Neuroanatomia UFS 2010/2

Casos Clínicos - Medula Espinal

Monitoras:

Ana Carolina Barbosa

Ana Thaísa Leal

CONCEITOS IMPORTANTES:

Alterações da motricidade

Motricidade voluntária (força muscular):

­ Paresia ou fraqueza: diminuição da força muscular;

­ Paralisia ou plegia: ausência total de força;

­ Hemiparesia e Hemiplegia: quando os sintomas anteriores atingem todo

um lado do corpo;

­ Paraplegia: paralisia das pernas;

­ Tetraplegia: paralisia dos quatro membros.

Tônus (tensão residual mantida pelo músculo normal, com inervação íntegra,

mesmo quando ele está volumetricamente relaxado):

­ Hipertonia ou rigidez;

­ Hipotonia ou flacidez;

­ Atonia.

Reflexos músculo-tendinosos:

­ Arreflexia;

­ Hiporreflexia (reflexos hipoativos);

­ Hiper-refelxia (reflexos hiperativos);

­ Aparecimento de reflexos patológicos (ex.: Sinal de Babinsk: extensão

do hálux ao estímulo superficial na boda plantar, patognomônico de le-

sões do trato córtico-espinhal; a resposta normal seria a flexão dos de-

dos).

A) Síndrome do neurônio motor inferior ou periférico

Paralisias flácidas (hiporreflexia e hipotonia);

Onde está a lesão?

o Neurônios motores da coluna anterior da medula;

o Núcleos motores dos nervos cranianos;

Atrofia da musculatura inervada por perda da ação trófica dos nervos

sobre os músculos;

Sinal de Babinsk negativo.

B) Síndrome do neurônio motor superior ou central

Paralisias espásticas (hiper-reflexia e hipertonia);

Onde está a lesão?

o Áreas motoras do córtex cerebral;

o Vias motoras descendentes (especialmente o trato córtico-

espinhal);

Atrofia muscular discreta (os músculos continuam inervados pelos neu-

rônios motores inferiores);

Sinal de Babinsk positivo.

Alterações da sensibilidade

Principais alterações da sensibilidade:

Anestesia: desaparecimento total de uma ou mais modalidades de sen-

sibilidade, principalmente sensibilidade tátil;

Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa;

Hipoalgesia: diminuição da sensibilidade à dor;

Hiperalgesia: aumento da sensibilidade à dor;

Hipoestesia: diminuição da sensibilade;

Hiperestesia: aumento da sensibilidade;

Parestesias: aparecimento, sem estimulação, de sensações espontâ-

neas e mal definidas (ex.: formigamento);

Algias: dores, em geral;

Astereognosia: incapacidade de reconhecer objetos colocados à mão;

Nível sensitivo: segmento mais caudal da medula que apresenta sensibilidade

normal.

CASOS CLÍNICOS – LESÕES DA MEDULA

1. Paciente C.S., 5 anos, sexo feminino, é levada ao consultório médico com

queixa de febre, mal-estar, dor-de-cabeça e dores musculares há 10 dias. A

mãe também relatou que há 3 dias havia surgido dificuldade para mover os

MMII. O médico, bastante preocupado com a parestesia de MMII, solicita exa-

mes de fluídos corporais para detectar a possível presença de determinado

vírus. Os resultados mostraram-se positivos, confirmando a suspeita diagnósti-

ca inicial.

a) Qual vírus provavelmente foi detectado pelos exames?

Vírus da poliomelite (paralisia infantil).

b) Considerando a resposta da questão anterior, onde estaria localizada a le-

são?

Nos neurônios motores da coluna anterior da medula responsáveis pela inerva-

ção dos MMII.

c) O que poderia ter deixado o médico tão preocupado com a parestesia mus-

cular relatada?

A possibilidade de óbito por insuficiência respiratória, caso os neurônios res-

ponsáveis pelos movimentos respiratórios fossem atingidos. A paralisia dos

músculos da deglutição também podem levar a um mal prognóstico.

2. Paciente J.S., 29 anos, sexo masculino, com história pregressa de sífilis não

tratada há 9 anos, apresenta algumas queixas de sensibilidade, que ele não

sabe definir exatamente como são, há 2 meses. Para investigar quais as possí-

veis modalidades sensoriais afetadas, o médico realiza um exame físico neuro-

lógico. Todos os testes foram feitos com o paciente de olhos fechados. (1) Ao

movimentar-se o hálux “para cima” e “para baixo”, o paciente não conseguia

identificar se a articulação estava fletida ou estendida. (2) Tocou-se o coxim do

segundo dedo da mão com as extremidades de um clipe de papel de forma

simultânea e também com uma única extremidade; ele não diferenciou os dois

estímulos. (3) O paciente não conseguiu identificar o momento em que cessou

a vibração de um diapasão colocado sobre a articulação interfalangiana distal

do seu hálux. (4) Foram entregues dois objetos ao paciente e ele não conse-

guiu identificar que eram uma caneta e uma bolinha de algodão. O diagnóstico

final do médico foi puramente clínico, tendo sido necessária somente a coleta

da anamnese (entrevista) e a realização do exame físico acima descrito.

a) Caracteriza as lesões enumeradas de 1 a 4 no texto acima.

(1) Perda do sentido de posição (propriocepção consciente);

(2) Perda do tato epicrítico ou discriminativo (discriminação de dois pontos);

(3) Perda da sensibilidade vibratória;

(4) Perda da esteregnosia.

b) Qual a localização da lesão no SNC?

Raízes dorsais, principalmente a divisão medial, que contém os fascículos grá-

cil e cuneiforme.

c) Qual o diagnóstico final?

Neurossífilis. A neurossífilis é uma infecção do cérebro ou da medula espinhal,

de evolução lenta e destrutiva, que ocorre muitos anos após a infecção primá-

ria em casos de sífilis não-tratados. Com o progredir das lesões, pode haver

destruições maiores das raízes dorsais com comprometimento de outras for-

mas de sensibilidade e perda de alguns reflexos cujas fibras aferentes foram

destruídas.

3. Paciente D.A.B., 29 anos, sexo masculino, vítima de acidente automobilísti-

co, foi admitido no hospital de urgências cerca de 1 hora após o acidente com

quadro de diminuição da força muscular na perna direita, associada a altera-

ções de sensibilidade na perna esquerda.

Exame neurológico:

­ Membro inferior direito: paralisia do membro; presença do sinal de Ba-

binsk; sensibilidade térmica e dolorosa preservada.

­ Membro inferior esquerdo: perda da sensibilidade térmica (provas calóri-

cas) e dolorosa (estímulos álgicos), com nível sensitivo em L1; força

muscular preservada.

Foram solicitadas radiografia simples da coluna lombar e TC a nível de T-12-

L2.

Baseado nos achados acima e considerando que uma síndrome é o agregado

de sinais e sintomas associados a uma mesma patologia e que em seu conjun-

to definem o diagnóstico e o quadro clínico de uma condição médica:

a) Que lesão foi confirmada pelos exames de imagem e qual sua localização

exata?

Hemissecção direita da medula espinal a nível de L1.

b) Qual o diagnóstico final?

Síndrome de Brown-Séquard.

b) Caracterize o quadro clínico da síndrome encontrada.

Os sintomas mais característicos da síndrome de Brown-Séquard resultam da

interrupção dos principais tratos que percorrem uma metade da medula.

Achados neurológicos:

Do mesmo lado da lesão:

­ Paralisia epástica do mesmo lado da lesão;

­ Sinal de Babinsk positivo;

­ Perda da propriocepção consciente (sensibilidade cinético-postural) e do

tato epicrítico abaixo do nível da lesão.

Do lado oposto à lesão:

­ Perda da sensibilidade térmica e dolorosa (anestesia/hipoestesia térmi-

co-dolorosa) a partir de 1 a 2 dermátomos abaixo do nível da lesão;

­ Ligeira diminuição do tato protopático e de pressão.

d) Além do trauma penetrante, quais outras possíveis causas para essa sín-

drome?

Tumores medulares, hérnias de disco, infecções/inflamações (meningite, tuber-

culose, sífilis, etc.), isquemia ou hemorragia.

4. Paciente J.S, 30 anos, sexo masculino, chega ao médico com queimadura

na mão esquerda. Ele relata que ao preparar o café havia se queimado, porém

demorou a perceber o acontecido e não se queixava de dor. Já havia algum

tempo que ele havia notado alterações na sensibilidade dos seus MMSS. Ao

realizar um e exame físico neurológico, o médico identificou anestesia térmica

e dolorosa bilateral. Como exame complementar o médico solicitou uma resso-

nância magnética. Através dele pode-se observar uma cavitação tubular ao

nível da intumescência cervical.

a) Qual o provável diagnóstico?

Seringomielia.

b) Levando em consideração o diagnóstico e as alterações sensitivas relata-

das, quais as áreas da medula foram destruídas?

Substância cinzenta intermédia central e comissura branca; interrompendo,

assim, as fibras que formam os dois tractos espino-talâmicos laterais, quando

eles cruzam ventralmente ao canal central.

c) Por que o paciente não desenvolveu quadro de perturbação da propriocep-

ção?

A persistência de uma sensibilidade tátil quase normal se deve ao fato de que

os impulsos táteis seguem, em grande parte, pelos fascículos grácil e cunei-

forme (tato epicrítico), que não são comprometidos. Já as fibras que seguem

pelos tractos espino-talâmicos anteriores são, em parte, poupadas porque emi-

tem ramos ascendentes muito grandes, que emitem colaterais em várias altu-

ras antes de fazer sinapse na coluna posterior e cruzar para o lado oposto.

5. Paciente W.S.J, sexo masculino, 25 anos, vítima de mergulho em águas ra-

sas, foi admitido no hospital de urgência com quadro de perda absoluta da

sensibilidade, dos movimentos e do tônus nos músculos do tronco, MMSS e

MMII. Ele também apresentava retenção de urina e das fezes. A radiografia

simples e a TC da região cervical revelou esmagamento e rotação do corpo

vertebral ao nível cervical baixo.

a) Qual o estado em que o paciente se encontra após esse traumatismo raqui-

medular?

Choque medular.

b) Levando em consideração que não houve secção completa, mas sim um

simples esmagamento, é possível que o paciente recupere a motricidade volun-

tária ou a sensibilidade?

Sim.

6. Paciente J. A., sexo feminino, 40 anos, foi levada ao médico com queixa de

perturbações motoras. Ao exame físico neurológico observou-se que ela tam-

bém apresentava perda da sensibilidade térmica e dolorosa. A IRM mostrou a

presença de um tumor na medula torácica baixa. Após um tempo, a perda da

sensibilidade térmica e dolorosa, que inicialmente se encontrava nos dermáto-

mos mais próximos à lesão, progrediu para dermátomos mais baixos, porém,

os dermátomos sacrais foram poupados.

a) Quais os tractos lesados são responsáveis pelas perturbações motoras e

perda da sensibilidade térmica e dolorosa respectivamente?

Tracto cortico-espinhal lateral e tracto espino-talâmico lateral.

b) Como é conhecido o fato de os dermátomos sacrais serem poupados da

perda de sensibilidade térmica e dolorosa? Como ocorre esse mecanismo?

Preservação sacral. Isto se deve ao fato de que as fibras originadas nos seg-

mentos sacrais da medula se dispõem lateralmente no tracto espino-talâmico

lateral, enquanto as originadas em segmentos progressivamente mais altos

ocupam posição cada vez mais medial neste tracto.

c) Levando em consideração a resposta anterior, é possível inferir que o tumor

comprimiu a medula de fora para dentro ou de dentro para fora?

De dentro para fora.

7. M. J. D, sexo feminino, 55 anos, apresenta um tumor maligno no membro

superior. Levando em consideração que a dor do paciente oncológico é comu-

mente muito intensa e agravante da condição clínica, a paciente foi submetida

a um tratamento medicamentoso não intervencionista. A paciente, porém, con-

siderou que não obteve alívio satisfatório com o esquema terapêutico empre-

gado. O médico, então, utilizou diferentes esquemas terapêuticos. Não obstan-

te, alívio da dor não pôde ser obtido sem evidentes efeitos colaterais, inaceitá-

veis pela paciente, como náuseas e vômitos persistentes além da sedação, que

limitava a atividade mental da paciente. Diante desse contexto, o médico suge-

riu a cordotomia como alternativa para o alívio da dor. Em que consiste essa

procedimento cirúrgico?

O processo consiste na secção cirúrgica do tracto espino-talâmico lateral, no

quadrante ântero-lateral acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste

caso haverá perda de dor e de temperatura do lado oposto, a partir de um der-

mátomo abaixo do nível da secção.