Casos patologia dual 3.pdf

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Casosenpatologa dual

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Casosenpatologa dual

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2013 EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona

ISBN: 978-84-7877-

Impreso por:

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hacer copias digitales de algn fragmento de esta obra.


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IIIndice

Casos en patologa dual. Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Nstor Szerman1, Pablo Vega2, Miguel Casas3

1 Presidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Hospital Virgen de la Torre. Madrid2Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Instituto de Adicciones de Madrid3

Vicepresidente de la Sociedad Espaola de Patologa Dual. Catedrtico de Psiquiatra. Universidad de Barcelona

Comit cientfco evaluador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI

Casos ganadores

Un diagnstico de trastorno por dfcit de atencin e hiperactividad (TDAH)en la vejezPatologa dual en TDAH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Sebastin Girn Garca, Jos Manuel Martnez Delgado

Centro de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias de Cdiz

Trigeminalepsia. Un sensitivo dierencial al descubierto en patologa dualPatologa dual y suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Carlos Mir Bujosa1, Mara Calatayud Francs2, Carmen Tejero Catal3, Elena Daz Esteban1

1 Unidad de Salud Mental2Unidad de Conductas Adictivas3Centro Sanitario Integrado de Carlet

Departamento de Salud de La Ribera. Alzira (Valencia)

Interaces o THDA, psychosis and substance abuseDual pathology in ADHD and psychosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Joana Maia1, Ins Martins2, Maria Joo Martins2, Vera Raposo3, Clia Franco4

1 Psychiatrist2 Psychology resident3 Psychologist4 Psychiatrist, coordinator of the Dual Pathology Service.Addictions Service. Hospital and University Center of Coimbra. Coimbra

ndice


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IVCasos enPatologa Dual

Casos seleccionados

Arontando la vida con cocanaPatologa Dual en Ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clara Monserrat Dez1, Mara Gema Hurtado Ruz2, Jordi Pagerols Hernndez2

1 Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. INAD. Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)2 Unidad de Patologa Dual. Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. INAD. Parc de Salut Mar.Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)

Despertar de la pesadilla: cuando el sueo es recaerPatologa Dual en Esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Miguel ngel Garca Gmez, Francisco Jos Caro Rebollo

CRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca

Agua benditaPatologa dual en Depresin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Alfonso Abad Gonzlez, Anglica Cuautle Bastida, Marta Casanovas Espinar, Marta Quesada Franco

Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron.CIBERSAM. Departamento de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona


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Con profunda satisfaccin y orgullo presen-tamos la 3. edici de Casos en Patologa Dual,que recoge los cinco mejores casos premiadosen las xivJornadas Nacionales de Patologa

Dual, organizadas por la SEPD (Sociedad Espa-ola de Patologa Dual)y celebradas en Madriden octubre de 2012.

Tanto nosotros como nuestros colegas nospreguntamos sobre el objetivo de la excelenciaen la psiquiatra y si sta se alcanza slo re-

visando todo lo publicado en nuestro campo.Y es esta excelencia lo que nuestros pacientesesperan de nosotros y la meta de la SEPD.Los estudios de casos (case reports)pueden

dar una alternativa a la revisin de la literaturamdica en esta rea, aun tan escasa como con-trovertida, aunque, si revisamos las principalesrevistas cientcas, la publicacin de casos essorprendentemente pobre. Los editores buscanartculos que reejen un alto nivel de evidencia

y, quizs, ms citas que den impacto. Nosotrosseguimos apostando tambin por los Casos enpatologa dual como una forma de activar la

discusin clnica que abre nuevos caminos ala investigacin. Tambin brindan una opor-

tunidad a profesionales jvenes, residentes yaqullos que trabajan con pocos medios, paraentrenar sus facultades y dar a conocer susopiniones clnicas y, por denicin, los in-

formes de casos nos colocan frente a nuestroprincipal objetivo que son los pacientes quenecesitan de nuestra ayuda.El campo de la patologa dual se beneciara

de elevar el nivel de competencia clnica con laexcelencia clnica. Tambin necesita ms me-dios de publicacin de casos clnicos y muchosms profesionales que estn dispuestos a reve-lar su pasin por el cuidado de los pacientes,ntimamente ligado a la excelencia cientca.Damos la enhorabuena a nuestros colegas

que han sido distinguidos con estos premiosy la seleccin de sus casos entre ms de 80 re-cibidos y que fueron objeto de intenso debateentre el riguroso Comit Cientco encargadode su evaluacin.Este xito de la SEPD no hubiera sido posi-

ble sin el valioso, generoso y, totalmente, inde-pendiente apoyo deBrainpharma de Grupo Fe-

rrer que, un ao ms, patrocina esta bsquedade la excelencia.

Casos en patologa dual

Presentacin

Nstor Szerman

Presidente SEPD

Pablo Vega

Vicepresidente SEPD

Miguel Casas

Vicepresidente SEPD

VPresentacin


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VICasos enPatologa Dual

VI1.er ConcursodeCasos ClnicosenPatologa Dual

Comit cientfco evaluador

Coordinador

Dr. Ignacio Basurte

Miembros

Dr. Francisco Arias Horcajadas

Dra. Carmen Barral Picado Dra. Rosa Mara Fernndez-Marcote Snchez-Mayoral Dra. Lara Grau Lpez Dr. Luis Alfonso Nez Domnguez Dra. Enriqueta Ochoa Mangado Dr. Bartolom Prez Glvez Dr. Juan Ramrez Lpez Prof. Pilar Alejandra Siz Martnez


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1Casos clnicos

1Casos clnicos

Un diagnstico de trastorno pordfcit de atencin e hiperactividad(TDAH) en la vejezPatologa dual en TDAH

Sebastin Girn Garca, Jos Manuel Martnez DelgadoCentro de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias de Cdiz

Anamnesis

Demanda

Varn de 82 aos que asiste a consultas desde

hace 6 por trastornos por el consumo de alcohol

(TCA). Su esposa le haba dado un ultimtum: o

dejaba de beber o se separaba, y esta fue la mo-

tivacin inicial. La esposa atribua su mal genio, el

trato hostil verbal y ciertas conductas de desprecio

a las consecuencias del consumo. Tras desintoxica-

cin, abstinente, permaneciendo en tratamiento yseguimiento por la presencia de patologa afectiva

(depresiva-ansiosa) y rasgos de comportamiento

(impulsividad e irritabilidad) que parecan corres-

ponder a un trastorno de la personalidad.

Antecedentes personales

Hipertensin arterial en tratamiento con ateno-

lol y amlodipino.

Antecedentes amiliares

Tercero de 5 hermanos. Madre fallecida cuando

el paciente tena 16 aos. Hermano menor falle-

cido con 21 aos. Casado a los 24 aos, tuvo 4

hijos. El tercero falleci en el ao 2003 por un

osteosarcoma.

Historia toxicolgica

Inici el consumo de alcohol a los 30 aos.Toda su vida laboral trabajando como interven-

tor en Renfe y comenta que cuando terminaban

viajes se invitaban a copas entre los compae-ros. Empez a tener sensacin de dependencia

con 50 aos, porque cuando no beba echaba

de menos hacerlo y senta ansiedad. Ocasio-

nalmente se someta a periodos de abstinencia

para saber que l poda con el alcohol, pero esos

periodos se fueron reduciendo y, con 55 aos,

ya no lograba mantener la abstinencia. Bebedor

excesivo sin grandes intoxicaciones. Niega pro-

blemas laborales. En el momento de la demandapresentaba clnica de abstinencia: temblor en

miembros superiores, hiperhidrosis, nuseas y

vmitos, diarrea, etc.

Caractersticas del consumo: tolerancia (6-8

copas de vino tinto a lo largo de la maana y

3-4 cervezas por la tarde); sndrome de abs-

tinencia menor; prdida de control: cuando

empieza a consumir, nota que tiene una es-

pecie de momento o de cantidad de ingestapor encima de la cual se le dispara el consumo.

Cuando est bajo los efectos del alcohol au-

menta su irritabilidad y mal genio. Reconoce

que el consumo de alcohol mantenido le ha ido

reduciendo el tiempo que dedicaba a alguna

de sus aciones, como su emisora de radioa-

cionado. Es consciente de que el consumo de

alcohol le perjudica pero, a pesar de ello, hasta

que la mujer no le ha dado el ultimtum no seha planteado dejar de beber.

Mejor Caso clnico en Patologa Dual enEnoque Evolutivo / Aspectos Psicosociales


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2Casos enPatologa Dual

Historia psicopatolgica

Dadas las continuas quejas de la esposa sobre

la manera de ser del paciente se le pidi a ste

que escribiera una reexin personal sobre su con-

ducta. Del original escrito por l destacamos: Con

10-12 aos recuerdo que yo era un nio inquieto,

variable e inestable siempre cavilando cosas nue-

vas de las que enseguida me cansaba y me pona

a buscar otras. En el colegio era, con respecto al

aprovechamiento, de tipo medio... El fallecimien-

to de mi madre marc en la familia un antes y

un despus Creo que esos hechos inuyeron en

aspectos de mi forma de ser que subsisten hasta

el presente, como son: inestabilidad emocional,

falta de fuerza de voluntad, falta de concentra-

cin, nada me duraba mucho, quera cambiar con

frecuencia, nada me gustaba, tena una inquietud

interior que me atormentaba, pareca que tena

una bomba dentro que en cualquier momento iba

a estallar. En el relato realizado por la esposa se

atisban rasgos de desatencin, inquietud e impul-

sividad; por ejemplo, cuando se encuentran por

la calle con conocidos, l nunca atiende a lo que

estn hablando, y est deseando terminar la con-

versacin para marcharse; en la calle su inquietud

lo lleva a caminar sin nalidad, pero con la sensa-

cin de que no pasea. A nivel psicomotor la esposa

comenta que tiene las uas de las manos estriadas

porque cuando est sentado siempre tiene que es-

tar hurgndose o como escarbndose con las uas

de una mano en las de la otra, de forma que tiene

rugosidades en todas ellas.

Exploracin, diagnsticoy diagnstico dierencial

Todo esto nos hace pensar en la posibilidad de

un trastorno lmite de la personalidad, as como

en un posible TDAH del adulto. Se le pas el

cuestionario de personalidad SCID-II puntuando

signicativamente en rasgos obsesivo-compulsi-

vos, la escala ASRS (5 = altamente consistente

con TDAH en adultos), y la WURS (82 = mximaprobabilidad de TDAH en la infancia, con factores

III y IV con mximas puntuaciones). Se realiz

historia clnica detallada sobre los sntomas de

hiperactividad y desatencin en la infancia, co-

rroborndose de esta forma el juicio clnico de

TDAH del adulto. Dada la edad del paciente y

la medicacin a que est sometido (diltiazem,

tamsulosina, cido acetilsalclico, calcio y escita-lopram) se decide realizar analticas (hemograma,

bioqumica general, orina) y prueba electrocar-

diogrca, resultando todos los parmetros nor-

males. Para terminar de corroborar el diagnstico

se trata con metilfenidato de liberacin inmedia-

ta, 5 mg, y se espera 1 hora antes de hacer una

nueva evaluacin del efecto de la medicacin. Al

regresar, lo primero que maniesta el paciente es

que se encuentra relajado, como si se hubiera le-vantado de la cama y que lo que ms le llama la

atencin es la sensacin de calma. Tomamos de

nuevo constantes y slo la frecuencia cardiaca ha

subido a 80 lpm. Dada la edad del paciente y sus

problemas comrbidos, se realiza una bsqueda

bibliogrca sobre la utilizacin de metilfenida-

to en ancianos con TDAH, sin encontrar ningn

estudio especco sobre la administracin de psi-

coestimulantes para esta patologa. Sin embargo,s hay bibliografa acerca del empleo de metil-

fenidato en depresiones resistentes en ancianos,

defendiendo que no es perjudicial ya que, aunque

incrementa la frecuencia cardiaca y la presin ar-

terial, no lo hace de forma signicativa; se acon-

seja monitorizacin. En cuanto a la formulacin

diagnstica ocial, slo disponemos de los cri-

terios CIE-10 y DSM-IV-TR. Ambos se aplican al

trastorno en la infancia y contemplan la sintoma-tologa en el adulto como un mero residuo de la

triada infantil, ms o menos atenuada [1]. Dado

que en el adulto los sntomas ms prominentes

son las disfunciones ejecutivas, ello condiciona

el ejercicio clnico, ya que los sntomas de TDAH

pasan inadvertidos si el paciente no menciona

sus antecedentes infantiles. Siguiendo a Murphy

y Gordon, citado en [2], la realizacin de la eva-

luacin del TDAH en adultos debe contemplar larespuesta a 4 preguntas:


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3Casos clnicos

1. Evaluar las evidencias de la relacin entre los

sntomas de TDAH en la infancia y un deterio-

ro posterior signicativo y crnico en diferen-

tes mbitos. El paciente inici su vida laboral

bastante joven y se cas con 24 aos consta-

tndose que el mayor deterioro se produce en

la esfera de la pareja y la familia. En el mbitolaboral, el tipo de trabajo (trabajaba solo) as

como sus mecanismos de funcionamiento ob-

sesivos, no permiten percibir ningn tipo de

deterioro funcional. No relata problemas con

sus jefes. En el mbito de la pareja y la fami-

lia, aparecen claros problemas de impulsividad,

irritabilidad y desatencin. La esposa tiene

quejas desde que empezaron la convivencia

de actitudes hostiles, de desvalorizacin y dehumillacin, sin malos tratos fsicos. Y con

respecto a la crianza de los hijos, ha estado

ausente, no vinculndose con ellos en el nivel

afectivo. En este sentido, el tipo de trabajo,

en que muchas noches pernoctaba fuera de

casa, puede haber ocultado las dicultades

del paciente para ocuparse de las crianzas. El

otro mbito donde se ha visto deteriorado su

funcionamiento es el social: ha carecido de re-laciones sociales o ntimas con amigos.

2. La segunda cuestin es si hay informacin

con respecto a si existe, de forma creble, una

relacin entre los sntomas de TDAH actua-

les y un deterioro sustancial y consistente en

diferentes mbitos. En el momento actual el

paciente est jubilado y, prcticamente, slo

mantiene relaciones con su mujer. Solamente

sale de casa para hacer recados o, a veces, parapasear solo. Est muy deteriorada la relacin

de pareja: la esposa se queja continuamente

del mal trato recibido por l a lo largo de su

vida.

3. Ver si hay otra patologa que justique el cua-

dro clnico mejor que el TDAH: la impulsivi-

dad, la irritabilidad, la labilidad emocional y el

trasfondo depresivo ansioso hicieron pensar en

un posible trastorno depresivo sobre un tras-torno de personalidad de rasgos lmites. Pero

al investigar con ms profundidad, los rasgos

predominantes de personalidad son de tipo

obsesivo y el cuadro depresivo parece secun-

dario y adaptativo a la toma de conciencia, de

cmo no consigue cambiar la conducta en la

relacin con su esposa. Tambin su sensacin

de inquietud y tensin interna podra ser atri-buible a un trastorno de ansiedad. Por ltimo,

los TCA podran ser el sustrato de muchos de

estos comportamientos pero, cuando se realiza

la valoracin del paciente, ya hace aos que

est en abstinencia. Sin embargo, ninguno de

estos posibles trastornos explica mejor la sin-

tomatologa que el TDAH.

4. Para los pacientes que cumplen criterios diag-

nsticos de TDAH, hay alguna evidencia deque existan condiciones comrbidas? En efec-

to, en este caso nos encontramos con que,

adems del TDAH y el TCA, el paciente presen-

ta clnica depresiva, en principio adaptativa.

Comorbilidad TDAH-TCA

Del 32 al 53% de adultos con TDAH presenta-

ron, de forma comrbida, un TCA. Se estima queentre el 31 y el 75 % de pacientes con TCA pre-

sentan criterios DSM-IV de TDAH en la infancia

[3]. Se ha detectado una elevada prevalencia de

TDAH, entre el 19 y el 42%, en muestras clnicas

de pacientes con TCA [4] y se ha observado que

en pacientes adultos con TCA, un diagnstico de

TDAH se asocia con [5] inicio ms temprano de

los TCA, ingesta diaria de alcohol ms alta, ma-

yor gravedad del trastorno adictivo y aparicin deotros problemas.

Tratamiento

Se paut tratamiento (previo consentimiento

informado) con metilfenidato (18 mg) de libera-

cin prolongada; el paciente se quej de episo-

dios de palpitaciones y extrasstoles, sobre todo

en las primeras horas tras la toma del frmaco. Secomprob una frecuencia cardiaca arrtmica, por


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lo que se retir y se cambi a metilfenidato de

liberacin modicada (10 mg) al principio que, al

ser bien tolerado, se increment a 20 mg, dosis

en la que est actualmente. La esposa comenta

un cambio en la conducta del paciente: ha des-

aparecido la hostilidad, es capaz de concentrarse

y atender programas de televisin y leer o hacercrucigramas; lo que ella nota como muy sintom-

tico es que ha dejado de araarse las uas. Todo

ello ha redundado en una mejora de la calidad de

vida del paciente y de la pareja. Se le mantiene

tratamiento antidepresivo, ya que el paciente to-

dava maniesta un bajo estado de nimo.

Bibliograa1. Barbudo del Cura E, Correas Lauffer J, Quintero Guti-

rrez del lamo FJ. Clnica del trastorno por dcit de aten-

cin e hiperactividad en el adulto. En: Quintero Gutirrez

del lamo, et al. Trastorno por dcit de atencin e hipe-

ractividad (TDAH) a lo largo de la vida. 3.ra ed. Barcelona:

Elsevier-Masson; 2009. p. 337-70.

2. Ramos-Quiroga JA, Bosch Muns R, Castells Cervell X,

Nogueira Morais M, Garca Jimnez E, Casas Brugu M.

Trastorno por dcit de atencin con hiperactividad en

adultos: caracterizacin clnica y teraputica. Rev Neurol.

2006:42(10):600-6.

3. Wilens TE, Spencer TJ, et al. ADHD and Psychoactive

substance abuse disorders. En: Brown TE. Attention-decit

disorders and comorbidities in children, adolescents and

adults. Washington (DC): Americam Psychiatric Press; 2000.

4. Ohlmeier MD, Peters K, Te Wildt BT, Zedler M, Zie-

genbein M, Wiese B, et al. Comorbidity of alcohol and

substance dependence with attention-decit/hyperactivity

disorder (ADHD). Alcohol Alcohol. 2008:43(3):300-4.

5. Ponce Alfaro G, Rodrguez-Jimnez Caumel R, Prez Rojo

JA, Monasor Snchez R, Rubio Valladolid G, Jimnez Arriero

MA, Palomo lvarez T. Trastorno por dcit de atencin e

hiperactividad y vulnerabilidad al desarrollo de alcoholismo:

uso de la Wender-Utah Rating Scale para el diagnstico re-

trospectivo de TDAH en la infancia de pacientes alcohlicos.

Actas Esp Psiquiatr. 2000:28(6):357-66.


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5Casos clnicos

Prxima estacin: la lunaPatologa dual en primeros episodios psicticos

Miguel Bioque Alczar1,4, Bibiana Cabrera Llorca1, Miguel Bernardo Arroyo 1-4

Programa d Esquizofrenia Clnic1 Hospital Clnic de Barcelona. 2Universidad de Barcelona. 3 IDIBAPS. 4CIBERSAM

AnamnesisMujer Presentamos el caso de una mujer de 42

aos de edad con historia de policonsumo de sus-

tancias de abuso y trastorno depresivo con episo-

dios recurrentes graves e historia autolesiva por

neuralgia crnica mal controlada. Tras dos dca-

das de enfermedad dual continuada, una reorien-

tacin del caso condujo a lograr tanto la absti-

nencia completa como la remisin prolongada desu trastorno del nimo. La paciente haba tenido

que ser ingresada por un intento de suicidio de

alta letalidad 27 meses atrs.

Historia personal

Mujer caucsica, soltera y sin hijos. Sin alergias

conocidas ni antecedentes de patologa infeccio-

sa de inters. Convive con la madre. Escolariza-

da hasta COU con buen rendimiento acadmico.Tras aprobar el examen de selectividad en primera

convocatoria, empez a cursar estudios universi-

tarios que abandon coincidiendo con el consu-

mo abusivo de txicos a los 21 aos de edad. En

su historia laboral constan mltiples empleos no

cualicados.

Historia amiliar

Hija nica de padres separados. To materno

diagnosticado de neuralgia del trigmino refrac-

taria a ciruga, abuso del alcohol y trastorno de-presivo y que falleci a los 54 aos de edad por

suicidio con arma de fuego.

Historia toxicolgica y psiquitrica

Estando previamente bien, a los 19 aos de

edad la paciente fue diagnosticada de neural-

gia del trigmino, indicndose tratamiento con

carbamazepina. Dada la ausencia de respuesta,

se asoci amitriptilina. Despus del primer ao

la paciente haba abandonado el tratamiento por

sobrepeso; efecto adverso sobre un empeora-

miento del dolor al que la paciente atribuye su

primer episodio depresivo. Adems, a partir de

entonces la paciente recel de otras alternativas

farmacolgicas propuestas y rehus la indicacin

de ciruga local, argumentando una parlisis fa-

cial permanente como secuela de la ciruga a la

que su to fue sometido, con persistencia pos-

quirrgica de su neuralgia hasta el suicidio. Por

desaliento teraputico la paciente se inici en el

consumo de sustancias de abuso pretendiendo un

efecto analgsico. Desde los 21 hasta los 24 aos

de edad relata consumos variables de cannabis,

herona fumada y cocana esnifada. Durante

aquellos aos la paciente desarroll dependencia

del alcohol y benzodiazepinas, continuada hasta

el ltimo episodio lesivo, que indic ingreso hos-

pitalario.

Mejor Caso clnico en Patologa Dual enEnoque Diagnstico / Diagnstico Dierencial

Trigeminalepsia. Un sensitivo dieren-cial al descubierto en patologa dualPatologa dual y suicidio

Carlos Mir Bujosa1, Mara Calatayud Francs2, Carmen Tejero Catal3,Elena Daz Esteban11 Unidad de Salud Mental. 2Unidad de Conductas Adictivas. 3 Centro Sanitario Integradode CarletDepartamento de Salud de La Ribera. Alzira (Valencia)


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Sin ingresos psiquitricos previos al ltimo epi-

sodio, hay constancia de un total de 7 atenciones

en urgencias en los 15 aos anteriores por sobre-

ingesta de benzodiazepinas, en 3 ocasiones con

cortes autoinigidos en antebrazos. Durante ese

periodo de tiempo se diagnosticaron 5 episodios

depresivos, con indicacin de tratamiento y se-guimiento ambulatorio en centro de salud mental

y unidad de conductas adictivas que la paciente

incumpla sistemticamente.

El ltimo episodio

En febrero de 2010 la paciente fue llevada al

hospital tras precipitarse desde un puente que

daba a una va ferroviaria, con politraumatismo

que result en fractura costal y de extremidad in-ferior izquierda, que requiri jacin quirrgica.

Una tomografa computarizada (TC) craneal y la

evolucin clnica descartaron lesiones cerebrales.

La analtica de sangre revel unos niveles de eta-

nol en plasma por encima de 100 mg/dl y un vo-

lumen corpuscular medio de 109 mm/h. El resto

de valores de la analtica eran normales. El resul-

tado de txicos en orina fue positivo para benzo-

diazepinas. Durante la convalecencia fue valorada

en interconsulta por el equipo de psiquiatra. La

paciente, coherente y con incontinencia emo-

cional en forma de llanto continuo, explicaba

abatimiento crnico exacerbado por una intensa

percepcin de fracaso al no haber sido arrollada

por un tren. Segn verbalizaba, en los anteriores

episodios registrados no hubo intencin suicida

sino sedante, con benzodiazepinas o de despla-

zamiento del foco de dolor mediante cortes en

antebrazos.

La exploracin psicopatolgica objetiv un

nimo depresivo grave con el que la paciente ver-

balizaba insomnio pertinaz que atribua a exacer-

baciones de su neuralgia crnica y refractaria en

hemicara izquierda, de carcter lancinante y pa-

roxstico desencadenado principalmente por est-

mulos tctiles sobre la zona y que explicaba con

intensa desesperanza pronstica (las medicinas

no me han ayudado, sino todo lo contrario. Slo

el alcohol y el diazepam me calman algo. Adems,

en estos aos me han hecho pruebas y no me han

visto nada). La paciente se refera a los resulta-

dos negativos de las pruebas de neuroimagen que

se haban realizado en los ltimos aos y has-

ta la fecha (TC y resonancia magntica craneal,

normales). Sin embargo, la anamnesis detalladaindic por primera vez durante aquel ingreso una

prueba que concluira el diagnstico denitivo.

Diagnstico y evolucinUn electroencefalograma (EEG) revel altera-

ciones en el trazado que recomendaron un nuevo

EEG de 24 horas con monitorizacin (vdeo-EEG),

que se realiz una vez garantizada la desintoxi-

cacin a las 2 semanas de hospitalizacin. Por

vdeo-EEG se registraron complejos de descargas

ictales desencadenados por la presin en mejilla

izquierda. El diagnstico denitivo fue epilepsia

sensitiva con crisis parciales simples de dolor. El

foco epileptgeno se localiz en el lbulo parietal

derecho.

Durante los 6 meses sucesivos la paciente cum-

pli con muy buena adhesin venlafaxina (hasta375 mg/da) y trazodona (hasta 150 mg/noche),

asociadas a la pauta antiepilptica combinada de

levitrazepam y pregabalina. La paciente se man-

tuvo en abstinencia completa y remisin afectiva.

Para prevenir el riesgo de recada psiquitrica

por crisis residuales de dolor refractario, se indi-

c nalmente neurociruga estereotxica del foco

epileptgeno, que logr el control total de las cri-

sis epilpticas sin secuelas.Durante la ltima visita de control clnico la

nica queja fue verbalizada por la madre de la

paciente, quien expres: Ojal mi hermano se

hubiera hecho tambin un electro.

DiscusinLas condiciones de dolor crnico mal controla-

do son un factor de riesgo conocido para el abuso

del alcohol y los trastornos depresivos con desen-

lace suicida [1,2]. En consecuencia, el subgrupo


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7Casos clnicos

de epilepsias sensitivas que se maniestan con

crisis refractarias de dolor supone una vulnerabi-

lidad para patologa dual y afectiva terminal ma-

yor que la conocida en la poblacin con epilepsia

tpica [3].

Debido a los efectos metablicos adversos de

carbamazepina y a la progresin del dolor conamitriptilina por disminucin del umbral con-

vulsivante caracterstico de los antidepresivos

tricclicos, nuestra paciente se inici en el con-

sumo de txicos siguiendo el clsico modelo de

la automedicacin. As, nalmente desarrollara

dependencia a las benzodiazepinas que rebaja-

ban sus crisis de dolor por aumento del umbral

convulsivante y al alcohol, que hipotetizamos

por condicionamiento operante como refuerzonegativo dual evitando tanto la disminucin del

umbral convulsivante como el incremento de la

nocicepcin descritos en la abstinencia del alco-

hol [4].

ste es el primer caso descrito en la literatura

de epilepsia sensitiva que mimetiza neuralgia del

trigmino. Hemos acuado el trmino trigemina-

lepsiaen analoga al que describen las epilepsias

que aparentan migraa [5]. Se apunta por prime-

ra vez, en nuestro conocimiento, la necesidad de

valorar la epilepsia como diagnstico diferencial

de la neuralgia del trigmino de mala evolucin.

Agradecimiento

Este caso ha sido posible gracias al estmulo

acadmico del Dr. Toms Ortiz Alonso

Bibliograa1. Tang NK, Crane C. Suicidality in chronic pain: a review

of prevalence, risk factors and psychological links. Psychol

Med. 2006;36:575-86.

2. Arnow BA, Hunkeler EM, Blasey CM, Lee J, Constantino

MJ, et al. Comorbid depression, chronic pain, and disability

in primary care. Psychosom Med.2006;68:262-8.

3. Christensen J, Vestergaard M, Mortensen PB, Sidenius P,

Agerbo E. Epilepsy and risk of suicide: a population-based

case-control study. Lancet Neur. 2007;6:693-8.

4. Jochum T, Boettger MK, Burkhardt C, Juckel G, Br KJ.

Increased pain sensitivity in alcohol withdrawal syndrome.

Eur J Pain. 2010;14:713-8.

5. Verrotti A, Striano P, Belcastro V, Matricardi S, Villa MP,

et al. Migralepsy and related conditions: advances in pa-

thophysiology and classication. Seizure. 2011;20:271-5.


15/34


8

Anamnesis

Se The patient is an 18 year old single male

who was brought to the rst appointment by

his parents (with whom he lives; his 29 years

old brother, is migrated), because of behavioral

changes with aggression and school dropout. He

mentions being nervous, discouraged and over-

reacting. Reports massive consumption of can-nabinoids (about 25/30 joints per day), alcohol

and amphetamines. Suicidal ideation. There are

psychotic symptoms with persecutory and self-

referential ideas (loosely structured). The patient

spontaneously discusses poorly organized chang-

es in sensory perception (presence of spirits),

which seem to be interpreted with mystic con-

tent. On mental status examination he is con-

scious and oriented, but presenting disorganizedthinking and behavior. He appears to have de-

pressed mood, anxiety and high emotional insta-

bility. Restless, with involuntary movements and

difculty in maintaining eye contact. It was pos-

sible to determine history of psychiatric disorder

in the family: severe tic disorder (cousin), anxiety

and depression (mother and brother) and alco-

holism (distant relatives).

Exploration

Although changes in sensory perception/

thought have worsened after the onset of sub-

stance use, these have existed previously, and re-

main after a period exceeding one week of absti-

nence. Thus, R. has difculties consistent with a

psychotic disorder (hence the mistrust / insecurity

in relation to others, inserted in a persecutory de-lusion, the mystical delirium, as well as the pres-

ence of hallucinatory phenomena). On the other

hand, the marked impulsivity in various areas of

life of the patient may justify changes in behav-

ior, and pressure to consume. In this sense, the

patient presents some core symptoms of ADHD

as marked impulsivity, intolerance to frustration,

mood swings, difcult temperament (the com-

pensation of disorganization and lack of controlis another example of failed self-regulation),

worsening in the context of substance abuse.

Complementary exams

Blood: hemogram, glucose, ions, kidney and

liver function, all normal; thyroid function, nor-

mal. Urine: positive for cannabis, negative for

Interaces o THDA, psychosis and

substance abuseDual pathology in ADHD and psychosisJoana Maia1, Ins Martins2, Maria Joo Martins2, Vera Raposo3, Clia Franco4

1 Psychiatrist. 2 Psychology resident. 3Psychologist. 4Psychiatrist, coordinator of the DualPathology Service.Addictions Service. Hospital and University Center of Coimbra. Coimbra

Mejor Caso clnico en Patologa Dual enEnoque Teraputico


16/34

9Casos clnicos

cocaine, opioids and anfetamines. EEG and CT,

both normals.

Diagnosis and dierentialdiagnosis (DSM-IV [1]; nosologicalcategorization of Barkley et al., 2008 [2] for ADHD

see gure 1 for the evolution of difculties)

We seem to be in presence of a psychotic dis-

order that meets criteria for schizophrenia, in that

the patient has delusions and visual and tactile

hallucinations since age 10, persecutory and self-

referential ideas; changes of sensory perception

with mystical interpretations, disorganized think-

ing and behavior. We can identify severe social and

academic dysfunction and the symptoms persistfor over than 6 months. Although there is a wors-

ening of the symptoms after cannabis use, there is

a persistence of psychotic syptoms even without

cannabis use. Considering the patients age, the

drug consumption and the Tourettes syndrome,

we consider the diagnosis of schizophrenia a pro-

visional one. We need to watch carefully the evolu-

tion of the disease to make this diagnosis deni-

tive. Probably we will witness an evolution towardsa 295.30 Paranoid or 295.10 Disorganized type,

considering the features presented above.

307.23 Gilles de la Tourette disorder [F95.2] in

remission. The patient presented multiple motor

and vocal tics , daily, during a period of over one

year.

Disruption has evolved positively: almost com-

plete remission of symptoms. Without reinstala-

tion of symptoms with substance abuse.

314.01 Attention decit hyperactivity disor-

der, Mixed Type [F90.0]. The patient is easily

distracted by external or irrelevant stimuli, and

often makes decisions impulsively, has difcultystopping activities or changing behavior, often

starts a project or task without reading or hearing

the guidelines carefully and often has difculty

sustaining attention and organizing tasks. Wors-

ening with substance abuse. However, we can

not exclude the possibility that these symptoms

represent, since childhood, a prodromic phase of

schizophrenia.

Substance abuse (Alcohol abuse 305.00 [F10.1];

305.70 amphetamine Abuse [F15.1]): the pa-

tient has a maladaptive pattern of substance use

leading to clinically signicant distress or de-

cit, occurring over a period of 12 months , with:

a)recurrent substance use resulting in failure to

meet important obligations (alcohol and amphet-

amines); b)recurrent substance use in situations

when it becomes physically dangerous, and c)continued substance use despite social or inter-

personal problems

304. 30 Dependence o cannabis [F12.21]: com-

pulsive use of cannabis and associated problems

such as tolerance (there a growing quantity of

Figura 1.Difculties and evolution.

2/3A 7A 10A 16A 17A 1.o INT Timespentwithbrother

18A 2.o INT ActualSeverity

Disorder Agressivity/impulsivity Psychotic symptoms Substance abuse


17/34


cannabis consumed) and withdrawal (e.g., in-

somnia, irritability, restlessness). Cannabis used

throughout the day over a period of 1 year in

quantities higher than intended, the use persists

despite the physical and psychological problems

which interfere signicantly with the family and

social areas .

Dierential diagnosisGiven the plethora of symptomatology present-

ed by R., and its possible tting into a variety of

psychopathological frameworks.

Although the patient presents outbursts of

anger over people/objects and degree of aggres-

siveness out of proportion to the stressor, charac-teristic of the intermittent explosive disorder, just

as marked impulsivity, apparent lack of empathy,

risk behavior without apparent anticipation of

the consequences; high manipulation of oth-

ers for personal prot, the main features of the

anti-social personality disorder, those seem to be

best explained by THDA in that they occur since

childhood seem to have evolved in the way that is

predicted by the disorder (symptoms different inchildhood and adulthood). Not excluding, how-

ever, the possibility that these symptoms refer to

a prodromic phase of schizophrenia. While the

patient presents psychotic symptoms coincident

with massive consumption of substances and

partial remission of symptoms when consump-

tion decreases, does not appear that it is a psy-

chosis induced by substance use, since psychotic

symptoms s eem to be prior to consumption andthere is no remission of symptoms after a period

of more than a week of abstinence (during hos-

pitalization). We can exclude schizoaffective and

mood disorders as psychotic symptoms persists

wit euthimic mood.

TreatmentR. was initially followed in the dual pathologys

outpatient service. The therapeutic plan focused

on motivation work, acceptance of the problem,

adherence to therapy and decreased use of can-

nabis . Due to the persistence of consumption,

worsening of impulsive and aggressive behavior,

poor adherence to therapy and lack of criticism,

hospitalization was proposed. Objectives: physical

detoxication of substances, increased motivation

for change; blurring of psychotic symptoms, stabi-lization of mood and behavior. He was discharged

clinically improved, although retaining s ome psy-

chotic symptoms. He was followed up, fortnightly,

but kept substance abuse similar to pre-admission,

resulting in worsening of ps ychopathology, and

re-hospitalization. Ambulatory treatment was in-

tended to enhance motivation for abstinence and

cessation of consumption through psychopharma-

cology and cognitive- behavioral therapy. Treat-ment included family intervention, in order to deal

with the difculty in enforcing limits and to work

out high emotional expressiveness.

Medication: risperidone i.m. 50 mg each 2

weeks, aripiprazol 10 mg id, olanzapine 10 mg

2id, sodium valproate 500 mg 2id, lorazepam 2,5

mg 3id.

EvolutionWith adherence to medication and psychother-

apeutic intervention there seems to be a positive

development in the clinical symptoms. Thus, to

the date of his last visit the patient had ceased

to consume, which translates into a protective

factor, particularly for other areas of difculty.

Accordingly, psychotic symptoms seem to have

subsided and he is more restrained and calm, lessimpulsive and aggressive. The mood remained

euthimic, with only occasional clearly contextual

sadness. Family interactions began to be guided

by limits, lower levels of social comparison and

by techniques leading to a containment of the

escalation of anger and aggression.

DiscussionThe case of R. presents itself as a rich case

with regard to differential diagnosis and there-


18/34

11Casos clnicos

fore, although relatively structured proposals for

diagnostics were put forward, they intend to

leave room for the interactions and comorbidi-

ties that are characteristic of dual pathology. As

in other dual pathology cases, the psychosis in

R.s case is not a substance-induced psychosis,

because psychosis comes clearly before consump-tion. Treatment took this into account and did

not consider productive symptoms as a direct re-

sult of consumption, thus treating them as dif-

ferentiated problems, but considering that they

worsen each other mutually. Furthermore, treat-

ment focused mainly on the impulsive symptoms

of ADHD which were perpetuating consumption

and being exacerbated by it. This is therefore a

case that illustrates in a particularly interesting

way the interactions, circularity and pecularities

characteristic of dual pathology.

Bibliograa1. American Psychiatric Association. Manual de diagnsti-

co e estatstica das perturbaes mentais. Lisboa: Climepsi;

2002.

2. Barkley RA, Murphy KR., Fischer M. ADHD in adults:

what the science says . New York: Guilford; 2008.

3. Szerman N (coord). Patologa dual y psicosis: un desafo

en la clnica diaria. Madrid: Enfoque; 2012.


19/34

123.er ConcursodeCasos ClnicosenPatologa Dual

Prxima estacin: La Luna

Anamnesis

Motivo de consulta

Paciente varn de 34 aos que ingresa en la

unidad de patologa dual por intento autoltico

con sobredosis de cocana.

Enermedad actual

Sin desencadenante aparente, desde hace 2meses presenta apata, inactividad, aislamiento,

ansiedad e insomnio. El cuadro se agrav hace 2

semanas con la aparicin de intencionalidad sui-

cida (por medio de sobredosis farmacolgica o

venoseccin) y aumento de consumo de cocana

(hasta 4 g/da). Una semana antes del ingreso rea-

liz una sobredosis de psicofrmacos que requiri

ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI);

sin embargo, renunci a ingresar en la unidad depsiquiatra. El da del ingreso fue sorprendido por

un familiar tomando una sobredosis de coca-

na con nes tanticos. Ha estado consumiendo

diariamente medio gramo de cocana, esnifada,

y unas 8 UBE (unidades de bebida estndar) al

da de alcohol. Actualmente, y desde hace unos

2 aos, realiza seguimiento psiquitrico y psico-

lgico en un centro ambulatorio de desintoxica-

cin. Est diagnosticado de trastorno depresivo no

especicado y dependencia de cocana y alcohol.

Sigue tratamiento con duloxetina 120 mg/da, de

la que toma nicamente 60 mg, y quetiapina 25

mg/da.

Antecedentes

Dos familiares de primer y cuarto grado pre-

sentan trastorno obsesivo compulsivo (TOC). No

destaca ningn antecedente somtico de inters.Como antecedentes psiquitricos reere el inicio

a los 16 aos de un cambio de carcter, consistente

en baja autoestima, insatisfaccin con su aparien-

cia fsica, perfeccionismo y alto grado de exigencia

hacia s mismo y hacia los dems, desconanza y

ansiedad en las relaciones interpersonales, que se

acompaaba de evitacin social activa, miedo al

rechazo e intolerancia al contacto fsico. Por este

motivo, desde los 21 aos ha seguido psicoterapiaen mbito privado de diversos tipos, la ms pro-

longada de orientacin psicodinmica. En los dos

ltimos aos ha presentado ideacin autoltica

persistente, que relaciona con ansiedad generali-

zada y sus rasgos de personalidad.

Inici el consumo de alcohol, cannabis y LSD a

los 17 aos. A los 18, comenz a tomar cocana y

a los 19 prob xtasis durante unos meses. Desde

los 28 aos hasta la actualidad toma diariamente0,5 g de cocana, va esnifada, con la nalidad

Arontando la vida con cocanaPatologa Dual en Ansiedad

Clara Monserrat Dez1, Maria Gema Hurtado Ruz2, Jordi Pagerols Hernndez2

1 Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. INAD. Parc de Salut Mar.Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)2Unidad de Patologa Dual. Centres Assistencials Emili Mira i Lpez. INAD.Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)


20/34

13Casos clnicos

de desinhibirse y mejorar sus relaciones sociales.

Al consumo de cocana asocia ingesta de alcohol

en cantidad indeterminada (hasta unas 8 UBE/

da) para contrarrestar los efectos ansigenos de

la primera. Present dependencia de cannabis (8

unidades/da) desde los 16 hasta los 30 aos. Hace

4 aos ingres durante 9 meses en una comunidadteraputica y, desde entonces, se mantiene absti-

nente de cannabis y ha tenido algunos periodos

breves de abstinencia de cocana y alcohol.

Datos biogrfcos

Es el menor de dos hermanos. Vive con sus pa-

dres y su hermano. Ha realizado algn intento de

independizarse, que ha fracasado. Durante su ado-

lescencia estuvo vinculado a algunos colectivos so-ciales, tiene estudios nalizados de formacin pro-

fesional, conserva unas pocas amistades ntimas,

mantiene aciones y trabajo en el sector servicios,

con buen rendimiento aunque con malestar signi-

cativo (ha abandonado varios trabajos en relacin

con la ansiedad y el grado de autoexigencia). Nun-

ca ha tenido pareja.

Exploracin

Consciente y orientado. Aspecto conservado.

Suspicaz, extrapunitivo y dubitativo. Evita el con-

tacto visual. Ansiedad. Hipotimia. Leve hiperpro-

sexia. Sin dcits amnsicos. Aumento de latencia

de respuesta. Discurso hiperreexivo, racionaliza-

dor y prolijo, centrado en temtica existencialista,

en sus dicultades en las relaciones interpersonales

y en su apariencia. Sentimientos de desesperanza

y vaco. Ideas crnicas de muerte con plan suicida.

Apata, clinolia y abandono de actividades fuera

del domicilio. Sin ideacin delirante. Sin alteracin

de la sensopercepcin. Insomnio de conciliacin y

mantenimiento. Apetito y libido conservados. In-

trospeccin parcial

Tras preguntar especcamente, el paciente re-

conoce presencia de fobia de impulsin, idea de

que transmite energas negativas o malos augurios

con el contacto o cercana a otras personas, idea

de que las personas del sexo opuesto se sienten

agredidas sexualmente slo con observarlas. Le

preocupa que su caminar no sea acompasado, que

su aspecto no se ajuste a los cnones de belle-

za, que no diga justo lo correcto en un tiempo

concreto. Se arranca vello del cuerpo. Explica que

a los 16 aos empez a presentar obsesiones decontaminacin, miedos supersticiosos y compul-

siones de limpieza. No haba explicado estos pen-

samientos espontneamente porque los viva con

cierta vergenza por su irracionalidad. No presenta

compulsiones conductuales, aunque s mentales,

no ofrece resistencia ni controla estos sntomas.

Tiene una percepcin parcial sobre los sntomas,

ya que los atribuye exclusivamente a su persona-

lidad. Estos sntomas han interferido e intererenen la actualidad en sus relaciones interpersonales

y laborales, ocupan gran parte de su tiempo y le

crean importante malestar.

Pruebas complementarias

Se aplica la escala Y-BOCS (Yale-Brown Obses-

sive Compulsive Scale): presenta sntomas de las

dimensiones (obsesin sobre el dao a los dems,obsesiones sexuales, obsesin de orden y simetra)

y se obtiene una puntuacin de 26 (gravedad se-

vera) (tabla 1). Una vez estabilizado el paciente,

se estudia con TCI-R (Temperament and Carcter

Inventory-Revised, de Cloninger) que muestra un

perl de personalidad obsesivo (tabla 2).

Diagnsticoy diagnstico dierencial

Se considera que no es un trastorno inducido

por drogas, ya que la edad de inicio de la adiccin

es posterior a la aparicin del cuadro, la clnica

persiste ms all de un mes de abstinencia, pre-

senta sntomas que no se explican por los efectos

esperados de las drogas consumidas y cuenta con

antecedentes familiares psiquitricos. Se realiza

diagnstico diferencial con fobia social tipo ge-

neralizado, ya que cumple todos los criterios, pero


21/34


no explica todos los sntomas del paciente, y la

ansiedad, evitacin y aislamiento se explican mejor

por la presencia de trastorno obsesivo-compulsivo

(TOC). Se descarta el diagnstico de depresin ma-

yor, ya que el contenido del pensamiento recurren-

te no es de predominio depresivo, lo vive como

absurdo y es egodistnico. Se descarta el trastorno

de ansiedad generalizada, porque en este tras-

Tabla 1. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS. Obsesin sobre el dao a los dems, obse-

siones sexuales, obsesin de orden y simetra

Nada Leve Moderado Severo Extremo

Obsesiones

1. Tiempo ocupado... 0 1 2 3 4

1b. Tiempo libre 0 1 2 3 4

2. Interferencia 0 1 2 3 4

3. Estrs 0 1 2 3 4

4. Resistencia 0 1 2 3 4

5. Control 0 1 2 3 4

Subtotal obsesiones: 20


Compulsiones

6. Tiempo ocupado 0 1 2 3 4

6b. Tiempo libre 0 1 2 3 4

7. Interferencia 0 1 2 3 4

8. Estrs 0 1 2 3 4

9. Resistencia 0 1 2 3 4

10. Control 0 1 2 3 4

Subtotal obsesiones: 6

Excelente Ausente

11. Insight 0 1 2 3 4


12. Evitacin 0 1 2 3 4

13. Indecisin 0 1 2 3 4

14. Responsabilidad 0 1 2 3 4

15. Enlentecimiento 0 1 2 3 4

16. Duda patolgica 0 1 2 3 4

17. Gravedad global 0 1 2 3 4

18. Mejora global 0 1 2 3 4

Excelente Buena Moderada Escasa

19. Fiabilidad 0 1 2 3

Puntuacin total (tems 1 a 10): 26

Punto de corte 24-31: moderado.


22/34

15Casos clnicos

torno las ideas excesivas son preocupaciones en

torno a situaciones reales, y no se acompaa decompulsiones. Tambin se excluye el diagnstico

de trastorno dismrco corporal, ya que en este

paciente los pensamientos recurrentes no se rela-

cionan exclusivamente con el aspecto. Se excluye

el diagnstico de trastorno de personalidad evitati-

vo, porque la evitacin social es secundaria a ideas

recurrentes e intrusivas y el trastorno paranoide de

personalidad, ya que existe un claro predominio

del patrn de orden, perfeccionismo y control.Los diagnsticos nales son: trastorno obsesivo

compulsivo [300.3], trastorno de personalidad ob-

sesivo [301.4], dependencia a cocana [304.20] y

abuso de alcohol [305.00].

TratamientoSe efecta desintoxicacin de alcohol con pauta

descendente de clonazepam, pero precisa mante-

ner esta pauta con 3 mg/da para control de la

ansiedad. Se inicia sertralina para el tratamiento de

clnica obsesiva, hasta 200 mg/da, y se aumenta

progresivamente quetiapina, hasta 300 mg, para el

control de rumiaciones obsesivas, ideacin autol-

tica y ansiedad; por mala tolerancia a la sedacin

diurna se sustituye por aripiprazol 15 mg. Se reali-

za terapia cognitivo conductual para el abordaje de

la clnica obsesiva e ideacin autoltica. Ha partici-pado en grupos psicoeducativos sobre adicciones.

EvolucinRequiri 3 meses de ingreso hasta conseguir

compensacin psicopatolgica. Con el control de

la clnica obsesiva, mejor la hipotimia y la ansie-

dad, el discurso era ms espontneo, menos du-

bitativo y circunstancial. Se concedieron permisosa domicilio, donde se objetiv disminucin de la

evitacin social, era capaz de ofrecer resistencia a

sus obsesiones y realizaba exposicin a situacio-

nes ansigenas sin desestabilizarse. Desapareci la

intencionalidad autoltica y haca planes realistas

de futuro que incluan ampliar su red social y ac-

tividades en que se haba de exponer socialmente.

Mantiene rasgos caracteriales relacionados con el

perl obsesivo de personalidad, que se conrmancon el TCI-R. Con respecto al consumo de alcohol

y cocana, no presenta craving, existe motivacin

para el abandono del consumo y realiza plan de

prevencin de recadas. Se deriva al paciente para

seguimiento al centro de salud mental y CAS de

la zona.

DiscusinLos pacientes con TOC tienen una prevalencia-

vida de trastorno por uso de sustancias de un

32,8% (OR 2,5) [1]. Por otro lado, en nuestro en-

torno, la prevalencia de TOC entre los pacientes

con cualquier consumo de sustancias es del 9%

[2]. El TOC puede asociarse con el trastorno de

personalidad obsesivo-compulsivo en alrededor

de un 30% de los casos [3]. Existe controversia

acerca de la homogeneidad/heterogeneidad deeste trastorno ya que, entre otros motivos, se ha

constatado la presencia de distintos tipos de ob-

sesiones en un mismo paciente o en miembros de

la misma familia. Nuevos estudios parecen indicar

que los sntomas obsesivos suelen ser estables a lo

largo del tiempo, y es raro que los cambios en su

presentacin incluyan cambios entre dimensiones

o subgrupos de TOC [4]. No hay ensayos clnicos

sobre la prescripcin de psicofrmacos en esta pa-tologa dual. Los inhibidores de la recaptacin de

Tabla 2. TCI-R: perl obsesivo

Temperamento

Bsqueda de novedad 73 (8%)

Evitacin del riesgo 152 (100%)

Dependencia en la recompensa 58 (2%)

Persistencia 73 (3%)Caracter

Autodireccin 129 (15%)

Cooperacin 130 (24%)

Trascendencia 45 (13%)


23/34


serotonina seran de primera eleccin en las dosis

y en el tiempo recomendado para TOC, teniendo

en cuenta que la ecacia mxima no se alcanza

hasta las 12 semanas. Deberan evitarse las ben-

zodiazepinas debido a su potencial de abuso. En

casos resistentes podra ser de utilidad aadir an-

tipsicticos atpicos de perl ms sedativo en dosisbajas [2].

Bibliograa1. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd

LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and

other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catch-

ment Area (ECA). JAMA. 1990;264:2511-8.

2. Siz Martnez PA, Daz Mesa EM, Garca-Portilla Gonz-

lez MP, Marina Gonzlez P, Bobes Garca J. Ansiedad. En:

Szerman. Patologa dual. Protocolos de intervencin. 1. ed.

Barcelona: EdikaMed; 2011.

3. Samuels J, Nestadt G, Bienvenu OJ, Costa PT, Riddle MA,

Liany KY, et al. Personality disorders and normal personalitydimensions in obsessive-compulsive disorder. Br J Psychiatry.

2000;177:457-62.

4. Mataix-Cols D, Rauch SL, Baer L, Eisen JL, Shera DM, Go-

odman WK, et al. Symptom stability in adult obsessive-com-

pulsive disorder: data from a naturalistic two-year follow-up

study. Am J Psychiatry. 2002;59:263-8.


24/34

17Casos clnicos

17Casos clnicos

Despertar de la pesadilla:cuando el sueo es recaerPatologa dual en Esquizorenia

Miguel ngel Garca Gmez, Francisco Jos Caro RebolloCRP Santo Cristo de los Milagros. Huesca

Anamnesis

Motivo de consulta

Varn de 25 aos de edad, soltero, ingresado

voluntariamente, remitido tras alta en unidad de

corta estancia (UCE). Diagnosticado de trastorno

esquizofrnico tipo indiferenciado, con importante

afectacin volitiva y sntomas negativos acusados,

impulsividad presente en varias reas, con recru-

decimientos episdicos relacionados con estrs,

consumo de cafena y otros txicos, de sintomato-

loga sensoperceptiva visual y auditiva, e ideacin

delirante mstica, cenestptica y megalomaniaca.

Cuatro ingresos psiquitricos (2005, 2007, 2008 y

2010). Antecedentes de esquizofrenia en familiar

de primer grado.

Historia personal

Biografa inuida por separacin de los padres

cuando l contaba 3 aos de edad, con escaso

contacto posterior con el padre. Informa de mal-

trato de ste hacia la madre. Convivi posterior-

mente con su madre y la pareja de sta hasta su

separacin, en la edad adolescente, en la que inici

consumo de txicos y aparecieron las alteraciones

conductuales. Reere haber tenido poco inters en

los estudios y no mucha capacidad; precis repetir

segundo de ESO y acab cuarto de ESO a los 17

aos. Tras dejar los estudios, trabaj de repartidor

de pizzas, de herrero, de encofrador, de carpintero

y en la hostelera. Tiene un hermano 11 aos me-

nor, que vive con su madre. Ha mantenido alguna

relacin heterosexual y tuvo una novia durante 3

meses. Percibe una pensin de 657 euros por inca-

pacidad permanente absoluta.

Historia de la enermedad actual

Inicio del abuso de txicos en la adolescencia

temprana, con sustancias de elevado potencial

neurotxico: disolventes orgnicos, metanfetami-

na, ketamina, opiceos, xtasis, cannabis y alcohol.

Tras el diagnstico, se observ deterioro del ren-

dimiento laboral y posterior ILP. Por imposibilidad

de manejo o supervisin de conducta de falta de

actividad estructurada y grave alteracin de los ho-

rarios por la actividad laboral de la madre, sta

decide que pase a vivir con sus abuelos maternos

en Barbastro, donde ha vivido los ltimos 5 aos,

en los que ha predominado la apata, el abandono

de actividades, el aislamiento social relativo (esca-

sas relaciones al margen de la familia y muy allega-

dos), conductas bizarras, irritabilidad con frecuen-

tes pasos a discusiones por comentarios, demandas

y llamadas de atencin, inicialmente focalizadas

en la madre y en los ltimos tiempos en su abuela,

al ser la supervisora de horarios y actividades. A

pesar de ello, ha mantenido el aprecio y cario por

sus familiares, preservando su respuesta afectiva.

Estado clnico

A nivel psicopatolgico presenta buen aspec-

to y buena colaboracin y mantiene el nivel de

conciencia, excepto en periodos en los que reere


25/34


quedarse estupefacto, minutos que han com-

portado conductas agorafbicas, concentracin y

orientacin adecuadas; quejas de menor atencin

sostenida y dicultades de memoria; dicultades

de planicacin, control de impulsos, diferir gra-

ticaciones; eutimia con episodios de labilidad

y emocionalidad; alteraciones sensoperceptivasvisuales (simples y complejas, auras), auditivas y

cenestopticas; referencialidad; ideacin delirante

bizarra (haber echado una neurona angiosper-

ma por la nariz, ser el responsable del cambio

climtico, poder efectuar un reseten su cerebro

si hace una apnea prolongada, etc.), megaloma-

niaca con aparicin e incremento de capacidades

(no necesitas tratamiento), de tener dones (eres un

mdium), que se acompaan de alteracin formaldel pensamiento (descarrilamiento, ilgica, pensa-

miento sobreelaborado) y afecto embotado y res-

triccin de la expresividad; pensamientos obsesivos

con conductas compulsivas de carcter ilgico y

mgico de compensacin de fenmenos y sen-

timientos de culpa; impulsividad con compras y

consumos inapropiados. Reconoce sntomas y mo-

delo de enfermedad explicado salvo en periodos de

recrudecimiento, en los que rechaza estar enfermoy necesitar medicacin, no queriendo colaborar

hasta vivencia de claricacin que le abre de

nuevo la percepcin; ansiedad en forma de crisis y

agorafobia y cierta fobia social que le impele a la

toma de benzodiazepinas; sin ideacin autoltica;

tendencia episdica al consumo de cafena y de-

pendencia nicotnica.

Pruebas complementarias

Anlisis de txicos en orina semanal: los ltimos

3 meses, negativos. Electroencefalograma para es-

tudio de crisis parciales complejas, sin alteracin;

electrocardiograma, normal; Serologas: hepatitis

B, C y VIH negativas; hematimetra, sin alteracio-

nes. Protocolo de recepcin del paciente-valora-

cin de enfermera. Anexo de criterios de croni-

cidad: mejora al alta. Cuestionario de gravedad

psicopatolgica Honos: mejora al alta. Evaluacin

neuropsicolgica: D2, WAIS-III. Deterioro en aten-

cin y memoria.

DiagnsticoLa impresin diagnstica es de tratarse de un

trastorno esquizofrnico indiferenciado (F20.3) y

de consumo perjudicial de mltiples sustancias, en

remisin (F19.1).

EvolucinIngresa en noviembre. En diciembre empieza a

salir solo por su pueblo, por la noche. En enero

retoma contacto con antiguas amistades, alguna

consumidora de txicos. Las salidas nocturnas son

ms frecuentes y hasta altas horas de la madruga-da (5-7 horas). A nales de enero informa de que

ha bebido una copa y una cerveza. Reconoce que

ltimamente ha tomado ms alcohol.

A principios de febrero informa de un consumo

mayor de alcohol en n de semana (2 cubatas, 3

cervezas y 1 carajillo). Aumenta la sintomatologa

positiva y maniesta deseo de dejar la medicacin

o de ser sta la que le deteriora. Disminuye la con-

ciencia de enfermedad y la atribucin de sntomasal trastorno. Gastos excesivos, ms de 400 euros

en un mes.

En entrevista familiar de marzo revela consumo

de marihuana. Se objetiviza bloqueo mental, risas

inmotivadas, mirada ja. Ante el incremento pro-

gresivo del consumo y de la sintomatologa po-

sitiva, se suspenden los permisos a casa durante

una semana. Se retoman permisos y el consumo de

alcohol y de marihuana se repite. En la entrevistafamiliar de abril, el paciente reconoce consumo de

cocana, xtasis lquido y ketamina. Se vuelven a

suspender permisos durante un mes y se opta por

un control externo del dinero. Se observa el mismo

patrn de recada que en episodios anteriores. Se

elabora un plan de prevencin de recadas.

En junio se retoman permisos, con un aumento

de su duracin progresiva, condicionados a cum-

plir objetivos (no consumo, horarios, etc.). En julio

los controles dan negativos. En agosto y septiem-


26/34

19Casos clnicos

bre reaparecen los sntomas anteriores, reconoce

consumo de Red Bull, speed, alcohol y aumento de

la cantidad de caf.

En octubre inicia curso de formacin de aten-

cin a domicilio de lunes a viernes de 9 a 14 horas

en su pueblo. Nos informan de buen rendimiento.

Empieza en Cruz Roja dos veces por semana, por latarde, y acude a C. Da a informtica y baloncesto.

Se realiza seguimiento hasta diciembre. Existe

un buen funcionamiento, adhesin al tratamiento,

conciencia de enfermedad, ocio alternativo, dismi-

nuyen los conictos familiares, no se informa de

consumo de drogas, no aparecen prdromos, los

controles de txicos resultan negativos, por lo que

se decide el alta por cumplimiento de objetivos.

Tratamiento

La intervencin la realizamos desde un equi-

po multidisciplinar: psicologa clnica, psiquiatra,

trabajo social, terapia ocupacional y enfermera,

interviniendo en las principales reas vitales de la

persona (salud, autonoma domstica, autonoma

econmica, trabajo, autonoma comunitaria, ocio

y tiempo libre, convivencia y relaciones personales)

con una losofa rehabilitadora, de recuperacin.

El formato de intervencin fue diverso: individual,grupal, familiar y comunitario.

Empleamos tcnicas psicoteraputicas con de-

mostrada ecacia en personas con patologa dual.

El tratamiento farmacolgico y psicoteraputico

[1] en contexto de entrevista motivacional, con

tcnicas de tercera generacin cognitivo-conduc-

tuales [2],entrenamiento en habilidades sociales,

prevencin de recadas y orientacin a la rehabili-

tacin [3] social y laboral [4] (tabla 1).

Tratamiento armacolgico

El tratamiento recomendado al alta es: zuclo-

pentixol depot 200 mg/1 ampolla cada 7 das;

Tabla 1. Objetivos, estrategias y resultados del plan individualizado de rehabilitacin y reinsercin por reas

Objetivo Intervenciones Resultados

Obsesiones

Mejora del estado psicopatolgico,

de la conciencia de enfermedad y

de sus repercusiones

Disminucin y/o control de snto-

mas sensoperceptivos, de la irrita-

bilidad y las alteraciones de con-

ducta. Control de la ansiedad, de

las obsesiones y agorafobiaDisminucin y/o abstinencia del

consumo de txicos

Optimizacin de la medicacin.

Grupo de conciencia de enferme-

dad. Psicoeducacin

Entrevistas individuales

Entrevistas y coordinacin con fa-

milias. Autorregistros

Anlisis funcional de la conducta

(txicos). Identicacin de pr-dromos. Plan de prevencin

de recadas. Control de txicos en

orina

Adecuada conciencia de enfer-

medad y aceptacin del modelo

mdico explicado, reconoce sn-

tomas, colabora con el tratamien-

to. Han disminuido los fenme-

nos perceptivos con el control de

txicos y el adecuado manejo del

estrsDos recadas en el consumo de

txicos, que ha superado

Menor irritabilidad. Menor repercu-

sin de las obsesiones

Tratamiento y adhesin

Mejora en mantener la adherencia

al tratamiento.

Adquirir conocimientos sobre el

tratamiento y conseguir autono-ma

Taller de medicacin.

Grupo de adhesin al tratamiento.

Preparacin de la medicacin.

Supervisin en domicilio

Tolera y colabora adecuadamente

con el tratamiento, del que se

encarga l mismo. Ha utilizado

correctamente medicamentospautados como ansiolticos


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Autocuidado y cuidado del entorno

Mejorar autonoma en autocuidado

e higiene personal, su AVD ins-

trumentales, hbitos higinico-

dietticos y cumplimiento de ho-rarios. Mejora de salud fsica

Evaluacin y plan de AVD individual.

Refuerzo de desempeo en domici-

lio. Entrevistas individuales de en-

fermera y psicologa.Grupo de hbitos saludables.

Fomento de estilo de vida saludable

Autonoma en tareas domsticas,

higiene y autocuidado. Dicultad

para poder desarrollarla en domici-

lio, donde slo colabora. Autnomoen realizacin de gestiones. Hbitos

ms saludables

Funcionamiento cognitivo

Mantenimiento estado cognitivo,

mejora de los rendimientos prc-

ticos. Adquisicin de modelo y

valoracin realista de sus capaci-

dades, valoracin de sus sntomas

ms orgnicos

Grupo de estimulacin cognitiva.

Actividades que requieran actividad

cognitiva sostenida y mejora de la

concentracin. Derivacin a acti-

vidades culturales y acadmicas

de manera progresiva

Disminucin de las quejas cogni-

tivas, mejora de los rendimien-

tos. Ha conseguido incorporarse,

mantener y aprovechar cursos

normalizados exigentes

Autoestima, habilidades sociales y capacidad de afrontamiento

Mejora de autoestima, habilidades

sociales, manejo sano y adaptati-

vo de errores; elaboracin realiza-

da de los sentimientos de culpa.

Afrontamiento del ocio sin dro-

gas. Reconstitucin de red social

con iguales y saludable

Entrevista motivacional indivi-

dual. Grupo de autoestima y de

habilidades sociales. Bsqueda

de actividades de ocio saludable

en entorno. Poltica de permisos

contingente con resultados (de

txicos) y progresiva. Control deestmulos

Mejora de la asertividad y la empa-

ta. Capaz de afrontar y resolver

conictos ms adecuadamente.

Cambio de horarios y de compa-

as; pendiente de mejorar ocio

saludable y red social. Ha sabido

mantenerse en Barbastro ocupa-do, con buenas relaciones fami-

liares y buenos rendimientos per-

sonales. Pendiente de reconstituir

red de iguales fuera de txicos

Actividad ocupacional y orientacin laboral

Valoracin posibilidad retomar es-

tudios y reinsercin laboral

Valoracin de preferencias. Valorar

rehabilitacin vocacional. Adqui-

sicin de hbitos prelaborales y

asuncin de responsabilidades.

Planicacin de n de semana

Mantiene actividad ocupacional.

Mantiene actividad de volunta-

riado en Cruz Roja. Mantiene rea-

lizacin de formacin dirigida al

empleo en Fundacin Ramn Rey

Ardid de Barbastro.

Reinsercin comunitaria

Incorporacin a actividades en la

comunidad con iguales

Incorporacin a actividades forma-

tivas y ocupacionales (volunta-

riado, protegidas). Contactar con

montaeros, Cruz Roja, ONG. De-

rivacin a servicios sociales

Pendiente de mejorar ocio y tiempo

libre. Ha tenido iniciativas y man-

tiene contacto con agentes so-

ciales (Cruz Roja). Ha contactado

con Casa de la Juventud


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21Casos clnicos

amisulprida 100 mg (1-1-1); sertralina 50 mg (1-

0-0), zolpidem 10 mg/1 cpsula si hay insomnio

y clorazepato 10 mg si nota ansiedad. Adems,salmeterol, 2 inhalaciones/12 horas.

Discusin

La importancia de un buen anlisis funcional a

travs de una exploracin de la historia del proble-

ma nos permiti predecir y anticiparnos a poste-

riores recadas.

Muchas personas con trastorno mental gravehan llegado a mantener abstinencia de txicos

durante aos [5]. Esta abstinencia, en muchos

casos, se produce por el deterioro funcional y el

aislamiento al que llegan stas personas. En la

clnica, la experiencia es que cuando stos pa-

cientes se despiertan de la pesadilla de la no

vida, los riesgos de que vuelvan a recaer en la

conducta adictiva se elevan. Entonces aparecen

las fobias de la familia que, aunque deseosos

de la integracin de su familiar, temen males

mayores, como recaer en el consumo de drogas.

Escuchar sus miedos y atenderlos favorece laaceptacin de los riesgos que conlleva la reha-

bilitacin psicosocial; de lo contrario, nos en-

contraremos con resistencias que entorpecern

la recuperacin.

Las bebidas energticas tambin pueden produ-

cir alteraciones del trastorno psiquitrico y deben

ser objeto de intervencin. En nuestro caso, se ob-

serv que antecedan a un aumento de voces y de

otras alteraciones sensoperceptivas.Consideramos que, aunque el trastorno por

consumo de sustancias est dormitando, la in-

tervencin debe enfocarse como si se tratase de

un trastorno de patologa dual. El anlisis fun-

cional de los episodios previos, junto con un plan

de prevencin de recadas y el resto de estrategias

teraputicas ecaces frente a los trastornos de sus-

tancias ayudaron a que el sueo de recaer y volver

a la vida fuera una realidad.


Relaciones familiares

Mejora convivencia; disminucin

de emocin expresada (criticismo,

sobreimplicacin), patrn de dis-

cusin en escalada. Aumento derelacin con madre y hermano

Entrevistas con familia. Permisos de

n de semana y prolongados en

domicilio. Disminuir proteccionis-

mo de los abuelos; modelado de ladiscusin en trminos ms asertivos,

negociacin

Se involucra el to materno en el pro-

ceso rehabilitador

Clara mejora de las relaciones familia-

res, mantiene relacin semanal con

madre. Relacin con abuelos menos

crispada al mejorar los rendimientos,obligaciones y horarios. Colabora-

cin adecuada

Situacin econmica y residencial

Mejorar la autonoma en el manejo

econmico y en la vida en domi-

cilio con abuelos.

Disminuir gastos impulsivos e

inadecuados

Saldar deudas con familiares. Pla-

nicacin y registro de gastos,

control por UME y por abuela;

plan de contingencias segn con-

ductas de riesgo. Pautas progresi-

vas de responsabilidad

Adecuado control y puesta al da

de la economa mensual al alta

Se producen gastos excesivos (za-

patillas) y empeo de joyas. au-

tonoma parcial, supervisada por

abuela


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Bibliograa

1. Green A, Drake R, Brunette M, Noordsy DL. Schizophre-

nia and co-occurring substance use disorder. Am J Psy-

chiatry. 2007;164(3):402-8.

2. Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, Lewis S, Moring J,

OBrien R. et al. Randomized controlled trial of motivational

interviewing, cognitive behavior therapy and family inter-

vention for patients with comorbid schizophrenia and subs-

tance use disorders. Am J Psychiatry. 2001;158:1706-13.

3. Green A, Salomon M, Brenner M, Rawlins K. Treatment

of schizophrenia and comorbid substance use disorder.

Curr Drug Targets CNS Neurol Disord. 2002;1(2):129-39.

4. Dutra L, Stathopoulou G, Basden SL, Leyro TM, Powers

MB, Otto MW. A meta-analytic review of psychosocial in-

terventions for substance use disorders. Am J Psychiatry.

2008;165:179-87.

5. Szerman Bolotner N, Roncero Alonso C, Barral C, Grau

Lpez L, Esteve O, Casas Brugu M. Patologa dual: proto-

colos de intervencin. Esquizofrenia. Barcelona: EdikaMed.

Disponible en: http://www.patologiadual.es/docs/protoco-los_patologiadual_modulo3.pdf.Acceso 29 de mayo de

2012.


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23Casos clnicos

23Casos clnicos

Anamnesis

Motivo de ingreso

Paciente mujer de 72 aos que ingresa en la

unidad de estancia corta (UEC) de Psiquiatra por

presencia de alucinaciones visuales y alteracin

conductual.

Antecedentes somticos

Dislipemia en tratamiento farmacolgico. An-

tecedente de varias intervenciones quirrgicas

menores, ginecolgicas y ortopdicas.

Psicobiograa

Sexta de una fratria de diez hermanos. Com-

pleta estudios secundarios y, a los 23 aos, es

ordenada como religiosa, completando estudios

de Magisterio. Ha desempeado desde entonces

empleo como maestra de idiomas y en diferen-

tes labores en la congregacin. Desde hace 22

aos no realiza trabajo remunerado. Desde hace 6aos vive en una congregacin religiosa. Mencio-

na buena relacin familiar y en la congregacin.

Antecedentes psiquitricos amiliares

Antecedente de 3 hermanos afectados de tras-

torno bipolar, habiendo precisado todos ellos

ingreso hospitalario en contexto de clnica ma-

niforme. Buena respuesta familiar a tratamiento

con litio.

Antecedentes psiquitricos

Inicio de contacto con psiquiatra aproximada-

mente a los 25-27 aos de edad, en contextode clnica ansioso-depresiva de caractersticas en-

dgenas (apata, hipohedonia, labilidad afectiva

e insomnio, con presencia de elevada ansiedad y

mejora vespertina). Reere cronicidad de la sin-

tomatologa, con periodos de empeoramiento

(verano-invierno). Ha realizado seguimiento pri-

vado (psiquitrico y psicolgico) desde el inicio

de la enfermedad. No relata sintomatologa ma-

niforme. Ha seguido tratamiento con diferentesantidepresivos, con escaso resultado, y, desde el

ao 2001, toma IMAO (tranilcipromina), con res-

puesta parcial, y litio desde hace ao y medio,

con mejora franca, negando reaparicin de sin-

tomatologa depresiva.

Niega ingresos anteriores. Sin intentos de sui-

cidio previos.

Historia toxicolgica Nicotina: consumo regular de, aproximada-

mente, 20 cigarrillos/da desde los 16 hasta los

69 aos. Actualmente abstinente.

Alcohol: explica consumo de alcohol con pa-

trn de dependencia desde juventud (aproxi-

madamente a los 23-25 aos) de 10-14 UBE

(unidades de bebida estndar)/da (no destila-

dos) y consumo espordico de destilados, no

cuanticado. Conrma sintomatologa de abs-

Agua benditaPatologa dual en Depresin

Alfonso Abad Gonzlez, Anglica Cuautle Bastida, Marta Casanovas Espinar, MartaQuesada FrancoServicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron.CIBERSAM. Departament de Psiquiatria. Universitat Autnoma de Barcelona


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tinencia matutina y antecedente de episodio de

alucinosis (de horas de duracin) hace varios

aos. Interferencia laboral por intoxicacin al-

cohlica, con periodo mximo de abstinencia

de 10 aos de duracin (entre 1980-1990). In-

forma de un consumo, en la actualidad y des-

de hace 6 meses, de 4-6 UBE al da, repartidasentre las comidas principales.

Benzodiazepinas: consumo sostenido, de larga

evolucin, con patrn de dependencia; en la

actualidad, referido 3-4 mg/da de alprazolam.

Niega consumo de otras sustancias.

Tratamiento actual

Tranilcipromina, 90 mg/da; alprazolam, 3 mg/

da; gabapentina, 2.400 mg/da; litio, 600 mg/

da, y clorpromazina, 120 mg/da.

Enermedad actual

En los meses previos al episodio actual, la pa-

ciente mostraba dcits mnsicos en memoria de

jacin y anomias. En la ltima semana, presenta

aparicin brusca de alteraciones de la marcha, in-

somnio global con somnolencia diurna, desorien-

tacin temporoespacial, lenguaje incoherente

y alucinaciones visuales (zoopsias), con elevada

repercusin conductual. Explican uctuacin de

la clnica con empeoramiento nocturno. No des-

tacan cambios afectivos en las semanas previas

al episodio, pese a un seguimiento errtico de su

medicacin habitual, que abandona en su totali-dad 5 das antes del ingreso.

Exploracin psicopatolgica

En vigilia, consciente y desorientada en tiem-

po y espacio. Contacto parcialmente sintnico,

humor en ocasiones poco congruente, discurso

coherente, tangencial. Psicomotricidad alterada

(marcha inestable, aumento de base de susten-

tacin, disartria). Presenta anomias y alteraciones

en memoria reciente. Alucinaciones visuales y ce-

nestsicas. Inversin ritmo sueo-vigilia.

Pruebas complementarias Tomografa computarizada craneal: atroa ce-

rebral de predominio cortical.

Resonancia magntica cerebral: infartos lacu-

nares crnicos en el territorio irrigado por ra-

mas perforantes dependientes de la circulacin

anterior. Signos de atroa leve corticosubcor-

tical as como de la mitad superior del vermis

cerebeloso y hemisferios cerebelosos.

Evolucin clnica y tratamiento

Inicialmente fue valorada en urgencias de me-dicina interna, donde se orient como un sn-

drome confusional, por lo que se realizaron dife-

rentes pruebas complementarias. Se efectu una

deteccin de txicos en orina, que mostr ser

positiva para benzodiazepinas, y una litemia, que

detect niveles de 0,30 mEq/l (normalidad: 0,50-

1,30). El resto de las pruebas complementarias

realizadas (electrocardiograma, lquido cefalo-

rraqudeo, analtica general) descartaron posiblescausas orgnicas identicables que justicaran la

sintomatologa confusional de la paciente. Poste-

riormente se solicit la valoracin por psiquiatra,

que decidi ingreso en UEC para estudio y reso-

lucin del cuadro.

En la planta, la paciente presentaba alucinacio-

nes visuales y cenestsicas y conducta desorgani-

zada, que cedi en 48 horas, aproximadamente.

La mejora clnica coincidi con la instauracin deuna pauta de benzodiazepinas (clonazepam, 5,5

mg/da). Posteriormente, se ha mantenido eut-

mica y con normalizacin de los ritmos circadia-

nos. Niega drogodependencia durante el ingreso

intrahospitalario. Adems, se instaur quetiapina,

200 mg/da, de liberacin prolongada y vitami-

noterapia del grupo B, con buena tolerancia.

Progresivamente existi una remisin de la clnica

previamente descrita y se inici una disminucin


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25Casos clnicos

progresiva de la pauta de clonazepam, sin evi-

denciarse sintomatologa de abstinencia. Al alta,

se recomend continuar con pauta ambulatorio

descendiente hasta su supresin y con supervi-

sin de familiar/referente.

La paciente fue valorada en neurologa debido

a los dcits cognitivos detectados en los mesesprevios. Se diagnostic deterioro cognitivo leve

de larga evolucin.

Diagnsticos al alta

a)delirium debido a abstinencia de alcohol ybenzodiazepinas; b)trastorno cognoscitivo noespecicado; c)trastorno depresivo mayor reci-

divante; d)trastorno por dependencia de alco-hol; e) trastorno por dependencia de hipnti-cos y sedantes, y f)trastorno por dependenciade nicotina en remisin total sostenida.

DiscusinLa relevancia del caso yace en la dicultad en

la deteccin del consumo de txicos en la edad

geritrica. Estudios previos muestran que los cl-

nicos slo detectan el 33% de abusadores de al-

cohol en este rango de edad [1].

La polifarmacia es frecuente en esta poblacin,

y ciertos frmacos tienen capacidad adictiva,

entre ellos las benzodiazepinas. Se han descrito

como factores de riesgo de abuso de este frmaco

tanto la edad geritrica como el sexo femenino.

La depresin en pacientes geritricos predispone

a padecer problemas de abuso de benzodiazepi-nas asociadas con alcohol, y se ha demostrado

que este consumo perjudicial empeora el curso

clnico y la respuesta al tratamiento [2].

Se han descrito como factores protectores del

consumo perjudicial de alcohol el sexo feme-

nino y un mayor grado de religiosidad [3]; en

la paciente de nuestro caso no se cumple esta

correlacin. Aunque la religiosidad es un factorprotector, posiblemente los casos detectados en

este colectivo tienen peor pronstico, al no poder

realizarse un diagnstico precoz.

Es necesario tener herramientas de deteccin,

ya que los pacientes de edad avanzada con con-

sumo de txicos tienen un estado de salud ms

precario y mayor mortalidad que personas de su

misma edad sin antecedentes de consumo [4].

Una adecuada intervencin mejora la clnica de-presiva y previene el establecimiento de la depen-

dencia de alcohol y de benzodiazepinas [2].

Bibliograa1. Ryou YI, Kim JS, Jung JG, Kim SS, Choi DH. Usefulness

of alcohol-screening instruments in detecting problem

drinking among elderly male drinkers. Korean J Fam Med.

2012;33:126-33.

2. Satre DD, Sterling SA, Mackin RS, Weisner C. Patterns of

alcohol and drug use among depressed older adults see-

king outpatient psychiatric services. Am J Geriatr Psychia-

try. 2011;19(8):695-703.

3. Sebena R, El Ansari W, Stock, C, Orosava O, Micolajczyk

RT. Are perceived stress, depressive symptoms and religio-

sity associated with alcohol consumption? A survey of fres-

hmen university students across ve European countries.

Subst Abuse Treat Prev Policy. 2012;7:21.

4. Kalapatapu R, Sullivan M. Prescription use disorders inolder adults. Am J Addict. 2010;19(6):515-22.


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