Catedra hematologia

Instituto Tecnolgico de Santo Domingo

(INTEC)

Ctedra de Fisiopatologa Hematologa 2015

Dra. Mayra Pimentel

Actualizado Team MED12

Fisiopatologa Hematologa Dra. Mayra Pimentel

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La sangre es un tejido conjuntivo lquido que corre en un sistema cerrado de vasos. Est

compuesta por una parte liquida llamada plasma, que representa el 55%, y una parte slida o

celular que representa solamente el 45%, repartido en un 44% los glbulos rojos y un 1% los

glbulos blancos y plaquetas.

Tiene varias funciones como son:

Respiratoria: Transporta el oxgeno y el CO2 Nutritiva: Transporta los nutrientes que vienen de los alimentos que ingerimos Inmunolgica: Transporta los elementos que intervienen en la defensa del organismo, ya sea

celular (linfocitos CD4, CD8) o humoral (anticuerpos producidos por los linfocitos B). Excretora: se eliminan todos los productos de desechos.

Hemostasia: ya que contiene las plaquetas, el factor de Von Willerbrand (transportador

del factor 8 de la coagulacin) y el endotelio vascular que componen la hemostasia

primaria, la secundaria que est constituido por los otros factores de coagulacin.

Transportadora.

Reguladora, ya que tiene que ver con la regulacin del pH, importante para que el

organismo pueda funcionar adecuadamente, y tambin la temperatura corporal.

Nota: se produce6 billones de clulas/kg/da. La pelvis produce el 34% de la hematopoyesis.

La hematopoyesis es el proceso de proliferacin y maduracin, cuya autorrenovacin, a partir

de un grupo de clulas germinales primitivas, asegura la produccin de clulas maduras que

estn en la sangre perifrica.

Tenemos 5 L de sangre, que depende de cada persona. Esa sangre que tenemos en el sistema

circulatorio es producto de lo que es la hematopoyesis, que no es ms que un proceso de

proliferacin y maduracin de esas clulas que se encuentran en la mdula sea. Esta se

encuentra en los huesos largos, planos y trabeculares en el adulto. En el nio, en

prcticamente todos los huesos hay mdula sea. Mientras ms viejo, menos mdula sea

tiene. Luego de los 50 aos, tiene la mitad de mdula sea.

Esas clulas, cuya autorrenovacin a partir de un grupo de clulas madres llamadas stem cells

o clulas totipotenciales, aseguran o proveen la cantidad de sangre necesaria en sangre

perifrica. Todos los elementos formes de la sangre son producidos en la mdula sea. Eso es

mediante un proceso en el que intervienen innumerables molculas como son los factores

estimulantes de colonias y las interleucinas.

En la mdula sea el 40-50% es lo que representa el tejido hematopoytico. De un 50-60% es

grasa. Es decir, que hay ms grasa en la mdula sea que tejido hematopoytico. Esto es en

una persona menor de 50 aos. Luego, solamente se produce la mitad, alrededor de 20-25% es

tejido hematopoytico, es decir que es capaz de producir los elementos formes que

necesitamos. Esto es en condiciones normales.


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Dentro del hueso se producen cada uno de los elementos formes que tenemos: glbulos rojos,

serie mieloide, linfocitos y plaquetas. En el adulto, solamente podemos obtener mdula sea

de las espinas ilacas anterosuperior y posterior, derecha e izquierda. En el manubrio del

esternn, siempre y cuando sea un aspirado, ya que no se puede hacer biopsia. En los nios se

puede usar la parte superior de la tibia.

De una sola clula madre totipotencial se desarrollan todas las lneas celulares que tenemos a

nivel de sangre perifrica. Las clulas madres se estn utilizando para hacer tratamiento de

otros rganos. La clula madre puede producir una clula idntica a ella y clulas diferentes,

luego de que se compromete.

De esa clula totipotencial salen progenitores. Estos no son ms que las clulas ms inmaduras

de una linea celular. Los progenitores linfoides van a dar origen a los linfocitos B y T, los

progenitores mieloides van a dar origen a toda la serie granuloctica (eosinfilos, neutrfilos y

basfilos) y los progenitores eritroides, que vienen de los mieloides, los eritrocitos y las

plaquetas.

Para que eso se produzca, tienen que haber factores que estimulen a la produccin y a la

diferenciacin de esas clulas. Diferenciarse no es ms que una clula que es de origen neutro

pasa a una sola lnea. Cuando pasa a esta fase, esos progenitores no pueden producir ms que

para lo que fueron establecidos, no se pueden devolver. Pierde la capacidad totipotencial ah y

va a producir la lnea para la cual fue comprometida.

En la medula osea hay una relacin granulocito/eritrocitos de 3:1. Pero la sangre perifrica

esta compuesta por el 99% de eritrocitos, esto es debido a su vida media. Por ejemplo: los

eritrocitos es de 120 dias, los neutrfilos de 8-10 horas, por lo que se produce ms

granulocitos.

Valor normal de plaquetas es de 350,000 - 450,000 mm3.


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En una persona con:

< 20,000 tiende a sangrar espontneamente.

20,000 50,000 sangra por traumas leves.

50,000 100,000 sangra por traumas severos.

Nota: Todo proceso de la produccin de las clulas ocurre por mitosis. Las neoplasias

hematolgicas ocurren ms por translocacin.

Con relacin a la serie eritroide, que es la que va a dar origen a los glbulos rojos, que

representan el 43% de la celularidad de la sangre, es importante conocer que en este rgano

(rin) que no tiene nada que ver con la mdula sea se produce una hormona que contribuye

a la maduracin de la serie eritroide, que es la eritropoyetina.

Rofeocitosis: paso de una sustancia de una celula a otra. Ocurre cuando las clulas precursoras

de la serie eritroide se colocan alrededor de los macrfagos en forma de eritron, para asi sacar

el hierro que ha sido fagocitado por los macrfagos.

Eritron: Es un macrfago rodeado de un collarete de clulas precursoras de la serie eritroide.

Sustancias que ayudan a la maduracin

Eritropoyetina: Producida en las clulas renales por disminucin del O2

Trombopoyetina: Producida en el hgado, interviene en la maduracin plaquetaria. Las

plaquetas van a madurar en el pulmn.

Tambin son muy importantes la vitamina B12, el hierro y el cido flico.

Clulas Germinales 1

Las clulas germinales van a subdividirse en:

CFU: Unidades formadoras de colonias. CFU-S: Unidades formadoras de colonias en el bazo. Pueden dar origen a colonias que van a

formar eritrocitos, leucocitos y plaquetas. CFU-E: Unidades formadoras de colonias eritroides. BFU-E: Unidades formadoras de brotes eritropoyetina dependientes. CFU-GM: Unidades formadoras de colonias granulocticas y macrfagos. CFU-MK = megacariocito. Es la clula ms grande que tenemos en la mdula sea. A

diferencia de las otras lneas a medida que madura, va creciendo de tamao. Todas las otras lneas, a medida que maduran van disminuyendo su tamao. Tiene un ncleo multilobulado y un citoplasma lleno de plaquetas. Muchas veces sale al pulmn y ah es que madura. Por eso las enfermedades pulmonares producen trombos. Para producir las plaquetas lo que hace es que estalla y se liberan.


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Clulas Germinales 2

Esto es importante porque aqu nos damos cuenta a partir de cuando podemos ver las clulas

en el microscopio. Casi nunca vamos a ver los progenitores. Son clulas muy parecidas. El stem

cell es una clula muy parecida morfolgicamente a un linfocito normal. Se pueden diferenciar

con un microscopio electrnico o por inmunofenotipo. El marcador que tipifica la stem cell es

el CD-34. Eso es lo que trasplantamos a los pacientes cuando hacemos trasplante de mdula

sea, stem cells.

Hay varios compartimentos en la mdula sea:

Compartimiento de las clulas madres, que son millones de clulas que se autorenovan y por eso son capaces de proveer toda la linea celular durante toda la vida de una persona.

Compartimento de los progenitores, que son clulas comprometidas y no se pueden devolver.

Compartimiento de los precursores Compartimiento de clulas maduras de cada linea.

Antes se crea que haba un solo progenitor por cada lnea. Se sabe ya, por ejemplo en la linea

mieloide que hay varios tipos de clulas, los neutrfilos, los basfilos, los eosinfilos, antes se

crea que venan de un solo progenitor pero ya se sabe que cada uno tiene su progenitor y que

desde all arriba est comprometido.

Con la gentica y la inmunohistoqumica hemos aprendido mucho sobre todo en el rea de la

hematologa. De hecho, ya tenemos medicamentos desarrollados para un tipo de clula

dependiendo del marcador que tenga. Si tenemos un linfoma con el marcador CD-20, ya

tenemos un tratamiento especifico para esto. El futuro de la medicina es gentico.

La hematopoyesis comienza desde la concepcin. Durante la poca fetal el rgano que tiene

ms hematopoyesis es el hgado. Hay una enfermedad que le da a los adultos que se llama

metaplasia mieloide agnognica, que no es ms que la sustitucin de tejido hematopoytico

por fibrosis, entonces el hgado y el bazo toman la funcin de la mdula sea y comienzan a

producir los elementos formes. El paciente tiene hepato-esplenomegalia, y si el mdico se

equivoca y le indica hacer una esplenectoma al paciente, entonces este se muere porque ah

es que se esta produciendo su sangre.

Las citocinas que van a estimular la hematopoyesis son sumamente importantes porque es

bueno saber cuales son las citocinas que estimulan el crecimiento, diferenciacin y

maduracin de un tipo de clulas.


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Citocina Fuente Blanco Efecto principal

Ligando C-KIT Clulas estromales de la

mdula

Stem Cell Activacin y duplicacin de la

clula madre.

IL-3 Clulas T Prog. Inmaduros Crecimiento y diferenciacin

GM-CSF Clulas T y macrfagos Prog. inmaduros,

comprometidos y

macrfagos

Crecimiento, diferenciacin y

activacin sobre todo a la serie

granuloctica y monoctica

M-CSF Macrfagos y endotelio

vascular

Progenitores de

monocitos

Diferenciacin hacia macrfagos

G-CSF Endotelio, fibroblastos Prog. comprometidos Diferenciacin hacia granulocitos

IL-7 Clulas estromales de la

mdula

Prog. Inmaduro Diferenciacin hacia clulas B

En la mdula sea no solamente estn las clulas hematopoyticas, sino que hay todo un

estroma que sustenta eso. Estas clulas estromales producen los nutrientes que esas clulas

necesitan. Si se daa el entorno de la mdula sea, el paciente tiene problemas

hematopoyticos, porque sin el estroma las clulas hematopoyticas no pueden hacer su

funcin, no pueden desarrollarse como tienen que hacerlo. Cuando falta el Ligando C-KIT se

produce aplasia medular. Sin clulas totipotenciales no se puede producir hematopoyesis.

Los macrfagos estn en los tejidos y dependiendo del rgano adquieren distintos nombres.

En el pulmn se llaman macrfagos alveolares. En el hgado se llaman clulas de Kupffer.

Stem Cell

El stem cell tiene caractersticas especficas. Una de las ms importantes es la capacidad de

autorenovacin, que es que puede producir una clula idntica a ella, con las mismas

caractersticas. Se produce dentro de la mdula sea. Tiene la capacidad de producir clulas

como ella durante toda la vida del ser humano, aunque disminuye en cantidad. En estado

pluripotente no se encarga de ninguna lnea, puede producir lo que sea. Se autoproduce y se

diferencia. El proceso desde una stem cell hasta una clula madura dura entre 1-2 semanas,

pero varia entre una lnea a otra. Una vez que se compromete se convierte en unipotencial, es

decir que no puede producir ms que eso.

Uno se pregunta: Cmo es que una clula sabe que es lo que va a producir? Eso es gentico.

Est en el genoma de la clula. La gentica es lo que manda. El genoma tiene escrito lo que va

a hacer esa clula.


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Para que lo vean de forma esquemtica, esta es la clula madre que se autorenova. La IL-3 y la

IL-1 va a hacer que se convierta en clula progenitora de las clulas eritroides y la

eritropoyetina no interviene en la diferenciacin eritroide, sino la maduracin. Lo que hace

que se diferencie son las IL-3 y la IL-1. La serie granulo-monoctica, los factores estimulantes de

las GM-CSF aparte de las IL-4 y IL-5, hacen que se maduren las clulas progenitoras mieloides.

En las plaquetas tenemos la trombopoyetina y la IL-11.

Autorrenovacin Stem Cell

IL-1, IL-3

Cls Prog Cls Prog Cls Prog

BFU-E CFU-GM CFU-Mega

G-CSF

EPO GM-CSF TPO

IL-4 IL-11

IL-5

Hemates Neutrfilos Plaquetas

Eosinfilos

Basfilos

Monocitos

Factores inhibidores de la hematopoyesis

Protenas inflamatoria del macrfago: inhibe la proliferacin de stem cells pero estimula la proliferacin de clulas maduras.

Factor transformante crecimiento beta: Inhibe la expresin de factores de crecimiento y su receptores (SF y cKit), induciendo la apoptosis y la expresin de genes inhibitorios de la mitosis.

Factor de necrosis tumoral alfa: Estimula la granulopoyesis, inhibe eritropoyesis.

Interferon: suprime el crecimiento de progenitores celulares con linaje determinado y la stem cell, se cree que es un mediador de la anemia aplasica.


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Factores de transcripcin en la eritropoyesis

Gata-1: De mayor importancia, regula la expresin de muchos genes eritroides y se requiere para la diferenciacin terminal de precursores eritroides.

EKLF: cuya protena que se una a la secuencia CACCC localizada en el promotor de la B-globina, su ausencia produce defecto talasmico.

Factores de Crecimiento Hematopoytico

Multi CSF o IL-3: estimula la CFU-LM e induce colonias de granulocitos, monocito-macrfagos y megacariocitos

GM-CSF: estimula la formacin de colonias de granulocitos y macrfagos G-CSF: diferenciador de la lnea granuloctica. Es especfico de los neutrfilos M-CSF: estimula la formacin de colonias de monocitos/macrfagos IL-4: Actividad sobre linfocitos B, T y clulas mieloides IL-5: diferenciacin de los eosinfilos IL-6: diferenciacin de linfocitos B en plasmocitos (maduros) Eritropoyetina: sobre la fase tarda de la diferenciacin eritroide, tiene actividad sobre CFU-E

y sobre parte de BFU-E IL-1: es capaz sobre clulas capaces de reconstruir la hematopoyesis, las stem cell. Factores que estimulan la leucopoyesis

SCF: El factor estimulante de las stem cell estimula tambin las clulas mieloides. Estimulacin del paso de leucocitos desde M.O a la sangre: IL-1, IL3, IL6 y GM-CSF La movilizacin del pool marginal utiliza los alfa-adrenrgicos. El pool marginal son las clulas

que se disponen en la parte externa de la mdula sea cerca de los sinusoides. A los

segmentados les encanta esa rea, son los primeros que salen. Las infecciones estimulan la

produccin y la diferenciacin de los neutrfilos. A veces salen inmaduros. La clula inmadura

del neutrfilo es la banda o callado.

Citocinas necesarias para la hematopoyesis

Linf B IL: 2, 4, 6, 7, 10, 13, 14, 15

Lnea Linfoide: Linf T IL: 2, 4, 6, 7, 9, 12, 15

IL-3 NK IL: 2, 12, 15

Clulas

Madres Stem cell factor

(SCF) CFUs TPO, IL-11 Plaquetas

CFU-GEMM: CFUs GM-CSF Monocitos

CFUs G-CSF / GM-CSF Polimorfos nucleares

CFUs EPO Glblulos rojos

Lnea Mieloide


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Hematopoyesis durante el embarazo

Es importante saber que en el da 19 de la gestacin comienza la diferenciacin en el saco

vitelino.

Las clulas perifricas de islote forman las paredes de los primeros vasos sanguneos. Las clulas del centro se transforman en clulas sanguneas primitivas (hemocitoblastos)

El hgado comienza a producirlos en la 4ta semana. En la 6ta semana es el bazo. El bazo dura

muy poquito y el hgado hasta lo ltimo. La mdula sea empieza a producirse en el 4to mes.

Primeros aos de vida: La mdula sea se extiende en los huesos largos, costillas, esternn,

crneo, pelvis y vrtebras.

Fase mesoblastica: 0-3 meses Saco Vitelino. Nota: Supongo que es desde el da 19

Fase heptica: 1-9 meses Hgado.

Fase esplnica: 3-6 meses Bazo.

Fase mieloide: a partir del 4to mes Mdula sea.

- Desde los 4 aos: el crecimiento de las cavidades seas supera al de los precursores: se

produce un reemplazo graso de la mdula sea. Por eso, cuando somos adultos el

porcentaje mayor corresponde a grasa (50-60%) y de un 40-50% a clulas

hematopoyticas. Eso es lo que vamos a tener hasta los 50 aos, luego de ah empieza a

disminuir. Cuando pasa de 70 aos, la hematopoyesis es poquita.

- 18 aos: La mdula sea activa se sita slo en las vrtebras, costillas, esternn, crneo y

epfisis proximales de los huesos largos.

- Edad adulta: Si aparece un aumento de la eritropoyesis, la mdula sea puede ser

reemplazada por tejido eritropoytico activo. En caso de que haya una hemorragia

constante, eso puede estimular a que focos que eran de grasa, el tejido hematopoytico

avance y ocupe esos espacios.

Es inusual la hematopoyesis extramedular (hgado y bazo) en respuesta a la anemia. Pero en la

metaplasia mieloide agnognica se ve mucho eso, que el hgado y el bazo toma el control de la

hematopoyesis.

Todos los progenitores eritroides se disponen alrededor de un macrfago porque es el que le

suple las interleucinas.

Vida Media. Produccin por da de las clulas sanguneas

Nombre 1012 Duracin Produccin

GR 20 120 d 200

PN 0.5 24 h 50

PLQ 1 7 d 100


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Esto es importante porque recuerden que con las transfusiones, los das se acortan. No es lo

mismo. Si t transfundes un paquete globular, esa sangre no va a durar lo mismo que si la

produjeron. T no puedes pretender que unos glbulos rojos que t transfundes duren 120

das. Primero, no sabes qu da nacieron esos glbulos rojos. Se colectaron de una persona y

se almacenaron.

Si extraes mdula sea de un donante y la vas a almacenar, tiene que ser en nitrgeno lquido.

La caracterstica de esto es que se congela todo al mismo tiempo y cuando la congelas se

detiene el proceso metablico de esa clula, hasta que se despierte.

La actividad metablica de un glbulo rojo es inmensa, a pesar de que no tiene un ncleo. Ese

es otro misterio.

Esto es importante para ver de dnde a donde es precursores y de donde son progenitores. El

marcador de las clulas madres es el CD-34, y es muy importante. Hay 2 maneras de obtener

clulas madres de un donante: 1ero por punciones medulares. Si vas a hacer un transplante

medular, necesitas 1 litro de mdula sea. Para obtener 1 litro de mdula sea, que es donde

vas a obtener de 6-8 x 106 CD-34, la cantidad suficiente para transplantar un adulto, necesita

ms de 100 punciones en las espinas ilacas. Para hacer un aspirado de mdula sea solamente

saco 0.5cc, pero para el transplante necesito 1000cc. Ese mtodo de punciones medulares se

usaba antes pero es sumamente cruento. Existe otro procedimiento que es por afresis, que es

conectar al donante a una maquina separadora de clulas y obtener las CD-34.

Yo s que son clulas madres por ese marcador, el CD-34. Cuando obtengo la muestra del

donante, que la llevo al laboratorio y le hago el inmunofenotipo me dice que todo ese grupo es

CD-34.


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Estos son los precursores morfolgicamente no reconocibles en el microscopio ptico. En el

microscopio electrnico se pueden ver los precursores ms primitivos del stem cell. Pero

nosotros los humanos desde la lnea horizontal hacia abajo, podemos ver en ese ptico son las

clulas de aqu abajo. De la serie mieloide, el mieloblasto es la primera clula, la clula ms

inmadura que puedo ver en el microscopio ptico. Del monocito, es el monoblasto. Del

eritrocito es el pro-eritroblasto. De los megacariocitos, el megacarioblasto. De ah para arriba

no puedo ver nada en el microscopio. Las veo pero no las reconozco.

De promegacariocito pasa a proplaquetas (cada proplaquetas da de 1,200 2,000 plaquetas)

Los linfocitos T se producen en el timo. En los ganglios linfticos se producen los linfocitos B.

Las clulas hematopoyticas migran y salen hacia la sangre perifrica a travs de los

sinusoides, dependiendo del estmulo. Por ejemplo, el estmulo de la serie eritroide es la

eritropoyetina, que se produce cuando hay hipoxia a nivel renal por anemia. Con relacin a la

serie mieloide, los neutrfilos van a salir de la mdula sea estimulado por el factor de

necrosis tumoral, cuando se producen las infecciones.

La biopsia de mdula sea se hace aspirando la espina iliaca. Se introduce la aguja, pasa la

cortical hasta llegar a la mdula sea con movimientos rotatorios de la mueca. Sacas el trocar

y aspiras el hueso. Se anestesia la piel, tejido subcutneo y la cortical del hueso, que es lo

nico que duele. El paciente no siente la puncin, pero al aspirar algunos sienten que le estn

sacando el alma. Es debido a que sienten una presin muy fuerte.

El nico sitio del mundo donde se puede ver la mitosis es en la mdula sea. Se pueden

encontrar clulas en varias fases de divisin.


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Inmunofenotipo Celular

Esto es importante porque es lo que caracteriza a cada tipo de clulas. No importa si se

parecen morfolgicamente. Cuando hay tumores, las clulas cambian morfolgicamente

hablando. La mayora de tumores malignos son indiferenciados y mientras ms

indiferenciacin hay, peor es el tumor. En hematologa diferenciamos las clulas por los

marcadores que tienen las clulas.

Tipo Celular Anticuerpos

Linfocito T CD-2, CD-3, CD-4, CD-7

Linfocito B CD-19, CD-20

Stem Cell CD-34

Serie megacarioctica CD-61

Serie mieloide CD-15, CD-16, CD-33,

CD13

Monocito CD-14

Serie eritroide CD-71

Si tienes una leucemia aguda y morfolgicamente hablando no puedes diferenciar si esos

blastos son mieloides o linfodes, para saber si es mieloblstica o linfoblstica, que es

sumamente importante para el tratamiento y el pronstico, entonces se le hacen los

marcadores. Si los marcadores son positivos en esas clulas blsticas, si son CD-15, CD-16 y CD-

33 ya usted sabe que los linfocitos no estn involucrados ah, as que es mieloblstica.

Hay leucemias bilineales y bifenotpicas. Las bifenotpicas lo que quiere decir es que ese blasto

expresa marcadores de dos lneas. Bilineales es que hay blastos de una linea y blastos de otra.

Se trata con el tratamiento para ambas lneas alternados. Las bifenotpicas casi no responden a

nada.


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La Sangre

Es un tejido conjuntivo lquido, cuyas clulas fluyen rodeadas de una sustancia intercelular

denominada plasma, a travs de un sistema cerrado de vasos sanguneos. En la sangre

perifrica 55% plasma, 44% celular, 1% son glbulos blancos.

Plasma

Compuesto de 92% agua, 7-8% protenas, 1% otros

El plasma est compuesto por agua, protenas, electrolitos y sustancias nutritivas. 55% de la

sangre es plasma. Las principales protenas que estn en el plasma son albmina, las globulinas

y el fibringeno.

Globulos rojos

El eritrocito normal es bicncavo, mide alrededor de 7.2 -7.5 micras y su vida media es de 120

das. En la membrana del eritrocito las bandas 13 y 4.2 son sumamente importantes para la

estabilidad de esa membrana, tambin la actina, anquirina y dems. Hay patologas que se

relacionan a dficit de esas protenas en el glbulo rojo. A pesar de que es una clula sin

ncleo, tiene un metabolismo sumamente activo. Poseen en su interior la hemoglobina que le

confiere el color a la sangre, especializados en el transporte de oxigeno y dixido de carbono

entre los tejidos y la circulacin pulmonar.

Su capacidad de desdoblarse esta dada por las protenas de su citoesqueleto.

Recordar que el CO2 posee una difusin mayor que el oxigeno.

Hay un 55% de lquido que es el plasma que est distribuido en:

Protenas (7-8%)

- Albmina (60%), que mantiene la presin onctica que conserva el lquido dentro

de los vasos sanguneos.

- Globulinas (35%), que tienen que ver con el sistema inmunolgico.

- Fibringeno (4%), que es parte del sistema de coagulacin.

- Protenas reguladoras (< 1%), como son las hormonas y enzimas, para las diferentes

reacciones metablicas que ocurren en el organismo.

Agua (92%)

Otros solutos (1%)

- Electrolitos: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, etc.

- Nutrientes: ATP, hormonas de crecimiento, etc.

- Desperdicios orgnicos: urea, creatinina, c. rico, etc.

Funciones

Respiratoria, ocurre en el glbulo rojo que contiene una sustancia en su interior llamada

hemoglobina que es la encargada de transportar los gases, O2 y CO2.

Nutritiva, ya que transporta los nutrientes absorbidos de la ingesta de alimentos.

Inmunitaria o defensiva, que transporta los glbulos blancos encargados de la inmunidad

inespecfica, los anticuerpos que participan en la inmunidad humoral.


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Excretora

Hemosttica, ya que contiene las plaquetas, el factor de Von Willerbrand (transportador del

factor 8 de la coagulacin) y el endotelio vascular que componen la hemostasia primaria, la

secundaria que est constituido por los otros factores de coagulacin.

Transportadora.

Reguladora, ya que tiene que ver con la regulacin del pH, importante para que el

organismo pueda funcionar adecuadamente, y tambin la temperatura corporal.

Glbulos rojos

Su funcin bsica es transportar el O2 y el CO2 gracias a la hemoglobina, vale recalcar que la

afinidad de la hemoglobina por el oxigeno aumenta a nivel pulmonar y disminuye a nivel

perifrico favoreciendo as el aporte de O2 a los tejidos, en cambio el CO2 es 20 veces ms

difusible que el O2, por eso es que es ms difcil que se produzca hipercapnia a que se produzca

hipoxemia.

El glbulo rojo es una clula microscpica de forma bicncava que tiene un tamao que va

entre 7.2 7.5 m la media; es una clula anucleada, o sea que no tiene ncleo ni capacidad

para duplicarse, pero aun no teniendo ncleo tiene una gran capacidad metablica ya que tiene

un stock de enzimas que le permite mantenerse vivo durante 120 das aproximadamente en la

circulacin.

Ellos salen de la mdula sea a travs de los sinusoides, por eso la unidad o islote

formador de glbulos rojos se encuentra al lado de los sinusoides ya que es una clula que no

migra.

Tienen una membrana con un citoesqueleto, muy importante porque tiene una capacidad de

deformabilidad enorme, ya que puede pasar por un capilar de 7 veces ms pequeo que su

tamao. Tienen protenas en toda su superficie, como son la 4.2 la 3 que es la ms importante y

las glicoforinas que son el sustrato para los grupos sanguneos, donde el AB es el receptor

universal y el O- es el donador universal.

La molcula de hemoglobina est compuesta por 4 anillos pirrolicos unidos por un grupo de

Hierro (Fe++). Esta es la que le da el color rojo a la sangre.

Membrana celular de un glbulo rojo Molcula de hemoglobina


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Entonces el glbulo rojo que se produce hoy, por ejemplo, en la medula sea de un adulto en

huesos como el esternn, las costillas, vertebras, crneo y las epfisis proximales de los huesos

largos, y en la pelvis en las crestas ilacas, a diferencia de los nios que los producen en toda la

medula sea de su esqueleto que a medida que crece el hueso se hace cada vez ms grande y la

medula no, entonces se forma un cilindro graso (mdula sea grasa) y la hematopoyesis se

queda en las epfisis.

Nota: es por esta razn que cuando se hace un aspirado de mdula sea se realiza en las crestas

ilacas anteriores o posteriores y el manubrio esternal, nunca en el crneo porque la aguja puede

llegar hasta el encfalo. En los nios se puede hacer en cualquier hueso, especialmente la cara

anterior de la tibia.

El tiempo que tarda

desde una clula madre

toti potencial hasta clula

madura hematopoytica

es alrededor de 1 a 2

semanas. Durante 120

das el glbulo rojo dura

circulando a travs de

todo el organismo y a

medida que pasa el

tiempo va perdiendo su

capacidad metablica

porque tiene un stock de

enzimas que no puede

producir, las que tiene

son las que va a utilizar,

cuando se agoten va a ir

perdiendo su capacidad

fsica y qumica y esto lo

hace volverse ms rgido

progresivamente hasta

que el sistema retculo

endotelial (dgase los

macrfagos), sobretodo

el del bazo e hgado,

atrapan al glbulo rojo y lo destruyen. De esta destruccin quedan: el HEM que por el hgado

ser convertido en biliverdina bilirrubina, el Fe++ y los aminocidos sern reutilizados de

nuevo para la formacin de otro glbulo rojo. Esto nos deja ver que el metabolismo del Fe++ es

cerrado.

Nota: es por esto que es difcil de ver una anemia ferropenica en un hombre, porque este no

tiene ninguna condicin fisiolgica por la cual perder hierro, no as la mujer. La mujer pierde

sangre todos los meses debido a la menstruacin. Una menstruacin normal en cantidad y das

no produce dficit de hierro.

El Fe++ es

transportada a la

medula sea

nuevamente por la

transferrina o por

el mismo

macrfago.


15

Las etapas de maduracin de la serie eritroide como se llama a la serie roja, tenemos:

- El proeritroblasto que es la clula en el da uno, y esta clula se produce despus de

que la stem cell o clula madre se ha ido a un estadio mayor que es en la etapa de

los progenitores. Esta solo se puede distinguir con el uso de un microscopio ptico

pero aun as no se puede observar, solo se distingue, a diferencia del electrnico,

con este si se ve. Este se torna en un eritroblasto.

- En el da 2 tenemos el eritroblasto basoflico, que es una clula ms pequea que el

proeritroblasto, en la cual el ncleo se va condensando, el citoplasma se va

madurando y adquiriendo una coloracin rosada.

- En el da 3 tenemos el eritroblasto policromatfilo, en este el ncleo se va haciendo

excntrico, va apartndose del centro de la clula hacia la periferia y el citoplasma

evoluciona en el contenido de hemoglobina, por lo que va tornndose mucho ms

rosada.

- En el da 4 tenemos el normoblasto, en esta etapa el ncleo sale de la clula para

que en el da 5 a 7 se convierta en un reticulocito. Tenemos reticulocitos en sangre

perifrica, hasta 1.5%.

- Este reticulocito ya no tiene ncleo pero tiene restos y luego se convierte en la

clula madura que es el eritrocito.

Glbulos blancos

Estas son un grupo heterogneo de clulas, que tienen ncleo, que tienen un tamao que

va desde 7 15 m. Tienen una funcin inmunitaria dependiendo del tipo de clula:

- Los neutrfilos participan en la inmunidad inespecfica.

- Los eosinfilos participan en la inmunidad contra parsitos y en alergias.

- Los linfocitos T participan en la inmunidad celular.

- Los linfocitos B participan en la inmunidad humoral creando anticuerpos, por

medio de las clulas plasmticas que son su forma ms madura que sintetizan

inmunoglobulinas que son el M A G D E.

Nota: si tuviramos una infeccin activa la inmunoglobulina que tuviramos activa seria la Ig

M, una inmunoglobulina de memoria seria ya la Ig G. Es por esta razn que si uno ve un

paciente que tenga toxoplasmosis con Ig G alta, no tratarlo porque esa es de memoria, o sea la

infeccin ya paso. El riesgo de tratar una toxoplasmosis sin necesidad puede daar la mdula

sea, ya que los medicamentos para tratarla son mielotxicos, y pueden llegar a producir hasta

anemia aplasica.

Neutrfilos: es el ms abundante de todos los glbulos blancos (62%), es una clula

cuyo ncleo se ha segmentado de 3 a 4 segmentos, con unos grnulos azurfilos en su

citoplasma.

Eosinfilo: comprende de 4 -5 %, solo se segmenta en dos lbulos su ncleo, y sus

grnulos se tien de anaranjado.

Basfilo: tiene ncleo pero sus grnulos son tan gruesos y tan azurfilos que cubren

toda la clula.


16

Monocito: no es una clula cuyo ncleo se segmenta sino que se indenta, pero no es una

banda que es el estadio anterior de una clula segmentada cuyo ncleo tiene forma de

herradura. Estos duran de 8 a 20 horas en sangre perifrica y crecen hasta el doble de su

tamao y se convierten en macrfagos. Se localizan en diferentes tejidos, ser llamado

de diferentes maneras segn el tejido donde se est. Ej.: Histiocito en tejido Conectivo,

Clula de Kupfer en el hgado, Microglia en el SNC, etc.

Linfocito: que puede ser T, B o NK que no se puede diferenciar morfolgicamente una

de otra sino que por inmunofenotipo es que se puede saber que tipo es.

Las plaquetas

Miden de 3 4 m. Estn encargadas de la hemostasia primaria que es la primera fase

de la coagulacin, su funcin est limitada al torrente sanguneo. No se considera una clula en

s sino una partcula celular pero con un citoesqueleto de mucha importancia porque permite que

se unan unas con otras al endotelio vascular y as formar el trombo provisional que es la base en

la cual la hemostasia secundaria se va a producir. Sin hemostasia primaria no hay hemostasia

secundaria.

Hematopoyesis

Es el proceso de proliferacin y maduracin celular a partir de una clula madre toti

potencial con capacidad de auto renovarse y diferenciarse hacia cualquiera de las lneas

hematopoyticas. Luego que pasa a ser una clula germinal primitiva ya no tiene la capacidad

de auto regeneracin porque ya se ha comprometido con una lnea y asegura la produccin

permanente de los elementos maduros que tenemos en sangre perifrica. Este proceso de

hematopoyesis ocurre dentro de la mdula sea en los huesos.

El microambiente medular es sumamente importante para que la hematopoyesis pueda

llevarse a cabo, ya que tambin el osteoblasto, el osteoclasto, fibroblastos, adipositos cumplen

funcin sintetizando citoquinas.

Nota: no es lo mismo tener metstasis sea de un tumor slido que tener infiltracin a mdula

sea de un tumor slido, es diferente. Hay neoplasias slidas que tienen un tropismo por el

hueso, como la prstata por ejemplo, y hay otros que tienen un tropismo por la mdula, como

por ejemplo la mama o los sarcomas.

A: Neutrfilo

B: Eosinfilo

C: Basfilo

D: Linfocito

E: Monocito

F: Macrfago


17

As se ve una biopsia de mdula sea. Est compuesto un

50 - 55% de grasa y el otro 45-50% de tejido

hematopoytico.

Si tuviera una anemia aplasica tendra poco tejido

hematopoytico. Si se hace un aspirado y una biopsia el

mejor lugar son las crestas ilacas, nunca se hace biopsia

de mdula en el manubrio esternal.

Entre las funciones del microambiente estn:

- La medula sea permite el anidamiento, crecimiento y diferenciacin de las clulas

hematopoyticas, ya que encuentra el microambiente adecuado para el crecimiento

y diferenciacin.

- Este microambiente est constituido por clulas del estroma (clulas endoteliales, macrfagos, adipocitos, etc.) y sustancias qumicas como las citoquinas (IL-1, IL-5,

IL-6, IL-10) necesarias para la maduracin de las diferentes clulas.

- Las hormonas como la eritropoyetina, que es la hormona encargada de la proliferacin y maduracin de la serie roja, que se activa cuando hay disminucin

del aporte de O2 y es secretada por el aparato yuxtaglomerular del rin, esta va la

mdula y acta sobre la serie roja y tambin sobre la lnea megacariocitica; y la

trombopoyetina que es producida por el hgado y acta sobre los megacariocitos.

- Esta relacin entre estas hormonas es debido a que tienen un 25% de similitud en su estructura y actan en ambas lneas.

Los eritroblastos se acumulan cerca del sinusoide en forma de islotes alrededor de los

macrfagos a modo de nodrizas porque el macrfago es el que lleva el Fe++. Estn cerca del

sinusoide para tan pronto termine el proceso de maduracin pueda pasar al torrente sanguneo

debido a que son clulas fijas.

Los granulocitos se encuentran en el centro de los espacios intersinusoidales porque son

mviles y son capaces de trasladarse hacia el sinusoide a su endotelio y ser liberados al torrente

sanguneo.

El linfocito tiene localizacin indefinida, est en toda la mdula sea y se forman en los

folculos linfoides, estos no se producen en medula sea, se producen en ganglio linftico, timo

y van a la mdula sea a madurar.

Nota: es por esto que se puede tener un linfoma que es una neoplasia de los linfocitos y no tener

infiltrada la mdula.

Los megacariocitos se encuentran en las proximidades de los sinusoides, son fragmentos

de su citoplasma que protruyen y se degranulan, estos son proplaquetas. 6 proplaquetas originan

cerca de 1,200 plaquetas. Las proplaquetas salen al torrente sanguneo y en el pulmn maduran.

Nota: es por esto que los pacientes con problemas pulmonares pueden cursar con trombocitosis,

por esa particularidad de la megacariopoyesis.


18

Factores de crecimiento

Tenemos la eritropoyetina y trombopoyetina. Actan en el proceso de

Factores estimulantes de las colonias diferenciacin y maduracin

Interleucinas celular

Existen factores estimulantes de la colonia granulomonoctico que actan sobre

granulocitos y macrfagos. El factor estimulante de granulocitos solamente acta sobre los

granulocitos solamente.

Eritropoyetina (EPO):

- Se produce en el rin.

- Regula la proliferacin y diferenciacin de la serie eritroide.

- Aumenta la cantidad de reticulocitos circulantes.

- Acorta el tiempo de paso de eritroblasto a reticulocito.

- Interviene en la megacariopoyesis por la similitud con la estructura de la

trombopoyetina.

- El gen que codifica para la produccin de eritropoyetina se encuentra en el

cromosoma 7q.

Trombopoyetina:

- Se produce en el hgado.

- Regula la megacariopoyesis y tiene analoga con la EPO.

- Acta de manera sinrgica con la eritropoyetina y la IL-3 en el stem cell factor, en

la parte primitiva ya de la hematopoyesis en la clula madre toti potencial o stem

cell.

- El gen que codifica para la produccin de trombopoyetina se encuentra en el

cromosoma 3q.

Factor estimulante de crecimiento granulo monoctico:

- Se origina en los linfocitos T, fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos.

- Es un factor de crecimiento precursor granulocitico y macrofgico.

- Favorece su maduracin e interactan con la IL-3 y la EPO en la serie roja.

- El gen que codifica para la produccin de FEC GM se encuentra en el cromosoma

5q.

Nota: este factor ya no se encuentra en el mercado sino que se prefiere el de crecimiento de

granulocitos solamente, porque interesa ms los neutrfilos que los macrfagos, en el caso de

una neutropenia.


19

Factor estimulante de crecimiento granulocitico:

- Se origina en los linfocitos T, fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos.

- Es un factor de crecimiento precursor granulocitico.

- Favorece su maduracin e interactan con la IL-3 en los megacariocitos y la EPO

en la serie roja.

- El gen que codifica para la produccin de FEC G se encuentra en el cromosoma

17q.

Interleucina 3 (IL-3):

- Se origina en el linfocito T, fibroblasto, mastocito, NK, clulas endoteliales.

- Favorece el crecimiento celular del compartimiento de la clula madre y todas las

lneas celulares.

- Es un cofactor de crecimiento que acta en la megacariopoyesis cuando se une a la

trombopoyetina y en la eritropoyesis cuando se une a la eritropoyetina, y acta

sobre la clula madre toti potencial.

- Para mantener el desarrollo debe estar unido a otro factor, por eso es un cofactor.

- El gen que codifica para la produccin de IL-3 se encuentra en el cromosoma 5q.

Hemopoyetina o Interleucina 1 (IL-1):

- Se origina de los monocitos, fibroblastos y clulas endoteliales.

- No puede actuar sola y esta junto a la IL-3 para actuar sobre la clula madre toti

potencial.


La Interleucina 2 (IL-2):

- Se origina en los linfocitos T.

- Es un factor de crecimiento de linfocitos T pero no acta sobre la serie mieloide, o

sea, no acta ni sobre plaquetas, glbulos rojos, ni glbulos blancos, solamente

linfocitos.

- Esta constituye la defensa antitumoral.


Nota: todos los das nosotros producimos clulas anormales con defectos, pero existe todo un

engranaje en el organismo para detectar ese tipo de clula en el proceso de mitosis. Si en el

proceso de divisin de una clula se detecta una anomala el cuerpo induce a la reparacin de

esta, y si no se puede reparar se induce entonces a la apoptosis que consiste en la muerte celular

programada. Se empieza la clula a morir, porque si se deja que se produzca esa clula, esta se

va a dividir y todas sus descendientes van a tener el defecto que tienen y de esta manera surgen

los tumores.


- Se origina en los linfocitos T.

- Acta con la EPO y el FEC GM y van a actuar sobre la serie roja y monoctica.



20


- Se origina en linfocitos T y mastocitos.

- Es la IL de los eosinfilos.


Otras Interleucinas:

- La IL-6 estimula las clulas primitivas junto a la IL-3.

- La IL-9 que acta sobre las series eritroides y linfocitos T.

- La IL-11 que acta sobre los linfocitos B, megacariocitos y mastocitos.

Factores inhibidores de la hematopoyesis

Entre estos estn:

- Protena inflamatoria de macrfagos.

- Factor transformador de crecimiento beta (TGF ).

- Factor de necrosis tumoral alfa (TNF ).

Nota: esta es una de los mecanismos por los cuales se producen las anemias en las neoplasias.

Los pacientes con neoplasia tienen un 50% de chance de desarrollar una anemia.

Factor de necrosis tumoral alfa (TNF ):

- Las neoplasias producen este factor.

- Inhiben la proliferacin de clulas madre, evitando la fase S.

- Estimula el crecimiento de los progenitores maduros y acta como un feed back para no llamar ms clulas madre.

- El TNF no produce necrosis, este se origina o libera de la misma.

Clulas del estroma

Actan mediante el contacto directo de clula a clula o con citocinas o protenas

moduladoras que producen la matriz extracelular, junto con todos los factores de crecimiento e

IL, ya mencionadas.

Matriz extracelular

Representada por las clulas del estroma la fibronectina, hemodectina, laminina,

colgeno, glucosaminoglucanos que proporcionan el sustrato esencial al que se adhieren todos

los progenitores mieloides y eritroides durante su desarrollo, proliferacin y diferenciacin.

Stem Cell:

- Producida en la mdula sea.

- Se producen durante toda la vida, pero a medida que envejecemos estas se van

agotando.

- En estado pluripotente no se encarga de ninguna lnea.

- Tiene la capacidad de auto producirse y diferenciarse en cualquiera de las lneas

hematopoyticas. Este proceso dura de 3 a 4 semanas.


21

La hematopoyesis en el feto durante su estada en el tero en el da 19 de la gestacin,

se produce la diferenciacin del saco vitelino, donde las primeras clulas de la periferia del

islote forman los primeros vasos sanguneos de este feto. Y las clulas del centro son las que se

transforman en clulas sanguneas primitivas llamadas hemocitoblastos, que es la primera clula

hematopoytica.

En los primeros aos de vida la mdula de prcticamente todo el esqueleto hace la

hematopoyesis. Desde los 4 aos el tejido seo crece, se sustituye por tejido graso la mdula

quedando las epfisis de los huesos largos y el tronco en la hematopoyesis. Ya desde los 18 aos

quedan pocos lugares donde se produce hematopoyesis.

Durante la vida intrauterina el hgado y el bazo se

encargan de la hematopoyesis, sobre todo el hgado que es el

principal rgano encargado de la hematopoyesis en vida

intrauterina.

Nota: cuando se tiene un problema medular, durante la

adultez, esa hematopoyesis puede activarse y tener

hematopoyesis extramedular. Cuidado con el cirujano que

hace esplenectoma, ya que si la mdula est daada y solo el

bazo e hgado hacen la hematopoyesis, va a matar al paciente.

Inmunofenotipo celular

Tipo celular Anticuerpos Linfocitos T CD-2, CD-3, CD-4, CD-7,CD-8

Linfocitos B CD-19, CD-20

Stem Cell CD-34

Serie Megacarioctica CD-61

Serie Mieloide CD-15, CD-16, CD-33

Monocitos CD-14

Serie eritroide CD-71

Nota: as de esta manera se puede saber en una leucemia las caractersticas morfolgicas de una

clula maligna, que son totalmente diferentes a las caractersticas morfolgicas de esa clula

cuando es madura. Muchas veces desde el punto de vista morfolgico no se puede diferenciar

una leucemia mieloblstica de una leucemia linfoblstica, y mucho menos las mieloblsticas

que son 8 diferentes, el nico mtodo para saber que tipo de leucemia es viendo los antgenos

que expresa esa clula que morfolgicamente no se pueden diferenciar.

Sistema Linftico

Est conformado por los vasos linfticos, los ganglios linfticos y la linfa.

Nota: Esto es importante porque los linfomas son las neoplasias ms frecuentes en hematologa.

- Es parte importante del sistema inmunitario.

- Recoge las grasas en los intestinos, en forma de quilomicrones.

- Recupera sustancias tiles que se escapan de la sangre, debido a su permeabilidad.


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Vasos linfticos:

Se forman como capilares linfticos con un extremo cerrado. Son muy permeables y

como se encuentran en casi todos los espacios tisulares entra fcilmente el fluido intersticial.

Estos capilares se van uniendo para formar vasos linfticos mayores. Estos vasos poseen

vlvulas para evitar el retroceso de la linfa. Los vasos linfticos desembocan en el sistema

circulatorio sanguneo.

Nota: un edema linftico se diferencia de un edema por trastorno del endotelio vascular, porque

este es duro y son difciles de manejar.

Ganglios linfticos:

Son agregados de clulas que se encuentran a lo largo de los vasos linfticos, y su

funcin consiste en producir linfocitos que estn implicados en los mecanismos de defensa del

organismo.

Linfa:

Es el lquido que circula a travs de los vasos linfticos, posee una funcin defensiva y

que recoge los linfocitos circulantes y parte del flujo intersticial, fundamentalmente protenas

que tienen un alto peso molecular y no son capases de traspasar el endotelio vascular. Tambin

cumple una funcin importante en el transporte de las grasas del intestino.

Hemograma

Recuento de Hemates:

- Varones adultos: 4.7 6.1 millones/mm3

- Mujeres adultas: 4.2 5.4 millones/mm3

- Recin nacidos: 4.8 7.1 millones/mm3

Hematocrito:

- Varones adultos: 42 52 %

- Mujeres adultas: 37 47 %

- Lactantes nios: 30 43 %

- Recin nacidos: 44 64 %

Hemoglobina:

- Varones adultos: 14 18 gr / 16 2 gr

- Mujeres adultas: 12 16 gr / 14 2 gr

ndices eritrocitarios:

- VCM 82 a 98 FL (femtolitros), esto nos ayuda a diferenciar que tipo de anemia

es morfolgicamente segn el tamao del eritrocito, sea normoctico, microctico, o

macroctico.

- HCM 27 a 33 PG

- CHCM 30 a 34 GL, se usa mucho menos.


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Leucocitos totales:

- Adulto y nios > 2os: 4,000 10,000/mm3

- Nios < 2 aos: 6,200 17,000/mm3

- Recin nacido: 9,000 30,000/mm3

Formula leucocitaria:

Neutrfilos o segmentados: 55 70 %

Linfocitos: 20 40 %

Monocitos: 2 8 %

Eosinfilos: 1 4 %

Basfilos: 0.5 1 %

Plaquetas:

- Valores entre 150,000 400,000 mm3.

Bazo

Es un rgano importante en hematologa. Es un rgano linfoide con funcin

hematopoytica y hematoltica, ya que es donde se destruyen los glbulos rojos, blancos y las

plaquetas.

Contiene alrededor de 30 ml de sangre. Pesa 150 gr. Mide 11cm. Una de sus

importantes funciones es la destruccin de coco bacterias.

Timo

Es un rgano hematopoytico, que involuciona despus de los 2 aos de edad. Este se

encarga de producir linfocitos T. Anatmicamente este se encuentra en el mediastino superior e

nfero anterior. Pesa alrededor de 10 gr.

Fisiopatologa de las Anemias

Caractersticas del glbulo rojo:

- El tamao de los glbulos rojos es de un promedio de 7.5 m.

- Tiene una superficie de 140 m2. - Tiene forma bicncava.

- Funcin de transportar el O2 y CO2.

- Puede utilizar estas dos cosas fundamentalmente para sintetizar el ATP que necesita para mantener el equilibrio osmtico y para la sntesis de la NADH que es para

mantener el estado de xido-reduccin de la hemoglobina.

- Como no tiene ncleo no puede duplicarse.

- Tiene un stock de enzimas que se va desgastando con el tiempo.

- Su vida media es de 120 das.


24

Funcin metablica del glbulo rojo

- Proteger la clula del estrs oxidativo.

- Elaborar el 2-3 DPG (di-fosfo-glicerato), este no es ms que el encargado de aumentar o disminuir la afinidad de la hemoglobina (Hb) por el oxigeno. Esto es

importante sobre todo como un mecanismo compensador de la anemia.

- Controlar el H2O y sal mediante el ATP y ATP asas.

Transporte de oxigeno e hipoxia tisular

- Aporte de O2 al tejido: es de 1.34 ml/gr de Hb, 20 ml de O2/dl de sangre con un debito de 500 ml/min, el transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min.

- Requerimientos de O2 tisular: son de 250 ml, cuando se extrae 250 ml de sangre entonces 25% disminuye la PO2 de 100 a 40 mmHg.

Funciones de la hemoglobina

La afinidad de la hemoglobina por el oxgeno se incrementa a nivel pulmonar para su captacin,

pero disminuye a nivel tisular para facilitar su liberacin, esto regulado por el 2-3

Difosfoglicerato (2,3-DPG).

El transporte de CO2 desde los tejidos, producto de las reacciones metablicas hacia los

pulmones no sucede por unin directa al grupo HEM. El CO2 difunde primero al interior celular

donde la anhidrasa carbnica produce HCO3- .

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

El 70% del CO2 es procesado de esa manera y el 5% es transportado disuelto en la sangre, el

25% restante se une a la desoxihemoglobina formando la carboxihemoglobina. El CO2 es 20

veces ms difusible que el oxgeno.

La Hb es una protena conjugada que posee un peso de 65,000 daltons, compuesta por una

protena, la globulina y el resto por un grupo prosttico o HEM (constituido por hierro y

protoporfirina)

La hemoglobina es una estructura proteica tetramerica, compuesta de 2 cadenas alfa y dos

cadenas beta si nos referimos a la hemoglobina adulta (HB A), depender de la Hb para el tipo

de cadenas que tendr.

- La cadena alfa tiene 141 aminocidos. Cromosoma 16

- La cadena beta tiene 143 aminocidos. Esta en el cromosoma 11 al igual que la gamma, delta y la psilon.

El grupo HEM est constituido por un tomo de Fe++ enlazado a 4 anillos pirrolicos a

travs de enlaces de hidrgeno. El tomo de Fe++ est unido con cada anillo pirrolico dejando

dos lugares de unin, uno que se unir al residuo de histidina de la cadena de hemoglobina y el

otro que es especfico para el O2. El hierro estar siempre en estado reducido (Fe++).


25

Hemoglobina

- Las cuatro cadenas alfa se sintetiza en dos

genes en el cromosoma 16 y las dems

cadenas en un gen en el cromosoma 11.

- En el adulto hay 95 % de la Hb A, 2-3 %

Hb A2 y Hb Fetal (Hb F).

Hb A: Alfa2 y Beta2

Hb A2: Alfa2 y Delta2

Hb F: Alfa2 y Gamma2

Eritrocito

Tiene un metabolismo reducido

Ausencia de ncleo y

ribosomas

Ausencia de sntesis de

protenas

No se produce renovacin

del stock de enzimas

Agotamiento

progresivo de

enzimas que

limitan la sobrevida

del GR

Ausencia de mitocondrias

Ausencia de ciclo de

Krebs

Gliclisis anaerobia por la

va del ciclo de Emden-

Meyerhof


26

Funciones del ciclo de EMP

Produce intermediarios de la gliclisis anaerobia: Son ATP, 2,3 DPG y NADH

ATP

1. Inicia y mantiene la gliclisis.

2. Sntesis de GSH.

3. Activacin de ribosa.

4. Mantenimiento de integridad y plasticidad de la membrana, evita la rigidez.

5. Mantenimiento de bomba de cationes ATP asa.

2-3 DPG

- Mantiene la modulacin de la curva de disociacin de la Hb.

Nota: esta curva dice que con 60 mmHg de O2 en sangre arterial se satura el 90 % de los

glbulos rojos. Es por esto que la definicin de hipoxemia esta a partir de 60 mmHg, no de 80

mmHg como es lo normal. El rango normal que hay en sangre de O2 es de 80 a 100 mmHg. Aun

con 65 o 70 mmHg no es hipoxemia.

NADH

- Interviene en la reduccin de piruvato a lactato.

Hemoglobinas fisiolgicas

- Intrauterina o emrbionaria

Gower 1: Zeta2 Epsilon2

Gower 2: Alfa2 Epsilon2

Portland: Zeta Gamma

- Fetal

Alfa Gamma G

Alfa Gamma A

- Adulto

A : Alfa Beta

A2: Alfa Delta

Anemia

Es la disminucin de la concentracin de Hb por debajo de los niveles establecidos por

la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el sexo y la edad. La diferencia entre mujer,

hombre y nio est especificada.

Nota: el hematocrito no se toma en cuenta, ni la cantidad de glbulos rojos para definir la

anemia, es la hemoglobina. Se puede tener cantidades normales de glbulos rojos y tener

anemia porque la hemoglobina est disminuida. Con relacin al hematocrito la hemoglobina

tambin se falsea cuando hay alteracin en la cantidad de plasma que se tiene, cuando se est

deshidratado el hematocrito sube sin ser real (se hemoconcentra), as mismo como si se

estuviera muy sobre hidratado el hematocrito va a dar muy por debajo.


27

Lmites de referencia para la Hb (OMS):

- Mujeres: 12 a 16 gr mas o menos 2

- Hombres: 14 a 18 gr mas o menos 2

- Nios de 1 ao: 11 a 13 gr

- Nios de 1 a 12 aos: 12 a 14 gr

Trastornos que falsean la Hb

Aumento del volumen plasmtico.

(Embarazo, Insuficiencia Renal Aguda, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Hipoalbuminemia)

Esto hace que al aumentar la cantidad de lquido haya una reduccin relativa de la Hb y el

hematocrito.

Disminucin del volumen plasmtico.

(Deshidratacin, Enfermedad Diarreica Aguda, Dilisis, Diabetes Inspida)

Esto hace que aumente de una manera relativa la Hb y el hematocrito.

Disminucin del volumen plasmtico y eritrocitos.

(Hemorragias, Enfermedad de Addison, Mixedema)

Mecanismos bsicos de produccin de anemia

- Una disminucin en la produccin de eritrocitos.

Tiene que ver con la mdula sea, sea que tenga que ver por dficit de vitaminas o por

un factor a nivel de las clulas hematopoyticas.

- Una destruccin acelerada (hiperhemlisis).

La hemlisis puede ser adquirida o congnita. Un ejemplo de adquirida es en el caso de la

malaria.

- La prdida de sangre a travs de una solucin de continuidad en el sistema vascular

(hemorragia).

Disminucin en la produccin de eritrocitos

- Deficiencia de elementos esenciales para la eritropoyesis.

- Lesiones intrnsecas del sistema hematopoytico, como la mielodisplasia.

- Disminucin de la eritropoyesis por patologa sistmica.


28

Causas

Defecto de produccin de eritropoyetina, por un tumor, o insuficiencia renal.

Dficit de vitaminas esenciales, como la B12, cido flico y Fe++. El hierro acta

sobre la serie roja, mientras que la B12 y el cido flico acta todas las clulas

hematopoyticas y todas las clulas de recambio, dgase uas, piel, pelo, etc.

Prdidas sanguneas, sobre todo por tracto gastrointestinal, urinario; la

menstruacin en las mujeres, especialmente en una metrorragia.

Alteraciones en mdula sea.

Enfermedades crnicas.

Disminucin de la vida media del eritrocito (T 1/2), ya sea por causa intrnseca del

eritrocito o causa extrnseca. Un ejemplo de extrnseca es un paciente que se dializa.

Consecuencias en un paciente con anemia

Disminucin de la respuesta inmune.

Aumento de la morbilidad y mortalidad.

Nota: si un paciente tiene una ICC secundaria a una cardiopata isqumica y por cualquier causa

la hemoglobina disminuye considerablemente, esto va a hacer que su corazn se vea forzado a

aumentar su capacidad de bomba para tratar de suplir el problema pero no podr debido a la

ICC entonces se va a descompensar el problema cardaco base.

Retardo en el crecimiento y desarrollo, esto siempre y cuando la anemia la tengan al

nacer, es una anemia crnica y generalmente heredada.

Disminucin del desempeo fsico e intelectual.

Repercusiones a nivel de rganos, la mayora de los pacientes que tienen una

anemia congnita, que es crnica que no se cura, ya para la 3ra o 4ta dcada de vida

comienzan a tener insuficiencia cardiaca, renal (el que mas se afecta), heptica, etc.

Manifestaciones clnicas debido a manifestaciones compensadoras

Palidez

Sintomas generales

Transtornos cardiorespiratorio

Neuromusculares: calambres

Gastrointestinales: nauseas, vomitos, estreimiento

Alteraciones menstruales

Alteraciones renales (ms grave se afecta)

NOTA: La anemia ferropenica es mas frecuente en nios menores de 5 aos y mujer en edad

fertil (embarazadas y no embarazadas).

Nios menores de 5 aos: nivel mundial 49%, pases en desarrollo 51% y pases desarrollados

10%.

Embarazadas: nivel mudial 53%, pases en desarrollo 54 y pases desarrollados 9%.

No embarazadas: nivel mundial 40%, pases en desarrollo 41% y pases desarrollados 14%.


29

Mecanismos de adaptacin

- Estmulo de la eritropoyesis

Aumento de EPO

Aumento eritropoyesis

Aumento eritroblastos

Acortamiento fases madurativas

- Distribucin del volumen sanguneo

Vasoconstriccin generalizada

Aumento debito cardaco

Nota: el corazn trata de aumentar a su capacidad de bomba hasta donde puede, pero si la

anemia es muy severa y no se controla a tiempo el paciente puede hacer una insuficiencia

cardiaca llamada a gasto alto, esto es porque el corazn no es capaz de suplir la cantidad

necesaria de sangre para llevar el oxgeno al organismo y claudica. Esto no quiere decir que

estructuralmente el corazn este daado, es funcional lo que pasa es que no puede aumentar su

capacidad ms de ah. Despus que se trasfunde al paciente, el corazn vuelve a la normalidad.

- Aprovechamiento de la Hb disponible Aumento de 2-3 DPG, este disminuye la afinidad de la HG por el O2 soltndola

mucho ms fcil a nivel sanguneo en los tejidos.

Clasificacin morfolgica de las anemias

Normoctica Normocrmica

Microctica Hipocrmica

Macroctica Hipercrmica

Anemia ferropenica es microcitica hipocromica.

Anemia megaloblastica es macrocitica hipercromica.

Nota1: hay hipercrmica porque el eritrocito de la anemia megaloblstica, que se produce por

dficit de vit. B12 y c. Flico, es grande, crece mucho, y no se divide casi en la mdula sea y

cuando se observaba al microscopio ptico se ve que la palidez central del glbulo rojo se ha

borrado y no existe, y por eso se le llamaba hipercrmica, pero no es posible porque la

hipercroma se basa en la concentracin de Hb.

Nota2: generalmente las anemias de enfermedades crnicas son normocticas normocrmicas,

ahora si se acompaa de prdida de hierro pueden ser microcticas. El paciente con falla renal

tiene anemia la mayor parte del tiempo es por dficit de eritropoyetina lo que da una anemia

normoctica, y puede ser ferropenica porque ellos tienen una tendencia mayor al sangrado

porque tienen un 20 % ms de riesgo para desarrollar una ulcera gstrica, pero normalmente son

normocticas.

Asociadas al VCM Asociadas a la HCM


30

Clasificacin fisiolgica

Regenerativa: en un paciente con anemia, la mdula sea est tratando de compensar y aumenta

su capacidad eritropoyetica y libera los reticulocitos aumentando as los reticulocitos en sangre

perifrica, esto lo que indica es que la mdula sea est normal, o sea, tiene capacidad para

producir.

Arregenerativa: en est la mdula sea no es capaz de aumentar los reticulocitos en sangre

perifrica, y esto lo que indica es que la mdula probablemente tenga problemas para aumentar

su eritropoyesis. Una mdula sea es capaz de aumentar de 7 a 10 veces su capacidad

productiva y normalmente una mdula produce 6 billones de clulas por Kg de peso/ da.

Causas de anemia regenerativa

- Hemorragias agudas y crnicas

- Hemlisis congnita

Membranopatas

Hemoglobinopatas

Enzimopatas

Nota: todos los pacientes con anemia falciforme tienen reticulocitosis. Todos los pacientes con

anemia hemoltica tienen reticulocitosis porque la mdula est tratando de compensar.

- Hemlisis adquirida

Autoinmunes

Mecnicas

Toxicas y metablicas

Parsitos

A B

C D

A: Glbulos rojos normales

B: Anemia Macroctica

Normocrmica

C: Anemia Microctica

Hipocrmica D: Anemia Normoctica

D: Anemia Normoctica

Normocrmica


31

Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna (HPN), que consiste en una alteracin

clonal de una clula hematopoytica cuya descendencia tiene un tropismo por el

complemento c3b, que lo hace vulnerable a ser destruido por el sistema retculo

endotelial. Unica anemia hemoltica adquirida que se debe a dao intrnseco del

glbulo rojo.

Nota: estos pacientes tienen hemlisis generalmente en las noches y se exacerba con el

ejercicio. Es frecuente en varones jvenes, que por ejemplo ingresan a la milicia y lo ponen a

hacer ejercicio y hacen una crisis hemoltica.

Hiperesplenismo, que consiste en una hiperfuncin del bazo en la que hay

destruccin de las 3 lneas hematopoyticas con mdula sea normal.

Nota: Unicitopenia es disminucin de una lnea hematopoytica; Bicitopenia es de dos lneas

hematopoyticas; Pancitopenia de todas las lneas hematopoyticas, esto hay en

hiperesplenismo. El bazo es el rgano hematolitico por excelencia.

Causas de anemia arregenerativa

- Disminucin de progenitores eritrocitarios

Aplasia medular

Sndromes mielodisplsicos

Infiltracin por neoplasia en mdula sea, denominada mieloptisis

Histoplasmosis

HIV, posee tropismo por la medula osea

Medicamentos, como las sulfas, como el Cloranfenicol que produce una anemia

aplasica idiosincrtica. Los medicamentos cito txicos antineoplasicos, como el

cisplatino, vincristina, clorambucil.

Uremias

Idioptica

- Disminucin de precursores eritropoyticos

Ferropenia

Disminucin de sntesis de Hb

Dficit de sntesis de ADN (dficit de folato y B12)

Por alteracin en el gen (talasemia)

Pruebas de laboratorio

Sangre: se busca Hb, hematocrito, ndice de las lneas hematopoyticas y se

hace Eritrosedimentacion.

Plasma o suero: se chequea el hierro con la ferritina y transferrina. Vitaminas

(B12, acido flico), urea, creatinina.

Orina: se busca perdidas.

Heces: se busca perdidas.

Nota: pueden hacer prdidas por parsitos en el tracto gastrointestinal produciendo anemia

crnica, como es en el caso de nector americanus chupa alrededor de 0.5 cc de sangre, al igual

que la uncinarias.


32

Indicaciones de aspirado de mdula sea

- Anemia megaloblastica: dficit B12 y cido folico

- Aplasia medular

- Diseritropoyesis o Congenita

- Hemopatias malignas

- Leucopenia persistente

- Trombocitopenia

- Mieloptisis: infiltracin de una neoplasia a la medula osea

Nota: si est afectado dos lneas o ms, se realiza aspirado o biopsia de medula osea.

Indicaciones de biopsias de medula osea

- Aplasia medular

- Mielofibrosis

- Leucemia aleucmica, La medula osea esta cargada de blastos maligno, por lo que

hay leucopenia.

- Sndrome mielodisplsico

- Metstasis carcinomatosa

- Reaccin granulomatosa

- Estadiajes linfoproliferativos

- Inmunodeficiencia por HIV

Anemia ferropnica

Es la ms frecuente de todas.

El hierro est distribuido en tres compartimentos en el organismo:

- Grupo HEM o Hemo: Hb, mioglobina, citocromo oxidasa, catalasa, peroxidasa y

mieloperoxidasa.

- Enzimas no hemnicas: ribonucletido reductasa, flavoproteasa o protenas sulfuradas.

- Protenas del metabolismo del hierro: apoferritina (deposito) y transferrina

(transporte plasmatico).

El hierro es un mineral escencial que no producimos y que tiene que venir de los

alimentos que ingerimos. La cantidad de hierro que se ingiere es la misma cantidad de hierro

que se pierde por da, lo que nos deja ver que es un metabolismo cerrado.

Estadsticas

Segn la OMS la deficiencia de hierro constituye el problema nutricional ms grave en

el mundo.

Afecta ms de 2,000,000,000 de personas.

Est ubicada entre las 10 principales causas de muerte y enfermedad.

El 50 % de las mujeres y nios de los pases en via de desarrollo la padecen.

Los estudios realizados determinan que en una poblacin dada por cada individuo

anmico habrn al menos dos individuos ms con deficiencia de hierro.


33

Representa el 90 % del total de las anemias y aproximadamente un 20 % de la

mortalidad perinatal y un 10 % de la mortalidad materna en los pases en desarrollo

debido a la deficiencia de hierro.

Requerimientos diarios de hierro

Nios 1 - 5 aos 8 mg por da

Nios 5 12 aos 12 mg por da

Varn adulto 10 mg por da

Mujer frtil 14 mg por da

Embarazada 16 mg por da

Fuentes de hierro

Legumbres 10 mg / 1000 KCAL - La leche inhibe la absorcin de hierro

Carnes y derivados 9 mg / 1000 KCAL porque este necesita un medio alcalino

Frutas 7 mg / 1000 KCAL para su absorcin.

Cereales 6 mg / 1000 KCAL

Otros varios 5 mg / 1000 KCAL

Leche y derivados 1 mg / 1000 KCAL

Metabolismo del hierro

Eritrocitos

Destruccin de

eritrocitos por

macrfagos

Produccin de

eritrocitos en

mdula sea

Plasma

Iron pool

Hgado

hierro que

entra Hierro que sale

-Desprendimiento de clulas

mucosas

-Descamacin/Menstruacin

-Otras prdidas de sangre

Iron

20 mg / da

Iron

20 mg / da

1 2 mg / da 1 2 mg / da

Hierro de

almacenamiento


34

- El hierro se absorbe a nivel del duodeno.

- Se ingieren de 10 20 mg / da de hierro de los cuales solo se absorben 1 2 mg / da.

- Los frmacos alcalinos inhiben la absorcin de hierro, ya que este necesita un medio

cido para su absorcin.

- El hierro es transportado por la transferrina.

- El eritrocito despus de ser destruido, el hierro que tiene vuelve a ser reutilizado o

almacenado en el hgado.

Causas de anemia Ferropenica

- Aumento de las necesidades, generalmente los nios necesitan hierro cuando estn

creciendo, o las mujeres frtiles.

- Dieta inadecuada

- Mala absorcin

- Hemorragias (ms frecuente)

Nota: las hemorragias sean crnicas o agudas son la principal causa de dficit de hierro.

Anemias por dficit de hierro Factores etiologicos

1. Incremento en las prdidas de Fe++

a) Hemorragia crnica

b) Necatoriasis

c) Hemlisis

2. Disminucin en la absorcin de Fe++

a) Enfermedades gstricas

b) Enfermedades intestinales

c) Por accin de frmacos

d) Dietas pobres en Fe++

3. Incremento de los requerimientos de Fe++

a) Rpido crecimiento

b) Embarazo

c) Lactancia

d) Eritropoyesis inefectiva, en esta ocurre cuando hay una alteracin a nivel de clulas

hematopoyticas y se producen clulas anormales morfolgicamente hablando, y son

destruidas dentro de la mdula sea, o sea, se produce una hemlisis intramedular.

4. Dficit de utilizacin del Fe++

a) Atrasferrinemia congnita

b) Atrasferrinemia adquirida

c) Anticuerpos antitrasferrina

d) Anticuerpos antireceptor de trasferrina

Alteraciones fisiopatolgicas particulares

En anemia ferropenica

- Al haber una mayor divisin antes de maduracin de los glbulos rojos, salen

pequeas y por eso anemia ferropenica son microcticos.

- Hemoglobina insuficiente dar una hipocroma.

- Aumento del ADE o amplitud de distribucin del eritrocito.


35

Manifestaciones generales y especficas

Entre las manifestaciones generales estn:

Cansancio.

Palidez marcada.

Taquicardia.

Disminucin de la tensin arterial.

Entre las manifestaciones especficas estn:

Pica (pagofagia), deseo de comer algo totalmente fuera de lo normal. Ejemplo: comer

tierra mojada, jabn, arroz crudo.

Cada de pelo.

Uas quebradizas

Escleras azules, se producen por una debilidad de la esclera y traduce el color de las

coroides, se tornan azulosas.

Pruebas de ferropenia Valores normales

- Sideremia o hierro serico 50 150 ng / dl

- CTST (capacidad total de saturacin de trasferrina) 250 450 ng / dl

- ndice saturacin de trasferrina 28 35 %

- Ferritinemia 18 300 ng / ml

Nota1: Una paciente ferropenica tendr una sideremia disminuida, una CTST aumentada, ndice

de saturacin de trasferrina disminuido y ferritina disminuida.

Nota2: existen tres estadios en la deficiencia de hierro

1. Un paciente puede tener dficit en los depsitos de hierro sin tener sideremia y anemia

aun, con ferritina disminuida. Se le hace prueba de hierro en sangre y esta normal al

igual que la Hb en un hemograma.

2. En esta hay disminucin del hierro de depsito y disminucin en la sideremia, con

disminucin de la saturacin y aun as la Hb est aun normal.

3. Es una anemia ferropenica instaurada, estn disminuidos los depsitos, estn

disminuidos los niveles de hierro circulantes y estar disminuida la Hb tambin.

Anemia megaloblstica por dficit de cobalamina y folato

Fuentes de cobalamina

Carne

Huevo

Leche

Crustceos

Queso

Pescado

Nota1: los vegetarianos completos estrictos, desde los 13 a 34 aos generalmente comienzan a

tener deficiencia de B12, ya a los 7 aos una persona vegetariana comienza a tener una anemia

megaloblstica.


26

Nota2: la B12 y cido flico adems de tener funcin en las clulas hematopoyticas, tiene

funcin en otras ms, debido a que participa en la sntesis de ADN. En general todas las clulas

de recambio.

Absorcin cobalamina

Esta tiene 4 fases:

- Fase salival: en la que la cianocobalamina se libera de los alimentos por enzimas y

acidez del estmago.

- Fase gstrica: en esta la cianocobalamina se une a una protena R, que no es la misma

que el receptor R de la capa yeyunal, sino que es una protena R que se produce en las

clulas gstricas que tiene una afinidad mayor por la cianocobalamina que la afinidad

del factor intrnseco, con la finalidad de que no se una al factor intrnseco en esta fase

a nivel gstrico.

- Fase duodenal: se libera la cianocobalamina de la protena R y se une al factor

intrnseco.

- Fase yeyunal: se une al receptor R que se encuentra en la mucosa y despus es

transportado por la transcobalamina 2 (TC II), para ser utilizada en cualquier tejido

que lo necesite.

Fuentes de folato (acido flico)

Vegetales

Verduras

Derivados animales

Es muy difcil tener una deficiencia de folato debido a la ingesta, pero si en los

pacientes que tengan un aumento de la utilizacin de la misma, o falta de ingesta por

precariedad.


- Hay un fallo en la proliferacin de precursores, adems, habr un asincronismo

entre el ncleo y el citoplasma. El ncleo no va a madurar adecuadamente porque

no existe la posibilidad de duplicar el DNA para que esa clula se divida, pero el

citoplasma si madura adecuadamente porque si hay suficiente hierro para producir

Hb. Como no se dividen hay disminucin de divisin celular y se producen los

megaloblastos y los glbulos rojos macrocticos.

- Se produce hemlisis intramedular por una alteracin en la morfologa de esa

clula, se destruyen dentro de la mdula, lo que aumenta la bilirrubina indirecta y

la lactato deshidrogenasa (LDH). Esta es la misma eritropoyesis inefectiva, que se

ve frecuente en los pacientes que padecen de anemia megaloblstica.

Nota: no hay anemia megaloblstica sin LDH elevada.

Hay una pancitopenia, se afectan las 3 lineas

Depsito de B12 dura de 3-4 aos, el depsito de cido flico es de 3 - 4 meses.


27

Manifestaciones especficas

Parestesias: debido a que la mielina se duplica y sin B12 y ac. Flico no lo hace.

Dolor bucal o lingual, porque al no haber cido flico ni B12 no se puede hacer el

recambio de la mucosa por la falta de divisin celular.

Dificultad para caminar, por el mismo efecto traducido a la mielina que recubre los

axones nerviosos.

Trastornos gastrointestinales, las diarreas son muy frecuentes en estos pacientes debido

a que la mucosa no puede ser recambiada.

Espasticidad.

Prdida de la fuerza muscular.

Causas de anemia megaloblstica

- Dficit de folato

Dieta insuficiente

Hiperconsumo (causa ms frecuente)

Mala absorcin

- Dficit de B12

Dieta insuficiente (causa ms frecuente)

Dficit factor intrnseco

Defecto funcional del factor intrnseco

Alteracin en la luz del leo

Alteracin en la mucosa del leo

Hemodilisis

Perdidas urinarias

Nota1: el hiperconsumo es la causa principal de dficit de folato, mientras que una dieta

insuficiente es la causa principal de dficit de B12.

Nota2: La FIGO recomienda que la mujer debe tomar cido flico 5 meses antes de

embarazarse, esto debido a que la deficiencia de cido flico produce falta de cierre del tubo

neural.

Anemia megaloblastica:

Cuadro ms frecuentes:

Anemia perniciosa (falta del factor intrnseco)

Enfermedades inflamatorias de la mucosa en el ilion

Alcoholismo con dficit de folatos

Aumento de requerimientos de folatos (embarazo, lactancia, prematuros, px en

crecimientos, tumores y hemolisis).

Quimioterapia (inhibe metabolismo de los folatos).

Nota: metrotrexal o metroxeral?: interfiere en el metabolismo del folato


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Alteraciones en la anemia megaloblstica

ANEMIA

MEGALOBLSTICA

# de eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

VCM

HCM

CMHC

Reticulocitos N o ligeramente

Leucocitos

Diferencial Linfocito =

Frotis Neutrofilo =

Plaquetas

Nota: existe una pancitopenia debido a que todas las lneas hematopoyticas utilizan la B12 y el

cido flico.

Pruebas de diagnstico especiales

- Dosificacin B12 y cido flico.

- Prueba de SHILLINS

Nota: si se sospecha que un paciente no est produciendo factor intrnseco se le hace esta

prueba. Al paciente se le da una B12 marcada y se colecta en orina. Si se puede colectar en

orina esto quiere decir que el paciente tiene su factor intrnseco integro, o sea, est absorbiendo

adecuadamente, y que no es producida por dficit de factor intrnseco que produce lo que se

llama anemia perniciosa. Si se le da la B12 marcada y no aparece en orina pasa una de dos

cosas:

1. No tiene factor intrnseco o el que produce no sirve.

2. La mucosa est atrfica y no puede absorberse

- Determinacin anti factor intrnseco

- Biopsia mucosa gstrica

- Aspirado de mdula sea

Tx B12 1000 mg/ 5 dias, luego 1000 mg semanal hasta suplir el defecit y acido flico es 5

mg/5dia se administran juntas para evitar mielonisis.

Tx anemia ferropenica 100-200 mg de hierro por via oral

N

Otros

Estudios

Aspirado de

mdula sea

HIPERCELULAR

Bilirrubina

indirecta = lig.

LDH =


29

Anemia crnica


Se deben generalmente a una estimulacin insuficiente de clulas germinales para entrar a

diferenciacin, se va a producir una normocitica o normocromica. Esto se debe generalmente

por estimulacin de citocinas que intervienen en el proceso de absorcin y metabolismo del

hierro. En caso de que exista una alteracin o un dficit de hierro pueden ser microcticas

hipocrmicas, pero generalmente todas las anemias de las enfermedades crnicas son

normocticas normocrmicas.

Fisiopatologa de la anemia de procesos infecciosos

Existen varias citocinas que intervienen en el proceso fisiopatolgico de las anemias

crnicas. Entre ellas estn las citocinas producidas por las enfermedades inflamatorias,

infecciosa o neoplasica, entre ella estn la IL-1, IL-6, IL-10, FNT alfa y el interfern gamma.

Estas citosinas tienen interaccion con el transporte de hierro

La hepcidina es una protena heptica que se descubri en el ao 2001. Se le denomin

primero protena antibacteriana heptica porque esta se vea elevada en los pacientes que

presentaban infecciones bacterianas. Luego se pudo determinar su actividad en la absorcin y

aprovechamiento de hierro por los progenitores eritroides y se denomino hepcidina.

La hepcidina, al igual que las citocinas, inhibe la absorcin del hierro a nivel del

duodeno. No permiten que el hierro salga desde el sistema retculo endotelial, entindase bazo y

macrfagos, o sea que el hierro sale desde el hgado hacia el plasma lo que va a disminuir la

disponibilidad del hierro para los precursores eritroides, adems de que induce una mala

respuesta a la eritropoyetina y por consiguiente una inhibicin en la proliferacin de esas clulas

precursora, que se acompaa de inhibicin del metabolismo del hierro.

Todo esto va a constituir que el paciente produzca menos glbulos rojos, menos

hemoglobina, y se produzca la anemia de las enfermedades crnicas.

Disponibilidad

limitada de Fe

a los PCE

Retencin de

Fe en el SRE

Mala

respuesta

a la EPO

Disminucin

de la

absorcin de

Fe

Inhibicin de la

proliferacin

de los PCE

Citocinas

Hepcidina


30

Mecanismos de accin de la hepcidina

- Bloqueo Fe a nivel de macrfago de hgado hacia el plasma.

- Se liga a la ferroportina evitando su internalizacin y degradacin de Fe en los

lisosomas.

- Disminucin de la absorcin de Fe en el duodeno. Si sigue disminuyendo provoca

ferropenia

Nota: hepcidina se produce en el hgado.

Citocinas y mediadores de la inflamacin

- IL-1

- IL-6

- IL-10

- TNF- a

- INF- .

Diagnstico diferencial

Tx de la anemia inflamatoria:

Debe estar dirigido a resolver la enfermedad de base.

Si posee concomitantemente una anemia ferrotiva se puede administrar Fe

En casos leves a moderados: no se requiere tratamiento.

Terapia transfusionales.

Eritropoyetina

100 a 150 unidad/Kg/dosis

3 veces por semanas

Tiempo de respuesta de 4 a 8 semanas.


31

Anemias hemolticas agudas y crnicas

La hemlisis fisiolgica ocurre generalmente en el sistema retculo endotelial en el

95% de los casos y no es ms que el proceso mediante el cual el organismo aparta las clulas

envejecientes hematopoyticas debido a que ya han cumplido su funcin y han llegado al limite

de su sobrevida. Solo el 5% de la hemlisis fisiolgica ocurre en el vaso sanguneo y no

produce ninguna sintomatologa.

Estructura del eritrocito

- Lpidos de la membrana eritrocitaria

Fosfolpidos: Fosfatidilcolina (licitina) 13%

Esfingomielina 26%

Fosfatidiletanolamina (cefalina) 27%

Fosfatidilserina 13%

Fosfatidilinositol 5%

Colesterol

cidos grasos

Glucolpidos

- Protenas de la membrana eritrocitaria

Protenas integrales: total o parcialmente sumergidas en la bicapa lipdica.

La banda 3 y las glicoforinas, participan en el mantenimiento de la forma

eritrocitaria mediante su unin al esqueleto.

Banda 3: es la ms abundante del total de las protenas de membrana,

contribuye al intercambio de iones Cl- y bicarbonato HCO3-, receptor

para el plasmodium falciparum.

Glucoforinas: son A, B, C y D afloran en la superficie y se encuentran

intensamente ramificados, contribuyen a determinar los grupos

sanguneos.

Protenas perifricas: fuera de la bicapa. Las ms importantes forman el esqueleto y

son de inters clnico, un defecto de las mismas puede llevar a una membranopata.

Esqueleto:

Espe

Catedra hematologia

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