - ESCSInternato de Pediatria – HRASInternato de Pediatria – HRAS

Liliane Monteiro AlvaresLiliane Monteiro AlvaresCoordenadora: Dra. Luciana SugaiCoordenadora: Dra. Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF)Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS);SES;DF)www.paulomargotto.com,.br

Caso clínicoCaso clínico

Identificação:Identificação:- PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de - PHRS, 3 meses e 14 dias,pardo, natural de Brasília e procedente de São Sebastião.Brasília e procedente de São Sebastião.- Informante: Célia B. Silva (mãe)- Informante: Célia B. Silva (mãe)- Admissão: 02/09/07- Admissão: 02/09/07

Queixa Principal:Queixa Principal:““Febre e tosse há 7 dias”Febre e tosse há 7 dias”

Caso ClínicoCaso Clínico

HDA:HDA:Mãe refere que o lactente iniciou quadro de Mãe refere que o lactente iniciou quadro de febrefebre (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com (38,7ºC a 39,4ºC) há 7 dias, que melhorava com paracetamol. Associava-se ao quadro paracetamol. Associava-se ao quadro tosse tosse produtivaprodutiva e e dispnéiadispnéia. A mãe então procurou o . A mãe então procurou o centro de saúde de São Sebastião,onde foi centro de saúde de São Sebastião,onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, medicado com sintomáticos e nebulização, posteriormente sendo encaminhado ao PS do posteriormente sendo encaminhado ao PS do HRAS. No momento negava quaisquer outros HRAS. No momento negava quaisquer outros sintomas.sintomas.


Antecedentes fisiológicos:Antecedentes fisiológicos:

- Criança nascida de parto normal, hospitalar, a - Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10.termo (39s), chorou ao nascer, APGAR 9/10.

- Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm- Peso: 3070g; Estatura: 49cm PC: 35cm

- Alta pós-parto: 48hs de vida- Alta pós-parto: 48hs de vida

- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado;

- Aleitamento exclusivo;- Aleitamento exclusivo;

- Vacinação completa (conferido no cartão)- Vacinação completa (conferido no cartão)

Caso clinicoCaso clinico

Antecedentes patológicos:Antecedentes patológicos:Mãe nega doenças, internações ou cirurgias Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.prévias.

Antecedentes familiares:Antecedentes familiares:Mãe e pai hígidos; Mãe e pai hígidos; Nega casos de HAS, DM, câncer, Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em família pneumopatias ou cardiopatias em família materna; desconhece casos em família materna; desconhece casos em família paterna.paterna.


Hábitos de vida e condições socioeconômicasHábitos de vida e condições socioeconômicas

Reside em casa de alvenaria, 5 cômodos, 3 Reside em casa de alvenaria, 5 cômodos, 3 pessoas, água tratada, rede de esgoto e pessoas, água tratada, rede de esgoto e energia elétrica.energia elétrica.

Refere ter carpete em casa e cortinas de Refere ter carpete em casa e cortinas de pano.pano.

Nega tabagismo em casa.Nega tabagismo em casa.


Exame físico:Exame físico: Criança REG, hipocorado (+/4+), acianótico, Criança REG, hipocorado (+/4+), acianótico,

anictérico, hidratado, anictérico, hidratado, taquipneícotaquipneíco, afebril., afebril.Peso: 6,5Kg Peso: 6,5Kg

• ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpmACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: 124bpm• AR: AR: MV com estertores crepitantesMV com estertores crepitantes em base em base

pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento pulmonar direita. Ausência de tiragem e batimento de asa de nariz. de asa de nariz. FR: 60 irpmFR: 60 irpm

• ABD: globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, ABD: globoso, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem visceromegaliassem visceromegalias


• Extremidades: boa perfusão, sem edemaExtremidades: boa perfusão, sem edema

• Orofaringe: ausência de lesões, hiperemia Orofaringe: ausência de lesões, hiperemia ou placas de pus;ou placas de pus;

• Genitália: masculina, sem alteraçõesGenitália: masculina, sem alterações

• Neurológico: reflexos adequados a idade.Neurológico: reflexos adequados a idade.


Exames laboratoriais:Exames laboratoriais: 02/09/0702/09/07Leucócitos:Leucócitos:1950019500 (67/3/28/0/2) (67/3/28/0/2)Hemacias: 3,87Hemacias: 3,87Hemoglobina: 11,5Hemoglobina: 11,5Hematócrito: 33%Hematócrito: 33%Plaquetas: 335000Plaquetas: 335000Na: 138 Na: 138 K: 5,2K: 5,2Cl: 99Cl: 99


Radiografia de tórax:Radiografia de tórax:

Presença de condensação em lobo inferior Presença de condensação em lobo inferior direito, sem derrame pleural.direito, sem derrame pleural.


HD: ????HD: ???? Cd: Penicilina Cristalina 150.000 UI/Kg/diaCd: Penicilina Cristalina 150.000 UI/Kg/dia

Dipirona IV 0,2ml SOSDipirona IV 0,2ml SOS

Hidratação Venosa (manter veia)Hidratação Venosa (manter veia)

Internação hospitalarInternação hospitalar


EvoluçãoEvolução

05/09/0705/09/07

Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias,Mãe refere que a criança está afebril há 2 dias,

Porém mantém tosse produtiva esporádica. Refere Porém mantém tosse produtiva esporádica. Refere boa aceitação do seio materno.boa aceitação do seio materno.

Ao exame: Criança BEG, hipocorada(+/4+), Ao exame: Criança BEG, hipocorada(+/4+), eupneica, afebrileupneica, afebril

AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar AR: MVF com poucos creptos em base pulmonar direita. direita.


Exames laboratoriais: Exames laboratoriais: Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1)Leucócitos: 14300 (65/1/33/0/1)Hemácias: 3,65Hemácias: 3,65Hemoglobina: 11,2Hemoglobina: 11,2Hematócrito: 32%Hematócrito: 32%Plaquetas: 314000Plaquetas: 314000Na: 139 Na: 139 K: 5,0K: 5,0Cl: 98Cl: 98


CD: Alta médica CD: Alta médica

Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 Amoxicilina 50mg/kg/dia VO 8/8hs por 7 dias para completar tratamento dias para completar tratamento

Orientações geraisOrientações gerais

PNEUMONIASPNEUMONIAS

Pneumonias na infânciaPneumonias na infância

Principal causa de morbidade ou Principal causa de morbidade ou mortalidade na infânciamortalidade na infância

Inflamação do parênquima dos Inflamação do parênquima dos pulmões, geralmente causada por pulmões, geralmente causada por microorganismos;microorganismos;

Pneumonias na infânciaPneumonias na infância

Fatores de risco:Fatores de risco: Idade < 9 mesesIdade < 9 meses Idade materna < 20 anosIdade materna < 20 anos Berçário, crechesBerçário, creches Peso ao nascer < 2500gPeso ao nascer < 2500g DesnutriçãoDesnutrição Falta de aleitamento Falta de aleitamento

maternomaterno História prévia de História prévia de

pneumoniapneumonia

Doenças pulmonares Doenças pulmonares pré-existentespré-existentes

Alterações anatômicasAlterações anatômicas Refluxo gastroesofágicoRefluxo gastroesofágico Doenças neurológicasDoenças neurológicas Imunodeficiências Imunodeficiências

congênitas ou adquiridascongênitas ou adquiridas

Pneumonia PneumocócicaPneumonia Pneumocócica

Causa mais comum de pneumonia;Causa mais comum de pneumonia; Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae S. pneumoniaeS. pneumoniae coloniza nasofaringe de 20- coloniza nasofaringe de 20-

40% das crianças saudáveis;40% das crianças saudáveis; O principal fator de risco é idade < 2anos O principal fator de risco é idade < 2anos

(imunidade inadequada)(imunidade inadequada) Aspiração dos microorganismos para Aspiração dos microorganismos para

periferia do pulmão a partir da via aérea periferia do pulmão a partir da via aérea superior ou nasofaringesuperior ou nasofaringe


Quadro clínico:Quadro clínico:

Lactentes:Lactentes: Obstrução nasal, irritabilidade e redução do Obstrução nasal, irritabilidade e redução do

apetite; apetite; Início abrupto de febre alta, inquietude, Início abrupto de febre alta, inquietude,

gemência, BAN, retrações intercostais e gemência, BAN, retrações intercostais e subcostais, taquicardia e taquipnéia;subcostais, taquicardia e taquipnéia;

Distensão abdominal, rigidez de nuca Distensão abdominal, rigidez de nuca


Crianças e adolescentes: Crianças e adolescentes: Infecção respiratória leve e breve;Infecção respiratória leve e breve; Calafrios e febre alta;Calafrios e febre alta; Retrações, BAN, macicez, MVRetrações, BAN, macicez, MV↓ e estertores↓ e estertorescrepitantes no lado afetado;crepitantes no lado afetado; Após o 3º dia: macicez à percussão, aumento doApós o 3º dia: macicez à percussão, aumento dofrêmito, sopro tubário e desaparecimento dosfrêmito, sopro tubário e desaparecimento dosestertores;estertores; Derrame pleural;Derrame pleural;

Pneumonia PneumocócicaPneumonia Pneumocócica Achados laboratoriais:Achados laboratoriais: Leucometria: 15.000 – 40.000/mmLeucometria: 15.000 – 40.000/mm³, ³,

com predomínio de polimorfonucleares;com predomínio de polimorfonucleares;

Radiografia de tórax:Radiografia de tórax: Pneumonia lobar com hepatizaçãoPneumonia lobar com hepatização Resolução radiográfica pode se Resolução radiográfica pode se

completar semanas após a criança completar semanas após a criança estar bem clinicamente;estar bem clinicamente;

PneumatocelesPneumatoceles Derrame pleural, na maioria das vezes Derrame pleural, na maioria das vezes

parapneumônicoparapneumônico


Diagnóstico:Diagnóstico: Germe isolado em hemocultura (30%) e Germe isolado em hemocultura (30%) e

líquido pleural (50%)líquido pleural (50%) Achados laboratoriais e radiografia de tóraxAchados laboratoriais e radiografia de tórax


Tratamento domiciliar:Tratamento domiciliar: Penicilina procaínaPenicilina procaína AmpicilinaAmpicilina AmoxicilinaAmoxicilina

O tratamento é feito por 7 dias, e a criança O tratamento é feito por 7 dias, e a criança deve ser reavaliada 48h após o início do deve ser reavaliada 48h após o início do tratamentotratamento

Pneumonia PneumocócicaPneumonia Pneumocócica Tratamento hospitalar:Tratamento hospitalar: Critérios de internação:Critérios de internação: PNM em < 2 anos;PNM em < 2 anos; PNM com derrame pleural ou empiema;PNM com derrame pleural ou empiema; PNM pós-sarampo;PNM pós-sarampo; Presença de tiragem, BAN, cianose ou gemidos;Presença de tiragem, BAN, cianose ou gemidos; PNM com doenças de base: cardiopatia, fibrose PNM com doenças de base: cardiopatia, fibrose

cística, anemias hemolíticas, desnutrição,...cística, anemias hemolíticas, desnutrição,... Comprometimento do estado geral;Comprometimento do estado geral; Condições socioeconômicas inadequadas para Condições socioeconômicas inadequadas para

tratamento domiciliartratamento domiciliar


Tratamento hospitalar:Tratamento hospitalar: Penicilina cristalinaPenicilina cristalina Em casos de sensibilidade: aumentar a Em casos de sensibilidade: aumentar a

dose de penicilina cristalina; iniciar dose de penicilina cristalina; iniciar ceftriaxona ou cefuroxima;ceftriaxona ou cefuroxima;

Em casos de resistência: associar Em casos de resistência: associar vancomicinavancomicina

Pneumonia EstreptocócicaPneumonia Estreptocócica

Estreptococos do grupo A;Estreptococos do grupo A; Complica infecções virais como sarampo e Complica infecções virais como sarampo e

varicela;varicela; Necrose da mucosa traqueo-brônquica;Necrose da mucosa traqueo-brônquica; Pleuris com derrame volumoso e seroso, às Pleuris com derrame volumoso e seroso, às

vezes serossanguinolento ou purulento;vezes serossanguinolento ou purulento; Quadro clínico é semelhante ao da Quadro clínico é semelhante ao da

pneumonia pneumocócicapneumonia pneumocócica


Radiografia de tórax:Radiografia de tórax: Broncopneumonia difusaBroncopneumonia difusa Derrame pleuralDerrame pleural PneumatocelesPneumatoceles Resolução radiológica em 10 semanasResolução radiológica em 10 semanas


Diagnóstico:Diagnóstico: Aumento nos títulos de antiestreptolisina Aumento nos títulos de antiestreptolisina

sérica sérica → evidência de infecção→ evidência de infecção Isolamento do microorganismo no líquido Isolamento do microorganismo no líquido

pleural, sangue ou aspirado pulmonar.pleural, sangue ou aspirado pulmonar.

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial: PNM por micoplasmaPNM por micoplasma


Tratamento:Tratamento: Penicilina G por 2 -3 semanas;Penicilina G por 2 -3 semanas; Em caso de empiema, realizar Em caso de empiema, realizar

toracocenteses repetidas ou drenagem toracocenteses repetidas ou drenagem pleuralpleural

Pneumonia EstafilocócicaPneumonia Estafilocócica

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus 30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos 30% dos pacientes são < 3meses e 70% dos

pacientes são < 1 ano;pacientes são < 1 ano; Não é comum; está associada a história de Não é comum; está associada a história de

furunculose, afecções dermatológicas, furunculose, afecções dermatológicas, trauma, infecção supurada à distância;trauma, infecção supurada à distância;

S.aureusS.aureus causa broncopneumonia causa broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de hemorrágica e áreas irregulares de cavitaçãocavitação


Quadro clínico:Quadro clínico: Pródromo de IVAS;Pródromo de IVAS; Grave e rapidamente progressivoGrave e rapidamente progressivo Febre alta e persistente, tosse, evidências Febre alta e persistente, tosse, evidências

de dificuldade respiratória;de dificuldade respiratória; Vômitos, anorexia, diarréia, distensão Vômitos, anorexia, diarréia, distensão

abdominal secundária e íleo paralítico;abdominal secundária e íleo paralítico;


Diagnóstico:Diagnóstico: Achados laboratoriais:Achados laboratoriais:

- Leucocitose > 20.000/mm- Leucocitose > 20.000/mm³, ³, com predomínio de com predomínio de polimorfonucleares;polimorfonucleares;

Radiografia de tórax:Radiografia de tórax:

- Rápida progressão de - Rápida progressão de broncopneumonia para broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax derrame ou piopneumotórax com ou sem pneumatoceles;com ou sem pneumatoceles;

- Abscesso pulmonar- Abscesso pulmonar


Tratamento:Tratamento: Drenagem de coleção purulenta;Drenagem de coleção purulenta; Oxigênio;Oxigênio; Oxacilina Oxacilina

Pneumonia por Pneumonia por Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae

Precedida por infecção nasofaríngea; Precedida por infecção nasofaríngea; Rara devido à vacinação;Rara devido à vacinação; A maioria dos casos decorrem as infecção A maioria dos casos decorrem as infecção

por cepas não encapsuladas;por cepas não encapsuladas; Não há padrão radiológico típico, embora Não há padrão radiológico típico, embora

padrão lobar seja freqüente;padrão lobar seja freqüente; Início insidioso e prolonga por várias Início insidioso e prolonga por várias

semanas;semanas;

Pneumonia por Pneumonia por Haemophilus Haemophilus influenzaeinfluenzae

Complicações:Complicações: Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, Bacteremia, pericardite, celulite, empiema,

meningite e periartrosemeningite e periartrose Na suspeita da doença, deve-se iniciar Na suspeita da doença, deve-se iniciar

empiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima empiricamente Ceftriaxona ou cefuroxima por 10 – 14 dias.por 10 – 14 dias.

DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL

Derrame pleuralDerrame pleural

Fisiologia pleural:Fisiologia pleural: Espaço pleural contém de 7-14ml de Espaço pleural contém de 7-14ml de

líquido;líquido; O líquido pleural reduz o atrito entre as O líquido pleural reduz o atrito entre as

pleuras durante a ventilação;pleuras durante a ventilação; O Excesso de fluido é facilmente drenado O Excesso de fluido é facilmente drenado

pela rica rede de vasos linfáticos contidos pela rica rede de vasos linfáticos contidos principalmente na pleura parietal.principalmente na pleura parietal.


Mecanismos de acúmulo de líquido: Mecanismos de acúmulo de líquido: 1- 1- Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar

e/ou sistêmica;e/ou sistêmica;2- 2- Redução da pressão coloidosmótica do plasma;Redução da pressão coloidosmótica do plasma;3- 3- Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal,

extravasando para o espaço pleural através de extravasando para o espaço pleural através de aberturas na hemicúpula diafragmática direita;aberturas na hemicúpula diafragmática direita;

4- 4- Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico;por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico;

5- 5- Redução da drenagem linfática pleural ou Redução da drenagem linfática pleural ou mediastinalmediastinal

Derrame pleuralDerrame pleural Derrame transudativo:Derrame transudativo: ↑↑ da pressão hidrostática da pressão hidrostática

capilar;capilar;

↓↓ da pressão da pressão coloidosmótica do coloidosmótica do plasma;plasma;

Principais causas:Principais causas: ICCICC Sind. NefróticaSind. Nefrótica Cirrose hepáticaCirrose hepática DesnutriçãoDesnutrição MixedemaMixedema Diálise peritonealDiálise peritoneal UrinotóraxUrinotórax Atelectasia Atelectasia Embolia pulmonarEmbolia pulmonar


Derrames exsudativos:Derrames exsudativos: Conseqüência a uma Conseqüência a uma

doença que afeta doença que afeta diretamente a pleura de diretamente a pleura de caráter infeccioso, caráter infeccioso, inflamatório,neoplásico ou inflamatório,neoplásico ou obstrução linfática.obstrução linfática.

Principais causas:Principais causas: Pneumonia bacterianaPneumonia bacteriana Empiema pleuralEmpiema pleural TuberculoseTuberculose Carcinoma metastáticoCarcinoma metastático LinfomaLinfoma Mesotelioma pleuralMesotelioma pleural Pancreatite agudaPancreatite aguda ColagenosesColagenoses AsbestoseAsbestose QuilotóraxQuilotórax

Derrame pleural - DiagnósticoDerrame pleural - Diagnóstico

Exame físico:Exame físico: Abolição do MV;Abolição do MV; Abolição do frêmito toracovocal;Abolição do frêmito toracovocal; Submacicez ou macicez à percussão;Submacicez ou macicez à percussão; Egofonia;Egofonia; Sopro tubário ou som bronquial próximo à Sopro tubário ou som bronquial próximo à

borda do derrameborda do derrame


Exames de imagem:Exames de imagem: Radiografia de tórax Radiografia de tórax

(incidência de Lawrell) (incidência de Lawrell)

→ → Derrame pleural>175mLDerrame pleural>175mL Toracocentese;Toracocentese; Ultra – sonografia de tórax Ultra – sonografia de tórax TC de tóraxTC de tórax


Toracocentese:Toracocentese: Realizada com agulha fina no 6º EIC na Realizada com agulha fina no 6º EIC na

linha axilar posterior ou média, retirando-se linha axilar posterior ou média, retirando-se 20 – 50 mL para Bioquímica ( proteína, 20 – 50 mL para Bioquímica ( proteína, LDH, glicose, amilase, triglicerídeos), LDH, glicose, amilase, triglicerídeos), citometria total e diferencial, bacteriologia e citometria total e diferencial, bacteriologia e citopatologia;citopatologia;


Aspecto do líquido:Aspecto do líquido: Amarelo-citrino:Amarelo-citrino: 80% dos transudatos e grande 80% dos transudatos e grande

parte dos exsudatos;parte dos exsudatos; Turvo:Turvo: Alta celularidade ou alto teor de proteínas Alta celularidade ou alto teor de proteínas

ou lipídios;ou lipídios; Hemorrágico:Hemorrágico: Acidente de punção, neoplasia, Acidente de punção, neoplasia,

embolia pulmonar;embolia pulmonar; Purulento:Purulento: Empiema pleural; Empiema pleural; Hemotórax:Hemotórax: Trauma, dissecção aórtica; Trauma, dissecção aórtica; Achocolatado:Achocolatado: Abscesso amebiano; Abscesso amebiano;


Transudato X Exsudato:Transudato X Exsudato: Critérios de Light:Critérios de Light: Relação proteína pleural / proteína plasmática > Relação proteína pleural / proteína plasmática >

0,5;0,5; Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0,6;Relação LDH pleural / LDH plasmático > 0,6; LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)LDH pleural > 60% do valor plasmático (>200)

Um ou mais dos critérios acima Um ou mais dos critérios acima → EXSUDATO→ EXSUDATO

Derrame pleural - ExsudatoDerrame pleural - Exsudato Glicose < 60mg/dL:Glicose < 60mg/dL: Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos; Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos;

reumatóide;reumatóide;

pH < 7,20:pH < 7,20: Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos; Parapneumônicos; tuberculosos; neoplásicos;

reumatóide; ruptura esofágica; hemotórax; acidemia reumatóide; ruptura esofágica; hemotórax; acidemia sistêmicasistêmica

Bacteriologia: Bacteriologia: Raramente é positiva, mas se for é diagnóstica;Raramente é positiva, mas se for é diagnóstica;

Derrame pleural - ExsudatoDerrame pleural - Exsudato

Citometria diferencial:Citometria diferencial: Polimorfonucleares:Polimorfonucleares: Pneumonia bacteriana, Pneumonia bacteriana,

tuberculose pleural, embolia pulmonar, pancreatite tuberculose pleural, embolia pulmonar, pancreatite aguda, reumatóide;aguda, reumatóide;

Mononucleares:Mononucleares: tuberculose pleural, neoplasia, tuberculose pleural, neoplasia, colagenosescolagenoses

Eosinófilos:Eosinófilos: hidropneumotórax, sangue no líquido hidropneumotórax, sangue no líquido pleural;pleural;

Citopatológico:Citopatológico: Sensibilidade 80% em 3 amostras; importante p/ Sensibilidade 80% em 3 amostras; importante p/

identificar tipo histológico de neoplasia;identificar tipo histológico de neoplasia;

Derrame pleural - ExsudatoDerrame pleural - Exsudato

Amilase > 350:Amilase > 350: Pancreatite aguda ou crônica; neoplasia maligna; Pancreatite aguda ou crônica; neoplasia maligna;

ruptura esofágicaruptura esofágica

Triglicerídios > 110 mg/dLTriglicerídios > 110 mg/dL QuilotóraxQuilotórax

ADAADA > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame > 60U/L : confirma diagnóstico de derrame

tuberculoso;tuberculoso; < 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso;< 40U/L: exclui diagnóstico de derrame tuberculoso;

Derrame pleural – Causas Derrame pleural – Causas específicasespecíficas

Tuberculose Tuberculose pleuralpleural

Tuberculose primária;Tuberculose primária; Pequena quantidade Pequena quantidade

de bacilos atinge a de bacilos atinge a pleurapleura→forte reação →forte reação de hipersensibilidade de hipersensibilidade granulomatosa granulomatosa pleural;pleural;


Tuberculose pleuralTuberculose pleural

Febre alta, adinamia, dor pleurítica unilateral e Febre alta, adinamia, dor pleurítica unilateral e tosse seca;tosse seca;

Não associado a alterações do parênquima Não associado a alterações do parênquima pulmonar;pulmonar;

Toracocentese: exsudato rico em Toracocentese: exsudato rico em mononucleares, glicose baixa;mononucleares, glicose baixa;

Diagnóstico: biópsia pleural, ADA, prova Diagnóstico: biópsia pleural, ADA, prova terapêuticaterapêutica


Derrame neoplásicoDerrame neoplásico Unilateral ou bilateral;Unilateral ou bilateral; Carcinoma Carcinoma

broncogênico, CA de broncogênico, CA de mama, linfomas, CA mama, linfomas, CA gástrico, CA de ovário, gástrico, CA de ovário, mesotelioma pleural;mesotelioma pleural;

Derrame neoplásicoDerrame neoplásico

Dispnéia, dos pleurítica e tosse;Dispnéia, dos pleurítica e tosse; Toracocentese: Exsudato rico em Toracocentese: Exsudato rico em

mononucleares, glicose e pH baixos, mononucleares, glicose e pH baixos, amilase alta; citolopatologia específica;amilase alta; citolopatologia específica;

Tratamento: drenagem torácica e Tratamento: drenagem torácica e pleurodesepleurodese



Derrame parapneumônicoDerrame parapneumônico Simples:Simples: decorre da inflamação do decorre da inflamação do

parênquima pulmonar que se estende para parênquima pulmonar que se estende para pleura visceral e exsuda para cavidade pleura visceral e exsuda para cavidade pleural;pleural;

Glicose > 40mg/dL, pH normal, LDH<1000Glicose > 40mg/dL, pH normal, LDH<1000 Tratamento: antibioticoterapiaTratamento: antibioticoterapia


Complicado:Complicado: invasão do espaço pleural por invasão do espaço pleural por bactérias piogênicas da PNM;bactérias piogênicas da PNM;

Glicose < 40mg/dL, pH< 7,20, LDH>1000Glicose < 40mg/dL, pH< 7,20, LDH>1000 Deve ser sempre drenado por toracostomia Deve ser sempre drenado por toracostomia

a selo d`água.a selo d`água.

Indicações de drenagem em pneumonias:Indicações de drenagem em pneumonias:

Inquestionáveis:Inquestionáveis: grande volume que cause dispnéia/pus franco grande volume que cause dispnéia/pus franco

macroscopicamente;macroscopicamente;

Consensuais:Consensuais: pH <7,0; glicose< 40mg/dLpH <7,0; glicose< 40mg/dL 7,0 < pH < 7,20 7,0 < pH < 7,20 Grande volume:drenarGrande volume:drenar

Pequeno volume: repuncionarPequeno volume: repuncionar Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH Toracocentese seriada com glicose caindo e LDH

subindosubindo

Clássicas, mas questionáveis:Clássicas, mas questionáveis: Bacterioscopia positiva;Bacterioscopia positiva; LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0,6LDH >1000U ou LDHpleural/soro> 0,6 Glicose pleural/soro > 0,4Glicose pleural/soro > 0,4

Derrame Pleural - TratamentoDerrame Pleural - Tratamento

Tratar a causa;Tratar a causa; Toracostomia em selo d`água;Toracostomia em selo d`água; Drenagem aberta prolongada;Drenagem aberta prolongada; Pleurodese;Pleurodese; Decorticação cirúrgica;Decorticação cirúrgica;

Caso Clinico Pneumonia

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