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CASO CLNICO 13

Um homem de 35 anos procura um psiquiatra por sentir uma ansiedade

devastadora devido a uma palestra que precisa fazer. Relata que recentemente

foi promovido a uma posicao em sua empresa que requer que fale diante de

cerca de 100 pessoas. Diz que a primeira dessas palestras sera em duas

semanas e que sua preocupacao o impede de dormir. Sabe que seu medo e

despropocional, mas nao consegue controla-lo. Explica que sempre teve

problemas para falar em publico, pois teme fazer alguma burrice ou de alguma

maneira se colocar em uma situacao constrangedora. No passado, evitava ao

maximo falar em publico ou so falava para grupos de menos de 10 pessoas.

Como sabe que precisa fazer a apresentacao em duas semanas ou nao podera

continuar nesse emprego, procurou o psiquiatra esperando encontrar uma

solucao para o problema.

1.Qual e o diagnostico mais provavel?

Fobia social.

2.Quais sao as opcoes de tratamento existentes para esse paciente?

A terapia comportamental ou cognitivo-comportamental e o tratamento mais

indicado. Um regime tipico de tratamento envolve o treino de relaxamento

seguido por dessensibilizacao progressiva. As intervencoes farmacologicas

incluem benzodiazepinicos ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente,

duas classes de antidepressivos sao consideradas como tratamento mais

prolon- gado de fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptacao de

serotonina (ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptacao de

serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.

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Resumo: Um homem de 35 anos tem uma longa historia de medo de falar em

publi- co. Costuma lidar com seu medo evitando essa atividade ou mantendo ao

minimo o tamanho da audiencia. Como precisa fazer uma apresentacao diante

de um grande publico a curto prazo, ficou extremamente ansioso, a ponto de nao

conseguir dormir. Tem medo de passar vexame diante do publico. Nao conseguir

falar diante desse publico tera um impacto muito negativo sobre seu emprego.

1. Diagnostico mais provavel: Fobia social.

2. Opcoes de tratamento: A terapia comportamental ou cognitivo-

comportamental e o tratamento mais indicado. Um regime tipico de

tratamento envolve o treino de relaxamento seguido por dessensibilizacao

progressiva. As intervencoes farmacologicas incluem benzodiazepinicos

ou betabloqueadores a curto prazo. Atualmente, duas classes de

antidepressivos sao consideradas como tratamento mais prolon- gado de

fobia social. Elas incluem inibidores seletivos da recaptacao de serotonina

(ISRSs), como sertralina ou fluoxetina, e inibidores da recaptacao de

serotonina e noradrenalina (IRSNs), como venlafaxina.

ANALISE

Objetivos

1.Reconhecer a fobia social em um paciente.

2.Ser capaz de prescrever tratamentos apropriados para esse transtorno.

Consideracoes

Ha muito tempo, esse paciente tem dificuldade de falar em publico. Acredita que

parecera bobo ou de alguma forma criara uma situacao de constrangimento para

si mesmo. Costuma lidar com esse medo evitando falar em publico ou falando

apenas para grupos pequenos. Desde que foi promovido, esta apavorado com a

ideia de falar para um publico de 100 pessoas, embora essa seja uma exigencia

de sua nova posicao. Nao tem conseguido dormir devido a sua ansiedade. Sabe

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que esse nivel de ansiedade por falar em publico e anormal, mas nao consegue

dominar seu medo. Essa situacao e compativel com fobia social.

DEFINICOES

FOBIA: Medo persistente, irracional, exagerado e patologico de uma situacao

ou um estimulo especifico, que resulta em evitar de forma consciente a

circunstancia temida.

TREINO DE RELAXAMENTO: Exercicios para reduzir os niveis de ansiedade e

aumentar o senso de controle da pessoa; inclui relaxamento muscular

progressivo e tecnicas de imaginacao para obter essa reducao durante a vigilia.

FOBIA SOCIAL: Pavor de ficar constrangido em publico, medo de falar em

publico ou medo de comer em publico.

FOBIA ESPECIFICA: Pavor de determinado objeto ou situacao, como acrofobia

(altura), agorafobia (espacos abertos), algofobia (dor), claustrofobia (espacos

fechados), xenofobia (estranhos) e zoofobia (animais).

ABORDAGEM CLINICA

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As fobias sao os transtornos mentais mais comuns nos Estados Unidos e afetam

de 5 a 10% da populacao. As fobias especificas sao mais comuns do que as

fobias sociais, e as mulheres sao afetadas com maior frequencia em ambas as

categorias. A genetica pode predispor os individuos a esses transtornos. Os

pacientes com fobia social podem se beneficiar de uma serie de tipos de

psicoterapia. A terapia cognitivo-comportamental tanto em sessoes em grupo

como individuais tem sido a forma mais estudada para o tratamento de fobia

social. Estudos de grande porte demonstraram que esta e uma das melhores

alternativas para um resultado favoravel. As fobias especificas em geral sao

tratadas com terapia de exposicao, um tipo de terapia comportamental em que

o individuo e lentamente dessensibilizado com doses controladas do estimulo

temido. Estudos de neuroimagem funcional mostram que ha mais atividade na

amigdala e na insula em pacientes com fobia social (tambem conhecida por

transtorno de ansiedade social).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Os individuos com fobia social sofrem por sentir medo, tem ansiedade e reconhe-

cem que seu medo e irracional. Os mais proeminentes transtornos a descartar

tambem fazem parte do grupo dos transtornos de ansiedade. O transtorno de

panico com agorafobia e a agorafobia sem ataques de panico sao mais

generalizados e nao se concentram apenas em situacoes em que e possivel ser

avaliado publicamente. O transtorno de ansiedade generalizada e mais global, e

o foco do medo nao e apenas o desempenho publico. Se nao forem satisfeitos

todos os criterios para um transtorno de ansiedade especifico, pode-se usar o

transtorno de ansiedade sem outra especificacao. Por fim, a ansiedade

associada a outra doenca mental importante, a ansiedade de desempenho, o

pavor de palco ou a timidez precisam ser considerados antes do estabelecimento

do diagnostico.

Ha algumas alteracoes propostas para fobia social no DSM-5. Dentre elas, a

mudanca do nome de fobia social para transtorno de ansiedade social, alem de

outras alteracoes secundarias nos criterios. Tais alteracoes incluem ampliacao

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da duracao para elevar o limiar de gravidade; novos especificadores

concentrados na ansieda- de relacionada ao desempenho; e tambem mutismo

relacionado apenas a situacoes sociais.

TRATAMENTO

A psicoterapia e util no tratamento da fobia social e normalmente envolve a com-

binacao de terapia comportamental e cognitiva, com dessensibilizacao a

situacao temida, ensaio durante as sessoes e tarefas de casa em que o paciente

e solicitado a se colocar em situacoes publicas de maneira gradual. Em alguns

casos, a psicofarmaco-terapia para fobia social grave foi bem-sucedida com o

uso de inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRSs),

benzodiazepinicos, venlafaxina e buspirona. Comprovou-se que a buspirona

associada a um ISRS aumenta a eficacia do trata- mento desse transtorno.

Tratar a ansiedade associada a situacoes de desempenho envolve o uso de

antagonistas do receptor beta-adrenergico logo antes da situacao temida.

Atenolol e propranolol demonstraram ser uteis nesses casos e sao os mais

utilizados. Recentemente, uma metanalise investigou a eficacia de

antidepressivos de segunda geracao no tratamento de fobia social. Esse estudo

mostrou maior eficacia com escitalopram, paroxetina e sertralina do que nos

grupos de placebo.

QUESTES DE COMPREENSO

1.Qual sintoma e mais provavel em um paciente com ataques de panico

relacionados a fobia social em comparacao a um com transtorno de panico

primario?

A. Parestesias.

B. Desrealizacao.

C.Respiracao curta.

D. Expectativa de um evento iminente.

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E. Palpitacoes.

2. Qual das seguintes opcoes e o tratamento mais indicado para fobia

social?

A.Terapia comportamental.

B. ISRSs.

C. Eletroconvulsoterapia.

D. Psicanalise.

E.Valproato de sodio (Depakote).

3.Em que aspecto a fobia social e diferente da fobia especifica?

A.Enfoque ou natureza do temor.

B.Duracao da doenca.

C.Ausencia de ataques de panico. D. Grau de esquiva da situacao.

E.Natureza recorrente do temor.

RESPOSTAS

1.D. Ataques de panico podem ocorrer tanto em pacientes com fobia social

quanto em pacientes com transtorno de panico. Contudo, no caso de pacientes

com fobia social, esses ataques ocorrem associados a situacoes sociais

especificas e ja sao esperados nesse contexto. No entanto, no caso de

transtorno de panico, os ataques podem ocorrer a qualquer momento.

2.A. A terapia comportamental e o tratamento mais indicado para fobia social.

Podem ser usados benzodiazepinicos para reduzir a ansiedade associada. Um

betabloqueador como o propranolol tambem ajuda a reduzir a hiperatividade

autonomica que ocorre em ambientes sociais. Alguns ISRSs tambem podem ser

uteis.

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