Catalogo Livro Tecnico Laser

1 Gerhard Litscher e Detlef Schikora

(Eds.)

Laserpunctura

Ciência e Prática

PABST SCIENCE PUBLISHERS Lengerich, Berlin, Bremen, Miami,

Riga, Viernheim, Wien, Zagreb

2 Informação bibliográfica da Biblioteca Alemã Esta publicação encontra-se registada pela Biblioteca Alemã na Bibliografia Nacional Alemã; dados bibliográficos detalhados estão disponíveis na Internet, em <http://dnb.ddb.de>. Nomes registados (marcas) não são distintamente identificados. Na ausência de uma indicação deste tipo não se pode pressupor que se trata de uma marca não registada. A obra, incluindo todas as suas partes, está protegida pelos direitos de autor. Qualquer utilização fora do âmbito dos direitos de autor não é permitida pela editora e é punível por lei. Isto é válido essencialmente para reprodução, tradução, microfilmagem, tratamento e gravação em sistemas electrónicos. Aviso importante: a medicina enquanto ciência encontra-se em constante evolução. A investigação e a experimentação clínica alargam o nosso saber, especialmente no que diz respeito ao tratamento e à terapia medicamentosa. De cada vez que nesta obra se faz referência a uma dosagem ou a uma aplicação, o leitor deverá ter em consideração que os autores, o editor e a editora esforçaram-se por assegurar que os dados deste compêndio correspondem exactamente ao estado do saber aquando da sua publicação. Assim, solicita-se a cada utilizador do compêndio que consulte a posologia dos preparados utilizados, para que sob sua própria responsabilidadde, verificar se os conselhos de dosagem recomendados ou se as contra-indicações se afastam das informações dadas nesta obra. Isto é especialmente válido para preparados pouco utilizados ou que sejam novos no mercado e para aqueles que estão limitados na sua utilização pelo Instituto Alemão de Medicina e Produtos Médicos. Os utilizadores fora da Repúblida Democrática Alemã devem guiar-se pela normas das autoridades competentes dos seus países. Gerhard Litscher Professor Doutor, investigador, médico Medizinische Universität Graz Abteilung für Biomedizintechnische Forschung in Anästhesie und Intensivmedizin Auenbruggerplatz 29 A-8036 Graz – Áustria Telefone: ++43 316 385/3907, - 83907 Fax: ++ 43 316 385-3908 E-mail: [email protected] Detlef Schikora Dr. na área das Ciências Naturais Universität Paderborn Fakultät für Naturwissenschaften Warburger Straße 100 D-33095/Paderborn/ Alemanha Tel.: ++49 5251 60-3566, Fax: ++49 525160-3490 E-mail: [email protected] ©2004 Pabst Science Publishers, D-49525 Lengerich, Alemanha Impressão: BWH Hannover S.A., D-30457 Hannover, Alemanha ISBN 3-89967-022-1

3 Prefácio O presente compêndio “Laserpunctura” transmite de forma comprimida e concisa, os conhecimentos científicos e os primeiros resultados práticos da laserpunctura. O simples pensamento de se ser picado com agulhas provoca em muita gente grande desconforto. No âmbito da nova e moderna laserpunctura, são fixas na pele até oito agulhas simultaneamente sem se perfurar a pele. Assim é possível pela primeira vez, efectuar uma acupunctura não-invasiva e indolor. A primeira apresentação pública do sistema ‘Laserneedle’, realizou-se no ano de 2000 na Feira Médica de Düsseldorf. Três anos de intensa investigação e desnvolvimento precederam este acontecimento. A ideia base das “agulhas-laser” resultou de uma análise à laserpunctura, que se desnvolveu e difundiu na Europa nos anos 90. Era notório que o método de trabalho secular da acunpunctura tradicional, nomeadamente o estímulo simultâneo de combinação de pontos específicos de terapia, iria ser abandonado de um modo natural. Até agora, os pontos de acupunctura foram e são estimulados com luz laser, apesar de não haver uma única prova na literatura científica clássica e moderna de que a laserpunctura conduz a efeitos idênticos, no sentido da Medicina Tradicional Chinesa. De repente, na prática da laserpunctura ocidental deixou de ser importante que a punção simultânea de pontos de acupunctura seguisse obrigatoriamente a base da acupunctura chinesa. Com o desenvolvimento das “agulhas-laser”, tinha-se principalmente em vista o objectivo de manter o que de mais importante há na acupunctura: por um lado a complexa aplicação diagnóstica do sistema e por outro, o muito simples modo de execução e eficácia teraupêutica. Os objectivos de desenvolvimento no projecto ‘Laserneedle’ foram o método de trabalho simultâneo, um manuseamento simples e adequado à prática da acupunctura clássica de agulhas, um efeito e uma característica de estimulação equivalente às agulhas. A primeira parte do presente volume é composta maioritariamente, por trabalhos “Peer-Review”, representando uma obra cientificamente fundamentada para a laserpunctura em especial e para a acupunctura em geral. Cientistas de renome e ilustres utilizadores, colaboraram na composição do livro e relataram a pesquisa e aplicação deste novo método de acupunctura. A estimulação não-invasiva das “agulhas-laser”, é capaz de induzir no cérebro alterações específicas e reproduzíveis. Isto manifesta-se sob a forma de alterações de diferentes parâmetros, como por exemplo, a velocidade do fluxo sanguíneo a nível cerebral que pôde pela primeira vez ser verificada através dos novos métodos de neuromonitorização. Os resultados deste livro demonstram que os efeitos cerebrais provocados pela nova técnica indolor das “agulhas-laser”, estão em dimensão semelhante àqueles provocados pela acupunctura manual de agulhas. A laserpunctura permite pela primeira vez a estimulação ótica simultânea de combinações de pontos individuais. Desta maneira, são possíveis variações da acunpunctura no corpo, no ouvido ou na mão, tal como foram efectuadas no âmbito do primeiro estudo aqui apresentado. Através destas investigações foi possível objectivar sistematicamente, especificar e optimizar efeitos cerebrais de uma estimulação óptica através das “agulhas-laser”. Os resultados científicos não só têm consequências extensivas para a lasermedicina, como também abrem caminho entre a escola médica tradicional oriental e a inovadora escola médica ocidental.

4 Os contactos entre os editores deste compêndio, resultaram do avanço tecnológico nas comunicações: um e-mail dirigido à Universidade de Paderborn, o Professor Litscher manisfestou o seu interesse em desenvolver investigações acerca da laserpunctura. Num e-mail enviado para a Universidade de Graz, o Dr. Schikora respondeu que estaria muito interessado. O resultado destes emails, encontra-se inteiramente documentado no presente livro. Actualmente estão a ser realizados trabalhos de investigação acerca da laserpunctura em inúmeras Clínicas de Universidades Alemãs, Austríacas, Suíças e Francesas. Todos estes trabalhos contribuiram para uma melhor compreensão não só da acunpunctura com “agulhas-laser”, como também da acunpunctura clássica e para uma objectivação dos seus efeios, promovendo desta forma a sua divulgação enquanto método de tratamento abrangente e natural. Os cientistas são unânimes ao afirmar que o século XXI será o século dos fotões, tal como o transacto século XX foi o século dos electrões. E de prever que do entendimento exacto dos efeitos recíprocos e elementares dos fotões com moléculas biológicas, surgirão novos e naturais métodos de tratmento médico que ultrapassam de longe a acunpunctura.

Março de 2004 Detlef Schikora Gerhard Litscher Universidade de Paderborn Faculdade de Medicina da Universidade de Graz

5 Índice 1. Acupunctura a laser

1.1. Introdução e motivação 1.2. Relações Dose-Efeito na Acupunctura 1.3. A laserpunctura como método placebo 1.4. Características físicas das “agulhas-laser” 1.5. Agradecimentos 1.6. Bibliografia

2. Laserpunctura Controlada por Computador (LCC) com a técnica de “agulha-laser

2.1. Introdução 2.2. Método 2.3. Laserpunctura não-invasiva 2.4. Ultrasonografia multidireccional, transorbital e transtemporal 2.5. Voluntários, Acupunctura e métodos de medição 2.6. Resultados 2.7. Discussão 2.8. Conclusão 2.9. Agradecimentos 2.10. Bibliografia

3. Espectroscopia de infravermelhos e investigações acerca da Acupunctura com agulhas metálicas e com “agulhas-laser” 3.1. Introdução 3.2. Método 3.2.1 Espectroscopia de infravermelhos 3.2.2 Estimulação com “agulhas-laser” 3.2.3 Voluntários, Acupunctura, Procedimentos de medição 3.2.4 Análise Estatística 3.3. Resultados 3.4. Discussão 3.5. Agradecimentos 3.6. Bibliografia

4. Efeitos cerebrais específicos da Laserpunctura – Uma comparação das velocidades médias do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior e posterior, durante a estimulação óptica primária de diferentes esquemas terapêuticos de acupunctura.

4.1 Introdução 4.2 Método

4.2.1 Ultrasonografia de doppler multidireccional e transcranial 4.2.2 Participantes 4.2.3 Laserpunctura 4.2.4 Parâmetro de avaliação e análise estatística

4.3 Resultados 4.4 Discussão 4.5 Bibliografia

6 5. Análises histológicas das influências micromorfológicas da radiação com “agulhas-laser” – Resultados de uma pesquisa experimental com animais.

5.1 Introdução 5.2 Metodologia

5.2.1 Procedimentos 5.2.2 Estimulação com “agulhas-laser” 5.2.3 Fluxometria laser doppler e medição da temperatura

5.3 Resultados 5.4 Discussão 5.5 Agradecimentos 5.6 Bibliografia

6. Efeitos da estimulação com “agulhas-laser” na microcirculação e na temperatura corporal

6.1 Introdução 6.2 Método e Participantes

6.2.1 Fluxometria laser doppler 6.2.2 Participantes e procedimentos 6.2.3 Análise estatística


7. Efeitos da acupressão, da acupunctura manual com agulhas e da acupunctura com “agulhas-laser” no índice biespectral EEG (BIS) e no ângulo de frequência espectral (SEF)


7.2.1 Participantes 7.2.2 Método científico de pesquisa e procedimentos 7.2.3 Parâmetro de avaliação 7.2.4 Análise estatística


8. A Laserpunctura indolor modela a actividade do cérebro: primeiras provas com ultra-sonografia doppler funcional e transcranial (fTCD) e ressonância magnética funcional (fMRI)


8.2.1 “Agulhas-Laser” indolores 8.2.2 Ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD) 8.2.3 Ressonância Magnética Funcional (fMRI) 8.2.4 Participantes 8.2.5 Laserpunctura e procedimentos 8.2.6 Parâmetro de avaliação 8.2.7 Análises estatísticas

8.3 Resultados 8.4 Discussão 8.5 Conclusões 8.6 Agradecimentos 8.7 Bibliografia

7 9. Determinação quantitativa dos limiares térmicos de sensação e de dor, específicos para cada sexo, antes e depois da estimulação com laser


9.2.1 Participantes 9.2.2 Medição da sensibilidade térmica e dos limiares térmicos de dor 9.2.3 Laserpunctura e evolução da experiência 9.2.4 Análise Estatística 9.3 Resultados 9.4 Discussão 9.5 Agradecimentos 9.6 Bibliografia 10. Laserpunctura indolor – resumo de resultados científicos importantes 10.1 Introdução 10.2 Método 10.2.1 Temperatura e monitorização da microcirculação 10.2.2 Ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD) 10.2.3 Ressonância Magnética Funcional (fMRI) 10.2.4 Espectroscopia de infravermelhos (NIRS) 10.2.5 Estimulação com “agulhas-laser” 10.2.6 Participantes, experiência com animais e procedimentos 10.2.7 Análise estatística 10.2.8 Parâmetro de avaliação 10.3 Resultados 10.4 Discussão 10.5 Conclusão 10.6 Agradecimentos 10.7 Bibliografia PRÁTICA 11. Acupunctura com “agulhas-laser – uma nova dimensão terapêutica na prática médica 11.1 Introdução 11.2 Material, Participantes e Metodologia 11.3 Resultados 11.3.1 Síndromas na região lombar, na região dorsal e na região cervical, bem como estado após prolapso do disco na região cervical e prolapso do disco na região lombar 11.3.2 Artrose do joelho, artrose da articulação coxo-femural, artrose do tarso, artrite do ombro, epicondilite, tendinites, artrite reumatóide e síndroma de fibromialgia 11.3.3 Paralisias parciais após apoplexia 11.3.4 Cefaleia, enxaqueca e neuralgia do trigémio 11.3.5 Doença arterial oclusiva 11.3.6 Gastropatia e asma bronquial 11.3.7 Depressões, estados de medo, ataques de pânico e estados de esgotamento psicovegetativo 11.4 Discussão 11.5 Bibliografia

8 12. Terapia da dor através da laserpunctura 12.1 Introdução 12.2 Exemplos de casos clínicos 12.3 Fundamentação 12.4 Discussão 12.5 Bibliografia 13. Terapia da dor em pacientes com osteoartrose e osteoartrite – a laserpunctura numa prática essencial para a reumatologia / terapia da dor 13.1 Introdução 13.2 Pacientes e método 13.3 Resultados 13.4 Discussão 13.5 Bibliografia 14. A laserpunctura na ginecologia 14.1 Introdução 14.2 Material, Participantes, Metodologia 14.3 Exemplos de casos clínicos 14.3.1 Preparação para o parto com “agulhas-laser” 14.3.2 Síndroma de Túnel Cárpico (STC) 14.3.3 Tenesmo Vesical, dores de costas, calorores 14.3.4 Carcinoma mamário com mastectomia, transmissão nas cicatrizes 14.3.5 Dismenorreia, perda de energia 14.3.6 Desejo de ter filhos, curva de temperatura, regulação do ciclo menstrual 14.4 Resultados e discussão 14.5 Bibliografia 15. Laserpunctura na medicina dentária 15.1 Introdução 15.2 Método e material 15.3 Resultados 15.3.1 Cirurgia odontológica 15.3.2 Endodontologia 15.3.3 Coroa – Próteses fixas (pontes) 15.3.4 Terapia da dor 15.3.5 Mioartropatia 15.3.6 Neuralgias 15.3.7 Sedação em fobias ao dentista 15.3.8 Vómitos durante uma moldagem dentária 15.4 Discussão 15.5 Bibliografia 16. Fontes 17. Sítios na Internet

ANEXO

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Editor (e autores) Professor Doutor e investigador Gerard Litscher Departamento para Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva, da clínica da Universidade para Anestesiologia e Medicina Intensiva, da Faculdade de Medicina da Universidade de Graz. Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria Dr. Detlef Schikora Universidade de Paderborn Faculdade de Ciências da Natureza Warburgerstraβe 100 D – 33095 Paderborn / Alemanha Autores: Dr. Konrad B. Borer (dentista) Therwilerstrasse, 11 CH – 4153 Reinach BL / Suiça Professor Doutor Franz Ebner Instituto de Ressonância Magnética (MR) e Departamento Clínico para Neuroradiologia, Clínica da Universidade para Radiologia, Faculdade de Medicina de Graz Auenbruggerplatz, 9 A – 8036 Graz / Áustria Professor Doutor Franz Fazekas Clínica da Universidade para Neurologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz. Auenbruggerplatz, 22 A – 8036 Graz / Áustria Dr. Rudolf Helling Primeiro Representante do Fórum Médico para Acupunctura Ostenallee 107 D – 59071 Hamm / Alemanha Dr.ª Evamaria Huber Departamento para Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva, da clínica da Universidade para Anestesiologia e Medicina Intensiva, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz. Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria

10 Dr. Knut Kolitsch Médico especialista em medicina geral e terapia da dor especial Oelzer Straβe 12 D – 98746 Laboratório / Thüringen / Alemanha Dr. Wolfgang Nemetz Departamento Clínico para Neurocirurgia e Cirurgia Facial, Anestesiologia e Medicina Intensiva Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria Mestre Dagmar Rachbauer Clínica Universitária para Neurologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 22 A – 8036 Graz / Áustria Professor Doutor Stefan Ropele Clínica Universitária para Neurologia e Instituto de Ressonância Magnética Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 22 A – 8036 Graz / Áustria Professor Doutor Gerhard Schwarz Departamento Clínico para Neurocirurgia e Cirurgia Facial, Anestesiologia e Medicina Intensiva Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria Professor Doutor Josef Smolle Departamento de Dermatologia analítico-morfológica, Clínica Universitária para Dermatologia e Venereologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 8 A – 8036 Graz / Áustria Dr.ª Kirsten Stähler van Amerongen Médica-chefe do serviço de Ginecologia / Obstetrícia Coordenadora de Acupunctura Clínica Universitária de Mulheres Inselspital Effingerstraβe, 102 CH – 310 Berna / Suiça Professor Doutor Selman Uranüs Departamento de Investigação Cirúrgica, Clínica Universitária de Cirurgia Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria

11 Dr. Lu Wang, Médico diplomado em Acupunctura Departamento para Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva, da clínica da Universidade para Anestesiologia e Medicina Intensiva, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 29 A – 8036 Graz / Áustria Dr. Michael Weber (Químico) Médico especialista em medicina geral, medicina de salvamento, medicina naturalista e acupunctura Lönsstraβe 10 D – 37697 Lauenförde / Alemanha Professor Doutor Nai-Hua Yang Clínica oftalmológica da universidade, Faculdade de Medicina da Universidade de Graz Auenbruggerplatz, 4 A – 8036 Graz / Áustria

12 1. Acupunctura a laser

D. Schikora

1.1 Introdução e motivação No decorrer dos últimos trinta anos a acupunctura estabeleceu-se na Europa e na América. Os pacientes vêem-na como uma forma de terapia não-medicamentosa e eficaz, que está em consonância com a crescente procura de um estilo de vida natural e equilibrado. Os pacientes constatam a eficácia satisfatória da acupunctura, especialmente em casos de dor crónica, já que os efeitos secundários dos medicamentos em tratamentos de longa duração estão à partida excluídos. No ano de 1998 conseguiu-se um grande avanço na aceitação da acupunctura na medicina ocidental. O Departamento de Saúde dos Estados Unidos concluiu, com basea numa reunião de peritos, que a eficácia da acupunctura está comprovada e que esta está indicada no tratamento de náuseas e vómitos pós-operatórios, náuseas e vómitos que acompanham a quimioterapia bem como em casos de odontalgia pós-operatória. A acupunctura foi considerada uma opção aceitável ou terapia complementar para indicações de casos de dependências, dores menstruais, cefaleias, cotovelos de tenista, fibromialgias, dores de coluna, Sindroma do Túnel Cárpico, bronquite asmática bem como reabilitações após apoplexias. Nesta reunião de consenso foi salientado que os efeitos secundários da acupunctura são reduzidos, quando se trata de uma prática competente e que mesmo quando comparados com as formas de terapia convencionais, parecem ser claramente vantajosos. Ainda assim, os problemas de aceitação que a acupunctura tem tido até hoje em alguns meios da medicina tradicional são justificados sobretudo com o facto de que até ao momento não existem provas objectivas da eficácia dos tratamentos de acupunctura. Estes critérios omitem, que especialmente para a analgesia com acupunctura, existe um grande número de trabalhos de investigação de grande qualidade, que mostram um quadro detalhado e exacto acerca das bases psicológicas da redução da dor como consequência da acupunctura. Actualmente existem mais de 200 publicações científicas que se ocupam predominantemente dos mecanismos elementares da eficácia da analgesia através da acupunctura. Nomeadamente os trabalhos determinantes de Pomeranz e Chiu [3] bem como de Mayer [4] acerca do efeito analgésico da acupunctura através da elevada libertação de beta-endorfina, justificam entretanto uma noção fundamentada e absolutamente complexa acerca das bases neurobiológicas da analgesia por acupunctura [5]. Irnich e Bayer [6] apresentaram uma sinopse sistemática e uma avaliação crítica do presente estado de conhecimento acerca dos mecanismos neurobiológicos da analgesia por acupunctura. A hipótese da relação entre a acupunctura e a endorfina, pôde entretanto ser verificada numa multiplicidade de estudos experimentais independentes, realizados com animais. A possibilidade de eliminar o efeito analgésico da acupunctura através da injecção de um antagonista dos receptores opióides no ponto de acupunctura, é um forte indício da importância do sistema nervoso aferente na intervenção da eficácia da acupunctura. Todos estes resultados confirmam o papel da endorfina na pesquisa da dor maderna e estendem-se de uma forma que seria desejável que se extende-se a outros métodos médicos da medicina ocidental. O facto de os resultados desta pesquisa terem sido na sua maioria confirmados através de experiências com animais, sublinha apenas a sua objectividade.

13 No plano clínico a situação é basicamente outra. Na verdade, existem bastantes casos particulares e também estudos acompanhados, no entanto ainda não foi apresentada até hoje nenhuma correlação de eficácia conclusiva. Neste contexto, importa naturalmente referir que a acupunctura clássica não pode ser por uma questão de princípio, investigada através de estudos randomizados e em ensaios duplamente - cegos. Nem o paciente nem o terapeuta podem ser privados do conhecimento do tratamento/medicamento, uma vez que o paciente sente sempre a picada da agulha, a sensibilidade táctil de uma agulha espetada e o terapeuta tem sempre de controlar a posição da mesma, a profundidade da punção e a ocorrência de dobras. Está fora de questão que a acupunctura tenha de apresentar no futuro provas da sua eficácia objectivadas clinicamente. Na verdade, isto apenas será possível quando um método-placebo válido estiver disponível para a acupunctura clássica. Tal método não existe actualmente e até a agulha placebo apresentada por Streitberger [7] não satisfez a expectativa de um estudo duplamente - cego. O desenvolvimento de um verdadeiro método placebo para a acupunctura de agulhas clássica, tem uma importância primordial inquestionável para a continuação da investigação científica da acupunctura e para o estabelecimento da acupunctura como forma de tratamento médico. Os grandes estudos de campo (Estudo GERAC, estudo-modelo da caixa subsidiária Alemã), efectuados recentemente, Tiveram como objectivo comprovar ou refutar a eficácia dos tratamentos de acupunctura para casos seleccionados e indicados num método clínico controlado e com uma base estatística significante. Nestes estudos a eficácia clínica objectiva não pode ser comprovada, pelos motivos referidos. A ideia base do laser resulta de uma análise à laserpunctura que se desenvolveu e espalhou pela Europa nos anos 90. Era notório que o método de trabalho da acupunctura clássica iniciado há séculos e a estimulação simultânea de combinações de pontos terapêuticos específicos iria ser naturalmente abandonado. Os pontos eram e são sucessivamente estimulados, apesar de na literatura clássica e moderna não haver uma única referência de que isto conduz aos mesmos resultados. De repente, na prática da laserpunctura ocidental a punção simultânea dos pontos de acupunctura não tem importância e não resulta das linhas-mestre da acupunctura chinesa. No desenvolvimento da laserpunctura, tivemos sobretudo como objectivo manter o que de mais fascinante há na acupunctura: a base sistemática dos diagnósticos complexos por um lado e por outro, a forma extremamente simples da prática terapêutica e da sua eficácia. Os principais objectivos de desenvolvimento perseguidos através da utilização do laser para a acupunctura foram o método de trabalho simultâneo: um simples, no tratamento adaptado à prática da acupunctura com agulhas, e outro através do efeito estimulante e com a característica de estimulação equivalente às agulhas. Neste caso, a laserpunctura deveria ser fundamentalmente não-agressiva e ser ministrada através de um contacto directo entre a superfície de entrada de luz e a pele. Desde o início que se tornou claro que a equivalência postular entre a laserpunctura e as agulhas de metal clássicas poderia ser quantitativamente demonstrada e comprovada. Uma questão importante para a acupunctura que até agora não foi investigada, diz respeito à relação entre a intensidade do estímulo e a eficácia da acupunctura. Sabe-se, decorrente da prática, que para a provocação de sensações De-Qi, o terapeuta reposiciona e movimenta a agulha espetada, de forma a aumentar a intensidade do estímulo. No entanto, não é possível quantificar este efeito já que a própria intensidade do estímulo atingida através da punção da agulha não é quantificável. Neste contexto levanta-se a questão de saber em que medida a intensidade do estímulo no ponto de acupunctura influencia o efeito da acupunctura.

14 Se se considerar que a acupunctura não é mais do que uma forma especial de estimulação do sistema nervoso, surge a questão de saber se esta forma de estimulação dos pontos de acupunctura obedece às famosas relações biofisiológicas dose-efeito, descritas pela lei Weber-Fechner. Com a laserpunctura estão disponíveis aparelhos electrónicos que permitem medir com exactidão a dose de irradiação aplicada a uma qualquer combinação de pontos de acupunctura. Ao contrário do que acontece com as agulhas de metal clássicas, neste caso a intensidade da estimulação é também quantificável, possibilitando assim a determinação das correlações dose-efeito. Para a pesquisa experimental das correlações dose-efeito na acupunctura, deveria ser considerada a hipótese básica da característica de estimulação, isto é, da função temporal da intensidade de estimulação. Numa primeira aproximação apercebemo-nos que o estímulo nociceptivo criado através da agulha de metal clássica, é um estímulo de duração contínua, que se mantém enquanto a agulha está espetada. Para corresponder a este modo de estimulação, as “agulhas-laser” devem trabalhar (em princípio), no modo designado “modo de onda contínua” (continuous wave modus). Só sob estas condições se pode falar de uma equivalência entre os dois tipos de agulhas. A radiação laser com modulação de frequência não equivale minimamente à acupunctura de agulhas clássica. As características físicas das “agulhas-laser” determinam decisivamente o seu efeito fisiológico no tecido celular. Há já algum tempo temos vindo a efectuar investigações teóricas sobre os efeitos recíprocos elementares entre fotões e moléculas biológicas. Através de princípios básicos e de métodos moleculares dinâmicos da Física Teórica, pode-se estimar quantitativamente e prognosticar os efeitos recíprocos de electrões ou fotões com moléculas complexas, bem como os efeitos da estimulação molecular e do estado primário de relaxamento no ambiente molecular. Mas isto apenas é possível, quando está assegurado que os processos de dispersão quase elásticos entre os fotões e as moléculas biológicas são os processos de efeitos recíprocos dominantes. Se se aceitar que o efeito elementar da acupunctura é gerado ao nível molecular, é possível demonstrar através de cálculos de Dinâmica Molecular, que a electroestimulação e a estimulação óptica representam estímulos fisiológicos com o mesmo valor, conduzindo desta forma à criação e manutenção de potências de acção em ritmo de cascata nas estruturas nociceptivas, tal como são geradas através da punção da agulha e dos transmissores químicos assim libertados, tais como a substância P e a bradiquinina. Através destes resultados foi possível definir as condições físicas envolventes mais importantes para as características de emissão das “agulhas-laser”: o comprimento da emissão de onda deve ser escolhido de forma a que os processos de dispersão quase elásticos sejam os prevalecentes e que a intensidade de emissão na saída distal do laser seja o suficiente alta, para que através de estimulação óptica, as estimulações sejam provocadas nos pontos de acupunctura relevantes. 1.2 Relações Dose-Efeito na Acupunctura Uma das grandezas biofisiológicas fundamentais, é descrita através da lei Weber-Fechner, que estabelece a relação entre a intensidade da sensação E de um estímulo sensorial e a intensidade do estímulo S. Assim, o efeito do estímulo e a resposta ao mesmo, estão correlacionados e torna-se possível descrevê-los através de uma relação logarítmica: E ~ In S No fundo, esta relação de proporcionalidade exprime que uma duplicação da intensidade do estímulo não conduz a uma duplicação da sensação nem do efeito do estímulo. Se se representar graficamente esta relação simples, é possível notar duas características essenciais, tal como está demonstrado na figura 1.1.

15

Intensidade do estímulo

Fig. 1.1: Relação entre a intensidade do estímulo e o efeito do estímulo segundo a lei Weber-Fechner A curva ilustra o valor crescente, característico dos estímulos fisiológicos. Abaixo de um valor crítico da intensidade do estímulo, os estímulos sensoriais deixam de ter efeito estimulante. Efeitos estimulantes exteriores fracos não são filtrados nem assimilados pelo organismo. Assim, uma duplicação da intensidade do estímulo não conduz a uma duplicação do efeito do estímulo no organismo. No fundo, isto é uma expressão da capacidade de adaptação do organismo a efeitos estimulatórios exteriores, cuja intensidade pode variar perante diferentes ordens de grandeza. A validade principal da lei Weber-Fechner foi comprovada para estímulos ópticos, acústicos, térmicos, químicos e mecânicos. Nas nossas experiências, investigámos se esta lei fisiológica também é aplicável à acupunctura, quer dizer, se a intensidade do estímulo no ponto de acupunctura e o efeito de acupunctura específico assim induzido, estão correlacionados. Com este objectivo foram colocadas “agulhas-laser” com diferentes densidades de potência ópticas. As densidades de potência eficazes na pele variavam entre os 1,5 - 5W/cm2. Para poder comparar a eficácia das “agulhas-laser”, foram realizadas paralelamente experiências com agulhas de metal clássicas, sob as mesmas condições de estudo. Como parâmetro de medição e de eficácia utilizou-se a velocidade do fluxo sanguíneo na artéria oftálmica (A.O), e as suas alterações em caso de estimulação de esquema terapêutico de acupunctura específico para olhos. Em pesquisas anteriores havia sido demonstrado que a estimulação simultânea dos pontos de acupunctura Zanzhu e Yuyao, dos pontos olhos e fígado no ouvido bem como do ponto E2 da Digitopunctura coreana e Yan Dian da Digitopunctura chinesa, tanto com agulhas metálicas como com “agulhas-laser” conduz a aumentos significativos e específicos da velocidade do fluxo sanguíneo na A.O. (ver cap. 2). O efeito específico no sistema visual poderia ser comprovado através da medição paralela da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, que se mantém inalterada, ou seja, sob este esquema terapêutico de acupunctura, não demonstra quase nenhuma alteração nas grandezas físicas. A medição da velocidade do fluxo sanguíneo efectua-se através da ultra-sonografia transorbital e transtemporal. A pressão sanguínea foi registada e acompanhada antes, durante e depois da medição.

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16 A duração do tratamento foi de dez minutos e os dados acerca da velocidade do fluxo sanguíneo foram continuamente registados. Foi aplicado o método cross-over e um método científico de pesquisa randomizado, em que cada um dos voluntários envolvidos recebeu os tratamentos de acupunctura tanto com “agulhas-laser” como com agulhas metálicas. O protocolo do estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade de Graz. Os critérios de exclusão dos participantes (27) foram: tratamentos com medicamentos, doenças ao nível do sistema visual, bem como deficiências neurológicas e psicológicas. A figura 1.2 revela a relação medida da velocidade do fluxo sanguíneo na A.O enquanto função da densidade de potência das “agulhas-laser”.

Densidade de potência da “agulha-laser” [W/cm2]

Fig.1.2.: Alteração da velocidade do fluxo sanguíneo da A.O. em relação à densidade de potência da “agulha-laser”, em estimulação de um esquema terapêutico de acupunctura específico para olhos. A alteração média medida para a agulha de acupunctura metálica está assinalada com a linha. A partir da figura 1.2 torna-se perceptível que a acupunctura dos sete pontos específicos para olhos, conduz a aumentos da velocidade do fluxo sanguíneo da A.O. Nas agulhas metálicas verifica-se um aumento de 10cm/s para 18cm/s. Na laserpunctura verifica-se claramente que as alterações da velocidade do fluxo sanguíneo dependem das densidades de potência óptica aplicadas. A curva contraria a melhor adaptação analítica ao valor de medição. Esta curva corresponde a uma função matemática f (x) = c × In (x +0,5). Isto significa que a velocidade do fluxo sanguíneo da A. O., enquanto parâmetro de eficácia dos tratamentos de acupunctura, depende logaritmicamente da intensidade do estímulo da “agulha-laser”. Assim podemos deduzir que, para a relação dose-efeito aqui estudada, a lei Weber-Fechner fica comprovada. O valor crescente I* retirado da curva de eficácia analiticamente medida e determinada, pode ser calculado para a densidade de potência óptica. Ele perfaz I*=1,3W/cm2. Isso significa que as densidades de potência óptica das “agulhas-laser” têm de ser maiores do que 1,3 W/cm2 para se provocar a eficácia fisiológica da acupunctura aqui pesquisada. Entretanto tem de se notar que a equivalência entre as agulhas é atingível com densidades de potência óptica das “agulhas-laser” de I ≥ 5 W/cm2. Assim se verifica que o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo da A.O. surge como consequência do estímulo da acupunctura numa reacção cerebral complexa, a qual precede uma comutação sináptica múltipla do potencial de estímulo da acupunctura induzido opticamente.

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17 É de assinalar que, apesar desta complexidade fisiológica, a relação logarítmica entre a intensidade do estímulo e o efeito do estímulo se mantém inalterada. Nós avaliámos isto como uma prova irrefutável de que sobretudo os efeitos de acupunctura específicos estão sujeitos a relações logarítmicas Dose-Efeito. A existência e a validade de relações Dose-Efeito na acupunctura pode ser provada pela primeira vez, através das pesquisas aqui descritas. Esta afirmação, quando tomada a letra, naturalmente só é válida para a utilização de “agulhas-laser” colocadas em estímulo de duração contínua e que, desta forma, permitam uma quantificação exacta da intensidade do estímulo. Permanece inteiramente aberta a questão de saber em que medida a comprovada relação Dose-Efeito é modificável através de modulações baixas ou altas de radiação laser e tem de ficar reservada para pesquisas subsequentes. Já que a equivalência postular entre as agulhas metálicas e as “agulhas-laser” pôde ser claramente demonstrada no contexto aqui pesquisado, é possível deduzir que também a acupunctura de agulhas clássica e os seus efeitos sobre uma lei de potência referencial devem depender da intensidade do estímulo. 1.3 A laserpunctura como método placebo

É possível definir de forma relativamente clara os pressupostos para um método placebo válido para a acupunctura de agulhas clássica:

1. O estímulo do ponto de acupunctura através da agulha placebo não deve ser sentido pelo paciente;

2. A agulha placebo tem de provocar uma sensação equivalente no ponto de acupunctura e causar efeitos cerebrais específicos, qualitativa e quantitativamente comparáveis aos provocados pelas agulhas metálicas;

3. A agulha placebo deve ser capaz de provocar sensações De-Qi, que são consideradas um critério de eficácia essencial para a analgesia da acupunctura.

Com estas características seria possível utilizar integralmente o ensaio duplamente cego com os pacientes, apenas com a restrição de que o paciente não estivesse em condições de correlacionar a acupunctura e as sensações De-Qi. 4. O efeito estimulante da agulha placebo não pode depender do método individual do

terapeuta e tem de ser invariável em relação à posição e à orientação local da agulha placebo no ponto de acupunctura;

5. A agulha placebo tem de permitir a aplicação simultânea em qualquer combinação de pontos, isto é, ser conforme e aplicável às regras fundamentais da acupunctura clássica.

Se as duas últimas características da agulha placebo tivessem preenchidas, então seria possível ao terapeuta utilizar também o ensaio em duplo-cego. Sabe-se que também a punção da agulha em qualquer ponto da pele conduz a efeitos que são parecidos com aqueles criados pelo estímulo nos pontos de acupunctura. Por isso, este tipo de acupunctura também é chamado de Acupunctura-Sham. Por conseguinte, uma outra exigência feita ao método placebo seria a de que deveria possibilitar uma separação clara entre as categorias de acupunctura Verum, Placebo e Sham. Se se tomar por base estes sete critérios, é possível analisar com precisão a qualificação da Laserpunctura como método placebo para a acupunctura de agulhas clássica. Já foi referenciado que as “agulhas-laser” não são espetadas na pele, são antes postas nos pontos de acupunctura da pele.

18 Esta aplicação de contacto “não-invasivo” é uma característica distintiva essencial da Laserpunctura. Sabemos, a partir dos nossos estudos e das entretanto mais de 250.000 aplicações práticas da Laserpunctura, que estimulações com “agulha-laser” com densidades de potência distal óptica de cerca de 5W/cm2, não foram percebidas pela grande maioria dos pacientes e voluntários como um efeito estimulante. O valor-limite dos estímulos de luz laser é naturalmente intra e interindividualmente diferenciado e variável, mas para a maioria dos pacientes uma estimulação com “agulhas-laser” com uma emissão de comprimento de onda primária de 685 nm nos pontos de acupunctura do corpo não é sentida. Os efeitos cerebrais gerados através da Laserpunctura foram, até agora, investigados sistematicamente através de, entre outras, ultra-sonografia multidireccional funcional, espectroscopia de infravermelhos (FTIR) e ressonância magnética funcional [10]. Noutros capítulos deste livro é demonstrado que as “agulhas-laser” com densidades de potência ≥ 5W/cm2 na estimulação dos pontos de acupunctura visuais conduzem a alterações específicas do parâmetro cerebral da velocidade do fluxo sanguíneo, que são quase idênticas às da acupunctura com agulhas. Em complementaridade com estes estudos experimentais, os efeitos da acupunctura foram também pesquisados tendo em vista alterações da concentração de oxihemoglobinas. Já que foi aplicado de novo um esquema terapêutico visual de acupunctura, pôde, neste caso, ser analisado um parâmetro cerebral não específico. Isto efectuou-se experimentalmente, de novo, através de um método científico de pesquisa randomizado e do método cross-over em comparação directa entre a estimulação das agulhas metálicas e a estimulação das “agulhas-laser”. Os detalhes destas experiências estão descritos no [11]. As medições da concentração cerebral de oxihemoglobinas e de hemoglobinas não oxigenadas efectuaram-se através da espectroscopia de infravermelhos. Na figura 1.3 estão fixados os resultados destas medições, de novo em relação à potência óptica das “agulhas-laser”.

Potência da “agulha-laser” [mW]

Fig.1.3: Alteração da concentração cerebral de oxihemoglobinas sob utilização de um esquema terapêutico visual de acupunctura, através de agulhas metálicas, bem como “agulhas-laser” de diferente potência óptica. A curva mostra a melhor adaptação analítica ao valor de medição da estimulação laser. Os dados experimentais da figura 1.3 demonstram que a estimulação laser com potência óptica de cerca de 40 m/W conduz a alterações na concentração de oxihemoglobinas, que é semelhante ao efeito das agulhas metálicas. Assim, a equivalência entre a estimulação com agulhas metálicas e a estimulação com laser pode ser comprovada também através destes efeitos cerebrais. Nestas experiências é apresentada a melhor adaptação analítica ao valor de medição também numa função logarítmica, ou seja, o parâmetro cerebral da concentração de oxihemoglobinas, numa estimulação de pontos de acupunctura, está sempre sujeito a uma relação fisiológica dose-efeito.

19 A separação da acupunctura Verum, Placebo e Sham representa um problema essencialmente difícil e talvez mesmo irresolúvel para a acupunctura clássica de agulhas metálicas . Pesquisámos experimentalmente para a laserpunctura as possibilidades de diferenciação e separação destas três modalidades. Para isso, foram estimuladas com laser combinações de pontos de acupunctura que, segundo as noções da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), estão relacionadas com o sistema visual e o sistema olfactivo. Na figura 1.4 demonstra-se o esquema de pontos distais visual utilizado.

Fig. 1.4.: Pontos distais de acupunctura Hegu, Zusanli, Kunlun e Zhiyin do sistema visual (à esquerda) e pontos Sham seleccionados para isso. A estimulação do sistema olfactivo efectuou-se sobre os pontos Yinxiang, Pianli e Hegu. As alterações da velocidade do fluxo sanguíneo na zona posterior do cérebro (Z.P.C) e na zona anterior do cérebro (Z.A.C.), que foram registadas através de ultra-sonografia funcional, bem como as alterações de actividade na zona occipital e frontal e no córtex olfactivo, que foram detectadas através de Ressonância Magnética Nuclear (R.M.N.), serviram de parâmetro de eficácia da estimulação por acupunctura. As particularidades destas medições estão descritas em [10] e no capítulo 8. Foi utilizado um método científico de pesquisa randomizado e controlado (cross-over), no qual foi possível distinguir as seguintes situações experimentais: A situação Verum distinguida através de “agulhas-laser” activadas nos pontos de acupunctura escolhidos, a situação placebo, distinguida através de “agulhas-laser não activas nos pontos de acupunctura, bem como a situação Sham assinalada através de “agulhas-laser” activas nos pontos Sham escolhidos. Demonstrou-se que a situação Verum conduziu nos quarenta e um voluntários a um aumento específico e significativo da velocidade do fluxo sanguíneo na zona posterior e anterior do cérebro e na Ressonância Magnética Nuclear foram comprovadas activações específicas e significantes na zona occipital e no córtex olfactivo. Tanto na situação placebo como na situação Sham não foram registadas alterações significativas na ultra-sonografia funcional nem na ressonância magnética funcional. A partir destes estudos experimentais, concluímos que para a laserpunctura é possível estabelecer uma separação clara entre acupunctura Verum, placebo e Sham.

20 Neste contexto a acupunctura com “agulhas-laser” distingue-se substancialmente da acupunctura com agulhas metálicas e preenche um critério essencial para um método placebo de acupunctura válido. Já que as sensações De-Qi são reproduzíveis e provocáveis através de laserpunctura e que os efeitos cerebrais comprovados não exigem nenhum requisito especial em relação ao posicionamento da “agulha-laser”, podemos concluir que a acupunctura com “agulhas-laser” satisfaz praticamente todas as exigências de um método placebo eficaz. Mais uma vez deve ser realçado que através da equivalência fisiológica comprovada entre as agulhas metálicas e as “agulhas-laser”, todas as afirmações e resultados dos estudos atingidos com as “agulhas-laser”, funcionam ao contrário para a acupunctura de agulhas clássica. Assim, a laserpunctura executável através de estudos randomizados e em ensaios duplamente cegos, pode ser de grande utilidade à objectivação clínica dos efeitos da acupunctura. 1.4 Características físicas das “agulhas-laser” As “agulhas-laser” foram desenvolvidas na Universidade de Paderborn com o objectivo de disponibilizar um instrumento terapeutica e metodicamente equivalente à agulha clássica, mas “não-invasivo”.

Fig.1.5.: “Agulha-laser” para a acupunctura Na figura 1.5 representa-se uma “agulha-laser”. É de notar que as “agulhas-laser” são agulhas de acupunctura de fibra óptica que são colocadas na pele, de maneira a que a superfície distal de entrada de luz da fibra óptica fique em contacto com a superfície da pele. Um objectivo essencial dos trabalhos de pesquisa e de desenvolvimento foi o de fabricar agulhas fotónicas para a acupunctura, que pudessem ser aplicadas exactamente às mesmas formas de trabalho das agulhas metálicas e que devessem permitir a estimulação simultânea de qualquer combinação de pontos no corpo e no ouvido. As densidades de potência na saída distal da “agulha-laser” foram reguladas para que um efeito estimulante equivalente ao da agulha metálica ficasse garantido. O princípio físico deste efeito estimulante comprovado em numerosos estudos experimentais é a emissão de radiação laser com um comprimento de onda de 685 nm (radiação vermelha) bem como de uma emissão complementar de radiação laser de infravermelhos com comprimentos de onda de 880-950 nm. Com isso, as “agulhas-laser” emitem uma “luz bicolor” com uma densidade de potência de 5 – 10 W/cm2 na saída da “agulha-laser”. A emissão complementar bicromática baseia-se na conversão de luz, ou seja, a radiação laser vermelha serve ao mesmo tempo para a estimulação de fotões infravermelhos no condutor de onda de luz.

21 A radiação emitida pela “agulha-laser” é coerente e é regularmente controladapelo interferómetro de Michelson, no que diz respeito às suas características de coerência. A coerência temporal e local dos fotões emitidos perde-se imediatamente e os processos de dispersão difusos tornam-se determinantes. A área de densidade de potência decisiva fisiologicamente de 5 – 10 W/cm2 é atingida através de um método especialmente desenvolvido para a divisão óptica do núcleo da fibra. A partir da tabela 1.1 é possível concluir que este é o caminho efectivo, quando se quer atingir densidades de potência máximas com a mínima intensidade laser possível.

Intensidade do laser Diâmetro do spot do laser na pele

Densidade de potência óptica

50 mW 5mm 0,25 W/cm² 50 mW 0,5 mm 25,5 W/cm² 50 mW 0,05 mm 2550 W/cm²

Tabela 1.1: Relação entre a intensidade do laser, o diâmetro do spot do laser e a densidade de potência óptica. Os cálculos do exemplo demonstram que, para uma intensidade de 50mW num diâmetro de spot de 5mm na pele, tal como é típico na utilização de canetas laser individuais, resulta uma densidade de potência de 0,25 W/cm2. Para chegar à área de densidade de potência necessária fisiologicamente, tiveram de ser aí colocados lasers com 20 W de potência! Tal como se verifica na tabela 1.1, uma redução do diâmetro do spot para o factor 10 conduziu a um aumento da densidade de potência óptica para o factor 100. As propriedades de emissão das “agulha-laser aqui descritas, especialmente a densidade de potência óptica eficaz na pele de 5 – 10W/cm2, bem como a emissão bicromática de radiação laser vermelha e infravermelha, dependem de tecnologias patenteadas e concretizam-se nas “agulhas-laser” lançadas pela marca “Laserneedle” [12]. Através da aplicação de contacto fica assegurado que a dose de radiação aplicada pode ser determinada e reproduzida com toda a exactidão. A próxima figura (1.6) demonstra graficamente a quantidade de energia de luz laser de uma “agulha-laser” que é transferida para a pele, durante um tratamento de acupunctura.

Duração do tratamento [min.]

Fig.1.6.: Dose de radiação de uma “agulha-laser” dependendo da duração do tratamento.

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22 Para determinar a quantidade total de energia óptica que é transferida para o tecido celular subcutâneo, em caso de estimulação dos pontos de acupunctura, deve-se simplesmente multiplicar o valor retirado a partir do gráfico pelo número de “agulhas-laser” aplicadas. De um tratamento com a duração de vinte minutos, com oito “agulhas-laser” aplicadas, resultaria, assim, uma energia de radiação transferida para o organismo de cerca de 320 J, o que corresponde a cerca de 1,5 kcal, ou seja, um equivalente energético a algumas colheres de iogurte. Neste capítulo já foi referido que o comprimento de onda emitida da radiação laser deve ser escolhido para que os processos de dispersão quase elásticos sejam os prevalecentes no tecido celular subcutâneo e que a absorção de fotões seja descurada. Na figura 1.7 está representado o processo de absorção dos elementos mais importantes do tecido celular subcutâneo, dependendo do comprimento da onda emitida pela radiação laser.

Fig.: 1.7.: Processo de absorção dos elementos importantes do tecido celular subcutâneo, dependendo do comprimento da onda emitida pela radiação laser. A partir da figura 1.7 torna-se evidente que numa área de espectro electromagnético de 550 – 1100 nm, todos os elementos importantes do tecido celular subcutâneo, apresentem coeficientes de absorção relativamente mínimos. Isto é válido especialmente para a água, as oxihemoglobinas e a melanina. Nesta “janela” a absorção de fotões e, assim, a formação de calor, são descuradas e a radiação de fotões nas moléculas do tecido celular subcutâneo torna-se o processo principal de acção recíproca. Por este motivo, este alcance de comprimento de onda é o indicado para a estimulação óptica da superfície da pele. A profundidade na qual os fotões podem alcançar os processos de dispersão difusos e elásticos está, mais uma vez, dependente do comprimento da onda. No entanto, cálculos simples mostram que também em profundezas de 2 – 3 cm existem densidades de fotões que são suficientes para provocar activações moleculares nas estruturas nociceptivas. Os condutores de ondas de luz disponíveis hoje em dia são de plástico (PMMA), quartzo ou safira e têm também, com este alcance, comparativamente uma baixa absorção de tal maneira que as perdas de potência na fibra óptica são praticamente descuradas. As “agulhas-laser” utilizam diodos-laser semicondutores como fonte de radiação.

23 Na figura 1.8 um desses diodos-laser semicondutores está representado esquematicamente.

Fig. 1.8: Esquema de um diodo-laser semicondutor. Verifica-se que este laser, que é constituído pela forma monocristalina de arseneto de gálio (Arseneto de Gálio, Alumínio, Índio), mede cerca de 1×0,5×0,1mm, ou seja, tem mais ou menos o tamanho de um grão de sal. O alcance óptico activo de um diodo-laser semicondutor é normalmente mais baixo do que o factor 1000 e é composto por camadas, cuja espessura é de apenas alguns nanómetros. Para as “agulhas-laser” de fibra óptica é de crucial importância o facto do campo de luz emitido a partir de um diodo-laser deste tipo não ter um corte transversal redondo, mas antes um corte transversal elíptico. Uma vez que os condutores de onda de luz usuais hoje em dia apresentam um corte transversal redondo, dão-se perdas ópticas no acoplamento de um campo de luz elíptico num núcleo de fibra redondo. Estas perdas, no entanto, são relativamente baixas e é indicativo do estado da técnica, que estas perdas de acoplamento numa fibra sejam hoje inferiores a 10%. Para o efeito estimulante fisiológico das “agulhas-laser” no ponto de acupunctura o que é importante é exclusivamente a densidade de potência óptica e não a intensidade primária do laser. Tal como os resultados da nossa pesquisa mostram, a intensidade do laser deveria situar-se numa ordem de grandeza de 5 – 10W/cm2 e depois, só depois, uma acupunctura equivalente à de agulhas metálicas seria realizável. Hoje em dia atribuem-se densidades de potência numa ordem de grandeza de 10W/cm2 ao domínio das terapias fotodinâmicas. A questão de saber se densidades de potência ópticas com este alcance conduzem a lesões no tecido celular subcutâneo é muito importante e, por isso mesmo, foi pesquisada experimentalmente por nós [13] (ver capítulo 5). Num estudo experimental com animais pôde ser comprovado que uma irradiação com “agulhas-laser” com densidade de potência de cerca de 5 W/cm2 não conduz a alterações micromorfológicas. Também não se verificaram nem se observaram microtromboses, nem casos de extravasação, nem alterações das células endoteliais das artérias dérmicas. O efeito térmico recíproco no ponto de acupunctura foi determinado através de uma termografia de infravermelhos segundo a qual a radiação das “agulhas-laser” e, especialmente, a sua componente de onda comprida de infravermelhos aquece a área de contacto intransmissível, durante um tratamento de vinte minutos, cerca de 1ºC.

24 Ao observar os resultados da laserpunctura no crânio e no ouvido, tem de se ter em conta que a intensidade da radiação na pele diminui exponencialmente e que ao atingir o osso craniano está cerca de 50% abaixo do seu valor inicial. Já que o estrato córneo, a epiderme e a derme apresentam diferentes índices de refracção para a radiação óptica, surgem nas camadas de pele efeitos condutores de onda que difundem lateralmente a luz laser por uma área até 2 cm2. Isto implica uma descida proporcional da densidade de potência óptica até duas potências decimais e a densidade de potência da radiação laser, após a transmissão pela pele, está reduzida a valores fisiologicamente insignificantes. O resíduo de radiação laser transmitido é totalmente absorvido pelo osso craniano. Nas pesquisas experimentais com animais também demonstrámos, que resíduos de radiação laser (modulação de onda contínua) na superfície do córtex não foram encontrados. Hoje, com as novas “agulhas-laser” para a acupunctura, existem máquinas que já foram minuciosamente descritas em estudos médicos científicos. Todos os anos são realizados cerca de 250.000 tratamentos de acupunctura com as “agulhas-laser”. Sobretudo os pacientes sabem avaliar esta acupunctura totalmente indolor e, ainda assim, eficaz. O potencial médico deste método de acupunctura ainda não está totalmente explorado. Actualmente estão a ser realizados estudos científicos em 10 universidades: na Alemanha, Áustria, Suíça e França. O objectivo de todos estes estudos é dar um contributo no alcance do entendimento exacto das bases da acupunctura e, assim, dar o último e decisivo passo na objectivação clínica dos efeitos da acupunctura. 1.5 Agradecimentos O autor agradece a todos os colegas envolvidos no desenvolvimento das “agulhas-laser”. Agradece especialmente ao Professor G. Litscher da Faculdade de Medicina da Universidade de Graz pela agradável, confiante e profícua colaboração (Paderborn, Março de 2004).

25 2. Laserpunctura Controlada por Computador (LCC) com a técnica de

“agulha-laser” G.Litscher, D. Schikora

2.1 Introdução A técnica de laserpunctura representa um novo método não-invasivo de estimulação óptica de pontos de acupunctura, que é descrita pela primeira vez, no âmbito da literatura científica, no ano de 2002 [1]. O objectivo do presente capítulo é o de, pela primeira vez na língua alemã, apresentar um resumo dos factores essenciais metódicos e técnicos desta técnica de estimulação não-invasiva que aponta para o futuro e explicar, de forma resumida, os resultados finais das publicações acerca da temática, acima referidas. No âmbito de um estudo científico de pesquisa randomizado e através do método cross-over pontos de acupunctura específicos para olhos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), da digitopunctura coreana e da acupunctura de ouvido foram estimulados opticamente através da técnica de “agulha-laser”. os efeitos vasculares cerebrais foram também objectivados com a ajuda de um método (ultrasonografia multidireccional, transorbital e transtemporal) da Laserpunctura Controlada por Computador (LCC) (Fig. 2.1).

Fig. 2.1: Acupunctura Controlada por Computador (ACC) [3] e Laserpunctura Controlada por Computador (LCC) com suportes multidireccionais de sondas de ultrasons no Laboratório Técnico de Biomedicina da Faculdade de Medicina de Graz. Os detalhes acerca do método estão disponíveis no sítio: http://www.litscher.info.

26 2.2 Método 2.2.1 Acupunctura com “agulhas-laser” não-invasivas A acupunctura com “agulhas-laser” (Schikora D., patente europeia n.º PCT/EP 01/08504) permite a estimulação simultânea de combinações de pontos individuais. Neste caso são possíveis variações da acupunctura (ver fig. 2.2.) no corpo, ouvidos ou nas mãos, tal como as que foram efectuadas no âmbito do estudo descrito [1].

Fig.2.2: No sistema das “agulhas-laser” trata-se de um sistema laser da classe 3B e, por isso, o uso de óculos de protecção para laser é exigido. A figura 2.3 mostra a emissão característica de uma “agulha-laser” dividida, que foi utilizada nas presentes pesquisas. A coerência da radiação laser na saída distal foi medida através do interferómetro de Michelson.

Diâmetro da fibra óptica [u.a.]

Fig. 2.3.: Emissão característica de uma “agulha-laser” (u.a. = unidades arbitrárias)

Inte

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[u.a

.]

27 Na figura 1.4 representa-se a densidade de energia de uma “agulha-laser” em relação à duração do tratamento. Através da utilização de contacto das “agulhas-laser”, a superfície irradiada no ponto de acupunctura mantém-se constante e a dose de radiação relevante pode ser alterada com grande precisão durante o tratamento.

Duração do tratamento [seg.]

Fig. 2.4: Relação entre a “agulha-laser” – densidade de energia em joules/cm2 e a duração do tratamento em segundos [seg.] 2.2.2 Ultrasonografia multidireccional, transorbital e transtemporal As pesquisas com ultrasonografia transorbital e transtemporal foram efectuadas com uma Unidade Multi-Dop T (Sistema Electrónico DWL s.a., Sipplingen, Alemenha). Assim, sondas de 4 MHz e de 2 MHz foram utilizadas na construção de suporte de uma sonda de ultrasons multidireccional. Este suporte, com o qual os sinais duplos na Artéria Oftálmica (AO) e na Artéria Cerebral Média (ACM) foram simultânea e continuamente registados, estava fixado na cabeça do voluntário (ver fig. 2.1 e 2.2). Os perfis do fluxo sanguíneo da AO foram verificados transorbitalmente com os valores de potência (< 20 mW/cm2) mais baixos possível. Os ângulos de incidência e, assim, a sonda foram, sob controlo acústico, ajustados de maneira a que para as duas artérias (AO e ACM) resultasse a maior amplitude de sinal possível. As alterações das velocidades médias das duas artérias cerebrais foram continuamente registadas e analisadas. Em complementaridade com isto, foram verificados os parâmetros não-invasivos de monitorização standard, como por exemplo, a pressão sanguínea (Cardiocap® CC-104, Datex Medical Electronics, Hoevlaken, Holanda) antes, durante e depois dos diferentes tipos de estimulação. 2.2.3 Voluntários, Acupunctura e métodos de medição No âmbito do estudo citado neste trabalho [1, 2] foram observados, no total, 27 voluntários saudáveis (14 mulheres e 13 homens) com uma idade média de 25,2 ± 4,1 ( x ± SD) anos (21 – 38 anos). O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade de Graz (11-107) e todos os voluntários deram o seu consentimento por escrito. Nenhum voluntário tinha deficiências visuais, neurológicas ou psicológicas comprováveis ou estava sob o efeito de fármacos activos no Sistema Nervoso Central.

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28 Em todos os voluntários foram testados sete pontos de acupunctura específicos para olhos, em duas séries de medições diferentes (acupunctura com “agulhas-laser” e acupunctura com agulhas metálicas.) O esquema terapêutico de acupunctura era composto por dois pontos de acupunctura da MTC: Zanzhu (localização: extremidade medial da sobrancelha, vertical acima do canto interno do olho, forame do nervo supraorbital. Punção da agulha: vertical 0,5 – 0,8 cun) e Yuyao (localização: No meio da sobrancelha vertical acima da pupila; punção da agulha: transversal 0,3 – 0,5 cun). Para além disso, foram estimulados 2 pontos de acupunctura no ouvido (olho e fígado: ver localização na figura 2.5; punção da agulha: transversal: 0,3 cun) e dois pontos de acupunctura específicos para olhos da digitopunctura coreana (E2: localização ver figura 2.5; punção da agulha: vertical 0,1 – 0,2 cun) e um ponto de acupunctura da digitopunctura chinesa (Yan Dian: localização: lado ulnar da falange média do polegar. Punção da agulha: transversal 0,2 cun) [4 – 6]. Foram combinados os diferentes sistemas de acupunctura, porque, no âmbito de estudos preliminares, se tinham revelado através da escolha destas combinações de pontos, efeitos acentuados no parâmetro cerebral medido.

Fig. 2.5: Pontos de acupunctura específicos para olhos, que foram utilizados no âmbito do estudo descrito [1, 2]. Medicina Tradicional Chinesa: Zanzhu e Yuyaho. Acupunctura no ouvido: olho e fígado. Digitopunctura coreana: E2. Digitopunctura chinesa: Yan Dian.

29 Após desinfecção local da pele, os pontos de acupunctura foram espetados com agulhas esterilizadas de uma só utilização. Nós utilizámos três tipos diferentes de agulhas (corpo: 0,25 × 25 mm, Huan Qiu, Suzhou, China; Ouvido: 0,2 × 13 mm, computador “european Marco Pólo”, Albi, França; Mão: 0,1 × 8 mm, Sooji-Chim, Coreia). A estimulação foi exercida através de movimentos simultâneos de rotação, puxada e pressão de intensidade média. No caso da acupunctura com “agulhas-laser” a pele foi limpa com álcool no ponto de acupunctura, as “agulhas-laser” postas em contacto com a superfície da pele e, por fim, fixadas com uma fita adesiva especial. Foi utilizado um esquema de acupunctura idêntico ao da acupunctura com agulhas metálicas. Durante a pesquisa experimental os participantes estavam deitados relaxadamente num divã. Depois da aplicação dos sensores de monitorização fez-se uma pausa de dez minutos. Em seguida ou a estimulação com “agulhas-laser” era activada, ou eram colocadas agulhas metálicas e a estimulação foi efectuada durante vinte segundos. Depois todos os lasers eram activados durante dez minutos ou as agulhas eram deixadas ficar nos participantes. Durante este espaço de tempo, para análise foi atingida a amplitude máxima do vm (fase b; durante). Dois minutos depois de desligar (as “agulhas-laser”) ou retirar (as agulhas metálicas) foi efectuada uma nova medição de controlo (fase c; depois). A escolha da técnica com a qual se iria começar foi randomizada. Cada voluntário foi observado tanto com “agulhas-laser” como com agulhas metálicas. A fase de descanso entre cada uma das observações foi de vinte a trinta minutos. Os dados foram analisados com o teste “Kruskal-Wallis ANOVA on Ranks” e sob utlização do programa de computador SigmaStat (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). Os resultados das condições antes, durante e depois da acupunctura com laser e com agulhas metálicas foram apresentados como valor médio (× ± difracção standard (SD) ou erro standard (SE). O nível de significância foi fixado em p < 0,05.

2.3 Resultados A figura 2.6 revela os dados demográficos dos voluntários, bem como as alterações das velocidades do fluxo sanguíneo na AO e na ACM, sob a utilização de estimulação laser não-invasiva e da estimulação através da acupunctura com agulhas metálicas.

30

Fig.2.6: Alterações da velocidade média do fluxo sanguíneo (Vm) na Artéria Oftálmica (AO) e na Artéria Cerebral Média (ACM) antes (a), durante (b) e depois (c) da acupunctura com “agulhas-laser” (à esquerda) e com agulhas metálicas manuais (à direita) em 27 voluntários.

31

Velocidade média do

fluxo sanguíneo

antes (a)

durante (b)

depois (c)

acupunctura com “agulhas-laser” x ± SE

AO (cm/s)

10.33± 0,88

14,67±1,15 11,33±0,96

ACM (cm/s)

54,93±3,28 54,56±3,26 55,07±3,26

antes (a) durante (b) depois (c) Velocidade média do

fluxo sanguíneo

acupunctura manual x ± SE

AO (cm/s) 10.22± 0,83

19,15±1,20 12,22±0,94

ACM (cm/s)

53,93±3,33 56,04±3,44 55,04±3,47

Fig. 2.6: Tabelas inferiores da fig. Os resultados mostram uma subida significativa da vm na AO durante (b) a acupunctura com laser (p = 0,01) e acupunctura com agulhas (p < 0,001). Ao mesmo tempo não foram verificadas alterações significativas da vm na ACM. A pressão sanguínea arterial média (antes da Laserpunctura: 79,2 ± 6,6 (SD) mmHg; antes da acupunctura com agulhas: 77,5 ± 6,6 mmHg) não se alterou significativamente durante a laserpunctura (78,4 ± 6,4 mmHg) nem durante a acupunctura com agulhas (79,1 ± 6,5 mmHg). A amplitude máxima da vm foi atingida na AO com um atraso temporal de 10 – 30 segundos depois do estímulo inicial, na acupunctura com agulhas metálicas e com um retardamento de 20 – 60 segundos depois de se ligar a estimulação laser. 2.4 Discussão O novo método de estimulação através da técnica da “agulha-laser” tem a grande vantagem de ser um método não-invasivo. É possível dimensionar o laser de maneira a que o voluntário ou o paciente não sinta a estimulação óptica no ponto de acupunctura. Da mesma forma, o acupunctor não precisa de saber se o sistema está activado ou desactivado. Pelos motivos referidos, com o novo método é, assim, pela primeira vez, possível, no âmbito da investigação acerca da acupunctura, fazer estudos efectivos em ensaio duplo-cego. O nosso grupo de investigação já realizou um destes estudos-piloto modernos em ensaio duplo-cego [7]. A figura 2.7 ilustra os procedimentos de medição que estão na base deste estudo-piloto. Aí trata-se do registo da vm da Artéria Cerebral Posterior (ACP) e da ACM em 17 voluntários saudáveis. Aí mostra-se que a estimulação por laser nos pontos distais de acupunctura na área de mãos e pés (Hegu, Zusanli, Kunlun, Zhiyin) está parada e provoca alterações marcantes e específicos da velocidade da corrente sanguínea no cérebro (cfr. Tabela 2.1).

32

Fig. 2.7: Perfil de medição do primeiro estudo-piloto em ensaio duplamente cego [7], o qual foi conduzido com o sistema de “agulha-laser” (a – e: momento de medição; a elevação do plateau assinala a activação do sistema)

Tab. 2.1: Alterações da velocidade média do fluxo sanguíneo (vm; × ± SE) na artéria cerebral posterior (ACP) e na artéria cerebral média (ACM), em 17 voluntários saudáveis, durante o tratamento de laserpunctura (A) e placebo (B). Verifica-se o aumento da vm nos casos b – d (* n.s.) na ACP durante A. Modificado segundo [7]. O sistema multicanal (podem ser activadas até 8 “agulhas-laser” ao mesmo tempo) oferece ainda a vantagem de poder ser colocado em quase todos os pontos e sistemas de acupunctura (corpo, ouvido, mão, etc.). Até ao momento existem na literatura científica poucos estudos teóricos e clínicos acerca da laserpunctura [8-17]. Assim, são precisamente os mais modernos desenvolvimentos técnicos, como por exemplo a fluxometria laser doppler [18], as imagens de perfusão com laser doppler [19], ultra-som [2, 6, 20, 21] ou o método da ressonância magnética funcional [22] que podem contribuir significativamente para o desenvolvimento da acupunctura e da laserpunctura. Tal como já havia sido comprovado em estudos experimentais com animais [23, 24], o nosso grupo de investigação demonstrou recentemente que o cérebro desempenha um papel-chave na acupunctura e na laserpunctura [1, 2, 6, 7, 20, 21, 25-29]. Novos conceitos e construções na investigação experimental no campo da acupunctura permitem objectivar, através de ultra-som, luz, sinais e processos bioeléctricos, os efeitos reproduzíveis da estimulação de pontos de acupunctura com agulhas metálicas e com “agulhas-laser” no cérebro [1, 3, 21].

Vm (cm/s) a b c d e A: PCA B:PCA

42.2 ± 2.5 44.7 ± 2.7* 43.9 ± 2.6 44.1 ± 2.6 42.3 ± 2.4 42.9 ± 2.6 41.6 ± 2.7 41.6 ± 2.7 41.9 ± 2.4 42.1 ± 2.8

A: MCA B:MCA

48.0 ± 3.1 48.0 ± 3.2 47.6 ± 3.2 48.6 ± 3.1 46.8 ± 3.2 47.5 ± 3.2 45.9 ± 3.1 45.7 ± 3.1 45.9 ± 3.0 46.2 ± 3.1

33 Os primeiros estudos com biosensores e sondas, que foram integrados num capacete especial, demonstraram que a acupunctura pode elevar a velocidade do fluxo sanguíneo em diferentes vasos cerebrais de forma significativa e muito específica. Neste contexto, foi também possível demonstrar um aumento da saturação de oxigénio cerebral. A laserpunctura e acupunctura com agulhas metálicas podem também conduzir a um aumento da hemoglobina oxigenada e do índice de oxigenação tecidual [30]. Uma estimulação óptica e mecânica nos pontos placebo não conduziu aos mesmos efeitos. Apesar de a laserpunctura representar um método quase estabelecido [31], os efeitos cerebrais dos aparelhos de estimulação “low level laser” obtidos comercialmente e objectivados através de métodos de alta tecnologia, permanecem acentuados, entre os quais os da acupunctura de agulhas tradicional [3, 20, 21]. Os resultados dos primeiros estudos científicos [1, 2, 7] com o sistema de “agulhas-laser” mostram, em parte, alterações das grandezas de medição cerebrais (vm) que antes só tinham sido atingidas através da acupunctura com agulhas metálicas. Tal como se depreende da figura 2.6, a relação da alteração máxima da velocidade do fluxo sanguíneo ∆vm (agulha) /∆vm (“agulha-laser) perfaz o esquema terapêutico de acupunctura ~2, descrito na figura 2.5. Em relação à dinâmica de estimulação, entendemos que o tempo de retardamento até surgir a amplitude máxima da vm se situa, para os dois métodos, numa área entre 10 – 60 segundos. Esta observação permite concluir quanto à possibilidade de que, eventualmente, os mecanismos básicos da activação de sinal e transmissão poderão ser igual para os dois métodos de acupunctura.

2.5 Conclusão A estimulação por acupunctura não-invasiva através da técnica das “agulhas-laser” induz alterações específicas e reproduzíveis no cérebro. Isto manifesta-se nas alterações de diferentes parâmetros, como por exemplo, da velocidade do fluxo sanguíneo e pode, pela primeira vez, objectivar-se através de métodos da Acupunctura High-Tech® (http://www.litscher.info). Os efeitos cerebrais provocados através da técnica de laserpunctura estão situados nas mesmas dimensões (diferença ~ factor 2) que aqueles que são provocados através da acupunctura manual de agulhas metálicas. 2.6 Agradecimentos Agradecemos à Dr.ª Lu Wang, a Evamaria Huber e Petra Petz (todas do departamento de investigação técnica biomédica em anestesia e medicina intensiva, Faculdade de Medicina de Graz, Áustria) pelos seus valiosos contributos, no âmbito do presente estudo.

34

3. Espectroscopia de infravermelhos e investigações acerca da Acupunctura com agulhas metálicas e com “agulhas-laser”

G.Litscher, D. Schikora

3.1 Introdução A relação entre a punção de uma agulha no corpo e uma reacção noutro local permanece pouco precisa e pouco clara. No entanto, o facto de que quando determinados pontos de acupunctura são estimulados através de agulhas ou de luz laser já está comprovado, efeitos específicos no cérebro podem ser objectivados e quantificados através dos mais modernos métodos de controlo cerebral. No contexto do presente estudo foram objectivadas, pela primeira vez, alterações sistemáticas do metabolismo do oxigénio no cérebro depois da estimulação de pontos de acupunctura da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), da Digitopunctura coreana e chinesa, bem como da acupunctura no ouvido, no âmbito de utilizações individuais e combinadas, através do método da Espectroscopia cerebral de infravermelhos (FTIR). Para além disso, foram analisadas no total 328 medições após a estimulação com agulhas e com laser de 88 voluntários saudáveis [5, 6]. 3.2 Método 3.2.1 Espectroscopia de infravermelhos A metódica da FTIR que permite, através do osso craniano intacto, fazer uma avaliação das alterações da oxigenação do cérebro tem ainda vindo a ganhar importância no ramo da investigação da acupunctura, devido à sua característica de “não-invasividade” [6, 10] . Um equipamento disponível para a área de investigação é o NIRO 300 Monitor (Hamamatsu Photonics, Japão). Medição de grandezas, como por exemplo. as alterações de oxihemoglobinas (∆O2Hb) e hemoglobinas desoxigenadas (∆HHb) são determinadas através do princípio de Lambert-Beer [6]. Com o sistema as alterações do parâmetro (µ molar) podem ser totalmente medidas, mas não o nível (a concentração absoluta), no qual estas alterações (na direcção positiva ou negativa) têm lugar. Enquanto não houver nenhuma alteração de concentração, o valor medido mantém-se nulo. Com um suporte de silicone, a fixação dos sensores na cabeça (emitentes e detectores de infravermelhos) é fácil, reproduzível e realizável. O resumo dos dados de ∆O2Hb e ∆HHb efectuou-se, no âmbito deste estudo, através de um LCD-Display a cores e um impressor a cores. Em complementaridade com isto, os parâmetros “não-invasivos” de monitorização standard foram verificados, como por exemplo, a pressão sanguínea (Cardiocap® CC-104, Datex Medical Electronics, Hoevelaken, Holanda) antes, durante e depois dos diferentes tipos de estimulação.

35 3.2.2 Estimulação com “agulhas-laser” A técnica de acupunctura com “agulhas-laser” representa um novo método não- invasivo de estimulação óptica dos pontos de acupunctura que, tal como já foi referido no capítulo 2, foi descrito pela primeira vez na literatura científica em 2002 [4, 5, 11, 12]. A acupunctura com “agulhas-laser” (Schikora D.: patente europeia n.º PCT/EP 01/08504) permite a estimulação simultânea de combinações individuais de pontos. Assim, variações e combinações de acupunctura tornam-se possíveis no corpo, ouvidos e na mãos, tal como foram efectuadas no âmbito do presente estudo. Pormenores mais detalhados acerca do método podem ser consultados nos capítulos 1 e 2, bem como nos trabalhos subsequentes [4, 5, 11, 12].

Fig. 3.1: Voluntário durante uma estimulação com “agulha-laser” e registo simultâneo dos parâmetros da espectroscopia de infravermelhos; canto inferior direito: uma “agulha-laser” activa, com mecanismo de aplicação. As alterações dos parâmetros da espectroscopia de infravermelhos na zona frontal do cérebro foram continuamente registadas e analisadas. 3.2.3 Voluntários, Acupunctura, Procedimentos de medição No âmbito deste capítulo [4, 5] foram observadas no total 328 medições de 88 participantes saudáveis (50 mulheres, 38 homens), com um idade média de 25,7 ± 4,0 (× ± SD) anos (19-38 anos). O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Graz (11-107) e todas as pessoas deram, por escrito, o seu consentimento. Nenhum participante tinha deficiências visuais, neurológicas ou psicológicas comprováveis, nem estava sob o efeito de fármacos activos no sistema nervoso central. Um máximo de 7 pontos de acupunctura foram testados nos voluntários, em diferentes séries de medições (acupunctura com agulhas e laserpunctura). O esquema terapêutico de acupunctura era composto por dois pontos de acupunctura da MTC: Zanzhu (localização: extremidade medial da sobrancelha, vertical por cima do canto interno do olho, forame do nervo supraorbital. Punção: vertical 0,5 – 0,8 cun) e Yuyao (localização: no meio da sobrancelha vertical por cima da pupila; Punção: transversal 0,3 – 0,5 cun).

36 Para além disso, foram também aplicados na pesquisa 2 pontos de acupunctura no ouvido, (olho e fígado: localização ver figura 2.3; Punção: transversal 0,3 cun) 2 pontos específicos para olhos da digitopunctura coreana (E2: localização ver figura 3.2; Punção: vertical 0,1 – 0,2 cun) e um ponto da digitopunctura chinesa (Yan Dian: localização: transversal 0,2 cun) [11–13]. Adicionalmente, respostas possíveis foram testadas nos parâmetros do FTIR na punção e estimulação de um ponto placebo (localização: lateral do rádio 6 cun por cima da prega transversal do pulso exactamente no canto radial, lateral do meridiano dos pulmões). Os diferentes esquemas terapêuticos de acupunctura foram utilizados individualmente e em combinações, já que, no âmbito de estudos precedentes, se tinha revelado que através da escolha de diferentes combinações de pontos também os efeitos nos parâmetros cerebrais a medir (ex.: velocidade do fluxo sanguíneo na artéria oftálmica) são diferentes [11-13] (fig. 3.2).

Fig. 3.3: Esquemas de acupunctura utilizados no presente capítulo. Os pontos de acupunctura foram espetados com agulhas descartáveis esterilizadas, depois da desinfecção local da pele. Foram utilizados três tipos de agulhas (corpo: 0,25 × 25 mm, Huan qiu, Suzhou, China; Ouvido: 0,2 × 13 mm, computador “european Marco Pólo”, Albi, França; Mão: 0,1 × 8 mm, Sooji-Chim, Coreia). A estimulação foi exercida através de movimentos circulares simultâneos, média. No caso da acupunctura com “agulhas-laser”, a pele foi limpa com alcoól no ponto de acupunctura, a “agulha-laser” foi posta em contacto com a superfície da pele e, por fim, fixada com uma fita adesiva especial. Foram aplicados esquemas terapêuticos de acupunctura idênticos às medições das combinações das agulhas metálicas.

37 Durante a pesquisa experimental, os participantes estavam relaxadamente deitados num divã. Depois da aplicação dos sensores de infravermelhos na zona frontal do crânio, foi feita uma pausa de dez minutos. Em seguida, a estimulação laser não foi activada, nem as agulhas metálicas foram colocadas, a zona foi manualmente estimulada durante vinte segundos. Posteriormente, todos os lasers foram activados durante dez minutos ou as agulhas permaneceram nos voluntários. Durante este lapso de tempo a amplitude máxima das ∆O2Hb e das ∆HHb foi atingida para análise (fase: durante a acupunctura). Cinco minutos depois de desligar o laser ou retirar as agulhas uma medição de controlo foi efectuada (fase: cinco minutos depois da acupunctura). A escolha da técnica com que se iria começar foi randomizada, tal como a escolha da ordem dos tipos de estimulação individual (corpo, ouvido, mão, combinado). O intervalo entre as observações individuais foi de, no mínimo, trinta minutos. 3.2.4 Análise Estatística Os dados foram analisados através do programa de computador SigmaStat (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). Os resultados das condições antes (= ponto de aferição zero), durante e cinco minutos depois da acupunctura com agulhas e da laserpunctura foram apresentados como valor médio nos respectivos diagramas. 3.3 Resultados A figura 3.3 mostra, do lado esquerdo, curvas de função da intensidade do estímulo fictícias e hipotéticas, em relação à duração fictícia do tratamento. O diagrama ganha importância através dos dados representados, efectivamente medidos, específicos acerca do cérebro e das alterações de O2Hb (oxihemoglobinas) e HHb (hemoglobinas não oxigenadas) deste. Enquanto que na estimulação manual com agulhas metálicas surge uma subida máxima quase exponencial de O2Hb, com uma descida igualmente exponencial num nível mais alto em comparação com estado inicial, a tendência do parâmetro de O2Hb nas respostas do FTIR das agulhas laser decorre antes em forma de plateau.

Fig. 3.3: à esquerda: Intensidade do estímulo (SI f (T) como função do tempo (hipótese). À direita: Medições reais das respostas cerebrais dos parâmetros-FTIR O2Hb (oxihemoglobinas) e HHb (hemoglobinas não oxigenadas) em estimulação de acupunctura (a) com agulhas, manual e de curta duração (20 segundos) e estimulação com “agulhas-laser” (b) numa voluntária de 22 anos. As setas indicam o início da estimulação.

38 As figuras 3.4 e 3.5 revelam sumariamente os valores médios das alterações máximas dos parâmetros O2Hb (fig. 3.4) e HHb (fig. 3.5) durante a acupunctura e cinco minutos após a acupunctura manual com agulhas e da laserpunctura.

Fig.3.4: Espectroscopia de infravermelhos das alterações cerebrais em µ mol de oxihemoglobinas (O2Hb) na punção de um ponto placebo, 3 pontos de acupunctura na mão, 2 pontos no ouvido, 2 pontos da MTC no corpo, uma combinação de pontos de acupunctura na mão, ouvido e corpo bem como de uma estimulação laser e de uma estimulação laser (da esquerda para a direita) com intensidade aumentada (+ 30%) durante cinco minutos após a acupunctura.

Fig. 3.5: Alterações cerebrais correspondentes (reduções maioritárias) das hemoglobinas não oxigenadas (HHb). Ver fig. 2.4 para mais esclarecimentos.

39 Sabe-se que a punção e a estimulação de um ponto placebo não conduz a nenhuma alteração do parâmetro cerebral FTIR durante e também cinco minutos após a acupunctura. No entanto, a punção e a estimulação laser manifestam-se tanto na combinação da digitopunctura coreana (E2) e digitopunctura chinesa (Yan Dian), como também na acupunctura corporal da MTC (Zanzhu e Yuyao) e também na combinação da acupunctura no corpo, ouvido e mão, através de uma subida significativa de O2Hb (cfr. Fig. 3.4) e de uma simultânea redução de HHb (cfr. Fig. 3.5). Este efeito ainda se encontra presente cinco minutos após a remoção das agulhas ou da desactivação da estimulação laser. Existe uma reacção contrária, ainda que mínima, das O2Hb e HHb na punção e na estimulação através de luz laser dos dois pontos do ouvido (olho e fígado). Os parâmetros de monitorização standard (pressão sanguínea) não revelaram nenhumas alterações significativas em nenhum tipo de acupunctura e combinação. 3.4 Discussão O novo método de estimulação da laserpunctura tem a grande vantagem de ser um método não-invasivo. É possível dimensionar o laser de maneira a que o voluntário ou o doente não sintam a estimulação óptica no ponto de acupunctura. Da mesma maneira, o acupunctor não precisa de saber se o sistema está activado ou desactivado. Assim, pelos motivos referidos, é possível, pela primeira vez no âmbito da investigação científica acerca da acupunctura, fazer ensaios duplo-cego efectivos com o novo método. Um estudo deste género já foi realizado pelo nosso grupo de investigação [14]. Neste caso tratou-se do registo simultâneo e contínuo da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral posterior e na artéria cerebral média em 17 participantes saudáveis. Mostrou-se que a estimulação laser nos pontos distais de acupunctura na zona das mãos e pés está em condições de provocar alterações marcantes e específicas na velocidade da corrente sanguínea no cérebro(cfr. [10, 12] e capítulo 2). Apesar de a laserpunctura através de aparelhos de estimulação “laser-low-level” ser quase um método implantado, os efeitos cerebrais até agora mensuráveis ainda são marcantes em relação aos da acupunctura tradicional[15]. Os resultados dos primeiros estudos científicos [4, 5, 11, 12, 14] com o sistema de “agulhas-laser” mostram, em parte, importantes alterações na medição de grandezas cerebrais (velocidade do fluxo sanguíneo), que até então só tinham sido atingidas pela acupunctura com agulhas metálicas. Assim, a razão da alteração da velocidade do fluxo sanguíneo situa-se no factor 2. Já que a Medicina Chinesa e também a acupunctura, ao basearem-se em processos energéticos, são tidas como parte integrante da MTC, o registo de alterações do metabolismo poderia com certeza desempenhar também um papel-chave, enquanto expressão de processos energéticos no cérebro, na investigação científica da acupunctura. Até agora não era possível receber informações, de forma não-invasiva e contínua, acerca do estado de oxigenação regional do cérebro. O método da espectroscopia de infravermelhos pode captar sensitivamente as alterações das relações de oxigenação do tecido vascular cerebral. Os valores positivamente avaliados desta oximetria transcranial são a “não-invasividade”, a escassez de risco e a continuidade. O manuseamento do sistema é simples e não exige muito tempo. Daqui resulta uma grande abrangência de indicações para a potencial utilização objectiva da FTIR [6]. Para uma adequada interpretação dos valores medidos a existência de inúmeros factores influentes tem que ser assegurada. Contaminações com luz circundante, irritações mecânicas, hematomas intracerebrais, erros de posicionamento das sondas de medição ópticas e qualquer erro de utilização são apenas alguns factores que devem ser referidos neste contexto [6].

40 Inúmeros estudos acerca da temática FTIR chegam à conclusão conjunta que a FTIR está igualmente em condições de abranger de forma segura pequenas alterações na dinâmica cerebral de hemoglobinas, as quais surgem como resposta a diferentes estimulações funcionais. No contexto do presente capítulo [4, 5] foram efectuados, pela primeira vez nesta conexão, 328 registos sistemáticos da FTIR em participantes saudáveis, durante a estimulação manual com agulhas e a estimulação laser. Os resultados de duas publicações futuras [8, 9] constituíram o ponto de partida para as pesquisas. O primeiro estudo acerca de acupunctura e FTIR deu indicações de que as alterações relacionadas com a estimulação através da acupunctura sobre a região occipital em três participantes saudáveis eram mensuráveis e reproduzíveis em cada pessoa. No âmbito do segundo estudo pode-se concluir que, após a estimulação através da acupunctura no ponto Hegu derivam daí e são reproduzíveis alterações registadas na FTIR, sobre a região central. No presente trabalho apenas pode ser demonstrado, de momento, que alterações reproduzíveis são registadas após a estimulação de pontos de acupunctura específicos para os olhos. Geralmente as alterações dos parâmetros FTIR não são específicas e não é possível reconhecer na queda isolada de saturação, se se trata, por exemplo, da consequência do aumento do consumo cerebral de oxigénio ou se se tem por base uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Portanto, não só a dimensão do abastecimento de oxigénio é indicada, como também o “jogo das trocas” de oferta e consumo de oxigénio, faz-nos reflectir. Isto é possível porque a zona de medição é dominada principalmente pela parte venosa do tecido vascular cerebral (~ 75%). A parte da zona arterial (~ 20%) e capilar (~5%) do fluxo sanguíneo é proporcionalmente inferior [6]. Pelos referidos motivos está-se em condições de entender, por exemplo, as alterações que surgem devido ao aumento da absorção de oxigénio. Que mecanismo e regras aí existem, permanece por esclarecer. Uma criação de oxigénio reforçada através de uma activação neuronal reinduzida, como por exemplo, alterações potenciais das membranas ou libertações de neurotransmissores, seriam plausíveis [16]. A acupunctura influencia claramente, seja por que motivo for, o metabolismo do oxigénio do cérebro também nos participantes saudáveis. Tal como neste estudo com a acupunctura no ouvido, um esquema terapêutico de acupunctura adaptado individualmente, em caso de existência de um quadro clínico de demência vascular, conduziu a uma alteração contra direccional paradoxa dos parâmetros da velocidade do fluxo sanguíneo (aumento) e da saturação regional cerebral de O2 (redução) [16]. A casuística aí descrita mostra que a acupunctura consegue melhorar consideravelmente os casos clínicos de demência vascular. Através da FTIR e da ultrasonografia de Doppler transcranial é possível registar os efeitos na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral e o metabolismo de O2. Uma redução inversa da saturação de O2 cerebral regional e, ao mesmo tempo, o aumento da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral através da acupunctura, pode ser interpretada aí numa síntese com os diagnósticos clínicos como sinal de uma absorção de oxigénio elevada nos nervos cerebrais. Uma redução da saturação cerebral de O2 não implica, assim, obrigatoriamente uma situação agravada do metabolismo de O2, no sentido de uma redução da oferta de oxigénio, mas poderia antes significar a documentação dos efeitos benéficos de um esgotamento, pelo menos local, de oxigénio, provocados através da acupunctura [16]. Da mesma forma, no contexto deste capítulo, poderão ser interpretadas também as alterações mínimas contra direccionais e locais dos parâmetros da FTIR na acupunctura no ouvido, porque o procedimento de medição fornece o balanço entre a oferta de oxigénio e o consumo.

41 Certamente são necessários mais estudos para investigar o significado destes fenómenos para a acupunctura, tanto mais que não só a utilização da laserpunctura, como também, por exemplo, os efeitos das combinações da acupunctura no ouvido e no corpo, ainda são discutidas de forma inteiramente controversa. 3.5 Agradecimentos Os autores agradecem aos colaboradores do departamento de investigação técnica biomédica em anestesia e medicina intensiva, à Dr.ª Lu Wang pela realização da acupunctura, à Dr.ª Evamaria Huber pela colaboração na investigação dos dados e à Dr.ª Petra Petz pela preciosa colaboração na análise dos dados.

42 4. Efeitos cerebrais específicos da Laserpunctura – Uma comparação das velocidades médias do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior e posterior, durante a estimulação óptica primária de diferentes esquemas terapêuticos de acupunctura. G. Litscher, L. Wang, E. Huber, N.H.Yang 4.1 Introdução A ultrasonografia de doppler transcranial (TCD) é um método não-invasivo e contínuo para determinação da velocidade da corrente sanguínea nos vasos sanguíneos cerebrais. Através da utilização de novas construções de suporte de sondas é possível realizar com sucesso medições contínuas e simultâneas em diferentes vasos sanguíneos cerebrais [1]. No âmbito do estudo do presente capítulo, observámos os efeitos específicos possíveis da Laserpunctura na velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior (ACA) e na artéria cerebral posterior (ACP), em 22 participantes saudáveis. Foram estimulados dois esquemas de terapêuticos de acupunctura diferentes, num estudo científico e através do método cross-over. 4.2 Método 4.2.1 Ultrasonografia de doppler multidireccional e transcranial Os sinais ultrasonográficos doppler foram registados simultaneamente na ACA esquerda e na ACP direita, através do sistema Multi-Dop T (DWL sistemas electrónicos s.a., Sipplingen, Alemanha). Duas sondas de 2-MHz foram ligadas a uma construção multifuncional. O segmento A1 da ACA foi observado através de sons e ondas de ultrasons, numa profundidade entre 58 e 88 mm. A direcção do fluxo sanguíneo na ACA foi dirigida pela sonda colocada na ipsilateral. A ACP foi observada a uma profundidade entre os 60 e os 78 mm e a direcção do fluxo no segmento P1 foi dirigido para a sonda.

Fig. 4.1. Monitorização do perfil do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior (ACA) e na artéria cerebral posterior (ACP) e localização do ponto de acupunctura Yingxiang.

43 4.2.2 Participantes Os perfis do fluxo sanguíneo da ACA e da ACP foram continuadamente registados antes, durante e depois da acupunctura em 22 participantes (idade média 24,4 ± 2,6 anos; 21 – 29) (fig. 4.2). Nenhum dos participantes estava sob influência medicamentosa. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Faculdade de Graz (13-048 ex 02/03). 4.2.3 Laserpunctura Dois esquemas terapêuticos de acupunctura foram testados, no âmbito de duas medições diferentes, em cada pessoa. O primeiro esquema terapêutico de acupunctura (Yingxiang, Hegu e Pianli) foi utilizado para, segundo as noções da Medicina Tradicional Chinesa, influenciar o sistema olfactivo (ver fig. 4.3), o segundo (Guangming, Taichong e Zhin) para estimular o sistema óptico [2, 3].

Fig. 4.2: Voluntária saudável durante a estimulação com “agulhas-laser” e registo da TCD. Adicionalmente, colocou-se um sensor para registo dos sinais espectográficos de infravermelhos (FTIR). Yingxiang (LI 20) Localização: entre a asa do nariz e a prega nasolabial Indicação: Ponto local importante em caso de renite, inclusive a alérgica, sinusite maxilar, constipações, sangramentos do nariz, paralisia facial, neuralgia trigeminal, dores de dentes. Hegu (LI 4) Localização: No ponto extremo do músculo aductor pollicis, quando o polegar está junto ao indicador. Indicação: O Hegu é o ponto analgésico mais importante. Estados de dor: é possível minimizar as dores em todo o corpo, especialmente através de estimulação manual vigorosa. Através de observações clínicas pode-se comprovar um efeito específico deste ponto distal na cabeça.

44 Pianli (LI 6) Localização: No lado dorsal radial do antebraço, 3 cun proximais da prega dorsal do pulso, do meridiano do intestino grosso 5 Yangxi. Indicação: Como ponto Luo é o ponto de passagem para o meridiano dos pulmões (meridiano dos pulmões 9 Taiyuan) e é indicado para o tratamento dos dois meridianos ligados: pulmão e intestino grosso (ex. amigdalite e sangramento do nariz). Também é indicado para síndroma de ombro e braço, artrite do pulso, tinitus e dificuldades auditivas. Guangming (GB 37) Localização: Extremidade anterior da fíbula, 5 cun. proximais do nó do peróneo). Indicação: doenças dos olhos, dores de cabeça, enxaqueca, doenças do fígado, perturbações de lactação, pertubações psíquicas. Taichong (LIV 3) Localização: Entra o 1º e o 2dos metarsos, 2 cun proximais da prega interdigital. Indicação: Ponto distal importante para doenças dos olhos, como por exemplo, fraqueza visual, conjuntivite crónica, enxaqueca, dores de cabeça e de tórax, pertubações endócrinas e doenças metabólicas, ex. diabetes mellitus. Estados de excitação psíquicos, perturbação interior, nervosismo, estados de tensão, perturbações da circulação sanguínea (juntamente com meridiano do intestino grosso 4 Hegu). Amenorreia, perturbações do ciclo menstrual, enurese, diurese, alívio do nascimento, doenças do fígado e vesícula biliar. Tinitus, M. Ménière. Epilepsia, estado de choque e hipertonicidade.

Fig. 4.3: Representação esquemática do epitélio olfactivo (modelo segundo J.W. Karapelou, Espectro da Ciência Especial, 4/1999).

45

Fig.4.4: Tomografia de ressonância magnética funcional: activação durante estimulação química (modelo segundo D.H. Zald et al., 1997); http://james.pysch.umn.edu/olfactory.html). Observa-se a predominância do lado esquerdo. 4.2.4 Parâmetro de avaliação e análise estatística Como parâmetro de avaliação foi utilizada velocidade média da corrente sanguínea vm da ACA esquerda (ver fig. 4.4), bem como a vm da ACP direita. Os dados foram computados com “one way repeated measure ANOVA”. Foram utilizados os programas de computador SigmaStat e SigmaPlot (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). Os resultados foram indicados como valor médio ± erro standard (SE). O nível de significância foi fixado em p < 0,05.

46 4.3 Resultados A figura 4.5 mostra um exemplo típico de um aumento da vm na ACA durante a laserpunctura.

Fig. 4.5: Tendência da evolução da velocidade média do fluxo sanguíneo vm em cm/seg. na artéria cerebral anterior (ACA) esquerda e na artéria cerebral posterior (ACP) direita antes e durante a acupunctura com “agulhas-laser”, numa voluntária de 24 anos. A seta assinala o início da estimulação. A figura 4.6 (parte média e inferior) resume os resultados dos dois pontos de acupunctura nas 22 pessoas. Na utilização do esquema terapêutico de acupunctura A a vm sobe significativamente na ACA (p < 0,001) durante a acupunctura (b) e, no fim desta observação, ainda é maior do que antes da acupunctura (a). Pelo contrário, na estimulação óptica do esquema de acupunctura B dá-se um aumento significativo (p < 0,002) da vm na ACP e, ao mesmo tempo, alterações pouco significativas na ACA.

47

Fig 4.6: Voluntários, pontos de acupunctura, bem como representação gráfica (valores médios) dos resultados da velocidade média do fluxo sanguíneo na artéria cerebral anterior (ACA) e da artéria cerebral posterior (ACP) antes (a), durante (b – d) e depois (c) da estimulação com “agulhas-laser”. As setas indicam as alterações máximas relativas durante a estimulação laser, em relação ao valor de partida.

48

Fig. 4.7: Alterações absolutas da vm durante a laserpunctura.

Fig. 4.8: Alterações normalizadas da vm durante a laserpunctura.

49

Fig. 4.9: Alterações absolutas da vm durante a laserpunctura.

Fig. 4.10: Alterações normalizadas da vm durante a laserpunctura.

50 4.4 Discussão Com a ajuda da TCD é possível controlar, de forma não-invasiva e contínua, o fluxo sanguíneo em diferentes vasos sanguíneos cerebrais. Deste capítulo pode concluir-se que o cérebro desempenha um papel-chave na compreensão global da acupunctura [4 – 16]. O estudo realizado neste capítulo é mais um importante passo na objectivação dos efeitos da laserpunctura. Concluímos que, em 22 participantes saudáveis, a estimulação com “agulhas-laser” em pontos de acupunctura especiais provoca alterações regionais da velocidade do fluxo sanguíneo no cérebro muito específicas. A estimulação de pontos como o Yingxiang, Hegu e o Pianli que, segundo a Medicina Tradicional Chinesa, são harmonizados com o sistema olfactivo, alterou significativamente a velocidade do fluxo sanguíneo na ACA. A ACA abastece grande parte da zona frontal e medial do cérebro, inclusivamente o córtex olfactivo. Ao mesmo tempo, o fluxo sanguíneo na ACP mantém-se quase inalterado. Em contraposição a isto, as estimulações com “agulhas-laser” em pontos como Guangming, Taichong e Zhiyin, que devem estar em contacto com o sistema óptico, causam uma subida significativa da velocidade do fluxo sanguíneo na ACP, enquanto que, desta vez, o fluxo na ACA apenas se altera de forma insignificante. Já Choet al. [2] descreveram estes efeitos do ponto Zhiyin, utilizando, para isso, a observação com a ressonância magnética funcional.

Fig.: 4.11: Observação com a ressonância magnética funcional (fMRI) na Faculdade de Medicina de Graz (fMRI – documento de imagem: Cho et al. [2]). No âmbito do nosso estudo, registámos o perfil da corrente sanguínea simultaneamente na ACA esquerda e na ACP direita. Este modo de actuar foi escolhido, por um lado, por motivos de dedução técnica, por outro lado, devido a relatórios científicos precedentes. Zaldet al. [17] consideram inclusive que os estímulos químicos aumentam o fluxo sanguíneo cerebral regional no cortex orbitofrontal esquerdo.

51 Estamos convencidos de que o método técnico moderno da biomedicina, como por exemplo, a técnica dos ultrasons ou a tomografia de ressonância magnética funcional, estão em condições de objectivar alguns efeitos dos métodos da Medicina Tradicional Chinesa. Porém, as alterações da actividade do cérebro provocadas por estimulação laser dizem muito pouco acerca de eventuais efeitos terapêuticos da acupunctura. 5. Análises histológicas das influências micromorfológicas da radiação com “agulhas-laser” – Resultados de uma pesquisa experimental com animais. G.Litscher, W. Nemetz, J.Smolle, G.Schwarz, D. Schikora, S. Uranüs 5.1 Introdução A estimulação com “agulhas-laser” permite, em primeiro lugar, a irradiação laser simultânea e contínua de combinações de pontos de acupunctura individuais [3, 4]. Através da utilização de contacto da “agulha-laser” na pele, a superfície irradiada no ponto de acupunctura é sempre constante e a dose de radiação relevante pode ser variada, durante o tempo do tratamento, com grande exactidão. O objectivo da presente pesquisa experimental (experiência) com animais foi o de pesquisar a influência da radiação laser na estrutura micromorfológica da pele e, desta forma, obter informações objectivas acerca do efeito das densidades de potência características das “agulhas-laser” e das doses de radiação. 5.2 Metodologia 5.2.1 Procedimentos Na pesquisa experimental com animais foram efectuadas observações da microcirculação da pele e da temperatura da superfície da pele antes, durante e depois da estimulação com “agulhas-laser”. O animal era um Sus scrofa domesticus, que foi deslocado para a sala de operações de animais do Departamento de Investigação Cirúrgica da Clínica da Universidade de Graz, para Cirurgia em Anestesia Geral (fig. 5.1). O estudo foi realizado segundo as directivas da Comissão de Ética (n.º do deferimento para ensaio em animais GZ 66.010/10-BRGT/2003).

Fig. 5.1: Pesquisa experimental com um animal acerca da estimulação com “agulhas-laser”. Irradiação da pele com oito “agulhas-laser” (disposição circular). No meio do círculo encontra-se o sensor de microcirculação e de temperatura.

52 A pré-medicação no dia da intervenção cirúrgica decorreu em duas etapas: (a) Oral: Diazepam (Gewacalm®) 10 mg, Ketamin (Ketanest S®) 250 mg, Azaperom (Stresnil®) 80 mg. (b) dez minutos depois da pré-medicação oral numa dose intramuscular: Atropin 0,5 mg, Diazepam (Gewalcalm®) 20 mg, Ketamin (Ketanest S®) 50 mg, Azaperom (Stresnil®) 80 mg. A preparação da anestesia foi realizada dez minutos depois da pré-medicação: Etomidate-® Lipuro 40 mg, Fentanyl 0,5 mg. A entubação efectuou-se sob respiração espontânea e a relaxação muscular através de Pancuroniumbromid (Pavulon®) 4 mg. A conservação da narcose efectuou-se através de: Thiopental 4g, Fentanyl 1,5 g, Pancuroniumbromid (Pavulon®) 20mg/500 NaCi 0,9% como infusão de conta-gotas. A ventilação realizou-se pelo aparelho e correspondeu aos dados biométricos. Para o momento da excisão, os parâmetros hemodinâmicos (pressão sanguínea 130/70 mm Hg; frequência cardíaca 80/min; pressão venosa central 5 mm Hg) estavam em conformidade com o âmbito das normas, como as grandezas medidas da oxigenação (SaO2 99%) e ventilação (CO2 38 mm). A apreensão dos dados do parâmetro de medição Flux (= produto da velocidade média do fluxo e da concentração das células vermelhas sanguíneas), temperatura da superfície da pele e temperatura ambiente foi efectuada durante a anestesia. Para análise foram alcançados 5 valores de medição (a = 2 min. antes; b = 2 min, c = 10 min., d = 18 min., respectivamente depois do início da activação e e = 2 min. depois da desactivação da estimulação com “agulhas-laser”; ver fig. 5.3). Após a conclusão da experiência, analisaram-se quatro preparados histológicos da cútis depilada da passagem tórax-abdominal, das quais duas já tinham sido previamente irradiadas com laser e as outras duas serviram de controlo negativo. 5.2.2 Estimulação com “agulhas-laser” A estimulação com laser é um novo método óptico utilizado no âmbito da estimulação dos pontos de acupunctura. Neste caso são possíveis irradiações em forma de variações e combinações no corpo, ouvidos e na mãos. A figura 5.2 ilustra a emissão característica de uma “agulha-laser” divida, que foi utilizada no âmbito das presentes pesquisas. A coerência da radiação laser na saída distal foi medida através do interferómetro de Michelson. As “agulhas-laser” utilizadas (comprimento de onda: 685 nm) emitem luz vermelha no modo “continuous wave” com uma potência de saída de 30 – 40 mW por “agulha-laser”, da qual resulta uma densidade de potência de 4,6 W/cm2 e uma densidade energética de ~ 4,6 kJ/ cm2. A energia transmitida para a pele por “agulha-laser”, num tratamento de dez minutos, é de 55 J.

53

Diâmetro da fibra óptica [u. a.]

Fig. 5.2: Emissão característica de uma “agulha-laser” (u.a.= unidades arbitrárias) 5.2.3 Fluxometria laser doppler e medição da temperatura Os sinais laser doppler foram recolhidos com um aparelho laser doppler (DRT4) da Moor Instruments ltd. (Devon, Inglaterra). A potência na sonda é indicada com 1 mW. O comprimento da onda laser é de 780 nm, no qual o sinal inicial é filtrado com filtro digital de 20 Hz até 22,5 kHz.Para o registo utilizou-se uma sonda DPIT (diâmetro 8 mm, comprimento 7 mm). Adicionalmente foi integrada uma unidade de medição da temperatura (resolução 0,1ºC). 5.3 Resultados A figura 5.3 mostra os resultados dos três parâmetros de medição para os diferentes momentos de medição: antes (a), durante (b – d) e depois (e) da activação com “agulhas-laser”. Os parâmetros da temperatura superficial da pele e da temperatura ambiente não mostram alterações relevantes, enquanto que o valor flux logo 2 minutos depois da activação (b) sobe claramente e, no momento da medição, no final da estimulação laser, atinge o máximo. Em seguida, reduz-se este valor de novo para o nível de partida.

“Agulha-laser” – Temperatura e flux Pesquisas experimentais com animais

Fig. 5.3: Temperatura da superfície do corpo (Temp.), Temperatura ambiente (Temp. amb.) e Flux (produto da velocidade média do fluxo e da concentração de células sanguíneas vermelhas) em u.a. (unidades arbitrárias) antes (a), durante (b – d) e depois (e) de uma estimulação laser de dez minutos. Observa-se o aumento do parâmetro flux durante a irradiação.

Inte

nsid

ade

[u.a

.]

54 A pesquisa dos quatro preparados histológicos teve o seguinte resultado: Os preparados de hematoxilin – eosin da cútis irradiada não mostraram alterações em comparação com as biopsias de controlo. Especialmente não foram comprovadas nem necroses da epiderme nem citoceratinas, nem se manifestaram alterações nas células endoteliais dos vasos sanguíneos dermais. Em nenhum caso se verificou microtromboses ou extravasações (Fig. 5.4).

Fig. 5.4: Estados histológicos da cútis irradiada (a) e não irradiada (b). Não se verificam diferenças micromorfológicas. 5.4 Discussão O laser tornou-se sinónimo de tecnologia de futuro, precisão, rigor e potência. Apesar da descoberta do laser já remontar a Einstein, que já em 1917 estabeleceu a Teoria da Emissão Estimulada, a história do laser na medicina é reduzida [8]. Continuam a surgir questões acerca da lesão do tecido celular subcutâneo através do laser em determinadas densidades de potência. Foram determinados valores-limite, que são actualmente discutidos sob diferentes pontos de vits [2, 8]. O objectivo da presente pesquisa experimental foi o de verificar experimentalmente com animais se a irradiação da cútis com um novo sistema laser (estimulação com “agulhas-laser”, a qual se insere no ramo da acupunctura), provoca lesões do tecido celular. Para isso, irradiámos a cútis de um Sus scrofa domesticus com oito “agulhas-laser” e simultaneamente registámos, com a ajuda da fluxometria laser doppler, os parâmetros de monitorização da microcirculação e da temperatura. O método permitiu a objectivação da circulação sanguínea nos microcapilares, sem com isso originar a influência efectiva das estruturas dos tecidos celulares. O princípio baseia-se na deslocação doppler de luz na incidência das partículas que em si se movimentam (eritrócitos). O método é estabelecido, em primeira linha, para a comparação relativa das prevenções na farmacologia das alterações da circulação sanguínea, controlo dos transplantados e dos lóbulos na cirurgia plástica e para a objectivação e classificação dos estádios de doenças e na investigação angiológica e dermatológica, bem como na medicina do trabalho. Também pode ser estabelecido para a investigação na área da anestesiologia, da medicina intensiva e da neurocirurgia [5, 6]. Apesar do parâmetro da microcirculação num tratamento de vinte minutos apontar, no contexto do nosso estudo, para um aumento da corrente do sangue na pele, o que é absolutamente positivo, as pesquisas histológicas não indicam eventuais alterações em todas as camadas do tecido celular da pele observadas.

55 Nós reconduzimos este facto à baixa absorção dos elementos do tecido celular efectivos: água, hemoglobina e melatonina, que, para uma emissão de comprimento de onda de 685 nm, é comparativamente pequena. Isto significa que os fotões que entraram no tecido celular na verdade são espalhados nas moléculas do tecido celular, como se se tratasse de um processo de absorção. Para radiação laser com comprimento de onda emitida de 685 nm a pele é quase transparente, de forma que as alterações do tecido celular termicamente induzidas, como a coagulação, ablação e carbonização não possam surgir e nestas pesquisas também não se verificaram. A radiação laser utilizada nas “agulhas-laser” de 685 nm, que é aplicada com densidades de potência de 1 – 5 Wcm2 no modo de contacto, não induz assim nenhumas alterações micromorfológicas mensuráveis na pela irradiada. A determinação dos valores críticos relevantes, especialmente a pesquisa das densidades de potência dependentes do comprimento da onda, que conduzem a alterações micromorfológicas do tecido celular, será clarificada em pesquisas posteriores. 5.5 Agradecimentos Os autores agradecem à Dr.ª Evamaria Huber do Departamento de Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz, pela sua colaboração na apreensão dos dados.

56 6. Efeitos da estimulação com “agulhas-laser” na microcirculação e na temperatura corporal G. Litscher, L. Wang, E.Huber 6.1 Introdução A fluxometria laser doppler (LDF) é um método técnico de medicina que é especialmente indicado para a comparação relativa das prevenções na farmacologia das alterações da circulação sanguínea, controlo dos transplantados e dos lóbulos na cirurgia plástica e para a objectivação e classificação dos estádios de doenças na investigação angiológica e dermatológica, bem como na anestesiologia e medicina intensiva [1 – 6]. Assim, são demonstrados, por exemplo, o parâmetro flux (produto da velocidade média do fluxo e da concentração das células sanguíneas vermelhas) e a concentração das partículas movimentadas (eritrócitos) no volume de medição, em resolução temporal. Recentemente tem havido na literatura científica alguns relatos que documentam que este método também pode ser aplicado na área da investigação da acupunctura [7, 8]. No presente capítulo investiga-se a utilização da técnica de estimulação com “agulhas-laser” em condições reais, tendo por base os registos LDF. 6.2 Método e Participantes 6.2.1 Fluxometria laser doppler Para a determinação do flux e da temperatura utilizou-se um monitor laser doppler DRT4 (Moor Instruments, Millwey, Axminster, Inglaterra). A potência na sonda é indicada com o valor de 1 mW. As frequências limite eram de 20 Hz e 22,5 kHz. A unidade de medição da temperatura (5 ºC até 50 ºC) possui, com uma resolução de 0,2 ºC, uma precisão de 0,5 ºC. Neste aparelho estão disponíveis um ponto de intersecção RS-232 e os sinais analógicos (0 – 10 V) como sinal de tensão na entrada. O equipamento médico tem o seguinte tamanho: 280 mm × 160 mm × 360 mm e pesa 8 kg. Existem inúmeras sondas de medição para o monitor DRT4. As perdas documentadas neste estudo foram efectuadas com a sonda DPIT (diâmetro 8 mm, comprimento 7 mm) (fig. 6.1).

Fig. 6.1: Sonda laser doppler.

57 6.2.2 Participantes e procedimentos Foram observados 22 participantes saudáveis (12 mulheres, 10 homens) com uma idade média de 24,4 ± 2,6 anos (21 – 29 anos). No momento da medição as pessoas não estavam sob qualquer influência medicamentosa, foram informadas sobre o decurso da observação e deram o seu consentimento. Para a realização do estudo foi obtido o consentimento da Comissão de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Graz (Estimulação com “agulhas-laser”; 13-048 ex 02/03). Após uma fase de pausa de dez minutos, iniciou-se a medição contínua dos parâmetros da microcirculação e da temperatura. Depois de se terem atingido as condições de “steady-state”, foi estimuou-se o seguinte ponto de acupunctura com uma “agulha-laser” na mão direita dos participantes (ver fig. 6.2): Hegu (meridiano do intestino grosso 4) Localização: No ponto extremo do músculo aductor pollicis, quando o polegar está junto ao indicador. Indicação: O Hegu é o ponto analgésico mais importante. Estados de dor; é possível minimizar as dores em todo o corpo, especialmente através de estimulação manual vigorosa. Pôde ser comprovado através de observações clínicas um efeito cerebral específico deste ponto distal.

Fig. 6.2: Monitor de perfusão e temperatura DRT4 laser doppler (Moor instruments, Millwey, Axminster, Inglaterra) e estimulação laser. A “agulha-laser” foi fixada no ponto de acupunctura com uma fita adesiva especial, depois da limpeza da pele com alcoól. Como fonte de luz utilizou-se um semicondutor laser com um comprimento de onda emitida de 685 nm. A intensidade do laser era de 60 mW. No capítulo anterior, encontram-se informações detalhadas acerca da metodologia da estimulação. A sonda laser doppler (ver fig. 6.1) foi aplicada com uma distância de 1 cm em relação à “agulha-laser”. Esta distância foi escolhida por causa das medições geométricas da construção do suporte do laser (ver fig. 6.1) fornecidas e da profundidade de penetração óptica ajustada na zona da luz vermelha de 1 cm. Para além disso, a temperatura foi determinada no ponto de medição, assim como a temperatura ambiente, para comparação.

58 A figura 6.3 ilustra esquematicamente os diferentes momentos de medição (a – e) antes, durante e depois da estimulação com “agulhas-laser”.

Fig. 6.3: Perfil de medição e momentos de medição (a – e). 6.2.3 Análise estatística Os dados foram analisados através do “Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks” e através da utilização do programa de computador SigmaStat (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). O Tukey Test foi utilizado como análise post hoc. Os resultados das condições antes (a), durante (b – d) e depois (e) da laserpunctura foram indicados como valor médio (× ± erro standard SE). O nível de significância foi fixado em p < 0,05. 6.3 Resultados Na figura 6.4 estão reunidos sumariamente os resultados dos três parâmetros: flux, bem como a temperatura da mão e ambiente, nos diferentes momentos de medição (ver fig. 6.3).

Fig. 6.4: Alterações dos parâmetros Flux (= produto da concentração e velocidade dos eritrócitos), temperatura da pele (Temp.) e temperatura ambiente (Temp. amb.) antes (a), durante (b – d) e depois da estimulação laser no ponto de acupunctura Hegu.

59 Observa-se as alterações em parte altamente significativas do fluxo (p = 0,005) e também os aumentos da temperatura no ponto de medição (p = 0,002). Igualmente, dois minutos após a desactivação da estimulação laser (momento de medição e), o valor do parâmetro fluxo já não era significativo, mas era, no entanto, significativamente elevado. Também o parâmetro temperatura revelou uma subida clara na zona do ponto estimulado (distância de 1 cm), que atingiu o máximo no momento de medição d. Como parâmetro de comparação registou-se simultaneamente a temperatura ambiente, que se manteve quase sempre constante.

“Agulha-laser” – Microcirculação

Fig. 6.5: 8 “agulhas-laser” desactivadas antes do início da observação.

60

Fig. 6.6: “agulhas-laser” activadas no decurso da observação.

Fig. 6.7: Alterações dos parâmetros de concentração de eritrócitos (c1, c2) e de temperatura (t1, t2) na mão esquerda e na mão direita, na fase antes (dez minutos), durante (trinta minutos) e depois (dez min.) da estimulação com “agulhas-laser”.

61 6.4 Discussão O método laser doppler é uma metodologia indicada para a medição da concentração e da velocidade de células sanguíneas que se movimentam nos vasos sanguíneos superficiais. Neste caso, a profundidade de penetração está limitada a cerca de 1 mm. A maior parte das vezes a luz laser é conduzida pelo condutor de luz para o ponto de perda. Por causa do efeito doppler, surge na luz dispersa uma alteração da frequência e é através da medição desta alteração que é determinada, por exemplo, a velocidade da corrente. Actualmente a utilidade possível deste método é primeiramente sondada especialmente na pesquisa da acupunctura [7 - 13]. Actuam como factores impeditivos para a utilização do método a falta de standardizações, juntamente com uma difícil interpretação dos dados clínicos e os custos relativamente altos de aquisição dos equipamentos LDF. As vantagens da metodologia são a pouca perda de tempo, a não-invasividade, um bom serviço para o utilizador e a possibilidade de um registo contínuo. Conclui-se a partir dos presentes resultados que a dose de energia de uma “agulha-laser” emitida em dez minutos é suficiente garnde para aquecer a temperatura da pele e do tecido celular subcutâneo local, a uma distância de 1 cm no meio, para 0,7 ºC (p = 0,02). Por este motivo, a modalidade da estimulação periférica através de “agulha-laser” não é apenas óptica, mas também térmica. Acima de tudo é interessante verificar que o flux, logo 2 minutos após a ligação da estimulação laser, está significativamente (0,005) elevado. Assim, o efeito de melhoramento da microcirculação também se verifica em locais periféricos na área do ponto de aplicação do estímulo. Este facto poderia ser mais utilizado, por exemplo, nas indicações dermatológicas. Os presentes resultados deveriam induzir posteriores pesquisas para avaliação das alterações temporais e locais (Laser Doppler Imaging) dos parâmetros microcirculatórios, durante e após a estimulação com “agulhas-laser”. Neste contexto, há no entanto que continuar a reduzir as possíveis “fontes de artefacto”, como são descritas na literatura científica.

62 7. Efeitos da acupressão, da acupunctura manual com agulhas e da acupunctura com “agulhas-laser” no índice biespectral EEG (BIS) e no ângulo de frequência espectral (SEF) G.Litscher, L.Wang, E. Huber 7.1 Introdução A neuromonitorização bioeléctrica não-invasiva tem vindo a ganhar importância no campo da anestesiologia e da medicina intensiva [1, 2]. O índice biespectral (BIS) e o ângulo de frequência espectral (SEF) são, neste contexto, descritores numéricos importantes dos EEGs (sinais da actividade neuronal) e estas duas grandezas são utilizadas principalmente na avaliação da profundidade da narcose [3]. No entanto, também é conhecida uma série de factores circundantes e fisiológicos que influenciam a força declarada do BIS e do SEF. Recentemente foi referido que nem as intervenções farmacológicas, como por exemplo, a acupressão estão em condições de reduzir significativamente os valores BIS [4]. O objectivo do estudo presente neste capítulo foi o de, em primeiro lugar, observar os efeitos da acupressão, da acupunctura com agulhas metálicas e da laserpunctura no BIS e no SEF, bem como nos valores de stress em participantes saudáveis, no contexto de um método científico de pesquisa randomizado e do método controlado de cross-over. 7.2 Método 7.2.1 Participantes Foram observados 25 participantes saudáveis (idade média ± SD: 25,5 ± 4,0 anos; grupo etário 21 – 39 anos; 15 mulheres, 10 homens; Peso corporal: 69,1 ± 16,1 kg; Altura: 173,5 ± 9,3 cm). Nenhum participante tinha alguma particularidade neurológica ou psicológica e nenhum tinha tomado qualquer medicamento. Foram esclarecidos acerca da observação na medida do que era indispensável e foram pagos pela participação nas pesquisas. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade de Graz (13-048). Todos os participantes deram por escrito a sua explicitação de consentimento. 7.2.2 Método científico de pesquisa e procedimentos O estudo foi efectuado como ensaio randomizado e controlado através do método cross-over. Foram aplicados no participante quatro eléctrodos EEG (F7-Fpz, F8-Fpz, Fz = Terra) e um medidor de pressão sanguínea. Os dois canais de actividade cerebral eléctrica espontânea foram abrangidos pelos eléctrodos ZipprepTM (Aspect Medical Systems Inc., Natick, Massachusetts, EUA). Os reóstatos dos eléctrodos da pele estavam abaixo dos 2 kOhm. A frequência limite mais baixa era de 2 Hz e a mais alta de 30 Hz. O EEG foi continuamente derivado através do sistema A-1000 (Aspect Medical Systems Inc., Natick, Massachusetts, EUA). No início, fez-se uma pausa de cinco minutos para cada participante, para que se obtivesse as condições de “estado estável” para os valores do BIS e SEF. Em seguida, iniciou-se com uma das quatro condições: acupressão no ponto de acupunctura Yintang, acupunctura manual com agulhas no ponto Yintang, laserpunctura também no ponto Yintang ou acupressão no ponto de controlo (fig. 7.1).

63

Fig. 7.1: Diferentes condições do estudo científico de pesquisa com o método cross-over: (a) acupressão no ponto Yintang, (b) acupunctura manual com agulhas no ponto Yintang, (c) laserpunctura no Yintang e (d) acupressão num ponto de controlo, numa participante de 25 anos (com o deferimento cordial da participante). O ponto de acupunctura Yintang localiza-se no meio das sobrancelhas (ver fig. 7.1 a – c). Para garantir a seriedade e a reprodutibilidade da acupressão e da acupunctura manual com agulhas, todas as estimulações foram efectuadas pela mesma especialista chinesa em Medicina Tradicional Chinesa, em todos os participantes. A pressão do polegar que foi exercida no ponto de acupunctura era de cerca de 3 × 105 Pa (força ~ 30 N). A acupunctura manual com agulhas foi efectuada através de agulhas descartáveis (0,30 × 30 mm) (Huan Qiu; Suzhou; China) esterilizadas. Depois da desinfecção local da pele, a punção foi feita subcutaneamente entre as sobrancelhas na direcção do caudal e depois em direcção à raiz do nariz (0,5 cm) [5]. As estimulações respectivamente para a duração de 20 segundos surgiram em intervalos de 2 minutos e eram compostas por uma combinação de movimentos de rotação, pressão e puxada. Neste caso utilizou-se uma técnica sedante. Após uma duração total de dez minutos, a agulha foi de novo retirada. A estimulação com “agulhas-laser” no ponto Yintang foi realizada, no contexto da pesquisa presente neste capítulo, com um comprimento de onda de 685 nm, no modo “continuous Wave” e com uma potência de 30 – 40 mW [6]. A acupressão no ponto de controlo (localização: 2 cm lateralmente à sobrancelha esquerda; fig. 7.1, d) foi efectuada da mesma maneira que a do ponto de acupunctura Yintang (duração: dez minutos em ambos os casos). As experiências foram realizadas em todas as condições (fig. 7.1, a – d) com cada um dos participantes, em posição semideitada e com os olhos fechados. A escolha da ordem dos diferentes tipos de estimulação foi randomizada e o intervalo entre cada observação foi sempre de, no mínimo, vinte minutos.

64 7.2.3 Parâmetro de avaliação Os parâmetros principais de avaliação durante as diferentes condições e intervalos de tempo foram BIS e SEF90. Os valores BIS e SEF90 representam módulos que devem baixar continuamente, sob perda de consciência (estado hipnótico). Para os detalhes da metodologia existem na literatura acerca do Tratamento de Sinais BIS e SEF vários artigos de revisão pormenorizados [3].

Fig. 7.2: Procedimentos de medição e momentos de medição (a – g). Cinco minutos depois do início da estimulação (fig. 7.2, d) pediu-se aos participantes que mexessem a mão direita para assim assegurar que estavam acordados e conscientes. Entretanto solicitou-se aos participantes antes e depois de cada tipo de estimulação, que verificassem o stress numa escala verbal de stress (VSS) de 0 (nenhum stress) até 10 (stress máximo) [4]. Para além disso, determinaram-se os níveis do coração e, de forma não-invasiva, a pressão sanguínea antes e depois do procedimento de medição. 7.2.4 Análise estatística Os dados BIS e SEF foram testados com “analysis of variance” (one-way repeated measures ANOVA) e através da utilização do programa SigmaStat (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). Como análise post hoc utilizou-se o “Dunnett’ method”. Os dados VSS foram analisados através do “paired t-test”. Os resultados foram apresentados graficamente como “box plots” (BIS e SEF) e como “scatter plots” (VSS). O nível de significância foi fixado em p < 0,05. 7.3 Resultados Todos os participantes concluíram o estudo. A figura 7.3 mostra a queda dos valores BIS durante a acupressão no ponto de acupunctura Yintang, em todos os 25 participantes saudáveis.

65

Fig. 7.3: Tendência dos valores Bis dos 25 participantes saudáveis 81-25) antes, durante e depois da acupressão no ponto Yintang. Todos os participantes estavam despertos e conscientes. Verifica-se uma queda significativa dos valores BIS (min. BIS = 35, participante n.º 14) durante a acupressão. Antes da estimulação, o valor médio BIS era (± SD) 97,4 (98 – 95) ± 1,0 e o valor médio SEF (± SD) 23,9 ± 4,1 Hz (à direita) e 23,5 ± 4,9 HZ (à esquerda). Após o início da acupressão, os valores BIS e SEF baixaram significativamente (p < 0,001). Cinco minutos após a acupressão no ponto Yintang, os valores médios BIS eram 62,9 (min. 35, ver n.º 14 na fig. 7.3) ± 13,9. Os valores médios SEF eram 13,3 (min. 2,9) ± 8,1 Hz (à direita) e 13,8 (min. 2,7) ± 7,3 Hz (à esquerda). O fim da acupressão resulta numa subida dos valores BIS e SEF para valores que correspondem ao nível de saída antes da acupressão (ver fig. 7.4).

66

Fig. 7.4: Representação box plot das alterações dos valores BIS e SEF (r = direita; l = esquerda) em 25 participantes saudáveis antes (a), durante (b - f) e depois (g) da acupressão (ver fig. 7.2) no ponto Yintang. O traço horizontal na box representa o local do mediano. Os limites da box definem os percentis 25 e 75, os limites de erro ilustram o 10º e 90º percentis. A figura 7.5 reúne os resultados BIS e SEF durante a acupunctura com agulhas, a acupunctura com “agulhas-laser” e a acupressão no ponto de controlo. Diferenças significativas foram encontradas apenas (p<0,05) nos valores BIS, durante a laserpunctura (min. 81) e durante a acupressão no ponto de controlo (min. 77). Os valores SEF não mostraram alterações significativas.

67 Acupunctura com agulhas “Agulha-Laser” – Acupunctura Acupressão – ponto de controlo

Fig. 7.5: Box plots com as alterações dos valores BIS e SEF (r = direita, l: esquerda) durante a acupunctura manual com agulhas, a laserpunctura e a acupressão no ponto de controlo. Ver figura 7.4 para mais demonstrações. Os resultados da análise VSS estão representados na figura 7.6

Fig. 7.6: Verbal Sedation Score (VSS) dos 25 pacientes, antes (a) e após (b) as diferentes modalidades não-farmacológicas de estimulação (o = nenhum stress; 10 = stress máximo). Os valores VSS baixaram significativamente (p < 0,001) depois da acupressão no ponto Yintang. Obtêm-se resultados semelhantes (p < 0,001) na acupunctura com agulhas e na laserpunctura, mas não na acupressão no ponto de controlo (p = 0,012). Os valores médios de saída eram iguais nas quatro condições. Os valores finais dos níveis do coração e da pressão sanguínea eram 73,2 ± 12,4 l/min., 109,8 ± 14,0 mmHg (sistólico) e 69,3 ± 10,6 mmHg (diastólico). Depois da estimulação, os valores diminuem e atingem um nível de 63,7 ± 11,9 l/min, 107,7 ± 8,7 mmHg (sistólico) e 66,8 ± 8,6 mmHg (diastólico).

68 7.4 Discussão O índice biespectral e o ângulo de frequência espectral são utilizados, em primeiro lugar, intraoperativamente para determinação do efeito hipnótico dos sedativos. Existem na literatura numerosos estudos que fornecem variáveis para o parâmetro EEG, para avaliar a profundidade da anestesia. Um grande número de autores refere a baixa probabilidade de memória e uma alta probabilidade de ausência de uma reacção intraoperativa num valor-limite do BIS de 60 [8, 9]. Valores BIS < 50 são descritos como suficientes para suprimir respostas hemodinâmicas durante a entubação [10]. Recentemente, num editorial do “European Journal of Anaesthesiology”, Chan e Gin escreveram que é estatisticamente bastante improvável que um paciente estivesse acordado com um valor BIS abaixo de 50 e afirmaram que, na realidade, nunca um único caso de paciente aparentemente acordado durante a narcose, sob o referido valor BIS, tinha sido descrito [11]. Neste contexto, os resultados deste estudo ganham certamente importância. Assim, com os nossos dados, revela-se que 10 dos 25 participantes saudáveis (40%) se mostraram acordados através dos valores BIS abaixo de 50, induzidos pela acupressão, e 21 das 25 (84%) pessoas mostraram-se acordadas com valores abaixo de 60. A acupressão, a acupunctura, a meditação, a hipnose ou outras técnicas de relaxamento características da cultura oriental são, em grande medida, parte integrante da medicina complementar ou alternativa. No campo dos estudos científicos pôde ser demonstrado que, a acupunctura, por exemplo, está em condições de reduzir os sedativos [12]. A acupressão é apresentada na literatura como um tratamento válido para o melhoramento da qualidade do sono [13]. Em trabalhos anteriores demonstrou-se também que o exercer de pressão nos pontos de acupunctura é capaz de minorar as dores pós-operatórias [14]. Através da digitopunctura coreana é possível diminuir os vómitos pós-operatórios, após intervenções cirúrgicas ginecológicas [15] e, segundo numerosos estudos, esta permite uma prevenção emética [16]. Existem inúmeras teorias que procuram explicar como é que a acupressão e a acupunctura desenvolvem a sua eficácia e todas as hipóteses demonstram que o cérebro desempenha aí um papel-chave central [17-20]. Em algumas publicações demonstrou-se que os sedativos têm diferentes efeitos nos valores BIS e SEF. Mas as influências farmacológicas na função cerebral também não contribuíram efectivamente para a baixa especificidade dos valores absolutos dos parâmetros de medição electrofisiológicos. Na maioria predominante o valor BIS está erroneamente elevado [21]. As nossas conclusões parecem reforçar os resultados de Fassoulakiet al. [4], e também os resultados de outros autores que informem acerca da relevância clínica limitada dos valores BIS e SEF, juntamente com a monitorização da profundidade da narcose [22-26]. Nós provámos que os participantes despertos demonstravam valores semelhantes de BIS e SEF aos dos pacientes anestesiados. Actualmente não está esclarecido em que medida os sistemas logarítmicos contribuem para os resultados obtidos. Apesar da validade do valor BIS na anestesia ser maior que a do valor SEF, os valores BIS devem ser interpretados de forma muito cautelosa, tal como os resultados do nosso estudo claramente indicam. Por outro lado, os resultados deixam indicações das semelhanças electroencefalográficas entre a sedação induzida pela acupressão e a profundidade da anestesia.

69 8. A Laserpunctura indolor modela a actividade do cérebro: primeiras provas com ultra-sonografia doppler funcional e transcranial (fTCD) e ressonância magnética funcional (fMRI) G Litscher, D. Rachbauer, S. Ropele, L. Wang, N.H. Yang, D. Schikora, F. Fazekas, F. Ebner 8.1 Introdução A ideia de se ser picado com agulhas causa muito mal-estar a muita gente, e sobretudo a crianças . No âmbito da nova e moderna laserpunctura são colocadas na pele, mas não espetadas, até oito “agulhas-laser” simultaneamente . Assim, torna-se pela primeira vez possível uma acupunctura não-invasiva e indolor. Para além disso, esta inovadora técnica de estimulação permite pela primeira vez, em combinação com equipamento técnico biomédico High Tech, uma acupunctura cientificamenteobjectivável e sem sensação de dor [1-3]. O objectivo das pesquisas científicas presentes neste capítulo foi o de comprovar o efeito específico da laserpunctura no cérebro, através da estimulação de uma combinação de pontos de acupunctura visuais e olfactivos da Medicina Tradicional Chinesa. A quantificação da estimulação com “agulhas-laser” efectuou-se, assim, com a ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD), no âmbito de um estudo em ensaio duplo-cego randomizado e controlado no método cross-over, em 41 participantes. Para além disso, realizámos também medições através do método da ressonância magnética funcional (fMRI) em duas participantes saudáveis, através da utilização de um projecto randomizado. O método fTCD já havia sido utilizado na acupunctura [4] e na investigação acerca da laserpunctura [1, 3] em estudos precedentes, para observar as alterações específicas da velocidade do fluxo sanguíneo nas diferentes artérias cerebrais. No caso da observação com a ressonância magnética funcional trata-se de uma representação indirecta da actividade neuronal acerca das alterações do metabolismo e, assim, da corrente sanguínea, especialmente das alterações relativas da concentração de hemoglobinas oxigenadas e desoxigenadas. Este método já foi estabelecido com sucesso para examinar as alterações da actividade cerebral durante a acupunctura com agulhas e a laserpunctura “low-level” [4-10]. Nestes estudos citados refere-se o aumento (activação positiva) e a diminuição (activação negativa) do sinal BOLD (blood oxygenation level dependent). No entanto, até agora, a fMRI ainda só foi incluída no campo da laserpunctura num único estudo publicado [11]. 8.2 Método 8.2.1 “Agulhas-Laser” indolores Oito “agulhas-laser” foram fixadas com uma fita adesiva especial nos pontos de acupunctura , após a desinfecção da pele com alcoól. Como fonte de luz foi utilizado um semicondutor laser com um comprimento de onda emitida de 685 nm. A potência estava situada entre 30 – 40 mW por “agulha-laser”. O tempo de estimulação era de dez minutos (medições fTCD), de que resultava uma densidade energética de ~ 4,6 kJ/cm2 em cada ponto de acupunctura e uma soma total média de 36,8 kJ/cm2 para todos os pontos de acupunctura.

70 8.2.2 Ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD) Os estudos com a ultra-sonografia doppler transtemporal da artéria cerebral posterior (ACP) e da artéria cerebral anterior (ACA) foram efectuados simultânea e continuamente, para se perceber as possíveis alterações das velocidades do fluxo sanguíneo. Para isso foi utilizada uma unidade Multi-Dop T (DWL Sistemas Electrónicos s.a., Sipplingen, Alemanha) com duas sondas de 2 MHz. As sondas foram fixadas nos participantes com um suporte especial. O ângulo e a posição da sonda foram sendo alterados, sob controlo acústico, até se conseguir registar a maior amplitude de sinal. 8.2.3 Ressonância Magnética Funcional (fMRI) As observações fMRI foram efectuadas com um sistema de corpo inteiro de 1,5 Tesla (Intera, Philips Medical Systems, Best, Holanda) (fig. 8.1). As imagens sensitivas para o contraste Bold foram captadas com uma sequência de eco gradiente ponderado em T2* (single shot planar readout, ângulo basculante 90º, TE 50 ms, FOV 250 mm, Matrix 96 × 96 interpolado em 128 × 128, número de camada 30, densidade de camada 4 mm). No total foram alcançadas 144 imagens volume continuamente, uma após a outra, com um tempo de repetição de 5 segundos.

Fig. 8.1: Primeira ressonância magnética funcional (fRMI) durante a estimulação com “agulhas-laser” de pontos de acupunctura distais visuais, numa participante de 27 anos, na Faculdade de Medicina de Graz. 8.2.4 Participantes Foram observados no total 41 participantes saudáveis (idade média ± SD: 24,9 ± 3,5 anos; Área abrangida: 21 – 30 anos; 24 mulheres, 17 homens) através da fTCD e, adicionalmente, duas participantes foram observadas através de fMRI (27 e 28 anos). O protocolo de estudo foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade de Graz (11-017 ex 00/01) e todos os 41 participantes deram o seu consentimento por escrito. Nenhum voluntário se encontrava sob influência de medicação activa sobre o sistema nervoso central, nem nenhum tinha nenhuma particularidade neurológica ou psicológica, nem qualquer deficiência visual ou olfactiva. Foram pagos honorários pela participação.

71 8.2.5 Laserpunctura e procedimentos No âmbito de diferentes medições fTCD testou-se um esquema de acupunctura que incluía pontos de acupunctura distais visuais (Hegu, Zunsanli, Kunlun, Zhiyin) bilateralmente e um esquema com pontos de acupunctura olfactivos (Yingxiang, Pianli, Hegu) dos dois lados e ainda um esquema com oito pontos placebo (Fig. 8.2). Utilizou-se um modelo científico de pesquisa randomizado e controlado e o ensaio duplo-cego. Fez-se uso dos mesmos esquemas terapêuticos de acupunctura para as observações fMRI (ver fig. 8.1; pontos distais visuais)

Fig. 8.2: Pontos de acupunctura visuais (parte à esquerda), olfactivos (parte central) e pontos placebo (parte à direita). Todos os pontos de acupunctura e todos os pontos placebo foram bilateralmente estimulados. Em seguida os pontos de acupunctura e os pontos placebo foram desinfectados com alcoól. Depois as “agulhas-laser” foram colocadas na pele e fixadas com um adesivo especial. Durante toda a experiência as pessoas mantiveram-se relaxadamente deitadas numa cadeira articulada (fTCD) ou no scanner (fMRI). Durante as observações fTCD começámos randomizadamente ou com o ponto de acupunctura (à escolha esquema A ou esquema B; ver fig. 8.4 em cima) ou estimulação placebo. 8.2.6 Parâmetro de avaliação As velocidades médias do fluxo sanguíneo (vm) ofram avaliadas e medidas simultânea e continuamente na ACP e na ACA, nos diferentes momentos de medição (a – e na fig. 8.3ª) [3, 12]. Cada participante foi testado tanto com o esquema de acupunctura visual e olfactivo, como com o esquema placebo. O intervalo entre cada experiência fTCD era de trinta minutos a 1 dia. Foi pedido aos voluntários que mantivessem os olhos fechados, durante toda a fase de experiência activa. Da mesma maneira, não foi possível aos participantes verificarem se as “agulhas-laser” estavam activadas ou desactivadas, durante a experiência com fMRI. O estudo fMRI baseou-se num modelo randomizado com, alterndamente, um minuto de descanso (“R”) e um minuto de activação das “agulhas-laser” (“A”) (fig. 8.3B). A experiência começou com “R”, seguido de fase de activação das “agulhas-laser” (“A”). No total, foram registados seis intervalos “R” e seis “A”. Cada registo dos dados fMRI durou, assim, 12 minutos.

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Fig. 8.3: Perfil de medição para as observações fTCD (A) e fMRI (B). 8.2.7 Análises estatísticas Os dados fTCD foram analisados antes (a), durante (b - d) e depois (e) da laserpunctura (ver fig. 8.3) através do “Kruskal-Wallis one way ANOVA on ranks” (SigmaStat, Jandel Scienetific Corp., Erkrath, Alemanha). O nível de significância foi fixado em p < 0,05. Os dados fMRI foram analisados e avaliados com o software SPM 99 (Statistical Parametic Mapping) (SPM 99, Welcome Department of Imaging Neurocience, Londres, Inglaterra). Todas as imagens dos voluntários que foram recolhidas foram novamente ordenadas e, para isso, tomou-se como referência a primeira imagem, na qual se utilizou a “Sinc-interpolation”. As imagens funcionais foram normalizadas espacialmente num cérebro standard e, em seguida, corrigidas com um Gauss-Kernel de 6 mm. Os voxel foram determinados através de um contraste da fase de activação em comparação com a fase de descanso. Alterações abaixo do nível < 0,05 (a correcção para comparações múltiplas foi efectuada tendo em consideração a extensão espacial da activação) foram consideradas significativas. As regiões activadas foram localizadas com a ajuda do atlas Tailairach. 8.3 Resultados Na figura 8.4 os resultados das alterações significativas da velocidade média do fluxo sanguíneo na ACP e na ACA antes, durante e após a laserpunctura estão resumidos.

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Fig. 8.4: Esquemas de acupunctura, velocidade média do fluxo sanguíneo (vm) da artéria cerebral posterior (ACP) e da artéria cerebral anterior (ACA) antes (a), durante (b – d) e após (e) a estimulação dos pontos de acupunctura visuais e olfactivos, através da técnica de estimulação laser. Em baixo: Primeira prova das alterações significativas da actividade do cérebro, através das medições fMRI, durante a estimulação laser dos pontos de acupunctura visuais (à esquerda) e olfactivos (à direita) na zona occipital e frontal e na proximidade da zona cortical olfactiva, em duas participantes saudáveis de 27 e 28 anos.

74 Os resultados mostraram aumentos significativos (p < 0,002) da vm na ACP durante (b - d) a laserpunctura nos pontos de acupunctura distais visuais (fig. 8.4, no centro, à esquerda). Ao mesmo tempo, verificaram-se na ACA apenas pequenas alterações não significativas. A amplitude máxima da vm foi registada na ACP com um atraso de 20 – 60 segundos depois do início da estimulação com “agulhas-laser”. Pelo contrário, sob utilização do esquema de acupunctura olfactivo, houve um aumento significativo 8p < 0,001) da velocidade da circulação sanguínea na ACA (fig. 8.4, no centro, à direita). Simultaneamente, nesta fase de medição, não se verificaram alterações significativas da vm na ACP. A estimulação laser nos pontos placebo não conduziu a alterações significativas da vm nem na ACP, nem na ACA, durante ou após a fase de estimulação. Os resultados da pesquisa fMRI estão representados na figura 8.4, em baixo. Foram verificadas alterações significativas da actividade cerebral na zona frontal e occipital, durante a estimulação de pontos de acupunctura visuais (fig. 8,4, à esquerda, em baixo) e na proximidade do córtex olfactivo (fig. 8.4, à direita, em baixo), durante a activação dos pontos de acupunctura que, segundo a Medicina Tradicional Chinesa, estão ligados ao olfacto. 8.4 Discussão Os novos avanços científicos e tecnológicos, especialmente no campo da neuromonitorização, trouxeram uma grande quantidade de novos conhecimentos à investigação da acupunctura. A ultra-sonografia doppler multidireccional e trancranial e a ressonância magnética funcional forneceram informações importantes acerca da função do cérebro e, simultaneamente, disponibilizaram à tradicional acupunctura oriental resultados científicos [4, 5]. Pôde ser assegurado com certeza que o cérebro desempenha um papel-chave na investigação da acupunctura e, também, da laserpunctura. Com as novas construções experimentais, em que se incluem os métodos de medição com ultrasons, métodos espectroscópicos e bioeléctricos, é pela primeira vez possível objectivar os efeitos da acupunctura no cérebro [1-22]. No âmbito dos presentes estudos com “agulhas-laser”, os participantes não sentiram a estimulação. Uma vez que a activação da estimulação com as “agulhas-laser” também não estava directamente ligada à actuação do acupunctor, pôde, pela primeira vez, efectuar-se um ensaio duplo-cego efectivo, que até ao presente momento não tinha sido possível nesta forma. As únicas barreiras para este tipo de estudos foram a sensação de dor no momento da punção da agulha e a sensação táctil da colocação do canal laser 1 na mão. Até agora também não era possível a estimulação laser na área da cabeça durante as observações fMRI. Para as nossas medições foram produzidas “agulhas-laser” especiais feitas com suportes de cerâmica. Entretanto, tal como já foi referido, não existe no momento mais nenhum sistema de laserpunctura que se possa adquirir comercialmente, que consiga aplicar simultaneamente impulsos de estimulação em oito ou mais pontos de acupunctura. No âmbito das presentes experiências nós pudemos medir, entre outras coisas, os efeitos cerebrais específicos da velocidade do fluxo sanguíneo, durante a laserpunctura, sob utilização da fTCD. Em publicações anteriores efeitos semelhantes na acupunctura manual com agulhas metálicas foram já descritos [13, 15-18]. Da mesma forma, já havia sido demonstrado que diferentes tipos de estimulação da acupunctura manual com agulhas modelam a velocidade da corrente sanguínea nos vasos cerebrais de forma diferente. Em complementaridade com as medições fTCD nós efectuámos também, pela primeira vez, observações com a fMRI em participantes saudáveis durante a estimulação laser dos mesmos pontos de acupunctura visuais e olfactivos, que foram igualmente utilizados nas medições fTCD. A estimulação bilateral dos pontos de acupunctura visuais resultou numa activação positiva bilateral na zona do córtex frontal. Verificou-se um aumento atrasado do sinal BOLD na zona occipital (Brodmann Area 19).

75 Aparentemente, a estimulação laser nos pontos de acupunctura distais visuais activou as regiões do córtex visual. Estes resultados devem-se ser relacionados inteiramente com outros estudos fMRI. Cho et al. [8] informaram que a punção de pontos de acupunctura (vesícula 60, 65, 66 e 67) no pé causa activações no córtex visual semelhantes às que são induzidas através da estimulação visual de luz. A punção de pontos no pé, a uma distância de 2 a 5 cm dos pontos visuais distais como controlo, não conduz a nenhuma activação cortical no lóbulo occipital. Recentemente, Liet al. [7] descreveram que tanto a acupunctura manual com agulhas como a electropunctura em quatro pontos visuais distais no pé direito podem modificar especificamente a função do cérebro. Com a ajuda das medições fMRI na acupunctura convencional com agulhas foram encontradas activações negativas e positivas , enquanto que, pelo contrário, só se verificaram activações positivas semelhantes aos nossos resultados na laserpunctura, apenas durante a estimulação óptica e a electropunctura. Estes autores também encontraram activações bilaterais no córtex frontal [7]. Através da fMRI pudemos demonstrar, pela primeira vez no contexto deste estudo, que a laserpunctura nos pontos visuais distais (ex: Zhiyin) está em condições de evocar uma activação do córtex visual. Para além disso, foi-nos possível provar, tanto através da fTCD como também da fMRI, que uma estimulação óptica através de “agulhas-laser” nos pontos olfactivos (ex: Yinxiang) induz um aumento específico da corrente sanguínea na artéria cerebral anterior (fTCD) e uma activação significativa das regiões da área do córtex olfactivo (fMRI). 8.5 Conclusões 1. Com a ajuda da laserpunctura estimulámos, pela primeira vez, simultânea e continuamente vários pontos de acupunctura que, segundo a Medicina Tradicional Chinesa, devem estar relacionados com o sistema visual, bem como com o sistema olfactivo. 2. Dependendo da modalidade (respectivamente visual ou olfactiva) descobrimos nos participantes saudáveis (a), através da fTCD, aumentos específicos e significativos da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral posterior e, respectivamente, na artéria cerebral anterior (b). Através da fMRI, verificámos activações específicas e significativas na área occipital e no córtex olfactivo. 3. Com a laserpunctura pôde, pela primeira vez, ser levado a cabo, no âmbito da investigação da acupunctura, um estudo duplo-cego, randomizado, controlado com o placebo e em modelo cross-over. Até agora este tipo de estudos só eram restringidamente possíveis (obstáculos: sensação de dor na punção da agulha, sensação táctil na colocação do laser seguro na mão, estímulo eléctrico sentido na electroacupunctura, laser de um canal). 8.6 Agradecimentos Os autores agradecem à Mestre Ingrid Gaischek pela sua preciosa colaboração na análise dos dados e produção do manuscrito, bem como à Dr.ª Evamaria Huber pela colaboração na compreensão dos dados (ambas do Departamento de Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz).

76 9. Determinação quantitativa dos limiares térmicos de sensação e de dor, específicos para cada sexo, antes e depois da estimulação com laser G. Litscher, L. Wang, E. Huber, D. Schikora, G. Schwarz 9.1 Introdução O método da determinação quantitativa de valores-limite para valores térmicos de sensação e dor foi iniciado clinicamente há vários anos e representa uma parte importante da investigação em campos como o da neurologia, psiquiatria ou neurofisiologia [7-9]. Na literatura científica [5] inúmeras normas para a utilização correcta do chamado “Quantitative sensory testing” (QST) foram redigidas. Por princípio, os sistemas QST dividem-se em aparelhos que aplicam estímulos fisco-térmicos, químicos ou específicos de vibração. Assim, poder-se-ia aqui fazer também referência, de um modo geral, a todos os equipamentos que geram estímulos eléctricos com diferentes frequências e intensidades de estímulo. Os estímulos térmicos utilizados no âmbito deste estudo foram aplicados, através de um térmodo de Peltier (Princípio de Peltier), em participantes saudáveis, na área da inserção do polegar na palma da mão direita. O objectivo das pesquisas foi estabelecer valores-padrão e objectivar as possíveis diferenças específicas para cada sexo. Introduziu-se, pela primeira vez, o método QST também em combinação com pesquisas experimentais de uma nova técnica de estimulação laser, para quantificar as possíveis alterações antes e após a acupunctura indolor com “agulhas-laser”. 9.2 Método 9.2.1 Participantes Foram observados no total 29 participantes saudáveis. A média de idades (× ± SD) perfazia 24,2 ± 2,7 anos (área abrangente 18 até 29 anos). Vinte eram mulheres (média de idades: 23,9 ± 2,7 anos) e 9 eram homens (média de idades: 24,9 ± 2,8 anos). As experiências foram aprovadas pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina de Graz (estimulação com “agulhas-laser”; 13-048 ex 02/03) e todas as pessoas deram o seu consentimento por escrito. Nenhum participante tinha deficiências neurológicas ou psicológicas comprováveis, nem nenhum estava sob o efeito de fármacos. 9.2.2 Medição da sensibilidade térmica e dos limiares térmicos de dor Utilizou-se um sistema computorizado para a avaliação quantitativa da função das fibras nervosas de pequeno calibre (fibras A-Delta e C) através de testes de temperatura (Analisador Sensorial Térmico TSA-II, Medoc Advanced Medical Systems, Ramat Yishai, Israel, e Minneapolis, Minnesota, EUA). O sistema era composto por uma unidade fundamental com ligação a um notebook externo, um térmodo com uma superfície de contacto activa de 30 × 30 mm (elemento de Peltier), bem como um dispositivo de comando para fornecimento da reacção dos pacientes. O térmodo é colocado na palma da mão dos participantes e a sua função é arrefecer e aquecer. Poucos segundos após o contacto com a pele, atinge-se uma temperatura de adaptação entre os 30º e os 32º C , de maneira que os voluntários não sentem frio nem calor.

77 O software é em ambiente Windows, conduz o sistema e inclui os diferentes testes. Todos os parâmetros são individualmente reguláveis. A par da medição da sensibilidade térmica foram também investigados os perfis de estímulo doloroso (Frio e Calor: 0 – 52º C) dos participantes (fig. 9.1). Primeiro, os limiares de sensação de frio (a) e de calor (b) foram verificados. Por fim, os limiares de estímulo doloroso de frio (c) e de calor (d) (ver fig. 9.4 foram elevados. Entre as medições individuais estava sempre prevista uma fase de descanso de, pelo menos, cinco minutos.

Fig. 9.1: Estrutura de medição no laboratório do Departamento de Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz. Analisador Sensorial Térmico TSA-II (1) com notebook para análise de dados (2) e aparelhos de estimulação com “agulhas-laser” (3). Com o cordial consentimento da participante. 9.2.3 Laserpunctura e evolução da experiência As agulhas estão postas verticalmente nos condutores especiais de luz colocados na pele, que têm uma densidade de potência óptica elevada num equivalente à agulha relativamente aos efeitos cerebrais mensuráveis [12, 13], e, no entanto, colocam um estímulo indolor no ponto de acupunctura e, pela primeira vez, permitem o tratamento simultâneo de até oito pontos de acupunctura, no sentido da acupunctura chinesa tradicional. As “agulhas-laser” utilizadas emitem luz com um comprimento de onda de 685 nm, no modo de onda contínua (continuous wave-modus). A potência por “agulha-laser” é de 30-40 mW. Informações detalhadas acerca da metodologia e dos efeitos periféricos e cerebrais da laserpunctura encontram-se nas publicações e nos capítulos anteriores [11-13]. A acupunctura efectuou-se nos pontos representados na figura 9.2. Em seguida, a pele do ponto de acupunctura foi limpa com alcoól, depois as “agulhas-laser” foram postas em contacto com a superfície da pele e, por fim, fixadas com uma fita adesiva especial. Durante a experiência os participantes estavam relaxadamente deitados numa cadeira articulada (ver fig. 9.1).

78 Fizeram-se duas experiências diferentes: numa as “agulhas-laser” foram activadas por dez minutosutos, ou então ficavam inactivas pelos processos idênticos (placebo). A escolha do tipo de experiência com que se começaria foi randomizada. Cada participante foi observado tanto com “agulhas-laser” activas como com “agulhas-laser” inactivas e o participante não era informado sobre o respectivo modo e também não era capaz de o distinguir. A fase de pausa entre as duas experiências era de, no mínimo, vinte minutos. Os seguintes pontos de acupunctura foram utilizados [20]: Hegu (meridiano do intestino grosso 4) Localização: No ponto extremo do músculo aductor pollicis, quando o polegar está junto ao indicador Indicações: O Hegu é o ponto analgésico mais importante. Estados de dor; é possível minimizar as dores em todo o corpo, especialmente através de estimulação manual vigorosa. Um efeito específico deste ponto distal na cabeça pode ser comprovado através de observações clínicas. . Punção: vertical, 1-2 cm de profundidade na direcção do meridiano do pericárdio 8 Laogong. Taiyuan (meridiano dos pulmões 9) Localização: no lado radial da dobra de flexão do pulso, lateralmente à artéria radial. Indicações: dores na zona do pulso, polineuropatia da extremidade superior. Punção: vertical ou transversal, 0,3 – 1 cm de profundidade. Quchi (meridiano do intestino grosso 11) Localização: na extremidade lateral da dobra de flexão do cotovelo na inflexão rectangular do antebraço. Indicações: ponto eficaz homeoestático e imunoestimulante. Punção: vertical, 2 – 3 cm de profundidade. Shenmen: (ponto do ouvido 55) Localização: na fossa triangular. Indicações: ponto sedante e analgésico eficaz em todo o corpo. Ponto do ouvido 67 Localização: entre a hélix e antélix, no chamado ponto “Scapha” Indicações: dores, mão e carpo.

Fig. 9.2: Estimulação com “agulhas-laser” nos pontos de acupunctura Hegu (1), Taiyuan (2), Quchi (3), Shenmen – ponto do ouvido 55 (4) e ponto do ouvido 67 (5).

79 9.2.4 Análise Estatística Para a distinção dos aspectos específicos de cada sexo foi aplicado, em dado momento, um “t-test” e, para as condições antes (v) e após (n) a estimulação com “agulhas-laser” e da experiência placebo, foi aplicado um “paired t-test”. O nível de significância foi fixado em p ≤ 0,05. Os resultados são apresentados graficamente em apresentações Box-Plot (programa de estatísticas SigmaStat; Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). 9.3 Resultados A figura 9.3 mostra, a título de exemplo, um “Test Report”. A par de uma marcação dos locais de condução e estimulação (“C6 Right hand palmar thumb”) apresentam-se graficamente neste protocolo, imediatamente após a medição, os resultados (valores médios de 3 experiências) e também as diferenças (∆) antes e após a intervenção (estimulação com “agulhas-laser” ou experiência placebo) para cada modalidade de experiência.

Fig. 9.3: “Quantitative Somatosensory Test Report” de uma participante de 18 anos. Em cima: estimulação com “agulhas-laser”; em baixo: experiência placebo.

80 Na figura 9.4 estão sumariamente representados os resultados de todos os 29 participantes, sem tomar em consideração o sexo. Não se verificou nenhuma diferença significativa entre as experiências individuais antes e após a laserpunctura e a estimulação placebo.

Fig. 9.4: Apresentação Box-Plot de 29 participantes saudáveis. Estão representados os limiares de sensação de frio (a) e de calor (b), bem como o limiar de estímulo de dor de frio (c) e de calor (d), respectivamente antes (v) e após (n) a estimulação com “agulhas-laser” (à esquerda) e placebo (à direita). A linha horizontal na box indica a local do meridiano. As extremidades da box definem o 25º e o 75º percentis, as barras de erro ilustram o 10º e 90º percentis. Na figura 9.5 representa-se graficamente uma separação de erros segundo o sexo. Verificaram-se diferenças significativas (p ≤ 0,034) específicas de cada sexo na sensação de dor, tanto para o frio como para o calor. Os valores-limite para a sensação dolorosa de frio distinguem-se entre homens e mulheres do mesmo modo significativo (p≤ 0,001) como a sensação dolorosa de calor (p = 0,009 e p = 0,034). Na estimulação placebo não são visíveis, nem nas mulheres nem nos homens, diferenças significativas dos valores médios. No entanto, deve referir-se que, em média (valores médios), a tolerância ao estímulo doloroso de frio após a laserpunctura, embora insignificante (p = 0,479), é tendencialmente mais alta do que antes do tratamento com “agulhas-laser” (* na fig. 9.5 A).

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Fig. 9.5: Análises específicas para cada sexo (mulheres (A), homens (B). A par das diferenças significativas específicas de cada sexo, observa-se a diferença (*) nos valores médios na determinação do limiar de dor de frio antes (v) e após (n) a estimulação com “agulhas-laser”. Ver figura 9.4 para mais esclarecimentos. 9.4 Discussão A par da preparação de valores-padrão abrangentes existem inúmeras publicações acerca da reprodutibilidade e dos mais diversos efeitos biológicos em limiares de sensação e dor térmicos e específicos de vibração. Assim, por exemplo, foram estudadas neste contexto não só as diferenças específicas de cada sexo, mas também a influência da idade e da estatura [23]. As principais indicações clínicas do método QST descrito neste trabalho são as determinações dos limiares para a sensação e dor em estados de dor crónica [19, 21], neuropatias diabéticas [3, 4], bem como aplicações em pacientes com esclerose múltipla [10, 22].

82 O método de determinação quantitativa dos diferentes valores térmicos limite utilizado no presente estudo foi introduzido em diversas publicações em combinação com outros métodos técnicos de medição. Devem ser ainda referidas, a título de exemplo, a comparação e a correlação com potenciais evocados de sentidos somáticos [17] e a complementaridade e combinação com a ressonância magnética funcional [2, 6]. No âmbito deste estudo foi possível comprovar diferenças significativas específicas de cada sexo na forma de sentir a temperatura. Esta diferença na sensação da temperatura por parte de cada sexo já tinha sido comprovada em alguns estudos [25]. A juntar a estes resultados pôde também ser demonstrado, através da ajuda dométodo QST, entre outros, que a percepção de frio nas mulheres durante o ciclo menstrual varia com a segregação de estrogénio [1]. Um aspecto interessante relacionado com o presente estudo científico é o de que – pelo menos subjectivamente – a acupunctura, no combate às dores, ajuda mais as mulheres do que os homens. Este é um dos primeiros resultados provisórios ainda não publicados do maior estudo controlado de acupunctura do mundo, que está a ser neste momento realizado na Alemanha. Numa sondagem representativa foram questionados no total 1.096 pacientes que fizeram tratamentos de acupunctura por causa de dores lombares ou de joelhos. Dois terços das mulheres, mas apenas metade dos homens, disseram estar satisfeitos com o efeito da terapia de agulhas. Ainda assim 61% dos inquiridos avaliaram a eficácia como “muito boa” ou “boa”. Em oposição a isto, 92% dos médicos responsáveis pelo tratamento disseram estar convencidos de que a terapia havia sido um sucesso. Mesmo nos casos em que nove em cada dez pacientes estavam descontentes com a terapia, o respectivo médico avaliava o tratamento como bem sucedido. Isto ilustra a subjectividade da avaliação que o médico faz da sensação de dor dos seus pacientes e a necessidade que daqui resulta de avaliações qualitativas da acupunctura com dados de medição gerados pelos pacientes, para que, assim, se consiga objectivar individualmente um potencial efeito terapêutico. O efeito da acupunctura e da laserpunctura nos parâmetros da circulação sanguínea periférica já foi cientificamente comprovado em inúmeros estudos [14 – 16]. Em muitos casos a moxabustão (queima da semente de artemísia) oferece efeitos intensificados [18]. Os dados de medição elevados no âmbito deste estudo, antes e após a laserpunctura e a laserpunctura placebo, não mostraram diferenças significativas, sob utilização de um esquema de acupunctura para dores agudas. No entanto, pelo contrário demonstrou-se que nas mulheres a sensação dolorosa de frio tem tendência a poder ser diminuída. Em futuras experiências deverá ser clarificado em que medida os esquemas de acupunctura para o tratamento de dores crónicas através da laserpunctura conduzem a efeitos comprováveis nos parâmetros de medição descritos. 9.5 Agradecimentos Os autores agradecem ao Dr. Michael Magometschnigg e ao Engenheiro Stefan Wüger (ambos da INTEC Medicina Técnica S.A., Viena, Áustria) pelo apoio na organização e pelo apoio técnico em relação à Thermal Sensory Analyser TSA II. Agradecem sinceramente à Mestre Ingrid Gaischek (Departamento de Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz) pela sua valiosa colaboração na análise dos dados e na produção do manuscrito.

83 10. Laserpunctura indolor – resumo de resultados científicos importantes G.Litscher, D. Schikora, L. Wang, D. Rachbauer, S. Ropele, E. Huber 10.1 Introdução A estimulação de pontos de acupunctura através de luz laser é capaz de provocar efeitos muito específicos em zonas periféricas e no cérebro. Estes efeitos foram pela primeira objectivados e quantificados com os mais modernos métodos técnicos biomédicos. A acupunctura com “agulhas-laser” representa um novo método indolor de estimulação óptica primária de pontos de acupunctura [1 – 13]. As “agulhas-laser” não são espetadas na pele, são simplesmente colocadas no ponto de acupunctura. Pela primeira vez, o método permite a estimulação simultânea de combinações de pontos individuais. No contexto deste capítulo deve ser transmitida, de forma resumida, uma ideia geral acerca da segurança e inovação científicas desta forma de acupunctura indolor. Assim, serão recapitulados, de novo, os estudos que provam os efeitos periféricos através da monitorização com a fluxometria doppler laser da temperatura [8, 9, 13], bem como publicações acerca da objectivação temática dos efeitos cerebrais da laserpunctura, através da ajuda ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD) [1-3, 8, 9, 11, 12], da ressonância magnética funcional (fMRI) [11, 12] e da espectroscopia de infravermelhos (NIRS) [2, 4-6, 8, 9]. 10.2 Método 10.2.1 Temperatura e monitorização da microcirculação A medição da temperatura da superfície da pele e do parâmetro de medição Flux (= produto da concentração e velocidade dos eritrócitos) foi efectuada com a fluxometria laser doppler monitor DRT 4 (Moor Instruments, Millway, Axminster, Inglaterra). Foi utilizada uma sonda DPIT (diâmetro 8 mm, comprimento 7 mm), com uma potência de 1 mW (ver fig. 10.1, em cima). As frequências limite perfaziam 20Hz e 22,5 kHz [8, 9, 13]. 10.2.2 Ultra-sonografia doppler funcional, multidireccional e transcranial (fTCD) Para a medição das velocidades médias do fluxo sanguíneo nas diferentes artérias cerebrais foram necessários sistemas Multi-Dop T (DWL Sistemas Electrónicos s.a., Sipplingen, Alemanha). Aplicou-se uma sonda de 4-MHz (artéria oftálmica (AO)), bem como uma sonda de 2-MHz (artéria cerebral anterior (ACA), artéria cerebral média (ACM)) em construções de suporte de sondas de ultrasons para isso desenvolvidas (ver fig. 10.2, em baixo, à direita). 10.2.3 Ressonância Magnética Funcional (fMRI) As pesquisas com a fMRI foram efectuadas com um sistema para todo corpo 1,5 Tesla (Intera, Philipps Medical Systems, Best, Holanda) (ver fig. 10.4, em cima). As imagens sensitivas para o contraste Bold (blood oxygen level dependent) foram captadas com uma sequência de eco gradiente ponderado em T2* (single shot planar readout, ângulo basculante 90º, TE 50 ms, FOV 250 mm, Matrix 96 × 96 interpolado em 128 × 128, número de camada 30, densidade de camada 4 mm). No total foram alcançadas 144 imagens volume continuamente, uma após a outra, com um tempo de repetição de 5 segundos.

84 O estudo fMRI baseou-se num modelo randomizado de, intermitentemente, uma fase de descanso de um minuto (“R”) e um minuto de activação das “agulhas-laser” (“A”). A experiência começou com “R”, seguida da fase de activação das “agulhas-laser” (“A”). No total, foram registados seis intervalos “R” e seis “A”. Cada registo dos dados fMRI durou, assim, 12 minutos [11, 12]. 10.2.4 Espectroscopia de infravermelhos (NIRS) As observações espectroscópicas de infravermelhos para a laserpunctura foram realizadas através do Monitor NIRO 300 (Hamamatsu Photonics, Japão). As grandezas medidas, tais como as alterações de oxihemoglobinas (∆O2Hb) e hemoglobinas desoxigenadas (∆HHb) são determinadas, neste caso, segundo o Princípio de Lambert-Beer. Com o sistema as alterações dos parâmetros (µmolar), podem ser medidas de forma absoluta mas não o nível (a concentração absoluta), no qual estas alterações (em direcção positiva ou negativa) se dão. Enquanto não houver nenhuma alteração de concentração, o valor medido é nulo. Com um suporte de silicone a fixação do sensor (emissor e detector de luz de infravermelhos) é mais facilmente realizável. 10.2.5 Estimulação com “agulhas-laser” A acupunctura com “agulhas-laser” (Schikora, D: Patente Europeia nº PCT/EP 01/08504) permite, tal como já foi inúmeras vezes referido, a estimulação simultânea de combinações de pontos individuais. Assim, variações e combinações da acupunctura no corpo, segundo a Medicina Tradicional Chinesa (MTC), tornam-se possíveis no ouvido ou na mão, segundo a digitopunctura coreana ou chinesa. O método das “agulhas-laser” baseia-se num sistema multicanal com 8 diodos-laser semicondutores separados com comprimentos de emissão de onda de 685 nm e 785 nm. O sistema é composto por condutores de onda de luz ópticos flexíveis, que conduzem a radiação laser, sem perdas, para a “agulha-laser”. Assim, atinge-se uma densidade de potência óptica alta na abertura de entrada distal da “agulha-laser”. A intensidade das “agulhas-laser” está tão optimizada que o paciente não sente a activação de agulha (30 – 40 mW por agulha; diâmetro 500 µm; duração dez minutosutos; densidade de energia 2,3 kJ/cm2 por ponto de acupunctura). Mais detalhes acerca do método encontram-se nos trabalhos e capítulos precedentes [1, 6]. 10.2.6 Participantes, experiência com animais e procedimentos No âmbito deste capítulo abrangente foram apresentadas no total 511 medições de 231 participantes saudáveis (129 mulheres, 102 homens) com uma média de idades de 25,2 ± 3,5 (× ± SD) anos (18 até 38 anos). Os protocolos foram aprovados pela Comissão de Ética da Universidade de Graz (11-017 ex 00/01: acupunctura controlada por computador; e 13-048 ex 02/03: estimulação com “agulhas-laser”) e todas as pessoas deram por escrito o seu consentimento. Nenhum participante tinha deficiências visuais, neurológicas, olfactivas ou psicológicas comprováveis, nem nenhum estava sob influência de fármacos activos no sistema nervoso central. Nos participantes foram testados no máximo 7 pontos de acupunctura simultaneamente em diferentes séries de medições. Para além disso, neste capítulo apresenta-se de novo um estudo experimental com animais. O animal era um Sus scrofa domesticus que foi deslocado, para cirurgia em anestesia geral, para a sala de operações de animais do Departamento de Investigação Cirúrgica da Universidade Clínica (ver fig. 10.1, à esquerda). Este estudo foi realizado segundo as directivas da Comissão de Ética (n.º do deferimento para ensaio em animais GZ 66.010/10-BRGT/2003) (ver capítulo 5).

85 10.2.7 Análise estatística Os dados foram analisados através do “One-way repeated measure ANOVA” e sob utilização do programa de computador SigmaStat (Jandel Scientific Corp., Erkrath, Alemanha). Como análises post hoc foram utilizados os testes referidos em cada publicação. O nível de significância, quando não for explicitamente indicado outro valor, foi fixado em p < 0,05. Os dados fMRI foram analisados e avaliados com o software SPM 99 (Statistical Parametic Mapping) (SPM 99, Welcome Department of Imaging Neurocience, Londres, Inglaterra). Todas as imagens recolhidas dos voluntários foram reordenadas e, para isso, a primeira imagem, na qual se utilizou a “Sinc-interpolation” foi tomada como referência . As imagens funcionais foram normalizadas espacialmente num cérebro standard e, em seguida, corrigidas com um Gauss-Kernel de 6 mm. Os voxel activados foram determinados através de um contraste da fase de activação em comparação com a fase de descanso. Alterações abaixo do nível p < 0,05 (a correcção para comparações múltiplas foi efectuada tendo em consideração a extensão espacial da activação) foram consideradas significativas. As regiões activadas foram localizadas com a ajuda do atlas Tailairach. 10.2.8 Parâmetro de avaliação Avaliaram-se os parâmetros de temperatura (temperatura da superfície da pele e temperatura ambiente), flux, as velocidades médias do fluxo sanguíneo (vm) medidas, em parte, simultânea e continuamente na AO, na ACM, ACP e na ACA em diferentes momentos de medição (a - e). Alguns participantes foram testados com diferentes esquemas terapêuticos de acupunctura. Assim, o intervalo entre as observações individuais demorou entre trinta minutos até 1 dia e pediu-se aos participantes que mantivessem os olhos fechados durante toda a fase activa de pesquisa. Do mesmo modo, também não foi possível aos participantes verificarem, durante a pesquisa fMRI, se as “agulhas-laser” estavam activadas ou desactivadas. 10.3 Resultados Na figura 10.1 apresentam-se sumariamente os resultados de um estudo experimental com animais (ver capítulo 5) [13] e de um estudo técnico biomédico não terapêutico com voluntários (ver capítulo 6) [8, 9] acerca da temática dos efeitos periféricos da laserpunctura. Estão resumidos os parâmetros fluxo, temperatura da mão e temperatura ambiente em diferentes momentos de medição. É de notar a subida significativa (p = 0,005) do parâmetro flux nos voluntários, durante a irradiação laser de dez minutos (b - d). Os resultados do estudo experimental com animais mostram que a estimulação com “agulhas-laser” (comprimento das ondas: 685 nm; densidade de energia: 4,6 kJ/cm2 por ponto de acupunctura; duração dez minutos) pode provocar alterações nos parâmetros microcirculatórios da pele, no sentido de um melhoramento da circulação sanguínea. No entanto, a qualidade e a quantidade do laser não induzem na pele nenhumas alterações micromorfológicas comprováveis [13].

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Fig. 10.1: Experiências em animais (à esquerda) e em humanos (à direita) acerca da estimulação com “agulhas-laser”. Estão representados o parâmetro fluxo (produto da concentração e velocidade dos eritrócitos), temperatura da superfície da pele (Temp.) e (Temp. amb.) antes (a), durante (b – d) e após (e) a activação das “agulhas-laser”. Nas figuras 10.2 e 10.3 as alterações específicas das velocidades do flux sanguíneo cerebral nas diferentes artérias estão documentadas. Com base na utilização de um esquema de laserpunctura (MTC: Zanzhu e Yuyao; ouvido: olho e fígado; digitopunctura coreana: E2; digitopunctura chinesa: Yan Dian) a velocidade da circulação sanguínea sobe significativamente na AO (p = 0, 01), utilizando-se um comprimento de onda de 685 nm. No entanto, um aumento da intensidade do estímulo em 30% provoca simplesmente um aumento da vm na AO de, em média, 11%. Simultaneamente, não se verificaram alterações significativas da vm na ACM (ver capítulo 2). Também em caso de utilização da laserpunctura com um comprimento de onda de 785 nm, verifica-se um aumento marcante, mas não significativo (p = 0,546) da vm na AO, durante a aplicação do estímulo. Uma estimulação de curta duração (nunca mais de 20 segundos), com um Low Lever Laser (19 mW) dos pontos individuais colocado na mão, não apresenta como resultado, entre os estados antes e após a estimulação, uma diferença significativa (p = 0,939) da vm na AO.

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Fig. 10.2: Alterações específicas da velocidade média do flux sanguíneo (vm) através da utilização da laserpunctura (da esquerda para a direita: 685 nm, 685 nm com intensidade aumentada (+ 30 %), 785 nm e 685 nm (19mW). Os valores médios e erro standard (SE) antes (a), durante (b) e após (c) a estimulação estão registados. A figura 10.3 mostra as alterações da vm na ACA e na ACP em caso de utilização de diferentes esquemas de laserpunctura (A, B). No caso da aplicação do esquema de laserpunctura A, a vm sobe significativamente (p < 0,001) na ACA durante a estimulação (b – d) e, no final da experiência (e), é ainda mais elevada do que antes da laserpunctura (a). Simultaneamente, não se verificam alterações significativas da vm na ACP. Pelo contrário, no caso da estimulação óptica do ponto de acupunctura do esquema B, verifica-se um aumento significativo (p < 0,002) da vm na ACP, enquanto que na ACA não se notam alterações significativas (ver capítulo 4).

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Fig. 10.3: Estudo científico de pesquisa de laserpunctura, num método duplo-cego, randomizado e cross-over. Estão representadas as alterações da velocidade do flux sanguíneo da vm antes (a), durante (b – d) e após (e) a activação das “agulhas-laser”, com base nos respectivos esquemas de laserpunctura indicados (A e B). Os primeiros resultados fMRI com base na utilização da laserpunctura estão resumidos na figura 10.4. Observaram-se alterações significativas (p < 0,05) da actividade cerebral na zona occipital e frontal durante a estimulação de pontos de acupunctura visuais distais e na proximidade do córtex olfactivo, durante a activação de pontos de acupunctura que, segundo a Medicina Tradicional Chinesa, estão relacionados com o olfacto. Entretanto, verificaram-se activações significativas (p < 0,001) após a estimulação do ponto Yintang na região fronto-parietal, que estão relacionadas com as alterações massivas EEG (surgimento da actividade delta frontal) [10] (ver capítulo 7).

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Fig. 10.4: Exames de ressonância magnética funcional para representação das regiões cerebrais activadas após a estimulação laser. Dependendo da escolha dos diferentes esquemas de acupunctura, verificam-se padrões específicos de activação cerebral. A figura 10.5 mostra sumariamente as alterações na zona frontal, medidas de forma não- invasiva de O2Hb, durante e após a acupunctura com agulhas e a laserpunctura (esquema tal como nas medições na figura 10.2). Enquanto que no caso da acupunctura nos pontos placebo quase não se verificam alterações, durante a laserpunctura os aumentos manifestam-se claramente (ver capítulo 3).

Fig. 10.5: Alterações cerebrais espectroscópicas de infravermelhos em µmol de oxihemoglobinas (o2Hb) na punção de um ponto placebo, 3 pontos da digitopunctura, 2 pontos da acupunctura de ouvido, 2 pontos da acupunctura corporal da MTC, uma combinação de pontos de acupunctura na mão, ouvido e corpo, bem como na estimulação com “agulhas-laser” e estimulação com “agulhas-laser “aumentada (+ 30%) (da esquerda para a direita), durante e cinco minutos após a acupunctura. Modificado segundo [6].

90 Na figura 10.6, à esquerda, estão representados os decursos hipotéticos da intensidade do estímulo (SI) em unidades arbitrárias (u.a.) de uma agulha metálica e uma “agulha-laser”, enquanto função do tempo. No meio e à direita encontram-se sinais resposta reais registados através da NIRS e de métodos de medição bioeléctricos (EEG – BIS) (ver capítulos 3 e 7).

Fig. 10.6: Intensidade do estímulo enquanto função do tempo. Da esquerda para a direita: hipótese, respostas cerebrais reais medidas dos parâmetros de medição espectroscópicos de infravermelhos O2Hb (oxihemoglobinas e HHb (oxihemoglobinas desoxigenadas), bem como resposta bioeléctrica (BIS = índice biespectral). Modificado segundo [4, 6, 10]. 10.4 Discussão Hoje em dia, o conceito “laser” implica , para muita gente, um certo fascínio. Inovação e laser tornaram-se quase sinónimos. As bases físicas para a designada “amplificação da luz através de emissão estimulada”, já haviam sido formuladas em 1917 por Albert Einstein. Na medicina, o laser possibilita não só tratamentos de beleza, como também várias terapias selectivas em quase todos os ramos. Também na acupunctura o laser tornou-se um instrumento importante, basta pensar no tratamento de crianças e de pacientes que têm fobia a agulhas. O objectivo do presente capítulo é fornecer uma visão de conjunto das pesquisas clínicas experimentais até agora realizadas acerca deste novo método de técnica de estimulação óptica dos pontos de acupunctura. Já que, durante a laserpunctura, o voluntário ou o paciente não sente a intervenção e, assim, pode ser estimulado contínua e simultaneamente em diferentes pontos de acupunctura, é possível, pela primeira na investigação da acupunctura, efectuar estudos em ensaio duplo-cego, randomizados, controlados e cross-over. Os estudos descritos mostram que os efeitos cerebrais deste tipo de estimulação são equivalentes aos das agulhas. Pela primeira vez foi também possível apresentar, a par de pesquisas complexas multidireccionais com ultrasons, provas das alterações das funções cerebrais após a estimulação com “agulhas-laser”, através da ressonância magnética funcional. Assim, foi também possível estimular pontos “próximos da cabeça” durante as observações fMRI, que até aqui, com as agulhas metálicas de acupunctura e com as canetas laser seguras na mão, não era possível. Os novos conhecimentos científicos podem ser muito importantes não só para a medicina laser, mas também para a investigação no campo da acupunctura em geral.

91 10.5 Conclusão A laserpunctura permite, em primeiro lugar, a estimulação óptica simultânea de combinações de pontos individuais. Assim, tornam-se possíveis variações da acupunctura no corpo, ouvidos ou nas mãos, tal como foram efectuadas no âmbito dos estudos comentados. Através das experiências os efeitos cerebrais de uma estimulação óptica com “agulhas-laser” puderam ser, pela primeira vez, sistematicamente objectivados e especificados. Os efeitos cerebrais causados através da técnica indolor da laserpunctura são semelhantes aos provocados pela acupunctura manual com agulhas metálicas. 10.6 Agradecimentos Os autores agradecem à Mestre Ingrid Gaischek (Departamento de Investigação Técnica Biomédica em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz) pela sua preciosa colaboração.

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PRÁTICA

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11. Acupunctura com “agulhas-laser – uma nova dimensão terapêutica na prática médica M. Weber 11.1 Introdução Nas presentes pesquisas, foram introduzidas pela primeira vez as “agulhas-laser”, que têm uma alta densidade de potência óptica, equivalente a uma agulha, mas no entanto, provocam um estímulo indolor e permitem um tratamento simultâneo de até 8 pontos, no sentido da acupunctura tradicional chinesa. O dispositivo LASERneedle foi apresentado pela empresa alemã Laserneedle® Systems [1] na Feira Médica de 2000 em Dusseldorf (figura 11.1).

Fig. 11.1: O aparelho da Laserneedle® com 8 saídas de fibra óptica, visto de frente. A base da terapia das “agulhas-laser” foi a de combinar os efeitos biológicos positivos próprios do laser como a analgesia, a relaxação muscular, o melhoramento da microcirculação e a imunoestimulação, com a forma de trabalhar da acupunctura clássica, ou seja, a punção simultânea de combinações de pontos ajustados individualmente. No período de duração do estudo foram tratados no total 73 pacientes com diferentes quadros de doenças. Um dos pré requisitos para se poder fazer parte do estudo foi o abandono de todas as terapias convencionais, incluindo medicação, fisioterapia,etc. Para avaliação do sucesso criaram-se duas escalas de 0 a 100. A primeira para medir o contentamento dos pacientes, e a segunda para medir o nível de dor individual. 11.2 Material, Participantes e Metodologia As pesquisas foram efectuadas entre Janeiro e Maio de 2001, num consultório de clínica geral, estando o terapeuta certificado para exercer acupunctura corporal e aurícula. As idades dos doentes compreendiam-se entre os 21 e os 91 anos. A maioria dos doentes tratados padeciam de doenças crónicas ou com forte tendência para a cronicidade, com sintomas agudos.

94 Nos tratamentos de acupunctura (fig.2) foram utilizadas 8 “agulhas-laser”, colocadas com exactidão. A duração dos tratamentos foi de quinze minutos. No caso da acupunctura auricular e da craniana, as “agulhas-laser” foram colocadas com exactidão e de forma estável nos pontos , através de um suporte próprio para o efeito, sendo a duração ideal do tratamento nestes casos de cinco minutos. Os pontos de acupunctura foram determinados através dos métodos habituais, tais como o diagnóstico RAC ( com um martelo de 3 volts de procura e localização do Dr. F. R. Bahr), e também por pressão no local doloroso. Os pontos na orelha também foram determinados pelo RAC e através de um aparelho busca pontos (Pointoselect). Ém geral verifica-se uma sensação clara De-Qi, condição para uma terapia eficaz em acupunctura.[2 – 4].

Fig.: 11.2: Exemplos típicos de uma acupunctura corporal com as “agulhas-laser” ligadas.

Fig.: 11.3: Colocação de uma “agulha-laser” para a acupunctura auricular, com a ajuda de um adaptador especial para a cabeça.

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Fig.: 11.4: Tratamento típico de acupunctura auricular, depois de ligado o aparelho da “Laserneedle®”. Verificou-se que as “agulhas-laser” em 450 tratamentos, ou seja, em cerca de 90% dos casos, provocaram nos pacientes estímulos De-Qi caracterizados como agradáveis, sob a forma de um “formigueiro” suave e de um fluxo de calor nas extremidades. Após os tratamentos os pacientes sentiram-se agradavelmente relaxados e ligeiramente cansados. Comparativamente à aplicação de agulhas clássicas, as quais temos utilizado nos ultimos10 anos, a frequência com que a sensação de De-Qi foi conseguida, foi drasticamente mais elevada. A sensação de De-Qi surgiu em todos os pacientes independentemente das indicações, mas de uma forma mais intensa nas dores agudas do que nas dores crónicas. Por vezes, a sensação de De-Qi intensifica-se ao longo dos tratamentos, o que indica uma sensibilização crescente em relação à terapia LASERneedle. É interessante verificar que as sensações De-Qi surgem frequentemente em determinados pacientes segundo um padrão de tempo definido: por exemplo, no caso da acupunctura corporal, após dez minutos e na acupunctura auricular a maior parte das vezes logo após o 1º minuto. Não se registaram efeitos secundários em nenhum tratamento. As complicações habituais da acupunctura com agulhas metálicas como por exemplo o colapso da agulha, hemorragias, hematomas, dores, infecções, etc. estão excluídas à priori nos tratamentos com “agulhas-laser”. Foram tratados pormenorizadamente os seguintes quadros de doenças (tabela 11.1) de diferentes áreas especializadas:

96 Ortopedia Neurologia/Psiquiatria Medicina Interna Síndroma da coluna vertebral

Paralisia parcial após apoplexia

Gastropatias

Achatamentos dos discos vertebrais

Enxaqueca e outros síndromas de dores de cabeça

Doença da oclusão arterial

Artrose do joelho Neuralgia trigeminal

Asma bronquial

Artrose da articulação coxo-femural

Tinitus

Artrose do tarso Depressões

Periartrite do ombro Esgotamento psicovegetativo

Epicondilite do húmero radial

Tendinites Síndroma de fibromialgia e Poliartrite

Artrite reumatóide Tab. 11.1: Resumo dos quadros de doenças sujeitas a tratamento de diferentes áreas específicas. 11.3 Resultados 11.3.1 Síndromas na região lombar, na região dorsal e na região cervical, bem como estado após prolapso do disco na região cervical e prolapso do disco na região lombar Trataram-se os pontos de dor locais, bem como os correspondentes pontos próximos (por ex. UB 10, 11 e 13 em casos de síndroma da região cervical ou 50, 51 e 52 para o síndroma lombar) e pontos distantes como o 60 e 62 UB, adicionalmente, os pontos de dor sobre a região, como o 3 SI , LI 4, 5 SJ e 41 GB. Em casos de sintomas físicos sobrepostos, também se usaram pontos compensadores como o 36 ST e o 6 KI. Em casos de sintomas de pressão usualmente também o 3 LIV. Ao contrário do que acontece na acupunctura clássica, o alivio da dor surge logo após o primeiro tratamento e pode ser aumentado a cada tratamento adicional por via do efeito impulsionador. Contudo, sindromas de dor podem ser completamente aliviados após cinco sessões. Através do tratamento simultâneo de pontos relaxadores dos músculos e de pontos inferiores calmantes, foi evidente um efeito sedativo rápido, e uma reacção libertadora do medo e do stress. Numa série normal de dez tratamentos, os resultados foram descritos, em todos os casos, como extremamente bons. Muitos pacientes ficaram totalmente sem dores ou melhores, a um nível tal que lhes permitiu recuperar a qualidade de vida perdida devido à doença. Foi surpreendente, especialmente em casos de resistência a terapias ou mesmo de ausência de terapia, como por exemplo casos de dores crónicas da coluna Inclusive, até os pacientes mais idosos conseguiram um melhoramento das dores e da mobilidade fora do normal. Aparentemente, o efeito simultâneo da irradiação laser em combinação com o efeito da aplicação das novas “agulhas-laser”, segundo as regras clássicas da acupunctura, é responsável por este sucesso. Na maioria dos casos, medicamentos analgésicos e anti reumáticos tais como o Ibuprofeno, o Diclofenac ou o Tramadol e até analgésicos como a morfina, puderam em grande parte dos caso ser reduzidos ou mesmo retirados.

97 Exemplo de um caso clínico Uma paciente de 58 anos sofreu, em Dezembro de 2000, um forte prolapso do disco intervertebral L5/S1 (5ª vértebra lombar/1ª vértebra do sacro), tendo estado internada durante quatro semanas. Foi-lhe dada alta, apesar de ter apresentado resistência à terapia e dores agudas, mesmo após injecções locais controladas por tomografia computorizada, com medicação bastante forte para as dores. Outras medidas coadjuvantes não tiveram efeito. Ela foi tratada com “agulhas-laser” com a seguinte combinação de pontos: UB 34, 36, 37, 40, 60, e 62, bem como ST 36 e DU 2. Após poucos minutos, surgiu uma forte sensação De-Qi que se manifestou na forma de um “formigueiro” quente que se estendeu por toda a perna. Imediatamente após o tratamento de quinze minutos, as dores diminuíram consideravelmente e conseguiu-se um aumento da mobilidade da perna. Após três tratamentos, a paciente pode participar em festas e voltar a dançar. Após mais 10 sessões, somente 10 % dos sintomas iniciais permaneciam, podendo a paciente ir de férias. Durante o tratamento os medicamentos contra as dores foram sendo gradualmente retirados. Quatro meses após a terapia, o resultado mantinha-se inalterado. Após o fim do tratamento, o nível de dor individual era de 20%, e o contentamento subjectivo da paciente era de 95%. 11.3.2 Artrose do joelho, artrose da articulação coxo-femural, artrose do tarso, artrite do ombro, epicondilite, tendinites, artrite reumatóide e síndroma de fibromialgia Foi possível encontrar importantes resultados após 3-5 tratamentos nos casos mencionados acima. Surpreendente foi o sucesso nos casos de epicondilite crónica durante a primeira fase do tratamento. Esta doença atinge uma percentagem significativa da população e é bastante difícil de tratar. Logo após alguns tratamentos usando pontos de dor locais e outros pontos típicos tais como SJ 5, LI 4, 11 e 12, bem como um tratamento adicional para a rigidez do pescoço com SJ 15 e pontos da região cervical, como UB 10, os pacientes estavam em condições de retomar as suas actividades normais inclusive actividades desportivas. Até a muito impeditiva artrose crónica do tarso, que apenas podia ser tratada através das aplicações de asteróides de cristal, respondeu muito bem aos tratamentos laser. Frequentemente incluímos os pontos locais, local regionais, e também pontos distais (entre outros: LI 1, 4, 5, LU 9 e 10, bem como PE 7). Este tipo de doenças foi também tratado com o chamado sistema MTM (meridianos tendo musculares), através da punção adicional dos pontos ting e dos pontos de tonificação e das respectivas zonas de reunião, o que se revelou extremamente útil e, assim, provou a sua importância.. Extremamente interessante, foi o facto de doenças como a artrite reumatóide, a fibromialgia e a poli artrite crónica primária, responderem muito bem ao tratamento com as “agulhas-laser”. Em casos de doenças com muitos anos, fortemente incapacitantes e muitas vezes com uma sintomatologia depressiva psíquica muito forte, foi dado especial valor ao tratamento adicional de pontos relaxantes, sedantes, aliviadores do stress e estabilizadores de energia como por exemplo, ST 36, KI 6, REN 17, UB 60 e 62, SJ 5, GB 41, LU 7, LIV 3 ou vaso DU 20, para compensar os sintomas psicológicos e depressivos. Também se pode provar que é mais efectivo tratar múltiplos do que estimular somente pontos de dor locais. Isto é particularmente difícil em casos como a fibromialgia, onde a dor surge por todo o corpo e muda constantemente de localização. A componente psíquica, especialmente na fibromialgia e na poli artrite, é bem conhecido e está comprovado, de modo que constitui um ponto inicial para um tratamento de estabilização global. No caso da periartrite do ombro, doença normalmente crónica e muito incapacitante, o sucesso do tratamento foi bastante significativo e duradouro.

98 Exemplo de um caso clínico Uma paciente de 54 anos que há cerca de 20 anos sofre de artrite reumatóide e de anquilose parcial da região lombar foi tratada com a seguinte combinação de pontos: UB 31,32 e 62, DU 2, KI 6, ST 36, ST 6 e SI 3. Durante o início do tratamento, surgiu uma intensa sensação DE-QI na região lombar e passados cerca de dez minutos uma sensação agradável em ambas as pernas. Imediatamente após o primeiro tratamento e subsequentes, o paciente conseguiu pela primeira vez desde há anos, apertar os seus sapatos, tendo a distância dedo-chão melhorado em cerca de 20 cm, aparentemente através da resolução das tensões musculares fixas e dolorosas. O quadro doloroso descrito anteriormente desapareceu espontaneamente, tendo de uma forma natural reaparecido posteriormente mas de forma menos intensa. Com a continuação dos tratamentos, o estado psíquico descrito como de humor depressivo e de perturbações do sono, melhorou muitíssimo. Após 3 meses, numa fase de pós-observação, o paciente já não tinha dores e era capaz de desenvolver de novo actividades e hobbys, com dimensões corporais moderadas. No fim do tratamento, o nível individual de dor era de 10%, e o contentamento subjectivo com o tratamento era de 100%. 11.3.3 Paralisias parciais após apoplexia Três pacientes em situação pós apopléctico com paralisia residual, foram tratados na zona das extremidades afectadas, com combinações de pontos favorecedoras da circulação sanguínea e do relaxamento múscular, juntamente com pontos estabilizadores de energia. Nos três casos revelou-se uma melhoria considerável da mobilidade, reduzindo os espasmos e melhorando a precisão motora. Exemplo de um caso clínico Uma paciente de 78 anos com paralisia parcial dolorosa do braço esquerdo foi tratada com a seguinte combinação: LI 4 e 11, SI 3, PE 6, SJ 5 e 15, DU 20 e ST 36. Após cinco tratamentos a paciente conseguiu aumentar a elevação do braço de 90º para 120º, de modo que pôde pela primeira vez desde há cinco anos, vestir sem ajuda um pullover pela cabeça. As dores e a precisão motora também tinham melhorado consideravelmente. O contentamento subjectivo da paciente foi de 90%. 11.3.4 Cefaleia, enxaqueca e neuralgia do trigémio Um requisito para o tratamento das dores de cabeça crónicas inclui uma examinação neurológica e radiológica do paciente. Nesta indicações, foram escolhidos pontos locais e os correspondentes pontos distais. Os acessos de enxaqueca puderam ser rapidamente reduzidos e no decurso do tratamento desapareceram por completo. Foram sujeitos à terapia três pacientes que sofriam de tinitus e os resultados neste caso, não foram tão eficazes como nos outros quadros descritos. No entanto, conseguiu-se muitas vezes uma diminuição do volume de som sentido e pequenos intervalos de ausência de dores. No entanto, neste caso ainda não estão disponíveis observações a longo prazo. Também foi possível fazer desaparecer totalmente e de forma duradoura até hoje a doença de neuralgia do trigémeo. A utilização das “agulhas-laser” na zona da cabeça não se revelou problemática, especialmente tendo em atenção a sua localização e fixação.

99 Um paciente de 53 anos que sofria desde há 20 anos de neuralgia do trigémeo na haste mandibular direita e que se encontrava submetido a uma terapia de 400 mg de Carbamazepina, foi tratado com a seguinte combinação de pontos: LI 4, SI 3, ST 4, 5, 6, 36 e 44 bem como REN 24. Logo após o primeiro tratamento foi registada uma melhoria significativa, nomeadamente na área dolorosa do canto da boca e, após as três sessões seguintes, já não se registavam dores e a Carbamazepina pôde ser gradualmente reduzida. Na fase de pós-observação, dois meses volvidos, o paciente encontrava-se, pela primeira vez desde há décadas, sem dores. O índice de dor foi neste caso indicado de 0 a 5% e o contentamento subjectivo era de 100%. 11.3.5 Doença arterial oclusiva Exemplo de caso clínico Um paciente que há dez anos sofria de oclusões das artérias principais da pelve com circulação colateral e que não podia ser operado devido a problemas cardíacos, passou a percorrer após cinco tratamentos uma distância que aumentou dos 100 m para os dois quilómetros. Utilizou-se a seguinte combinação de pontos: UB 40, 58 e 60, ST 36 e 41, LIV 3, KI 6, SP 6. Aparentemente, o tratamento conduziu a uma clara melhoria da micro-circulação, com o efeito adicional de relaxação muscular. Neste caso, o contentamento subjectivo foi de 95%. 11.3.6 Gastropatia e asma bronquial Já que neste caso se tratava de uma doença na sua maioria psicovegetativa, foi dado especial valor à combinação de pontos relacionados com o órgão com aspectos sedantes e libertadores de stress. Logo após o primeiro tratamento verificaram-se, em ambas as doenças, claras melhoras. Exemplo de caso clínico Um paciente com uma anamnese de dispepsia funcional com muitos anos foi tratado com a seguinte combinação de pontos: PE 6, SP 4, SI 3, fígado 3, ST 36, Yintang,, REN 12 e UB 21. Após poucos tratamentos, as náuseas e a sensação de enfartamento associadas a inquietude nervosa e tonturas desapareceram. O contentamento subjectivo foi avaliado em 100% e, do mesmo modo, foi registada uma redução de sintomas de 95%. 11.3.7 Depressões, estados de medo, ataques de pânico e estados de esgotamento psicovegetativo A acupunctura com “agulhas-laser” teve resultados extremamente eficazes em doenças psíquicas e psicossomáticas. Pela prática, sabe-se qu, num consultório de medicina geral, uma grande parte das dores consideradas somáticas são interpretadas no sentido de uma depressão disfarçada. Sobretudo este tratamento evolui de acordo com a experiência, com dificuldades e conduzindo por vezes à prescrição de preparados que ou criam dependência ou de psicofármacos inassimiláveis que na maior parte das vezes são recusados, especialmente por jovens.

100 Desordens como sindromas de exaustão conjuntamente com ansiedade ,ataques de pânico, tendências depressivas, são extremamente bem tratadas e de uma forma rápida. Geralmente, drogas psicossomáticas podem ser deixadas após algumas sessões. Após alguns tratamentos com pontos sedantes e anti-depressivos, os pacientes tornaram-se mais calmos, puderam dormir muito melhor e a sua situação familiar melhorou, bem como se verificou uma redução efectiva da ausência ao trabalho. Exemplo de caso clínico Uma directora de um grande empresa, com 35 anos, apresentou-se com grande stress, esgotada, com estados de medo, perturbações do sono, inquietude interior, tendência para dores de cabeça e estados de colapso. A paciente foi submetida a uma terapia com a seguinte combinação de pontos: HE 9 e 7, LU 7, UB 62, Yintang, LIV 3, DU 20 e KI 6. Logo após o primeiro tratamento, atingiu-se uma corrente quente em todo o corpo, uma clara sensação de relaxamento e uma sensação de cansaço profundo, que conduziu ao rápido restabelecimento de um tranquilizador sono nocturno. Após três tratamentos, a capacidade de trabalho e o equilíbrio estavam repostos. O contentamento subjectivo era de 100% e atingiu-se uma redução de sintomas de 90%. 11.4 Discussão Neste trabalho foram efectuados cerca de 500 tratamentos de acupunctura com as novas “agulhas-laser”. Ao contrário dos aparelhos de acupunctura que são vendidos, as “agulhas-laser” permitem, pela primeira vez, uma estimulação simultânea de até 8 pontos no corpo ou no ouvido, tornando os princípios clássicos conhecidos e as combinações de pontos de pontos locais, locoregionais e distais aplicáveis sem restrições. Os tratamentos não produziram efeitos secundários, revelando-se agradáveis para os pacientes e extremamente efectivos em todas as indicações. O número de pacientes que se informou acerca da laserpunctura multiplicou-se durante o espaço de tempo da investigação. Devido à agradável aplicação da laserpunctura, uma vez que não tem agulhas e ao seu rápido efeito significativo, quando comparado com as tradicionais agulhas metálicas, naturalmente cada vez mais grupos de pacientes se submetem ao método das “agulhas-laser”. As vantagens das “agulhas-laser” estão ao alcance da pediatria, os tratamentos não envolvem agulhas e são altamente eficazes, tendo em conta o desencadeamento de sensações De-Qi. Quando considerados pelo lado económico, os tratamentos conduziram a uma significativa redução dos custos, uma vez que terapêuticas medicamentosas caras, psicoterapias e fisioterapias foram reduzidas ou se tornaram mesmo desnecessárias. Para além disso, foi possível reduzir claramente as incapacidades de trabalho causadas por doenças ortopédicas, psíquicas e psicossomáticas. Neste contexto, deve recordar-se as dores crónicas de coluna que, de um ponto de vista económico, conduzem a grandes perdas . Com a moderna laserpunctura foi possível melhorar consideravelmente até doenças resistentes às terapias, especialmente em pacientes mais velhos, tornando possível reduzir significativamente ou mesmo terminar com a utilização de antireumáticos não esteroidais e, assim, reduzir ou eliminar de forma natural os efeitos secundários da terapia, tais como úlceras e outras formas de hemorragias gastrointestinais e lesões do fígado ou rins.

101 Neste contexto deve mais uma vez ser destacada a grande eficácia em doenças psíquicas e psíquicossomáticas, correlacionadas com medo e perturbações de pânico, que muitas vezes representam uma cruz em qualquer consultório de medicina geral, uma vez que têm tendência para a cronicidade e cujo tratamento é muito demorado. Tal como é sabido, a terapêutica medicamentosa é francamente limitada e apenas dificilmente realizável. Precisamente nesta área foi possível tratar pacientes em fases de crise existencial como adolescentes ou crises de meia-idade, depressões de pessoas mais velhas e síndromas de esgotamento psíquico. Mesmo estes pacientes, que muitas vezes viveram, sem sucesso, verdadeiras odisseias em inúmeros médicos , aceitaram muito bem o método das “agulhas-laser”, uma vez que a aceitação da sua sintomatologia é transmitida aos pacientes e novas estratégias de tratamento são oferecidas . Deve naturalmente referir-se que a acupunctura com as novas “agulhas-laser” também pertence à prática médica, num sentido lato, segundo o qual o paciente deve primeiramente ser bem diagnosticado. Neste contexto, concluímos, a partir dos resultados deste estudo, que os tratamentos de acupunctura com as novas “agulhas-laser” não só igualam a acupunctura clássica com agulhas metálicas, como a ultrapassam clara e significativamente, tendo em vista a eficácia terapêutica, a durabilidade terapêutica, a frequência de tratamento necessária e a duração da sessão. Para terminar, deve ainda referir-se que através da laserpunctura podem ser atingidos resultados que estão fora do alcance da própria acupunctura.

102 12. Terapia da dor através da Laserpunctura R. Helling 12.1 Introdução Os casos descritos não têm o valor de um estudo científico, no entanto, demonstram claramente a eficácia terapêutica de uma lasercupunctura não-invasiva. Os pacientes foram sujeitos exclusivamente a terapia de acupunctura com “agulhas-laser”. 12.2 Exemplos de casos clínicos Tratou-se uma paciente de 48 anos que sofria de uma neuralgia idiopática trigeminal da segunda haste esquerda. Importantes causas diferenciadamente diagnosticáveis, como uma disfunção crânio-mandibular, uma sinusite maxilar ou uma neuralgia pós-herpética, foram excluídas pelos médicos especialistas . Também não se verificaram infecções odontológicas. As tentativas de terapêuticas medicamentosas com Carbamazepina e “Baclofen®” conduziram a redução pouco significativa das dores. Também os bloqueios terapêuticos, os bloqueios anestésicos locais do gânglio pterigopalatino, bem como bloqueios do gânglio estrelado (gânglio cérvico-torácico) apenas conduziram a uma ausência de dor de cerca de dois dias. Apesar das dores massivas, os pacientes não se decidiram por uma terapia cirúrgica, no sentido de uma descompressão microvascular, segundo Janetta. A lasercupunctura efectuou-se segundo as regras usuais da acupunctura. Foram aplicados os seguintes pontos (ver fig. 12.1): ST 2, 4 – 3 E 21 contra lateral LI 4 bilateral ST 44 e LIV 3 ipsi lateral.

Fig. 12.1: Pontos de acupunctura utilizados.

103 12.3 Fundamentação Normalmente deve escolher-se nas áreas de processos locais altamente dolorosos, os pontos locais contra lateralmente (ST 2 – ST 4 – SJ 21), e os pontos distais ipsi ou bilateralmente: LI 4: o ponto 4 do intestino grosso é o chamado ponto-fonte do meridiano do intestino grosso. Na acupunctura, é o ponto distal mais importante para as dores na zona da face. Segundo estudos de Heine as aferências somáticas sensíveis do meridiano do intestino grosso 4 alteram-se na altura segmentar da 4ª e 5ª vértebra cervical até à 1ª e 2ª vértebra torácica sinopticamente nos neurónios sensíveis das pontas anteriores da medula espinal. Assim, o ponto 4 do meridiano do intestino do grosso tem efeito de controlo sobre todas as aferências e eferências que correm através da medula cervical. Por causa da relação especial do ponto 4 do meridiano do intestino grosso com a medula cervical, dá-se a situação especial de que na acupunctura deste ponto as aferências nas pontas anteriores da medula espinal não só se ligam ao tracto espinal bulbar e ao tálamo espinal, como também são ligadas sobre os inter neurónios na medula cervical do núcleo do tracto espinal do nervo trigémeo e o centro simpático cílio espinal. As duas áreas de núcleo estendem-se pelas artérias cerebrais rostral até ao tronco cerebral inferior. Aí efectua-se a ligação aos núcleos principais do nervo trigémeo. Segundo os ensinamentos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), o ponto 4 do meridiano do intestino grosso liberta a face, entre outras coisas, dos factores patogénicos exteriores (por exemplo, o vento). A neuralgia do trigémioal e a paralisia facial são consideradas na MTC “doenças do vento”. Segundo os ensinamentos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), o ponto 4 do meridiano do intestino grosso liberta a face, entre outras coisas, dos factores patogénicos exteriores (por exemplo, o vento). A neuralgia do trigémioal e a paralisia facial são consideradas na MTC “doenças do vento”. LIV 3: é o ponto-fonte do meridiano do fígado. Segundo a MTC, este ponto, juntamente com o ponto 4 do meridiano do intestino grosso, expele o vento da cara. ST 44: como antepenúltimo ponto do meridiano do estômago actua muito bem na outra extremidade do meridiano, que começa na cara. O ponto 44 é usualmente utilizado em casos de dores na zona da face que, segundo a MTC, são provocadas por factores climáticos. Na primeira semana, a terapia com lasercupunctura realizou-se diariamente em sessões de vinte minutos, devido às dores intensas. Na segunda semana, efectuaram-se três tratamentos também com a duração de vinte minutos e na terceira semana apenas duas sessões de terapia. Surpreendentemente, segundo indicações da paciente, verificou-se uma redução da dor de cerca de 50 % logo após o terceiro tratamento. Após o oitavo tratamento, a paciente estava completamente livre das dores. Os dois últimos tratamentos efectuaram-se simplesmente para estabilização do efeito terapêutico. Durante os dois últimos tratamentos os pontos contralaterais na face (estômago 2 – estômago 4 – 3 E 21) já não foram sujeitos à terapia com as “agulhas-laser”, apenas os pontos distais: ponto 4 do meridiano do intestino grosso, ponto 3 do fígado e ponto 44 do meridiano do estômago. Passado oito semanas, na pós-observação, a paciente encontrava-se completamente sem dores. Este facto é tanto mais de destacar uma vez que segundo informações da própria paciente, a mesma tinha registado nos últimos sete anos um intervalo sem dor de dois até três dias.

104 Numa paciente de 35 anos foi realizada por motivos inexplicáveis, do lado esquerdo uma rizotomia das raízes sensíveis e motoras da 7.ª e 11.ª vértebras torácicas, por causa de uma neuralgia intercostal (actualmente corre um processo por erro médico). A rizotomia não conduziu a um alívio das dores mas sim a uma escalada de dor permanente que abrangia desde a área herpética da operação, o tórax inferior esquerdo até abaixo do hemitórax esquerdo. Só altas doses de “Tramal®” e “Novalgin®” conduziam a um alívio das dores de cerca de 30%. Os opióides não faziam nenhum efeito e os bloqueios anestésicos locais e paravertebrais originavam uma escalada de dor adicional. A terapia através da lasercupunctura efectuou-se na área paravertebral da operação sobre seis pontos de pressão dolorosos, que se situavam todos na zona da cicatriz da operação. As zonas de terapia não foram escolhidas segundo a localização de pontos de acupunctura conhecidos, mas antes no sentido de uma terapia sobre os pontos chamados “A-Shi” (tenderpoints). Sob ponto de vista da MTC, todos os pontos se localizavam na chamada linha “Hua Tuo” (dedo transversal paravertebral). O tratamento realizava-se uma vez por semana e tinha a duração de vinte minutos. Este intervalo entre cada terapia mantém-se há já 4 meses e ainda hoje é realizado. Após uma semana de total ausência de dor, ela surgiu de novo de forma intensa no espaço de 24 horas. A paciente decidiu adquirir para ela própria um aparelho de terapia, já que nenhuma das intervenções terapêuticas de inúmeros médicos especialistas se comparava minimamente com os efeitos terapêuticos da acupunctura com “agulhas-laser”. Segundo informações da própria paciente, hoje vive muito bem através da terapia de libertação da dor, que é realizada apenas uma vez por semana, e que a liberta totalmente das dores por uma semana. 12.4 Discussão Os dois casos descritos preenchem de forma incompleta os critérios de um estudo científico. No entanto, eles demonstram muito eficazmente a eficácia da acupunctura com “agulhas-laser” em duas doenças até ao momento totalmente resistentes à terapia. Independentemente da eficácia da acupunctura com “agulhas-laser”, parece-me muito importante que, especialmente na terapia de doenças dolorosas os pontos terapêuticos de acupunctura sejam escolhidos segundo três critérios: 1. O chamado “valor próprio” do ponto de acupunctura tem de corresponder ás exigências. 2. A combinação de pontos de acupunctura tem de se somar à sua eficácia. 3. A eficácia do ponto de acupunctura tem de atingir a localização da dor (zona alvo). [3].

105 13. Terapia da dor em pacientes com osteoartrose e osteoartrite – a laserpunctura numa prática essencial para a reumatologia / terapia da dor K. Kolitsch 13.1 Introdução A maior articulação do corpo é a nossa articulação do joelho. Quase nenhuma outra articulação é sujeita diariamente a uma sobrecarga maior. Um complexo movimento de rotação e de deslizamento permite simultaneamente a máxima flexibilidade e estabilidade. A ligação móvel necessária dos diferentes ossos é garantida através do jogo conjunto de músculos, tendões e ligamentos. A articulação do joelho com o côndilo, o cótilo e a fissura articular, está envolta pela cápsula articular, que estabelece a ligação móvel entre a parte superior e inferior da coxa. A estabilização do movimento da articulação é assegurada lateralmente por ligamentos. Os meniscos funcionam como amortecedores. Na articulação o líquido sinuvial, juntamente com líquido articular e a cartilagem articular, garantem uma óptima capacidade de deslizamento. Nos casos de artrose a cartilagem articular está gasta e em estados avançados pode acontecer roçar osso com osso o que origina dores insuportáveis. 13.2 Pacientes e método Os sintomas de desgaste da articulação do joelho diminuem dia após dia a qualidade de vida da pessoa afectada. O número de pacientes com osteoartrose e osteoartrite, tanto de origem inflamatória como generativa, demonstra uma tendência crescente. O mais habitual clinicamente é que a articulação do joelho seja atingida. A estrutura alterada pela idade é especialmente responsável por este fenómeno. Hoje pensa-se que cada artrose origina simultaneamente uma sintomatologia de artrite. Por outro lado, uma artrite tem como consequência a activação de uma artrose. Os pacientes que sofrem de uma perda avançada da cartilagem articular, quase não se podem movimentar devido às dores intensas. Apenas poucas terapias parecem ser promissoras, quando se trata de travar a destruição da massa da cartilagem articular ou pelo menos a atenuar. São exactamente estes pacientes que desenvolvem um quadro de dor crónica ou uma doença de dor crónica. Na prática ressalta-se um dramático subtratamento destes pacientes que sofrem de dor crónica. 75% dos pacientes com osteoartrose/osteoartrite são tratados pelo médico de família e destes cerca 60% não recebe nenhuma terapia de dor adequada. Precisamente, para pacientes mais velhos que sofrem de osteoartrose/osteoartrite uma terapia de dor efectiva permanece uma palavra desconhecida. O perigo do desenvolvimento de dor crónica é real e as consequências passam por uma repetida troca de médicos, por vezes tratamentos alternativos sem competência técnica e medicação irregular. Precisamente a terapia de dor moderna oferece um conceito multimodal de terapia de dor para doentes que sofrem de dor crónica. A combinação qualificada de tratamento medicamentoso e não medicamentoso, juntamente com estratégias psicoterapêuticas, produz resultados optimizados. O objectivo mais importante do tratamento é a mobilidade do paciente com dor crónica. Tem-se em vista uma sobrecarga movimentada da articulação do joelho atingida que não tenda para um decurso de movimento periódico unilateral. Deve evitar-se especialmente na articulação do joelho, uma acção de força que não siga o movimento natural da articulação. Neste contexto, consideram-se especialmente perigosas as forças de torção na articulação do joelho. A terapia de dor actual oferece a estes pacientes algumas opções terapêuticas no âmbito do conceito de terapia multimodal. Animada pela efectividade da terapia com “agulhas-laser”, foi efectuada uma terapia laser em 150 pacientes com osteoartrose/osteoartrite.

106 Manteve-se em cada paciente a base medicamentosa ou a terapia de dor. Quanto aos doentes, tratavam-se de pacientes com osteoartrose/osteoartrite em estado I e II, segundo as radiologias. No âmbito da aplicação da observação do sistema das “agulhas-laser” na terapia da dor, foi aplicado um modelo de acupunctura com laser. Foram colocados os seguintes pontos e pontos extra de acupunctura em 150 pacientes com osteoartrose/osteoartrite: Pontos Extra: Nu Xin Jan Xi Jan – He Ding Pontos de acupunctura: Ponto 34 e 35 ST Ponto 43 GB Ponto 10 e 9 SP A figura 13.1 mostra uma paciente durante um tratamento com “agulhas-laser”.

Fig. 13.1: Tratamento de acupunctura com “agulhas-laser” no laboratório. A duração da terapia com “agulhas-laser” foi fixada em dez minutos. Todos os pacientes preenchiam diariamente um diário da dor do Colóquio da Terapia da dor, para controlo da terapia. O primeiro controlo efectuou-se após a conclusão da terapia e o segundo pós-controlo, após quatro semanas. 13.3 Resultados Através da avaliação dos elementos do tratamento verificou-se que, após a conclusão da terapia, tinha ocorrido uma redução da dor na escala analógica visual (EAV) de três marcas, em 65% dos pacientes com osteoartrose/osteoartrite. O pós-controlo, quatro semanas após a conclusão da terapia, melhorou o resultado em 70%. 70% dos pacientes registaram uma involução da dor de três marcas na EAV. 15% dos pacientes com osteoartrose/osteoartrite registaram ainda um redução da intensidade de dor de duas marcas na EAV. 13.4 Discussão Apresentou-se uma prova de efectividade, através da terapia não medicamentosa com os sistema de “agulhas-laser”, no âmbito de um conceito de terapia de dor multimodal e manutenção da terapia base e/ou da terapia de dor (esquema de escalas da OMS). Como consequência da redução comprovada da intensidade da dor originou-se após a terapia com as “agulhas-laser”, um aumento de mobilidade dos pacientes que sofriam de dor crónica. Com isto, esta opção terapêutica obteve uma melhoria mensurável da qualidade de vida. Observações de longa duração fornecerão dados efectivos acerca desta forma de terapia e da manutenção dos efeitos terapêuticos da acupunctura com “agulhas-laser”.

107 14. A laserpunctura na ginecologia K. Stähler van Amerongen 14.1 Introdução A técnica das “agulhas-laser” é um novo método não-invasivo de estimulação de determinados pontos de acupunctura através de luz laser. Na nova literatura científica descreve-se a metodologia e os efeitos clínicos. As “agulhas-laser” não são espetadas na pele como acontece com as agulhas metálicas da acupunctura tradicional, mas sim coladas sobre a pele, nos pontos de acupunctura a tratar, através de um pequeno adaptador e de uma técnica especial de colagem de adesivos.

Fig. 14.1: “Agulhas-Laser”. Depois de o aparelho ser ligado, é aplicada contínua e directamente no ponto de acupunctura, radiação laser vermelha visível, com um comprimento de onda de 685 nm, conduzida através de uma fibra óptica, através da “agulha-laser”. Apesar de a intensidade estar de tal forma optimizada que o paciente quase não sente a activação, é criado um estímulo vegetativo no ponto de acupunctura. Verificou-se que as “agulhas-laser” provocam no ponto de acupunctura determinados estímulos, que são semelhantes à sensação De-Qi das agulhas metálicas. O aparelho tem oito saídas com os respectivos emissores de estímulos e por isso, a lasercupunctura possibilita uma estimulação simultânea de combinações de pontos individuais. Assim, tornam-se possíveis combinações simultâneas de acupunctura: corporal, craniana e auricular. Pode-se aplicar apenas as “agulhas-laser”, ou adicionalmente as agulhas metálicas da acupunctura tradicional. O ponto de acupunctura é estimulado através do fluxo contínuo de fotões da “agulha-laser”. Na saída, após as perdas por dispersão, são atingidos na extremidade distal da “agulha-laser” cerca de 40 mW de potência. A dose de radiação por “agulha-laser” efectivamente transmitida para a pele durante um tratamento de acupunctura é de 40 – 60 J. A intensidade de energia de uma “agulha-laser” aumenta com a duração do tratamento. Com este comprimento de onda, a absorção nos tecidos é mínima e por isso, não provoca o aquecimento ou lesões como por exemplo nas operações a laser. A energia da radiação laser provoca a libertação de potenciais de acção. O estímulo contínuo cria uma cascata de potenciais de acção no ponto de acupunctura. 14.2 Material, Participantes, Metodologia As pesquisas apresentadas no âmbito deste capítulo decorreram entre Março e Outubro de 2003. Durante este período foram avaliadas trezentas mulheres com idades compreendidas entre os 30 e os 56 anos. Todas elas, pacientes que foram tratadas no âmbito da consulta de acupunctura na Clínica da Mulher da Universidade. Diferentes doenças do fórum ginecológico e da obstetrícia foram sujeitas a terapia. Na maioria dos casos, efectuou-se uma radiação laser pura no corpo e em 40 pacientes foi ainda aplicada a “agulha-laser” na zona do ouvido.

108 Quanto às doenças, foram tratadas 265 pacientes na área da ginecologia e 35 na área da obstetrícia. Nos quadros clínicos ginecológicos, foram tratadas dores menstruais, regulação do ciclo menstrual, Dismenorreia, amenorreia hipotalâmica, hemorragia pré-menstrual, enxaquecas pré-menstruais e menstruais, dores de costas durante a menstruação, esgotamento, “burn-out”, ondas de calor e rubor menopáusico, esterilidade e desejo de ter filhos, dores de bexiga, disúria e tenesmo vesical. Da área oncológica foram tratadas tensões musculares nos ombros após mastectomia, tensões musculares crónicas e mobilidade reduzida do braço após mastectomia. Quanto às indicações na área da obstetrícia, são de assinalar os casos de preparação para o parto, de Síndroma do Túnel Cárpico (STC), de hiperemese gravídica e aplicação do laser no parto. A procura dos pontos de acupunctura no corpo efectuou-se segundo a escolha habitual da Medicina Tradicional Chinesa e segundo a pressão dos pontos dolorosos. Os pontos auriculares foram fixados umas vezes através do pulsador RAC (reflexo aurículo-cardíaco), outras vezes através da sonda eléctrica (Pointselector). As “agulhas-laser” ficaram ligadas nos pontos de acupunctura em média durante trinta minutos. Uma vez que o método é completamente novo, ainda não é possível apresentar resultados de estudos fundamentados, devido ao reduzido número de casos. Assim, torna-se importante apresentar alguns relatos interessantes de casos clínicos. 14.3 Exemplos de casos clínicos 14.3.1 Preparação para o parto com “agulhas-laser” Uma paciente de 23 anos veio a uma consulta hospitalar de acupunctura de preparação para o segundo parto, na 40.ª semana de gravidez e após ter tido uma gravidez sem problemas. Para ela tratava-se da segunda gravidez, tendo o primeiro filho nascido espontaneamente de uma gravidez de termo, dois anos antes. No momento da consulta, o abdómen estava calmo, não havendo ainda sinais de parto. No início do tratamento, o feto também se encontrava calmo. O exame vaginal mostrou o orifício sacro-uterino fechado. O cérvix uterino mantinha-se conservado e sólido. A grávida desejava ter uma preparação “natural”, sem medicamentos e até ao momento não tinha sido tomada nenhuma medida de preparação para o parto. Após uma explicação pormenorizada acerca das diferentes possibilidades, a mulher decidiu-se por uma preparação com “agulhas-laser” nos pontos de acupunctura habituais. Para a grávida a indicação de que as “agulhas-laser” não causavam dores foi relevante, já que tinha conhecimento de que na acupunctura tradicional, a punção poderia eventualmente causar uma sensação dolorosa. No início do tratamento, a grávida foi deitada numa posição em que se sentisse relaxada e confortável. As “agulhas-laser” foram colocadas com adesivos especiais nos pontos: 4 LI, 36 ST, 34 GB e 3 LIV. .

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Fig.: 14.2: Preparação para o parto nos pontos 4 do meridiano do intestino grosso, 36 do estômago, 34 da bexiga e 3 do fígado. Estes são pontos de acupunctura habituais para a preparação do parto. Especialmente o ponto 4 do meridiano do intestino grosso (ver fig. 14.3), é um ponto importante para estimular as contracções do parto.

Fig.: 14.3: Estimulação com “agulhas-laser” no ponto 4 do meridiano do intestino grosso. A radiação laser foi simultânea e continuamente activada nestes oito pontos durante trinta minutos. Durante o tratamento, a mulher sentiu movimentos acentuados do feto e uma ligeira contracção no abdómen. Perto do fim do tratamento já tinha tido quatro contracções. Sentiu claramente o ponto 4 do meridiano do intestino grosso através de um formigueiro. Em suma, sentiu-se bem e relaxada. No fim da aplicação do laser, a contracção abdominal cessou e na mesma tarde a grávida voltou para casa. Na mesma noite teve de se dirigir ao hospital por causa do início do trabalho de parto. A fase de abertura do orifício uterino demorou no seu caso,apenas três horas. O período expulsivo durou vinte minutos, durante os quais a parturiente sentiu quatro vezes dores de pressão. Todo o processo do parto durou 3 horas e trinta minutos, ou seja, foi bastante rápido. Além disso, a parturiente afirmou ter-se sentido muito bem e ter estado muito relaxada. Teve forças suficientes para dar à luz e sentiu o parto como uma experiência muito bonita.

110 No caso clínico apresentado, a paciente deu à luz de forma sequencial e agradável, tendo sido surpreendente o rápido período de abertura do orifício uterino de apenas três horas. Na literatura científica refere-se que o estado psíquico e físico da mãe e do bebé dependem claramente da duração do parto. No caso das multíparas calcula-se normalmente como “duração aceitável” do parto um período de 8 horas na fase de abertura, 1 hora no período expuslivo e ½ hora no período de pressão o que no total significa 9h e 30m de parto. Neste caso clínico, todo o processo de parto durou apenas 3 horas e trinta minutos. Permanece no campo da especulação se esta duração foi realmente influenciada pela acupunctura com “agulhas-laser”, ou se, sem esta medida ela teria dado à luz da mesma forma. No entanto, é de assinalar o rápido início das dores de parto a seguir ao tratamento com as “agulhas-laser”, o rápido período de abertura e a força suficientes para vencer este parto. 14.3.2 Síndroma de Túnel Cárpico (STC) Uma mulher de 22 anos, mãe de uma criança de 2, veio à consulta na 28ª semana de gravidez. Eu já a conhecia da primeira gravidez, na qual ela tinha tido dores intensas e e edemas nas mãos, e tinha sido tratada por mim através da acupunctura por causa do Síndroma de Túnel Cárpico. A gravidez actual era uma gravidez gemelar e ela tinha de novo o mesmo sintoma: formigueiro nas mãos, especialmente à noite. Ela queixava-se de dores fortes e de falta de força nos dedos, de tal maneira que quase não conseguia levantar uma chávena da mesa. As mãos estavam muito edemaciadas e a intensidade da sintomatologia era maior nesta gravidez do que na outra. Na última gravidez tinha-a tratado nos pontos 6 e 7 do meridiano da circulação sexual, com agulhas de acupunctura.

Fig.: 14.4: Acupunctura com agulhas metálicas nos pontos 6 e 7 PE Na primeira gravidez, as dores tinham aumentado após o primeiro tratamento, mas tinham melhorado claramente após o terceiro.

111 Nessa altura foi tratada com oito sessões de acupunctura com agulhas metálicas, no princípios três vezes por semana, e depois uma vez por semana. Ela sentiu dores cada vez menos intensas no momento da punção da agulha na pele. Depois da respectiva explicação, a paciente quis tentar a acupunctura com “agulhas-laser”. Foram escolhidos de novo os pontos 6 e 7 do meridiano PE na parte interior do pulso. As “agulhas-laser” foram fixadas nestes pontos, que foram irradiados durante trinta minutos. Por acaso, foram necessárias de novo oito sessões. Após o primeiro tratamento surgiu outra vez um primeiro agravamento em que as dores se intensificaram, mas logo após a segunda sessão ela sentiu um alívio das dores. A paciente considerou positivo o facto de as “agulhas-laser” serem colocadas com adesivo, o que não causa dores, ao contrário do que acontecia na punção das agulhas de acupunctura tradicionais. Durante a irradiação laser ela sentiu uma sensação de aquecimento. Referiu que achou agradável poder movimentar ligeiramente as mãos durante o tratamento, sem que as agulhas se deslocassem. A grávida considerou esta pequena liberdade de movimentos positiva, quando comparada com a acupunctura tradicional. Durante o tratamento, os bebés estiveram sempre calmos e não se verificaram sintomas de parto prematuro. Os registos cardiotocográficos que foram efectuados duas vezes durante e duas vezes logo após o tratamento, mostraram ritmos cardíacos reactivos normais dos bebés e nenhum sinal de dores de parto. As dores causadas pelo síndroma de Túnel Cárpico melhoraram significativamente. A paciente deu então à luz na 35ª semana de gravidez, através de cesariana. 14.3.3 Tenesmo Vesical, dores de costas, calorores Uma paciente de 52 anos fez um tratamento de acupunctura tradicional, devido a dores que tinha há anos. Ela caracterizou as dores de bexiga como uma sensação de pressão contínua na bexiga. Por causa da mictória tinha de se levantar duas a três vezes durante a noite, e de dia tinha de ir à casa de banho de hora a hora. No entanto, era capaz de conter a urina e nunca se tinham verificado episódios de incontinência. Para a paciente o pior eram as constantes dores de costas na região lombar, razão pela qual tinha de tomar diariamente duas a quatro vezes Voltaren 50 mg. Andar era por si só muito cansativo e poucas coisas podia levantar. Apesar da fisioterapia e do treino da bexiga nenhum sucesso foi assinalado. A pressão arterial foi fixada estavelmente nos valores 120/85, através de medicamentos. Antes da terapia a paciente atribuiu às suas dores 8 em 10 pontos possíveis, numa escala de dor. Após um pormenorizado diagnóstico ela foi tratada com agulhas metálicas e combinação de acupunctura corporal e auricular. Foram tratados os pontos 28, 29, 30 e 40 UB, bem como o ponto 20 DU e 3 REN no corpo, e os pontos das vértebras lombares, anca e bexiga, no ouvido. As agulhas ficaram sempre trinta minutos no corpo, sem estimulação. Após nove tratamentos com as agulhas metálicas, ela melhorou claramente. Na escala de dor ela atribuiu o valor 3 à sua dor e deixou de necessitar de mais medicamentos para as dores. A pressão arterial mantinha-se estável e a paciente sentia-se melhor do que antes do tratamento de acupunctura. Quando ouviu falar do novo aparelho “Laserneedle” quis experimentá-lo. As “agulhas-laser” foram colocadas dos dois lados, durante trinta minutos, nos pontos 28, 29, 30 e 40 UB. Após alguns minutos surgiu (nas duas sessões que efectuámos), a típica sensação De-Qi. A paciente contou ter sentido uma agradável sensação de formigueiro que se espalhou por todo o corpo. A paciente avalia agora as dores de costas de um a dois pontos na escala de dor. Após o tratamento com as “agulhas-laser”, a paciente sentiu uma imediata melhoria das dores de costas. Mas a pressão arterial mostrou picos diastólicos de 95 a 100 e queixava-se de calores intensos. Não se pode verificar se esta reacção circulatória está directamente relacionada com a acupunctura de “agulhas-laser”. A partir das observações feitas nos pacientes pode conjecturar-se que, na utilização de “agulhas-laser” em doenças que segundo a MTC já têm demasiada “plenitude” ou que estão fortemente influenciadas pelo efeito do sistema nervoso simpático, deve ser-se cuidadoso com a utilização de “agulhas-laser”. Foi especialmente surpreendente que os calores se tenham intensificado.

112 Este facto pôde ser intensivamente observado em pacientes que se encontravam na menopausa e em pacientes oncológicas que tomavam Zoladex. No entanto, para que se possa confirmar estas informações, tem que se efectuar estudos controlados. 14.3.4 Carcinoma mamário com mastectomia, transmissão nas cicatrizes Há dois anos, uma paciente de 40 anos foi operada a um carcinoma mamário na mama esquerda. Devido ao estado do tumor, teve de ser realizada uma ablação mamária e uma linfadenectomia axilar. O exame histológico indicou um carcinoma ductal invasivo da mama, grau 3, com angiologia neoplástica e metástases em três gânglios linfáticos e positivo nos receptores de estrogénio e progesterona. Em seguida, recebeu seis ciclos de quimioterapia, bem como uma terapia anti-estrogénio com Tamoxifen e Zoladex. O seu problema era a imobilidade do ombro esquerdo que a fazia estar fortemente limitada nos seus movimentos com o braço. A cintilografia do esqueleto e a tomografia computorizada não mostraram nenhum índice de metástases. A mobilidade do braço estava limitada e só lhe era possível estender para o lado até < 45° e para a frente até < 90°. Ela avaliou as dores no ombro devido às tensões musculares, com o valor 7 em 10 pontos possíveis na escala de dor. A paciente já tinha tentado sem grandes melhorias, exercícios fisioterapeutas. Na posição sentada foram tratados bilateralmente com lasercupunctura, os pontos corporais; 14 do LI, 15 SJ, 21 GB e 11 SI.

Fig.: 14.5: Tratamento de lasercupunctura nos pontos de acupunctura: 14 LI, 15 SJ, 21 GB e 11 SI. Os pontos foram continuamente irradiados durante trinta minutos com luz laser forte de 30 mW. No total foram efectuadas oito sessões sempre com 1 – 2 semanas de intervalo. Depois deste intervalo na terapia, revelou-se uma clara melhoria da mobilidade do braço de até < 150° para a frente e < 110° para o lado. A paciente pôde tocar de novo com o braço esquerdo no ombro esquerdo, por trás, um movimento que anteriormente não era possível. Desde a terapia com as “agulhas-laser” que a paciente descreve o seu próprio estado psíquico e físico como bastante melhor e estável. Diz ter muito mais energia e não se sentir tão cansada. Apenas a sensação de calor e o suor aumentaram ligeiramente.

113 A paciente descreve de forma interessante a transmissão da energia laser directamente nas cicatrizes. As agulhas estavam coladas e activas nas costas e na parte de trás do ombro. Cerca de cinco minutos após o aparelho ter sido ligado, sentiu um formigueiro na cicatriz da ablação bem como na cicatriz da axila. Passados dois minutos, sentiu algo notável em todas as cicatrizes do seu corpo, até por exemplo, na cicatriz do joelho direito que provinha de uma antiga ferida. A cicatriz no joelho situava-se lateralmente ao meridiano do estômago, que também corre directamente sobre o peito. Curiosamente, esta cicatriz no joelho estava na metade direita do corpo, enquanto que a cicatriz da mastectomia se encontrava na metade esquerda do corpo. Poderia especular-se se a energia das “agulhas-laser” continua a correr e depois é parada nas cicatrizes e em que medida os campos perturbadores, “cicatrizes”, são influenciados pelas “agulhas-laser”. Na “teoria dos campos perturbadores”, as cicatrizes são focos muito importantes, nos quais a energia é alterada. Experiências neste sentido deverão ser realizadas para se obter mais informações. 14.3.5 Dismenorreia, perda de energia Uma paciente de 45 anos veio à consulta queixando-se de fortes dores hipogástricas sempre na altura de menstruação. No seu percurso enquanto doente conhecia-se uma endometriose AFS III (American Fertility Society) e já tinha igualmente sido submetida a várias operações por causa da endometriose. As Dismenorreias eram tão más, que várias vezes teve de ir à clínica e de em todas elas necessitou de medicação forte para as dores. O fluxo menstrual era sempre grumoso e irregular e escuro. Para além disso, a paciente tinha simultaneamente fortes dores de costas e queixava-se ainda de oscilações de humor, perda de libido e falta de energia. Foram realizadas com a paciente nove sessões com “agulhas-laser”, sempre uma vez por semana. Foram estimulados diferentes pontos no corpo e no ouvido. O momento do tratamento era sempre que possível marcado de forma a que se situasse pouco tempo antes do início da menstruação. Ao longo das nove sessões, os pontos foram estimulados com luz laser. Após a terapia com as “agulhas-laser”, a paciente assegurou que há dois anos que não se sentia tão bem e que estava psiquicamente mais equilibrada. Afirmou ter muito mais energia e sentir-se com forças. Tinha-se dado uma grande alteração, o que tinha tido um efeito positivo no seu corpo e na sua psique. Estava impressionada. As oscilações de humor tinham melhorado consideravelmente. As dores hipogástricas quase desapareceram e a única coisa de que necessitava agora era de uma botija no primeiro dia da menstruação. A cor do fluxo tornou-se mais clara e também já não tinha grumos. A certa altura, a paciente fez o tratamento antes da menstruação e depois contou que o período lhe tinha vindo logo no dia do tratamento e que não tinha sido doloroso. O fluxo tornou-se mais fraco e ela já não tinha a sensação de ter grumos ou sangue bolorento. Quando foi tratada no ponto Yintang), um ponto na testa, entre as sobrancelhas descreveu, quando questionada acerca da sessão, uma sensação de bem-estar a partir do ponto que se espalhava pelas sobrancelhas à volta dos olhos e até ao nariz.

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Fig. 14.6: Estimulação do ponto de acupunctura Yintang. Foi uma sensação relaxante e a paciente manteve os olhos fechados durante a sessão. Apesar disso, ela referiu ter sentido uma luminosidade no interior. Após o tratamento, estava com muita energia e sentia-se bem. 14.3.6 Desejo de ter filhos, curva de temperatura, regulação do ciclo menstrual Uma mulher de 34 anos que tinha uma grande vontade de ter filhos veio à consulta, pondo a hipótese da possibilidade de um tratamento alternativo para a esterilidade. Ela já tinha tido duas interrupções involuntárias da gravidez na 5ª e na 6ª semanas. Inclusivamente, tinha já ido a uma consulta no departamento de endocrinologia. A paciente não queria em caso algum tomar hormonas. Não tomava nenhum contraceptivo, porque queria ficar grávida. O seu ciclo menstrual estava prolongado em trinta e dois dias. O fluxo menstrual de início irregular, grumoso, escuro e doloroso. Nos primeiros três dias de menstruação tinha sempre fluxos escuros e fortes. Todas as manhãs antes de se levantar, media a sua temperatura corporal e assinalava os respectivos valores num gráfico. As curvas de temperatura mostraram nos cinco meses em que se procedeu à medição, um traçado em ziguezague. Os valores situavam-se entre os 36,7 e os 37,5 °C. Não se tratava do típico traçado de dois degraus, com a subida repentina da temperatura e o contíguo nível alto da curva que seria vantajoso para uma gravidez. Realizámos dez sessões (quatro sempre uma vez por semana, e em seguida seis de duas em duas semanas). Foram efectuados tratamentos combinados de “agulhas-laser” com agulhas metálicas no ouvido. No corpo foram escolhidas combinações de pontos como o SP 6, LIV 3 e ST 36 , bem como o ponto Yintang. Primeiramente, foram colocadas sete agulhas metálicas no ouvido nos pontos ovários, TSH (hormona estimuladora da tiróide) e glândula generativa. A iluminação da região endócrina, na incisura inter-trágica, foi efectuada três vezes. Assim, a “agulha-laser” foi colocada no suporte para a cabeça (fig. 14.7) e a região endócrina no ouvido foi iluminada.

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Fig. 14.7: Suporte para a cabeça para laserpunctura no ouvido. Na noite após o primeiro tratamento a paciente estava muito cansada. O período chegou logo no dia seguinte, tendo referido que o fluxo não tinha sido tão irregular. A cor manteve-se escura. Com o decorrer dos tratamentos, a cor e o estado do sangue alteraram-se: tornou-se mais claro, não tão grumoso e mais líquido. O ciclo regulou-se em cerca de 29 dias e as dores hipogástricas tornaram-se suportáveis. De salientar a curva de temperatura com a típica subida no momento da ovulação e o plateau contíguo na segunda metade do ciclo. Certo dia, a paciente veio à consulta e contou que o teste de gravidez tinha dado positivo e o resultado do teste confirmou-se. É questionável saber se a paciente teria ficado grávida mesmo sem a terapia laser. No entanto, a alteração da curva de temperatura, que antes era em ziguezague e que posteriormente se tornou num traçado de dois degraus, e a alteração da menstruação em cor e estado são surpreendentes. 14.4 Resultados e discussão O método da acupunctura com “agulhas-laser” parece ser um método para o futuro, já que teve grande aceitação entre os pacientes devido ao agradável tratamento e ao seu sucesso. A principal vantagem em relação à acupunctura com agulhas metálicas é não haver punção com as agulhas através da pele. Assim, não se verifica o perigo de efeitos secundários como hemorragias, hematomas, infecções ou dores ao fazer a punção das agulhas na pele. As mães deixam de sentir medo e não se verifica a reacção vegetativa à punção da agulha. Assim, não há nenhum stress na mãe e no bebé durante o tratamento. Para além disso, durante a aplicação verifica-se uma liberdade de movimentos e os pacientes não necessitam de estar totalmente imóveis, tal como acontece na acupunctura com agulhas tradicional. Visto as agulhas não são espetadas na musculatura, não surgem dores por causa de movimentos leves. Precisamente na área da obstetrícia, é mais agradável quando a mulher tem uma relativa liberdade de movimentos. Muitas vezes, durante as dores de parto, as mulheres cerram os punhos e já que muitas vezes se utiliza o ponto 4 do meridiano do intestino grosso, tornar-se-ia um pouco doloroso com as agulhas habituais. Assim, com as “agulhas-laser” a estimulação neste ponto de acupunctura é perfeitamente possível.

116 As pacientes sentiram em muitos pontos a típica sensação De-Qi, tal como na acupunctura clássica. As sensibilidades, no entanto foram diferentes. Tal como na acupunctura tradicional, foram descritas diferenças na sensibilidade das duas metades do corpo. A sensação De-Qi foi descrita como um formigueiro e também como uma sensação de calor. Muitas referiram ainda que durante o tratamento sentiram uma agradável sensação de relaxamento e cansaço. Com frequência a transmissão de sensações foi sentida ao longo dos meridianos. A paciente que sofria do síndroma do Túnel Cárpico notou um agravamento após a primeira aplicação, tanto com a acupunctura tradicional, como com a lasercupunctura. Esta parece ser uma indicação de que o método das “agulhas-laser” tem um efeito semelhante ao método da acupunctura tradicional. Foi possível assinalar resultados positivos no tratamento de indicações ginecológicas e obstetrícias, através das “agulhas-laser”. Foram observadas regulações de ciclos menstruais, com fluxos mais claros e mais líquidos. Também as curvas de temperatura mostraram melhores resultados. No âmbito da oncologia, são de assinalar a melhor mobilidade do braço e a redução das tensões musculares, após operações à(s) mama(s). Quanto às dores de bexiga há que referir que as disúrias se tornaram um pouco mais suportáveis e também se verificou um aumento da capacidade da bexiga. As dores obtiveram os melhores resultados na escala de dor, após a terapia com as “agulhas-laser”. Casos de esgotamento e de perda de energia puderam ser melhorados. No campo da obstetrícia são de assinalar períodos de abertura mais rápidos na altura do parto, e maior energia por parte da mãe. No tratamento do síndroma do Túnel Cárpico nas mãos, verificou-se uma redução das dores e do formigueiro durante a noite. Também se verificou uma redução dos enjoos e dos vómitos nos casos de hiperemese gravídica. Deve também mencionar-se a hipótese da transmissão da energia laser às diferentes cicatrizes no corpo. Possivelmente, o fluxo de energia é sentido. Este fluxo seria modificado nos campos de perturbação/cicatrizes, o que poderia ser notado por pacientes sensíveis. Em estudos piloto foi possível demonstrar que, através do método das “agulhas-laser”, se forma ATP (adenosina trifosfato) reforçada. Esta ATP poderia ser utilizada na altura do parto, uma vez que este exige muito esforço da mãe, e o principal fornecedor de energia é a ATP. Geralmente a sensação subjectiva de energia representa uma diferença decisiva em relação à acupunctura tradicional. Dos cerca de 300 pacientes que eu tratei através da terapia laser, 80% foram da opinião de que teriam mais energia por causa do tratamento. Deve ter-se cuidado na aplicação do tratamento em pacientes que, segundo a MTC, têm demasiada “plenitude” ou “calor”. 15. Laserpunctura na medicina dentária K. Borer 15.1 Introdução Na prática odontológica, os pacientes sofrem frequentemente devido às suas dores de dentes e neuralgias e também devido a estados de medo e fobias de agulhas. Através da terapia da acupunctura, o odontólogo experiente consegue um rápido alívio das dores [1 – 4]. A tecnologia das “agulhas-laser” possibilita uma estimulação por acupunctura nova e indolor. O presente trabalho é um relato da experiência acerca da utilização da laserpunctura no dia-a-dia da prática odontológica. 15.2 Método e material A condição prévia para o tratamento com laserpunctura foi que todas as causas aparentemente odontológicas estivessem excluídas, através de um diagnóstico. Então, por exemplo no caso de pessoas com dores ao trincar, foram afastados primeiramente contactos prévios na oclusão; em casos de polpa dentária gangrenosa foi efectuado um tratamento da raiz do dente.

117 A disposição dos diodos efectuou-se, conforme as indicações, de forma diferente: Foram utilizados 1 – 2 diodos para tratamento directo do dente da área ferida, um martelo dermatológico para tratamentos planos (articulação do maxilar), bem como aplicação dos diodos nos pontos de acupunctura, segundo a acupunctura corporal e auricular. O peso estava situado na irradiação local das zonas com problemas. 15.3 Resultados 15.3.1 Cirurgia odontológica Dores pós-operatórias e trismo, após operação de extracção de um dente do siso: O tratamento efectuou-se localmente, com o martelo dermatológico (fig. 15.1), diariamente, com oito diodos, num total de três sessões. Após o primeiro tratamento surgiram apenas algumas dores e, logo a seguir à terceira irradiação, a paciente apresentou de novo uma amplitude de abertura bucal normal.

Fig,: 15.1: Martelo dermatológico para tratamento de dores da articulação do maxilar. Dores fortes após operação a um parodonte: O tratamento local com três diodos em intervalos de três dias conduziu, logo após a primeira sessão, a uma libertação imediata das dores, seguida de um rápido processo de cura (gengiva sem saburras necróticas, rápido retrocesso do hematoma). 15.3.2 Endodontologia Dores no dente com o novo inlay de porcelana: Diariamente o dente atingido foi irradiado com dois diodos, da cérvice até ao ápice. Após dois tratamentos, o paciente estava sem dores e com o teste de vitalidade do dente positivo. Tratamento de rotina em casos de revestimento dos nervos dentários abertos: O local correspondente ao nervo dentário é tratado localmente durante um minuto com um diodo, depois efectua-se um adesivo dentário. Deste modo, reduz-se consideravelmente a probabilidade do nervo dentário morrer. 15.3.3 Coroa – Próteses fixas (pontes) Tratamento de rotina dos dentes pilar preparados: É irradiado com um diodo durante dois minutos, depois de efectuada a preparação do dente. Com isto pretende-se evitar a posterior morte do dente tratado.

118 15.3.4 Terapia da dor Dores ao trincar, temperatura e hipersensibilidade dentária: Foi tratado localmente com 1 – 2 diodos, durante cerca de dez minutos, de dois em dois ou de três em três dias (fig.: 15.2), desde da cérvice ao ápice. Os tempos de reacção até à libertação da dor foram diversos, mas na maior parte das vezes foram necessários de dois a três tratamentos.

Fig.: 15.2: Tratamento no ápice dentário. 15.3.5 Mioartropatia Devido à crescente carga de stress a que a população está sujeita surgem com mais frequência compressões centrais, musculaturas de mastigação e do pescoço fortemente endurecidas e, por vezes, dores na articulação do maxilar. As consequências são contracturas das musculaturas de mastigação, do pescoço e das costas com a respectiva sintomatologia de dor. O tratamento efectuou-se através do martelo dermatológico (fig.: 15.3) sobre a musculatura de mastigação afectada, sobre as vértebras cervicais 1 e 7. Os pacientes sentiram uma descontracção muscular, juntamente com uma ligeira sensação de calor.

Fig. 15.3: Martelo dermatológico para tratamento de mioartropatias e dores na articulação do maxilar.

119 15.3.6 Neuralgias Dependendo da área da cabeça atingida, os diodos foram colocados em pontos de acupunctura clássicos na zona da cabeça e por todo o corpo. Por exemplo, ponto 20 DU, como ponto local, e como ponto distal ponto 4 do meridiano do intestino grosso e 3 do fígado. 15.3.7 Sedação em fobias ao dentista O tratamento efectuou-se trinta minutos antes do tratamento odontológico. Através dos pontos 6 do meridiano dos rins, 1-1 do meridiano do intestino grosso e 17 e 24 REN, conseguiu-se uma óptima relaxação dos pacientes. 15.3.8 Vómitos durante uma moldagem dentária O tratamento efectuou-se trinta minutos antes da moldagem dentária, sobre os pontos 24 REN (fig. 15.4), 6 do meridiano dos rins, 1 – 1 do meridiano do intestino grosso e 6 PE. Assim, até as moldagens dentárias mais difíceis puderam ser realizadas sem problemas.

Fig. 15.4: Ponto de acupunctura 24 do meridiano vaso concepção, para tratamento dos vómitos. 15.4 Discussão É possível integrar com muito bons resultados a tecnologia das “agulhas-laser” na prática odontológica do dia-a-dia. O aparelho permite um manuseamento simples e pode facilmente ser delegado em alguém. Se se pretender, existe um adaptador dental esterilizado, que suporta várias esterilizações. A laserpunctura é uma óptima terapia inicial, devido aos seus efeitos de melhoramento da microcirculação e de descontracção muscular. No entanto, estudos ulteriores deverão confirmar se estes efeitos se repetem, sob consideração de possíveis recidivos. No fundo, a utilização desta tecnologia conduz a uma maior eficiência do tratamento. Por um lado, uma terapia local com um bom efeito primário torna-se possível, por outro lado, pode-se fazer terapia sobre a acupunctura corporal. Isto tem como consequência um melhoramento e alargamento das actuais possibilidades da medicina dentária.

120 17. Sítios na Internet http://www.laserneedle.ch Laserpunctura http://www.laserneedle.de http://www.laserneedle.at http://www.litscher.info Acupunctura high-tech® htttp://www.litscher.at Investigação Técnica e Biomédica

em Anestesia e Medicina Intensiva da Faculdade de Medicina de Graz

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APÊNDICE

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