Samuel Yucumá Gutiérrez

Residente Medicina Interna

NOMBRE: B. G. D. L.

EDAD: 62 AÑOS

NATURAL : NEIVA

PROCEDENTE: NEIVA (RURAL)

PROFESIÓN: AMA DE CASA

INGRESO: 17-05-2011 15:30

“ME HA DADO FIEBRE, DOLOR EN ABDOMEN Y NO HAGO DEL CUERPO”

Paciente con cuadro clínico de mas o menos 3

meses de evolución consistente en fiebre

subjetiva, asociado a mialgias generalizadas,

además hábito intestinal cada 15 días, flatos (+),

dolor abdominal tipo cólico de leve intensidad,

sin emesis.

Pérdida de peso

PATOLÓGICOS: Artritis reumatoide hace 13 años tratamiento empírico. Desde hace 4 años postrada en cama.

QX: (-)

TA: Cocinó con leña durante 40 años.

FAMILIARES: Madre AR.

TA 100/70 FC 90x FR 18 X T: 36.5

Aceptable estado general, postrada en cama

CC: normal

CP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no agregados pulmonares

Abdomen: blando depresible, no doloroso, no masas, no megalias, no irritación peritoneal

SNC: consciente, alerta, colabora con el examen físico, no signos meníngeos.

Extremidades: no edemas, llenado capilar menos de 2 segundos, deformidad manos y pies secundaria artritis.

1 SINDROME FEBRIL

2 ARTRITIS REUMATOIDEA SEVERA

3 DOLOR ABDOMINAL

4 CONSTIPACION

5 PANCITOPENIA

NEUTROPENIA FEBRIL A DESCARTAR

1. HOSPITALIZAR EN OBSERVACION AISLAMIENTO PROTECTOR

2. TAPON HEPARINIZADO

3. CABECERA 30 GRADOS

4. DIETA LIBRE DE CRUDOS

5. OMEPRAZOL 20 MG C/ DIA

6. RESERVAR 3 UGRE

7. SE SOLICITA GLUCOMETRIA, EKG

8. SE SOLICITA CUADRO HEMÁTICO, FSP, TP, TPT, PCR, VDRL, BUN, CREATININA, LDH, TGO, TGP, ELETROLITOS, TSH, VSG.

9. SE SOLICITA HEMOCULTIVOS NO. 3

10. SE SOLICITA RX TÓRAX PA Y LATERAL

11. SE SOLICITA ELISA VIH, AGS HB

12. CURVA TÉRMICA C/ 4 HORAS

13. CONTROL SIGNOS VITALES

18/ 05/ 2011

Se solicita aspirado de médula ósea.

Se solicita Ecografía abdominal total.

Se inicia bisacodilo 5 mg c/ día,

19/05/2011

Paciente presenta taquicardia (FC 120x), PCR (+), neutropenia, se considera cubrimiento empírico antibiótico.

Cefepime 1 g IV c/ 8 horas.

20/05/2011

Examen físico se encuentra esplenomegalia, sin hepatomegalia.

Pendiente Ecografia abdominal total

21/05/2011

22/05/ 2011

Ecografía abdominal Total:

Colelitiasis

Esplenomegalia moderada homogénea

Imágenes quísticas a nivel de mesogastrio(psedoquistes pancreáticos?).

Se solicita TAC abdomen Simple y contrastado

22/05/2011

TAC Abdomen Simple y contrastado:

Aumento volumen esplénico

Vesícula biliar distendida, contenido heterogéneo, imágenes indican lesiones líticas en su interior, no dilatación de la vía biliar

23/05/2011

23/05/2011

Valoración por Reumatología

24/05/2011

Hemocultivos Número 2 y 3 Negativo.

Valoración por Infectología

24/05/2011

Biopsia médula ósea

Representación de las 3 líneas hematopoyéticas.

Médula hipercelularidad para la edad.

25 05 2011

Valoración Infectología:

Síndrome febril resuelto ( no fiebre documentada intrahospitalaria) .

No evidencia de foco séptico claro.

25 05 2011 Infectología

1. Manifestación sistémica por enfermedad de base.

2. Patología Oncohematológica.

3. Menos probable patología Infecciosa.

25 05 2011 Infectología

Plan:

1 Observación sin tratamiento antimicrobiano

2 Se sugiere Realizar TAC Tórax

3 Reporte aspirado biopsia de médula ósea

25/05/2011

Estudio de Tórax límites Normales

Esplenomegalia

29/05/2011

FACTOR REUMATOIDEO POSITIVO 256.

PENDIENTE VALORACION POR REUMATOLOGIA.

PENDIENTE HOSPITALIZAR.