Caso Clínico Síncope

MC, masculino, 72 anos, empresário, casado, branco, natural e procedente de

Goiânia

QP: Quedas frequentes.

HMA: Paciente refere 2 episódios de queda súbita e perda da consciência

associadas a perda do tônus muscular, sem sinais prodrômicos, com

duração de aprox. 2 minutos (junho/2018 e julho/2018). O primeiro

episódio ocorreu imediatamente após o almoço, na posição sentado e o

segundo evento ocorreu durante o banho. A recuperação foi espontânea e

houve lesão de supercílio associado a lesão contusa do ombro direito no

último episódio. Como manifestação associada relatou alguns episódios

de pré-sincope durante o trabalho. O paciente foi encaminhado para

avaliação clínica..

História Clínica

HP: Faz uso regular de atorvastatina 20mg/noite, AAS 100mg/dia, omeprazol 20mg/dia

e secotex 0,4mg/dia por HPB. Relata quadro de IAM aos 67 anos sendo tratado

com angioplastia primária e implante de stent. Última avaliação cardiológica

realizada há 1 ano sem anormalidades (SIC). Nega demais doenças sistêmicas.

HF: Morte súbita em primo de primeiro grau aos 42 anos.

HSP: Refere dormir mal, com despertares frequentes. Nega tabagismo ou etilismo.

Caminhada por 50 minutos diariamente, entretanto parou desde o primeiro

desmaio.

Exame Físico:

BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico.

Peso: 75,5 Kg Altura: 1,64 m

PA: 120/75 mmHg; FC: 55 bpm (deitado).

PA: 110/70 mmHg; FC: 67 bpm (em pé).

BRCR 2T sem sopros.

Demais aparelhos e sistemas sem anormalidades.

História Clínica

Exames Complementares

Exames Complementares

Exames Laboratoriais dentro da normalidade (Hemograma; eletrólitos, função renal e urina I)

CT crânio: normal

EEG: sem alterações

(Exames realizados no serviço de origem)

Qual seria a conduta mais apropriada nesse

momento?

a) Internação hospitalar e

Cateterismo cardíaco

b) Ecocardiograma

bidimensional e cintilografia

miocárdica

c) Estudo Eletrofisiológico

d) Monitor de eventos

e) Tilt Test

Qual seria a conduta mais apropriada nesse

momento?

a) Internação hospitalar e Cateterismo cardíaco

b) Ecocardiograma bidimensional e cintilografia miocárdica

c) Estudo Eletrofisiológico

d) Monitor de eventos

e) Tilt Test

+

-

Não

+

-

EHJ. 2001;22:1256-1306.

Tratamento Reavaliação

Tratamento Tratamento

Diagnóstico

Avaliar/Confirmar

Doença

Certeza/ Suspeita

Diagnóstica

HC, EF, PA supina e em ortostase e ECG

Síncope

Síncope Inexplicada

Doença Cardíaca Estrutural

ou ECG AnormalECG Normal sem doença cardíaca

Avaliação Cardíaca

Freqüente ou

SeveraÚnica/Rara

ObservaçãoAvaliar

SNA

Exames Complementares

• Cintilografia sem sinal de isquemia

• Ecocardiograma com discreta hipocinesia e

FEVE preservada.

• Ritmo sinusal regular.

• FC média de 59 bpm (45 a 108 bpm)

• Ausência de pausas

• 31 ectopias ventriculares isolada

• 1 ectopia atrial isolada

• Repolarização ventricular sem alterações

significativas

• Ausência de sintomas durante a monitorização

Frente à avaliação cardíaca não invasiva negativa,

qual seria a conduta mais apropriada.

a) Tilt Test

b) Estudo Eletrofisiológico

c) Avaliação da neurologia

d) Monitor de eventos

Frente à avaliação cardíaca não invasiva negativa,

qual seria a conduta mais apropriada.

a) Tilt Test

b) Estudo Eletrofisiológico

c) Avaliação da neurologia

d) Monitor de eventos

+

-

Não

+

-

EHJ. 2001;22:1256-1306.

Tratamento Reavaliação

Tratamento Tratamento

Diagnóstico

Avaliar/Confirmar

Doença

Certeza/ Suspeita

Diagnóstica

HC, EF, PA supina e em ortostase e ECG

Síncope

Avaliação Inicial

Síncope Inexplicada

Doença Cardíaca Estrutural

ou ECG AnormalECG Normal sem doença cardíaca

Avaliação Cardíaca

Frequente ou

SeveraÙnica/Rara

ObservaçãoAvaliar

SNA

Teste de Inclinação

Ausência de reflexo vasovagal. Queda da pressão arterial de

110x 70 mmHg para 80 x 50 mmHg nos primeiros 3 minutos

de inclinação com reprodução da pré-síncope.

Qual a conduta mais adequada no momento?

a) Hidratação oral e Iniciar

fludrocortisona 0,1mg/dia

b) Hidratação oral e Iniciar

midodrine 2,5mg/ 3 x ao dia

c) Hidratação oral e Iniciar

droxidopa 100mg/ 3 x ao dia

d) Hidratação oral e suspender

secotex.

e) Monitor de eventos

Qual a conduta mais adequada no momento?

a) Hidratação oral e Iniciar fludrocortisona 0,1mg/dia

b) Hidratação oral e Iniciar midodrine 2,5mg/ 3 x ao dia

c) Hidratação oral e Iniciar droxidopa 100mg/ 3 x ao dia

d) Hidratação oral e suspender secotex.

e) Monitor de eventos

Classificação da Disfunção Autonômica relacionadas a Intolerância Ortostática

Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.

HipotensãoPostural

ReflexoVasovagal

Taquicardia Postural

Ortostática

HipotensãoPostural + Reflexo

Vasovagal

Inicial

Clássica

Tardia

Classificação da Disfunção Autonômica relacionadas a Intolerância Ortostática

Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Eur Heart J. 2009 Nov;30(21):2631-71.

Disfunção do Sistema Nervoso Autonômo

Causas de Insuficiência Autonômica

Nwazue VC, Raj SR. Confounders of vasovagal syncope: orthostatic hypotension. Cardiol Clin. 2013;31(1):89-100.

Associação entre Hipotensão Ortostática e Demência

Associação entre Hipotensão Ortostática e Doença de Alzheimer

Associação entre Hipotensão Ortostática e Demência Vascular

Min M, Shi T, Sun C, Liang M, Zhang Y, Wu Y, Sun Y. The association between orthostatic hypotension

and dementia: A meta-analysis of prospective cohort studies. Int J Geriatr Psychiatry. 2018

Freeman R, Abuzinadah AR, Gibbons C, Jones P, Miglis MG, Sinn DI. Orthostatic Hypotension: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(11):1294-1309.

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R,

Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 ;39(21):1883-1948.

Tratamento Hipotensão Ortostática

Droxidopa

Tratamento Hipotensão Ortostática

Elgebaly A, Abdelazeim B, Mattar O, Gadelkarim M, Salah R, Negida A. Meta-analysis of the safety and efficacy of droxidopa for neurogenic orthostatic

hypotension. Clin Auton Res. 2016;26(3):171-80.

Droxidopra é um precursor da norepinefrina,

agonista dos receptores alfa e beta

Tratamento Hipotensão Ortostática

Elgebaly A, Abdelazeim B, Mattar O, Gadelkarim M, Salah R, Negida A. Meta-analysis of the safety and efficacy of droxidopa for neurogenic orthostatic

hypotension. Clin Auton Res. 2016;26(3):171-80.

Tratamento Hipotensão Ortostática

Elgebaly A, Abdelazeim B, Mattar O, Gadelkarim M, Salah R, Negida A. Meta-analysis of the safety and efficacy of droxidopa for neurogenic orthostatic

hypotension. Clin Auton Res. 2016;26(3):171-80.

Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, Fedorowski A, Furlan R, Kenny RA, Martín A, Probst V, Reed MJ, Rice CP, Sutton R,

Ungar A, van Dijk JG; ESC Scientific Document Group . 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018 ;39(21):1883-1948.

Tratamento Hipotensão Ortostática

Secotex®: Tansulosina; é um antagonista dos receptores alfa1-

adrenérgicos que se destina ao tratamento dos sintomas funcionais

da hiperplasia prostática benigna (HPB).

van Twist DJL, Dinh T, Bouwmans EME, Kroon AA. Initial orthostatic hypotension among patients with unexplained syncope: An overlooked diagnosis?

Int J Cardiol. 2018;271:269-273.

Desde setembro de 2018 paciente assintomático. Monitorado com

Alivecor@

Caso 1

• Paciente feminina, 61 a

• IC etiologia não isquêmica

• FE 28%

• NYHA II

• Tratamento otimizado

Eletrocardiograma

Sobre estratificação do risco de MS,

qual a conduta ?

a) Risco já elevado - implante de CDI

b) Estudo Eletrofisiológico

c) Holter – se TVNS – Estudo eletrofisiológico

d) RNM cardíaca

e) Teste cardiopulmonar