Caso Clínico

Nydia Strachman Bacal

Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein

Caso Clínico

Paciente : E.O.D. 21 anos, fem., branca,natural e procedente de São Bernardo do Campo

Queixa e duração: Cansaço e fraqueza mais acentuada há 15 dias. Urina escura, cor de chá mais forte nos últimos dias. Dor abdominal tipo cólica.

Exame físico: Palidez cutâneo mucosa, leve taquicardia. Sem viscero ou adenomegalias.

Antecedentes: 2 abortosJá recebeu transfusão de sangue,2 unidades, anteriormente.

Caso clínico

Hemograma em 12/01/2010

Hb:10,4g/dl Ht:31%

HCM:31,3 pg VCM:93,4 fL

CHCM:33,5g/dL RDW: 16,7%

Obs: Macrocitos

GB: 3900/mm3

(0-0-1-44-1-0-43-11)

Plaquetas: 115.000/mm3

Reticulocitos: 4,1%

DHL: 3738 U/L

BD: 0,30mg/dL BI: 0,46mg/dL

Coombs Direto: Negativo

Sangue periférico

Anemia normocítica e normocrômicaAusência de esquizocitos ou esferocitosPolicromasia (+).

Caso clínico

Mielograma

M.O. normocelular

RGE:0,7/1,0

Hiperplasia eritróide, alterações

megaloblastóides.

1. Eritroblastos policromáticos2. Eritroblastos basofílicos3. Proeritroblastos megaloblastóides

1

2

3

Qual a hipótese diagnóstica ?

Escolha apenas uma alternativa

1. AHAI

2. SMD

3. HPN

4. Anemia hemolítica microangiopática

5. Hemoglobinopatia à esclarecer

Outros exames de rotina diagnóstica?

Escolha apenas uma alternativa

1. Teste de HAM

2. Imunofenotipagem por citometria de fluxo CD55(decay accelerating factor) e CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis) ou FLAER (reagent fluorescent aerolysin)

3. Eletroforese de Hb

4. Urina tipo I e Pesquisa de Siderinúria

5. Todas as anteriores, se disponíveis.

Citometria de FluxoTeste - Padrão Ouro

A ausência ou expressão parcial de antígenos ligados

ao GPI em duas linhagens é diagnóstico de:

HPNHemoglobinúria Paroxística Noturna

Problema de interpretação e de sensibilidade.

Análise de rotina: até 1% e análise. Alta sensibilidade até menos que 0,01%.

HEMÁCIAS

CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE

CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE

Citometria de fluxo Marcador de linhagem:

Glicoforina A (CD235a- PE)

CD55 CONTROLE CD55 PACIENTE

CD59 CONTROLE CD59 PACIENTE

NEUTRÓFILOSCitometria de fluxo Marcador de linhagem:

CD13-PE

MONÓCITOS

CONTROLE PACIENTE

Citometria de fluxo Marcador de linhagem:

CD64-FITC

Paciente com alta % de tipo III→ Hemólise severa

Paciente com alta % de tipo IIe baixa % do tipo III → Hemólise mínima, reticulocitoseModesta elevação de DHL.

Paciente com baixa % do tipo III → Hemólise mínima

Intensidade de Fluorescência Log

Intensidade de Fluorescência Log

Intensidade de Fluorescência Log

Eculizumab; Alexion Pharmaceuticals, CheshireAnticorpo monoclonal humanizado contra o terminal da proteina do complemento C5 reduz hemólise,trombose e necessidade de transfusão

> 20% tipo III prediz hemólise

Atualmente recomenda-se o FLAER

Proteina secretada pela Aeromonas sp que se liga a GPI para lisar as células;

Na vigência do clone de HPN a lise não ocorre e permite uma quantificação precisa do deficit na ligação ao GPI;

Sensível a vários estágios de maturação das células, pode ser usado em combinações com outros antígenos. Análise de eventos raros.

Citometria de Fluxo

Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 78B:211–230 (2010).

Acquisition Date: 08-Jun-05

Gate: G3

Gated Ev ents: 6779

Quad Ev ents % Gated

UL 0 0.00

UR 4 0.06

LL 3468 51.16

LR 3307 48.78

Acquisition Date: 08-Jun-05

Gate: G4

Gated Ev ents: 11273

Quad Ev ents % Gated

UL 0 0.00

UR 1 0.01

LL 238 2.11

LR 11034 97.88

100 101 102 103 104

FLAER

100 101 102 103 104

CD33-PE

R2

R3

Acquisition Date: 08-Jun-05

Gate: G2

Gated Ev ents: 1514

Quad Ev ents % Gated

UL 1 0.07

UR 412 27.21

LL 1081 71.40

LR 20 1.32

100 101 102 103 104

CD45-ECD

R1

R4

100 101 102 103 104

FLAER100 101 102 103 104

FLAER

R1

monocytes

R1+R2

neutrophils

R1+R3

PNH PB

Fresh

lymphocytes

R4

Sangue PeriféricoHPN

Dr. Marciano Reis – III Encontro de Citoemtria de Fluxo HIAE – Abril de 2009

Sensibilidade do FLAER

4 - cores > 1%

Soro acidificado ativa a via alternativa do complemento resultando na lise das hemácias do paciente in vivo e in vitro .

Obs: Pode ser positivo em Anemia Diseritropoiética Congênita

Teste de HAM

Comentários e Conclusão :

HPN: Doença rara (1,3/1x106/ano) adquirida das células progenitoras hematopoiéticas, afetando todas as linhagens. Mutação somática do gene PIGA ligado-X que resulta na deficiência parcial ou absoluta das proteinas ligadas a

membrana celular pela ancora (GPI) glicofosfatidilinositol.

Hemólise intravascular mediada por complemento → disfagia, letargia, disfunção eréctil, IRC,

Hipertensão pulmonar, Anemia e HemoglobinúriaTrombose nas extremidades e locais não frequentes → veias hepática Porta (S. Budd-

Chiari), esplênica, mesentérica e cerebral.

Falência de Medula Ósseachegando a forma

severa de Anemia Aplástica

Imunológica

InP

Gluc

Man

Man

Man

Etn

NH2

Cell Membrane

GPI-linked protein

Membrana Celular

A Mutação do PIG-A não se limita a HPN

Anemia Aplastica

50% dos pacientes com AA exibem expansão de clones HPN (15% com clínica de HPN)

Síndrome Mielodisplásica

20% dos pcientes com SMD tem clones HPN (Anemia Refratária frequentemente respondem a imunosupressão)

Socie G et al. Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria: long-term follow-up and prognostic factors. French Society of Haematology. Lancet 1996; 348:573

Hillmen P et al. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. N.Engl.J.Med. 1995; 333:1253

Nydia Strachman Bacal

nsbacal@einstein.br

diretoria@chsp.org.br

Grupo de Citometria de Fluxo do Laboratório Clínico HIAE – novembro de 2010

Ana Carolina ApelleJoão Carlos de C. GuerraNanci FollieniSonia Tsukasa NozawaRodolfo Patussi CorreiaRuth Hissae Kanayama

HPN - Janeiro 2004 a Outubro 2010

354 Exames realizados

308 Exames de casos novos

18 casos novos (+): 5,84 %

• HPN população granulocítica de 60.9% comprendendo 54.8% de células Tipo III e 6.1% de células Tipo II .

HPN Janeiro 2004 a Abril 2010

306 Exames realizados

267 Exames de casos novos

17 casos novos (+): 6,37%