Rejeição a TransplantesCaso Clínico

4º Período de Medicina

Docente da Disciplina de Patologia Geral: José Geraldo Rigotti de Faria

Acadêmicos: Alinny Vieira

Fernando Azevedo

Juliana Bento

Stephanie Kublik

Thiago Campos

Wlaldiane Barros Araguaína – TO

Novembro – 2009

Mostrar a importância da tipagem tecidual e compatibilidade sanguínea em um transplante renal.

Explicar, através do método de caso clínico, os principais tipos de reações de rejeição à transplante renal, especificamente a rejeição celular aguda.

A rejeição continua sendo o “calcanhar-de-aquiles” dos transplantes.

É desencadeada em conseqüência do reconhecimento dos antígenos MHC do doador pelo receptor, com conseqüente ativação da imunidade humoral e celular.

O reconhecimento celular pode ser direto, na qual as células T do receptor reconhecem as moléculas MHC intactas sobre a superfície das células do doador; ou indireto sendo mediado por células apresentadoras de antígeno que processam as moléculas de MHC do doador e apresentam os polipeptídios às moléculas MHC de classe II do receptor.

O reconhecimento humoral é mediado por anticorpos antidoador pré-formados.

“Um estudante de 18 anos, com doença renal em estágio terminal devido à glomerulonefrite crônica, recebeu um transplante de rim de cadáver. Antes do transplante, o paciente passou por hemodiálise durante 2 meses e sob terapia anti-hipertensiva durante vários anos (...)”.

Exame Físico O presente caso não continha dados sobre o exame

físico do paciente.

GLOMERULONEFRITE CRÔNICA

“Seu grupo sanguíneo é A; e seu tipo de tecido é HLA-A1,-A9,-B8,-B40,-Cw1,-Cw3,-DR3,DR7. O rim do doador é também do grupo A e foi compatibilizado para um grupo sanguíneo para um antígeno DR e quatro dentre 6 antígenos ABC (...)”.

Tipagem dos tecidos

Da compatibilidade do grupo sanguíneo

Importância

“Ele tinha recebido terapia imunossupressora tríplice com ciclosporina, azatioprina e prednisolona(...)”.

Terapia Imunossupressora

Ciclosporina - bloqueia o fator de transcrição para IL-2.

Azatioprina – inibe o desenvolvimento de leucócitos a partir de precursores na medula óssea.

Prednisolona – Múltiplas ações antiinflamatórias, bloqueio de IL-1, IL-6, TNF-alfa

“No segundo dia pós-operatório ele excretou 5 litros de urina e sua Uréia e Creatinina caíram apreciavelmente (...)”.

Níveis de uréia e creatinina apreciavelmente baixos.

Exame Laboratorial• Uréia e Creatinina – não foram dados valores numéricos do exame.

“Entretanto, no sétimo dia pós-operatório, o enxerto tornou-se um pouco doloroso, a creatinina sérica subiu e ele apresentou uma pequena elevação febril (37,8° C) (...)”.

Evidências clínicas, tais como hipertensão arterial, redução do volume de diurese foram observadas.

Creatinina sérica elevada.

O enxerto tornou-se pouco doloroso.

Pequena elevação febril (37,8º C).

Níveis de creatinina normais:

0,6 a 1,5 mg/dl

Níveis de creatinina elevados:

1,5 a 3,0 mg/dlTOLKOFF-RUBIN,2005.

As hipóteses diagnósticas poderiam ser: rejeição hiperaguda (?), rejeição humoral aguda, rejeição celular aguda, rejeição crônica (?);

“O diagnóstico foi de rejeição aguda confirmado pelo encontro de uma infiltração linfocitária do córtex renal sob aspiração por agulha fina (...)”.

Diagnóstico: Rejeição aguda do tipo Celular, com base no infiltrado linfocitário e níveis de creatinina elevados. (ABBAS,2005).

Figura 6-24. ABBAS,2005. P.232

“Foi iniciada a terapia com prednisolona durante 3 dias. Após 24 horas a creatinina tinha caído e o volume urinário aumentou (...)”.

Terapia com prednisolona

Diminuição da creatinina e aumento do volume urinário

“Subseqüentemente, o paciente apresentou episódios de rejeição semelhante com 5 e 7 semanas pós-operatórios.

Em tais episódios,ele foi tratado com corticosteróides via intravenosa e permaneceu bem durante mais de 3 anos (...)”.

Tratamento com corticosteróides via

intravenosa

“A ciclosporina foi suspensa depois de 9 meses, porem ele ainda toma uma dose diária de manutenção de drogas imunossupressoras, ou seja, 5 mg de prednisolona e 50 mg de azatioprina (...)”.

Suspensão da ciclosporina

“Depois do tratamento com imunossupressores o paciente permaneceu bem durante mais de três anos (...)”.

O caso clínico não apresenta mais relatos sobre este paciente.

O autor do caso clínico não especificou o tipo de rejeição aguda (Rejeição aguda Celular ou Rejeição Aguda Humoral).

O caso clínico não apresenta dados relacionados tanto a exame físico como laboratoriais.

O restante das informações estão de acordo com as literaturas de base.

A compatibilidade sanguínea e a tipagem tecidual são critérios de fundamental importância na realização de um transplante, visando um menor risco de rejeição.

As possíveis reações em rejeição renal são: Rejeição hiperaguda, Rejeição aguda (celular e humoral) ou Rejeição crônica. Sendo que o infiltrado linfocitário e os níveis plasmáticos de creatinina elevados são característicos da rejeição aguda celular.

CHAPEL, Helen; et al. Imunologia para o clínico. 4.ed.Rio de Janeiro: Revinter,2003.338p.

Pereira, Walter Antonio, et al. Transplante renal. In: Pereira, Walter Antonio. Manual de transplantes de órgãos e tecidos. 2.ed.Rio de Janeiro: MEDSI,2000.Cap.10.p203-237

SUTHANTHIRAN, Manikkam; et al. Transplante Clínico. In:PARSLOW, Tristan G.; et al. Imunologia Médica. 10.ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2004. Cap.52, p.626-647.

TOLKOFF-RUBIN, Nina; GOES, Nelson. Tratamento da insuficiencia Renal Cronica Terminal. In: GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil, Tratado de Medicina Interna. 22.ed.Rio de Janeiro: Elsevier,2005.Cap.118, p.827-839.

ABBAS, Abul K.; Doenças da Imunidade. In: KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; FAUSTO, Nelson. Robins & Cotran, Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 7.ed.Rio de Janeiro: Elsevier,2005. Cap4, p 125 – 152.