PERGUNTAS PARA NORTEAR ESTUDO DOS CASOS

É dengue? Qual diagnóstico diferencial? Como confirmar diagnóstico? Qual a fase da dengue? (febril/ crítica/ recuperação) Há sinais de alarme? Há dano de orgãos? Há comorbidades? Há condições que dificultam o manejo? Qual é o estado hemodinâmico e da hidratação? O doente requer internação? Como hidratar? Como monitorar melhora /piora? Quando parar hidratação?

CASOS PARA DISCUSSÃO Na primeira consulta, Pedro, 36 anos, professor, queixa-se de febre de até

39oC, intermitente, com duração de dois dias, que não cede com paracetamol, associada a intensa mialgia em membros inferiores, cefaleia holocraniana e dor retro-orbitária. Há um dia apresenta hiporexia e sensação de plenitude gástrica e está bastante preocupado com isso, pois há dois anos fez gastroplastia e seu médico informou que ele precisa cuidar muito de sua alimentação. Nega alterações urinárias e sangramentos. Nega outras doenças e refere tomar vitaminas diariamente.

Apresenta-se em bom estado geral, consciente, lúcido, com mucosas normocoradas e normohidratadas, anictérico, acianótico, sem edema, perfusão periférica menor que 2 segundos, com rush eritematoso em tronco. T: 38,6oC FC: 100bpm FR: 18irpm PA: 124/82mmHg (sentado) Prova do laço: negativa. Peso: 70kg Altura: 1,80m.

Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oroscopia, otoscopia e rinoscopia sem alterações, não há sinais de sangramento em mucosas. Tórax normal, elasticidade e expansibilidade preservadas e simétricas, FTV simétrico, som claro-pulmonar à percussão e murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruídos adventícios em campos pleuro-pulmonares. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Abdome flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, ruído hidroaéreo presente. Não há empastamento de panturrilhas. Mobilidade, força e reflexos de membros preservados. Sem rigidez de nuca.

Na segunda consulta, Pedro trouxe os seguintes resultados de exame: Hb 13,6 Ht: 41,0 VCM: 81,0 leucócitos: 11300 (1B/ 27S/ 59L/ 10M/ 3E) plaquetas: 230mil TGO: 97 TGP: 120

Luís, 22 anos, motoboy, sem doenças prévias, apresentou febre por 3

dias, de até 39oC, que cedeu há 1 dia. Nos primeiros 3 dias de doença apresentou mialgia em todo corpo, cefaleia e tontura. Recebeu soro de rehidratação oral.

Hoje persiste apenas tontura ao se levantar rapidamente e surgiu um rush eritemato-pruriginoso em tronco e abdome.

Apresenta-se em bom estado geral, consciente, lúcido, com mucosas normocoradas e normohidratadas, anictérico, acianótico, sem edema, perfusão periférica menor que 2 segundos, com rush eritematoso em tronco e abdome. T: 36,5oC FC: 110bpm FR: 18irpm PA: 100/72mmHg (sentado) e 128/84mmHg (deitado) Prova do laço: negativa. Peso: 72kg Altura: 1,75m.

Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Oroscopia, otoscopia e rinoscopia sem alterações, não há sinais de sangramento em mucosas. Tórax normal, elasticidade e expansibilidade preservadas e simétricas, FTV simétrico, som claro-pulmonar à percussão e murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruídos adventícios em campos pleuro-pulmonares. Bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Abdome flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, ruído hidroaéreo presente. Não há empastamento de panturrilhas. Mobilidade, força e reflexos de membros preservados.

Seus resultados de exame são: 1o exame (2 dias atrás): Hb 12,7 Ht: 39,0 VCM: 79,0 Leucócitos: 6400 (5B/44S/ 39L/ 9M/3E) Plaquetas: 230mil

2o exame (hoje): Hb 12,9 Ht: 42,6 VCM 78,0 Leucócitos: 3900 (2B/ 27S/ 59L/ 10M/ 2E) Plaquetas: 220 mil

Ana, 21 anos, manicure, apresentou 2 dias de febre de 38oC, que cediam com uso de diclofenaco, e também náuseas e cefaleia. Há 3 dias não apresenta mais febre e sente-se bem. Retorna hoje ao médico para checar os exames que colheu no 2o dia de febre. (Hb 12,0 Ht 37 VCM 81 leucócitos: 5100 (2B/ 27S/ 59L/ 10M/ 2E) plaq: 310mil. Quando questionada, nega dores, náuseas, vômitos e sangramentos, excetuando-se sua menstruação que está no segundo dia, com fluxo normal, porém antecipada em 10 dias em relação ao ciclo habitual. Refere que estas variações em seu ciclo menstrual são comuns. Apresenta exame físico normal, exceto pela presença de petéquias em palato.

Margareth, 56 anos, bancária, suspeita estar com dengue, pois ocorreram vários casos na sua vizinhança e porque apresentou febre por dois dias (que cedeu há 5 dias), associada a cefaleia, dor no corpo e diarreia. No 3o dia de doença colheu hemograma, recebeu hidratação venosa e foi liberada para casa.

Hoje volta a se queixar de forte dor no corpo, fraqueza e cansaço. Seu marido refere ela está dormindo demais, que até dormiu sentada na sala de espera. Sem alterações de diurese. É portadora de síndrome metabólica e usa enalapril, propranolol, fenofibrato, puranT4, glimepirida e metformina.

Os exames do 3o dia de doença mostravam: Hb: 13,2 Ht: 42 Leucócitos: 5240 Plaquetas: 115mil TGO: 120 TGP: 148 Teste rápido imunocromatográfico NS1: reagente

Hoje ao exame físico: Regular estado geral, sonolenta, orientada em tempo e espaço, mucosas normohidratadas e normocoradas, eupnéica, sem edema, com boa perfusão. PA: 150/90 mmHg (sentada e deitada) FC: 58bpm FR: 16irpm T:36,8oC. Prova do laço negativa. Sem linfonodomegalias, sem sinais meníngeos. MV presente, simétrico, s/ RA, BCRNF s/sopros. Abdome globoso, flácido, indolor à papação, sem visceromegalia, ruídos hidroaéreos presentes. Ausência de petéquias. Exames de hoje: Hb: 13,1 Ht: 41 Leucócitos: 2500 Plaquetas: 110mil AST:120 ALT 150 USG abdome: discreta hepatomegalia + esteatose hepática moderada com calibre de veia porta 14mm (normal até 13mm)

Brenda, 2 anos, está acompanhando há 7 dias por suspeita de dengue: nos primeiros 4 dias fez febre de 38oC, irritabilidade, hiperemia conjuntival e redução do apetite, a partir do 2o dia de febre iniciou hidratação oral, porém com baixa aceitação do soro. No 3o dia apresentou vômitos biliosos 3 vezes, com redução do volume urinário e iniciou hidratação venosa, que foi mantida até hoje. A mãe refere que a criança está bastante chorosa e não quer ingerir água. Na história pregressa a criança apresentou 2 episódios de “bronquite”. Ao exame: FR: 42irpm, FC: 110, PA: 90/64mmHG, T: 36,4oC. REG, mucosas normocoradas e normohidratadas, ativa, reativa, chorosa, edema palpebral, boa perfusão periférica. Ausência de sinais de sangramento, ausência de sinais meníngeos. MV presente, simétrico, com estertores crepitantes em bases pulmonares. BCRNF s/sopros. Abdome flácido, indolor, fígado a 2 cm do RCD, ruídos hidroaéreos presentes. Otoscopia e oroscopia normais. Evolução dos exames: 2o dia: Hb 11,7 Ht: 37 Leucócitos: 4800, com neutrofilia. Plaquetas: 350mil 3o dia: Hb 11,9 Ht: 38,5 Leucócitos: 5700, com linfocitose. Plaquetas: 344mil 4o dia: Hb 11, 4 Ht: 35 Leucócitos: 5200. Plaquetas: 280 mil 6o dia: Hb 11, 2 Ht: 35,1 Leucocitos 4800. Plaquetas 130 mil

Denise, 40 anos, portadora de insuficiência adrenal crônica idiopática com diagnóstico há 10 anos, em uso crônico de prednisona, refere mal-estar, diarréia, náuseas e cefaléia com início há 4 dias. Nega sangramentos, sem alterações menstruais. Ao exame: REG, orientada, eupneica, hipocorada +/4, anicterica. PA=110x60 sentada e deitada. Petéquias em pernas. O hemograma coletado no 4o dia evidencia: Hb= 11,9 Ht=38% leucócitos=1800 Plaquetas= 89.000. No 5o dia apresentou desconforto respiratório e o seguinte exame: Hb= 9,8 Ht=32% leucócitos=2100 Plaquetas= 96.000. PA=100x60 sentada e deitada, FC=100bpm, FR=28ipm, Diurese=1ml/kg/h nas últimas 24h Presença de edema em pés com cacifo +/4.

Celina, 38 anos, com história prévia de Sd de Marfan e cirurgia cardíaca há 10 anos, deu entrada na unidade de saúde trazida pelo seu esposo, com história de febre alta, cefaleia, astenia, náuseas e mal-estar há 2 dias. Acompanhante refere que a paciente se automedicou com dipirona e que apresentou melhora temporária dos sintomas, mas que retornaram. Faz uso crônico de marevan e digoxina. Nega sangramentos. Ao exame: Sonolenta, confusão mental, pele fria em extremidades, pulsos filiformes e taquicárdicos, pressão arterial inaudível.

Após 2 horas chegou o seguinte resultado de HMG: Ht = 49% Hb=15,2 leucócitos=11200 bastões=6% plaquetas=230.000, AST=78 ALT=98, TAP=89% INR= 1,12.

Mariana, 2 anos, chega ao PS trazida pela mãe. Está confusa, sonolenta e pálida. O exame inicial revela sufusões hemorrágicas em membros inferiores, pulso fino, respiração superficial, extremidades frias e hipofonese de bulhas cardíacas. A mãe refere que há menos de 2 horas a menina estava correndo pelo jardim, que não tinha essas “manchas” nas pernas e estava apenas com seu primeiro pico febril.