Caso Clinico - PneumoniasCaso Clinico - Pneumonias

Apresentação: Érica Renata de Medeiros Soraya Vasconcelos

AlmeidaCoordenação: Luciana Sugai;Sueli R. Falcão

www.paulomargotto.com.br Brasília, 20/7/2011

Identificação: LTF, 9 anos, natural de Brasilia, procedente da Cidade Ocidental (GO)

QP: dor torácica há 2 dias

HDA: Mãe refere início de quadro gripal

com tosse seca, febre não termometrada e dispnéia há 3 dias. Há 2 dias evoluiu com precordialgia, irradiando para ombro esquerdo e região epigástrica. Associado refere náuseas.

Procurou atendimento médico com cardiologista. Após avaliação clínica , foi encaminhado a avaliação pediátrica.

Paciente evoluiu com dispnéia e dor torácica intensa.

ANTECEDENTES: Nascido de parto cesárea, a termo, sem intercorrências. Crescimento e desenvolvimento adequados.Refere herniorrafia inguinal no primeiro mês de vida. Apresenta Dislipidemia e Sobrepeso. Nega outras doenças. Nega alergias. Nega outras internações.

ANTECEDENTES FAMILIARES:Mãe, 31anos, hígida. G4P1A2.Pai, 34anos, tem hipertrigliceridemia

  HÁBITOS DE VIDA:

Reside em casa de alvenaria, saneamento básico completo. Contato com gatos periodicamente e contato com tabagistas (tios).

 

 EXAME FÍSICO

REG, acianotico, anicterico, taquidispneico, facies de dor, SaO2 ar amb: 82%.

Oroscopia: sem alteraçõesAR: tórax com expansibilidade diminuída,

macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm

AC: RCR em 2T, com bulhas hipofonéticas, ausência de sopros. FC: 108bpm

Abd: globoso, flácido, indolor a palpação, ausência de VMG.

Ext: bem perfundidas, sem edema.

Hipóteses ???Hipóteses ???

9 anosTosse seca + febre + dispneia há 3 diasPrecordialgia irradiando p/ ombro esq e

epig há 2 dDislipidemia e SobrepesoContato com tabagistas e gatosREG SaO2 82%Tórax com expansibilidade diminuída,

macicez a percussão em HE, MV + e muito diminuído a esquerda, creptos em base direita, retração de fúrcula leve, tiragem intercostal leve. FR: 50 ipm

bulhas hipofonéticas

ExamesExames◦21/06

Gasometria arterial: pH 7.39 pCO2 36 pO2 86,5 HCO3 21,4 BE -3

Hg 12,1 Ht 35,9 Plaq 183.000 Leu 19370 (85 seg, 08 bast, 1 eos, 2mon, 4 linf)

Ureia 103; creatinina 1,1BNP: 370 (0-85) Troponina: 0,01 (ate 0,12) CKMB: 1,63

(ate 6)

RXRX• 21/06

DiagnósticoDiagnóstico

Pneumonia + Derrame Pleural a esquerda

Etiologia Provável ???Etiologia Provável ???

-Iniciado Ceftriaxona + Oxacilina -Mascara de Venturi 3l/min –

SaO2: 95%- Drenagem de tórax, em 22/06

(00.05h), com saída de secreção purulenta esverdeada

EvoluçãoEvolução22/06: Paciente afebril, com

melhora da dispnéia, ausencia de dor. Foi trocado ATB para P. Cristalina

Paciente evoluiu bem, fez uso de Penicilina Cristalina 200000U/kg/d por 13 dias. Recebeu alta em uso de Amoxicilina 500mg 8/8h por 8 dias

EvoluçãoEvolução

PneumoniasPneumoniasÉrica RenataSoraya Vasconcelos

Escola Superior de ciências da SaúdeInternato - Pediatria Coordenador: Dra. Luciana Sugai

PneumoniaPneumoniaDefine um quadro genérico de “inflamação

do parênquima pulmonar”, provocado na maioria das vezes por agentes infecciosos.

20% Outras causas: Aspiração de alimentos ou suco gástrico Corpos estranhos Pneumonite induzida por drogas ou radiação

EpidemiologiaEpidemiologiaAs Infecções Respiratórias Agudas (IRA)

são uma causa comum de morbidade na faixa etária pediátrica,sendo a pneumonia a forma mais séria de todas as IRA

Infecções respiratórias agudas (IRA): ◦ 4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia

Pneumonia: 80 % das morte por IRA

EpidemiologiaEpidemiologiaIRA em menores de 5 anos:

◦ Uma das 5 principais causas de óbito em países em desenvolvimento

◦ No Brasil: 2ª causa de óbito em menores 5 anos

Embora a freqüência anual de IRA nos primeiros anos de vida seja uniforme em todo o mundo a incidência de pneumonia é 5 a 10 vezes maior nos países em desenvolvimento que nos países desenvolvidos

Fatores de RiscoFatores de Risco◦ Idade < 09 meses◦ Nº pessoas domicílio, escolaridade, ausência

paterna◦ Idade materna < 20 anos, berçário e creche◦ Peso ao nascer < 2.500 g◦ Desnutrição◦ Falta de aleitamento materno◦ História prévia de pneumonia◦ Imunizações incompletas◦ Doenças pulmonares pré-existentes◦ Alterações anatômicas◦ Refluxo gastroesofágico◦ Doenças neurológicas◦ imunodeficiências

Comorbidades

FisiopatologiaFisiopatologia

Proteção Respiratória Natural

•Nariz•Filtração das partículas

•Faringe e Traquéia•Reflexo da epiglote•Reflexo da tosse•Adesão e expulsão de partículas pelo muco secretado pelas células ciliadas

•Pulmão•Substâncias imunes locais (complemento, antiproteases, lisoenzimas e fibronectina)

Aspiração de patógenos das VAS

Hematogênica Disseminação por

contigüidade

FisiopatologiaFisiopatologiaA infecção ocorre quando um ou mais desses

mecanismos estão alterados e/ ou são suplantados pela virulência do agente infeccioso

Infecção viral prévia ↑ secreção ↓ atividade ciliar ↓ da ação bactericida dos macrófagos alveolares Alteram a produção de anticorpos

FisiopatologiaFisiopatologia Broncopneumonias

◦ Não obedece a segmentação pulmonar

◦ Limites irregulares

◦ Únicas ou múltiplas; dispersas ou confluentes; uni ou bilaterais

◦ Trama vaso-brônquica aumentada

◦ Pode ocorrer pneumatoceles

◦ Mais comum em pacientes com defesas imunitárias baixas

◦ S. aureus Pneumonias lobares

◦ Opacificação homogênea do parênquima

◦ Obedece a segmentação pulmonar

◦ Presença de broncogramas aéreos

◦ Pneumococo Pneumonias Intersticiais

◦ Aumento da trama broncovascular

◦ Espessamento peribrônquico e hiperinsuflação

◦ Vírus, Mycoplasma

EtiologiaEtiologia

Quadro ClínicoQuadro ClínicoHistória anterior de IVAS

◦ Surgimento ou piora da febre e aparecimento de taquipnéia e esforço respiratório

Virais: febre > 39º e melhora rápida com anti-térmicos

Bacterianas: mantêm a prostração

Quadro Clínico Quadro Clínico Gerais

◦ Febre, calafrios, cefaléia, irritabilidade, letargia e dor abdominal, dor torácica

Pulmonares◦ Batimento de asa de nariz, taquipnéia,

dispnéia, tiragem intercostal e abdominal◦ Tosse◦ ↑ FR, ausculta muitas vezes pobre

SUSPEITA CLÍNICA: TAQUIPNÉIA + TOSSE + FEBRE

Avaliação da gravidadeAvaliação da gravidade

Sinais de Hipoxemia•Sudorese•Palidez•Alternância entre sonolência e agitação

Internação hospitalarInternação hospitalar

< de 2 meses: Grave Internação

2 meses a 5 anos: Sinais de gravidade SpO2 < 92%, cianose FR > 50 irpmFalha do tto ambul. Doença grave

associada Sinais radiológicos de

gravidade (derrame pleural, pneumatoceles, abscesso)

Se houver hipoxemia não responsiva, instabilidade hemodinâmica e falência respiratória

Terapia Intensiva

DiagnósticoDiagnósticoRadiológico

Avaliar extensão do acometimentoSugere etiologia do processo

◦ Vírus: Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia

◦ Bactérias: Padrão alveolar-segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais e imagens arredondadas

Presença de complicações◦Derrame pleural, atelectasia,

pneumotórax

DiagnósticoDiagnóstico

Pneumonia Lobar

BroncopneumoniaPneumonia Viral

DiagnósticoDiagnósticoLeucograma:

◦ Pouco valor na diferenciação Vírus x Bactérias◦ Solicitar apenas em pacientes internados

Proteína C Reativa:◦ Não usar rotineiramente

Hemocultura:◦ Todos os casos internados◦ Valor epidemiológico e perfil de sensibilidade

aos ATBsAnticorpos específicos-Sorologias:

◦ Chlamydia e Micoplasma

DiagnósticoDiagnósticoTécnicas invasivas:

◦ Punção aspirativa e lavado broncopulmonar Terapia intensiva e sem resposta ao tto

Pesquisa de Gram e cultura do escarro:◦ Não usar rotineiramente

Isolamento de vírus e testes sorológicos:◦ PCR e cultura IF (S=90%)

Teste de Aglutinação de latex:◦ Líquido pleural e urina (S=73%)◦ Anti-pneumococo e anti-hemófilo B

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialAsma, infecções virais de vias aéreas

superiores, pneumopatias crônicas: displasia broncopulmonar, mucoviscidose, atelectasia e corpo estranho;

Tuberculose;Quando os sintomas gastrintestinais

são intensos excluir causas como apendicite aguda e abscesso hepático;

Meningite (prostração, convulsões);Nem sempre é fácil diferenciar quadros

de broncoespasmo de PN;ICC descompensada com hiperfluxo

pulmonar;

Tratamento AmbulatorialTratamento AmbulatorialTratar a febre, alimentação e hidratação;Observar sinais de piora;Marcar retorno em 48 h;Amoxicilina (ou Pen procaína);> 6 anos: Macrolídeos Suspender ATB após 3 a 5 dias de melhora

clínica (7 a 10 dias de tratamento)

Tto Pacientes InternadosTto Pacientes Internados Oxigenoterapia : para todas as crianças

classificadas como tendo pneumonia grave. Deve ser estimulado o uso de oxímetros

Administração de líquidos Nutrição Tratamento fisioterápico Tratamento da febre e da dor

A mudança de via parenteral para via oral deve ser realizada após o segundo dia de estabilização clinica

No paciente sem complicação o ATB pode ser suspenso entre 3 e 5 dias após o desaparecimento dos sintomas clínicos

Em quadros acompanhados por sibilos e insuficiência respiratória, opta-se pela introdução de broncodilatadores e corticosteróides

Tto Pacientes InternadosTto Pacientes Internados

TratamentoTratamento

Pneumonia Pneumonia PneumococicaPneumococica

Causa mais comum de infecção pulmonar bacteriana

Colonização de nasofaringe: 90% das crianças entre 6 meses e 5 anos

Principal fator de risco: idade◦Resposta imune inadequada aos

polissacarídeos capsulares do pneumococo (2 anos)

Aspiração das VAS ou nasofaringe

Streptococcus Pneumoniae

Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeMANIFESTAÇÕES CLÍNICASLactentes

◦ Infecção leve do trato respiratório superior Obstrução nasal, irritabilidade e redução do

apetite Duração de vários dias

◦ Início abrupto de febre alta (≥ 39° C) acompanhada de inquietude e apreensão

◦Dificuldade respiratória Gemência, batimento de asa de nariz, tiragem,

taquicardia e taquipnéia◦Exame físico tórax é variável

Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeMANIFESTAÇÕES CLÍNICASCrianças e adolescentes

◦Infecção respiratória alta leve e breve◦Início de calafrio e febre alta◦Tosse e dor torácica◦Retrações costais, batimento de asa

de nariz, MV ↓ e estertores crepitantes◦Sinais clássicos de consolidação (2°-3°

dia)◦Pode haver derrame pleural

Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaePADRÃO RADIOGRÁFICOClassicamente: lobar com

hepatização◦Broncopneumonia (disseminação

parede bronquiolar ou hematogênica)Resolução radiográfica pode levar

semanas◦Não é necessário radiografias seriadas

durante doençaDerrame pleural (principal agente):

parapneumônicoEmpiema: retardo do ATBPode ocorrer pneumatoceles

Streptococcus Streptococcus PneumoniaePneumoniaeTRATAMENTODomiciliar

◦Penicilina procaína, ampicilina e amoxacilina por 07 dias

◦Reavaliação em 48 horasInternação

◦Menores de 2 meses, derrame pleural, empiema

◦Penicilina cristalinaSensibilidade intermediária (20%): doses Resistência: avaliar associação de

vancomicina (raro)

Pneumonia EstafilocócicaPneumonia Estafilocócica

Infecção grave e rapidamente progressiva

Morbidade prolongada e alta mortalidade

NÃO é causa habitual de PNM em crianças hígidas

Mais comum em menores de 01 anoFurunculose, abscessos,

osteomielite, hospitalização recente alertam para o diagnóstico

Staphylococcus aureos

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusMANIFESTAÇÕES CLÍNICASInfecção respiratória alta (01 semana

antes)Mudança abrupta da condição clínica

◦Febre alta, tosse, dificuldade respiratória, toxemia

◦Distúrbios gastrintestinais (diarreia, vômitos, distensão abdominal)

Progressão rápida dos sintomasFebre persistente (>2 sem), mesmo com

ATB

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureusPADRÃO RADIOGRÁFICORápida progressão de

broncopneumonia para derrame ou piopneumotórax

Derrame pleural em 50% casosPneumatoceles em 30% casosPode haver formação de abscesso

pulmonar

Radiografias de tórax seriadas (se suspeita)

Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus

TRATAMENTOAntibioticoterapia

◦Oxacilina, cefalotina, clindamicina◦Resistência: vancomicina◦Tratar por 21 dias

Drenagem pleural ou de coleção purulenta

Oxigênio

Complicação e Falha Complicação e Falha TerapêuticaTerapêutica

Derrame PleuralDerrame PleuralComplicação mais freqüente da pneumonia

bacterianaNo Brasil, ocorre em torno de 40% das

crianças hospitalizadas por pneumoniasOs principais agentes etiológicos são:

Streptococcus pneumoniae (64%) Haemophilus influenzae (7%) Staphylococcus aureus (15%)

Derrame PleuralDerrame PleuralQuadro clínico

Semelhante a da pneumonia não complicadaPresença de febre por um período maior

Ao exame: murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão, frêmito tóraco-vocal diminuído ou ausente e postura antálgica (pseudoescoliose).

Derrame PleuralDerrame PleuralDiagnóstico Radiológico:

Derrame PleuralDerrame Pleural

Derrame PleuralDerrame PleuralUltra-sonografia: apenas em caso de dúvida,

pode auxiliar na confirmação da presença de derrame e na identificação do melhor local para toracocentese ou drenagem

tomografia de tórax: diferencia o espessamento pleural de pulmão consolidado e também avalia o comprometimento intra parênquimatoso, identificando outras complicações como, por exemplo, o abscesso pulmonar

Derrame PleuralDerrame PleuralToracocentese Diagnóstica: Sempre deve

ser realizada O líquido deve ser enviado para exame

bacterioscópico e cultura, incluindo a pesquisa de bacilo álcool-ácido-resistente

Se o líquido não for purulento, a análise bioquímica (pH, glicose) pode identificar características de empiema e direcionar à necessidade de drenagem

Tratamento

PrevençãoPrevençãoDesnutrição, baixo peso nascer e

desmame precoceVacinação:

◦PNI◦Antipneumocócica conjugada 7-

valente◦Anti-Haemophilus influenzae tipo B

BibliografiaBibliografiaDiretrizes brasileiras em

pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

Nelson (Tratado de pediatria) 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier 2005.

Marcondes, E. et al; Pediatria Básica volume 2. 8ª ed. São Paulo: Sarvier 1999.

Obrigada!!!Obrigada!!!