Catherine MouraSetembro/2012

REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE(RAS)

DO CONCEITO À PRÁTICA

Os Fundamentos das RAS Década de 20: As redes de atenção à saúde surgem no Reino Unido, a partir da concepção dawsoniana de sistemas públicos de saúde.

Organização dos níveis de atenção à saúde, regionalização e continuidade da atenção

1966: Conceito de coordenação do cuidado e continuum assistencial: clínicos, organizacionais e sistemas informação (Shortell et al.)

1996: Três tipos de integração: vertical, horizontal e cadeia de valor (Todd)

1997: Firma-se idéia de alianças estratégicas como enfoque organizacional para concretizar a integração vertical dos sistemas de saúde (Dowling)

Os Fundamentos das RAS1997: Dois conceitos importantes na construção das redes de atenção à saúde: economias de escala e escopo. (Aletras, Jones e Sheldon)

Anos 90: Os sistemas integrados de saúde surgem nos Estados Unidos, mas o sistema era segmentado, com hegemonia do setor privado.

2000: Organização Mundial da Saúde, propõe critérios para o desenho das redes de atenção à saúde.

2001: OMS, examina as reformas sanitárias na Europa , aponta para a necessidade de novos arranjos. Seminário internacional, em Barcelona, e quatro categorias conclusivas: as bases conceituais, o papel dos profissionais, a avaliação e o impacto potencial da telemedicina.

As primeiras RAS2001 a 2010: OMS apresenta modelos organizativos de estruturação de redes de atenção para cuidado aos portadores de doenças crônicas E

Modelos diferentes de integração e RAS começam a ser implementados em muitos países e as experiências avaliadas e compartilhas.

Alemanha

Canadá

FrançaItália

Dinamarca

Nova Zelandia

EspanhaEstados Unidos

Reino UnidoHolanda

Austrália

outros

Marco Conceitual – SUS 1988: Proposta de organização das ações e serviços de saúde no

SUS em rede

Segundo o artigo 198 da Constituição brasileira “as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único ...”

Uma rede regionalizada e hierarquizada o que pressupõe: o entrelaçamento, a ligação entre os serviços, como um aspecto central da noção de rede de saúde.

Organizada por regiões e ordenadas por ordem de importância e complexidade.

Esse projeto ainda está em construção mas claramente teve avanços regionais...

Projeto em Construção1994: Programa Saúde da Família, proposta mais acabada de organização das ações e serviços de saúde na atenção primária.

1998: Projeto Nordeste I e II, voltados para a ampliação e ordenação da rede de serviços na Região Nordeste.

1998: Projeto REFORSUS, voltado para a reforma e a ampliação de unidades de saúde em todo o país.

2000-2001: Projeto de Microrregionalização dos serviços de saúde da Secretaria Estadual de Saúde do Ceará, ampliado a mais 21 microrregiões (NOAS/SUS/2002).2001: Secretaria Municipal de Saúde de Vitória, SIS - sistema integrado de saúde na Região de São Pedro, em Vitória, Espírito Santo (SIS São Pedro).

Projeto em Construção2004: Ministério da Saúde do Brasil, pela Portaria nº 1.169/GM, instituiu a Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade.

Essa política se operacionaliza por meio da organização e implantação de Redes Estaduais e/ou Regionais de Atenção em Alta Complexidade Cardiovascular.

2005: Ministério da Saúde do Brasil, instituiu através da Portaria nº 2.439/GM, de 8 de outubro de 2005, a Política Nacional de Atenção Oncológica.

Rede que envolve ações de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.

Projeto em Construção

2006: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, tem como prioridade a implantação de redes de atenção à saúde.

Territórios sanitários (microrregiões e macrorregiões) com auto-suficiência em atenção secundária e terciária. Interligação dos pontos de atenção.

2006: Ministério da Saúde do Brasil, pelo Pacto pela Saúde, apresenta reforma institucionais pactuadas nas 3 esferas de governo pra inovações na gestão e transferências de recursos a partir de metas e compromissos.

At. Básica, Média e alta complexidade, vigilância e saúde, assistência farmacêutica, gestão do SUS e investimentos.

Projeto em Construção2010: Ministério da Saúde do Brasil, pela Portaria nº 4.279/GM, instituiu as diretrizes para a organização das redes de atenção no âmbito do SUS.

Essa política se operacionaliza a implantação das redes definindo motivos, conceitos, fundamentos, ferramentas de micro gestão, elementos constitutivos e as diretrizes estratégicas para implementação das redes de atenção.

Estabelece orientação normativa para Estados e Municípios que procuram qualificar sua rede de atenção com implantação dos Territórios Integrados de Saúde.

Projeto em Construção2011: Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde – QualiSUS-Rede (DARA), com a finalidade de contribuir para a organização de redes regionalizadas de atenção à saúde no Brasil. Foi instituído pelas Portarias do MS GM Nº 396/2011 e SE nº 601/2011. Sua forma de operacionalização tem como princípio a construção de uma intervenção unificada do Ministério da Saúde em articulação com Estados e municípios, com duração e recursos delimitados.

Por que devem ser consideradas ?

O que são as Redes de Atenção à Saúde ?

Para que servem ?

Como podem ser implantadas ?

15 Regiões definidas:

Região Singular

Fronteira - Bico do Papaguaio

PA, TO e MA

Por que considerar as RAS ?

Sistema de saúde brasileiro é extremamente fragmentado

Gerando duplicação de serviços

Ineficiência de escala e escopo

Baixa qualidade pela descontinuidade da atenção

Custos altos devido à má gestão, principalmente de doenças crônicas

Não funcionamento das diferentes partes do SUS

Falta de articulação dos recursos, equipes e tecnologias aplicadas ao setor saúde

Problemática

AUMENTO RECURSOS, NECESSIDADES PROFISSIONAIS

NOVAS UNIDADESMAIS PROFISSIONAIS

DESCONTINUIDADE ASSISTENCIALINEQÜIDADE

INSATISFAÇÃOINEFICIÊNCIA

INSUSTENTABILIDADE

Círculo vicioso

AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA

SATURAÇÃO DE UNIDADES(AMA, PRONTOS SOCORROS...)

Redes de Atenção à Saúde

São ações e serviços de saúde organizadas em redes regionalizadas e hierarquizadas,

Promovendo integração dos diferentes pontos de atenção à saúde para,

Garantir uma atenção continuada e coordenada,

A partir da implementação de territórios integrados de atenção à saúde com foco na ampliação e integração dos cuidados,

Com custos adequados e qualidade certa eCom responsabilidade econômica e sanitária por essa população.

Fonte: Mendes, 2008

Conceito I

Redes de Atenção à Saúde

São redes aquelas que apresentam missão e objetivos comuns;

Operam de forma cooperativa e interdependente;

Intercambiam seus recursos;

Se relacionam horizontalmente;

Implicam contínuo de atenção nos níveis primário, secundário e terciário;

Convocam a atenção integral com intervenções promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,reabilitadoras e paliativas;

Funcionam sob o comando da atenção primária e

Focam-se no ciclo completo de atenção à saúde.Fonte: Mendes, 2008

Conceito II

Redes de Atenção à Saúde

Reforma micro econômica dos sistemas de saúde

Restabelecer a coerência entre a situação de saúde de tripla carga de doenças com predominância de condições crônicas e o sistema de atenção à saúde

Ordenação da demanda e do acesso

Gestão dos recursos e adequação às necessidades

Gestão dos riscos populacionais

Gestão da clínica

Garantir sustentabilidade dos sistemas de saúde

Função

Fonte: Mendes, 2008

CONTINUIDADE ASSISTENCIALEQÜIDADE

SATISFAÇÃOEFICIÊNCIAQUALIDADE

GESTÃO RECURSOS,ADEQUAÇÃO NECESSIDADESTRABALHO EM REDESUSTENTABILIDADE

Trabalho em Rede

ORDENAÇÃO DA DEMANDA

INTEGRAÇÃO UNIDADESINFORMAÇÃO COMPARTILHADA

Redes de Atenção à Saúde

Elementos constitutivos das RAS:

População

Estrutura Operacional

Modelo de Atenção à Saúde

População: O primeiro elemento das redes de atenção à saúde, e sua razão de ser, é uma população colocada sob sua responsabilidade sanitária e econômica e que vive em territórios sanitários singulares.

Implantação I

Fonte: Mendes, 2008

Redes de Atenção à Saúde

Estrutura Operacional

Constituída pelos nós das redes e pelas ligações materiais e imateriais que comunicam esses diferentes nós. Ela é composta por cinco componentes: a atenção primária à saúde, os pontos de atenção secundários e terciários, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e o sistema de governança, tal como se mostra na Figura 1.

Implantação II

Fonte: Mendes, 2008

Redes de Atenção à SaúdeImplantação III

Fonte: Mendes, 2008

As redes estruturam-se a partir da atenção primária à saúde que cumpre, nelas, três funções: a de resolução da grande maioria dos problemas de saúde, a de centro de comunicação que coordena todos os componentes das redes e a de responsabilização pela saúde da população.

Os pontos de atenção secundários e terciários funcionam como equipamentos de maior densidade tecnológica que, em realidade, constituem os únicos serviços verticais das redes.

Há três sistemas de apoio principais, estruturados transversalmente a todas as redes temáticas: o sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, o sistema de assistência farmacêutica e os sistemas de informação em saúde.

Redes de Atenção à SaúdeImplantação IV

Fonte: Mendes, 2008

Modelo de Atenção à SaúdeÉ o sistema lógico que organiza o funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, as relações entre a população e suas sub populações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias. Há dois modelos de atenção à saúde: o das condições agudas e o das condições crônicas.

Deve ser focado no fortalecimento do papel centra da atenção primária e centrado na pessoa e na continuidade do cuidado.

Redes de Atenção à SaúdeImplantação V

Fonte: Mendes, 2008

Linhas de Cuidado

São os elo da coordenação do cuidado em rede nos territórios integrados.

Expressar os fluxos assistenciais seguros e garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. É como se ela desenhasse o itinerário que o usuário faz por dentro de uma rede de saúde.

A Linha do cuidado é diferente dos processos de referência e contra-referências, apesar de incluí-los também.

Funciona através de protocolos estabelecidos e pactuação de fluxos, reorganizando o processo de trabalho, a fim de facilitar o acesso do usuário às Unidades e Serviços aos quais necessita.

Redes de Atenção à SaúdeDo conceito à prática

Fonte: Mendes, 2008

A concretização ocorre através de um processo contínuo,

Com o uso de estratégias de integração que permitam desenvolver sistematicamente os atributos que caracterizam o trabalho em rede.

Deve ser coerente com Pacto pela Saúde como diretriz institucional tripartite, as políticas vigentes (PNAB, Políticas específicas voltadas a grupos populacionais que vivem em situação de vulnerabilidade social, Política de Vigilância e Promoção a Saúde, Política de Urgência e Emergência, e outras) e a necessidade de responder de maneira eficaz aos atuais desafios sanitários.

Atributos para integração Atenção centrada na atenção primária

População definida e território de abrangência

Conhecimento dos problemas de saúde da população e demandas do território

Porta única de entrada no Sistema

Papel central dos profissionais da equipe de saúde

Organização das unidades de suporte ou do matriciamento

Atenção personalizada e integral frente a determinada patologia

Trabalho em equipe multiprofissional

Programa de formação continuada

Protocolização clínica

Descrição dos processos (fluxos), Referência e Contra-ref.

Avaliação e monitoramento - Processo de qualidade

Elementos da Atenção Integral

SETORIZAÇÃO DESCENTRALIZAÇÃO

CAPACIDADE RESOLUTIVA

INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS

CONTINUUM ASSISTENCIAL COMPLEMENTARIEDADE

UBS/PSF

UPAS

UBS/Tradicional

AMBULATÓRIO ESPECIALIDADES

HOSPITAL

UniversalidadeEqüidade

Atenção IntegradaQualidade

Longitudinalidade

REDE DE ATENÇÃOÀ SAÚDE

ASMA INFANTIL?

HAS/DM?

LACTAÇÃO MATERNA?

CÂNCER DE MAMA?

BRONQUITE?

Instrumentos da Atenção Integral

SETORIZAÇÃO DESCENTRALIZAÇÃO

CAPACIDADE RESOLUTIVA

INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS

CONTINUUM ASSISTENCIAL COMPLEMENTARIEDADE

UBS/PSF

UPAS

UBS/Tradicional

AMBULATÓRIO ESPECIALIDADES

HOSPITAL

Carteira de Serviços Distribuição regionalCargas de Trabalho

Identificação dos UsuáriosSistemas de Informação

Compartilhada

Gestão de Recursos

ASMA INFANTIL?

HAS/DM?

LACTAÇÃO MATERNA?

CÂNCER DE MAMA?

BRONQUITE?

Redes de Atenção à SaúdeDo conceito à prática

As diretrizes para implantação: Ampliação da Resolutividade e Fortalecimento da Atenção Primária, fundamentada na Estratégia da Saúde da Família;

Implementação de Territórios Integrados de Atenção à Saúde;

Reestruturação do Apoio Diagnóstico, da Atenção Especializada e Hospitalar;Implementação de Linhas de Cuidado e da Política de Regulação;

Implementação da Vigilância e da Promoção à Saúde;

Desenvolvimento do suporte logístico às redes;

Implementação da Política de Humanização;

Fortalecimento da Gestão Regional;Valorização dos Trabalhadores do SUS.

Modelo em construção - BrasilRedes de Atenção à Saúde Prioritárias no Brasil – Ministério da Saúde (2011):

Atenção obstétrica e neonatal (Rede Cegonha), RMIUrgência e Emergência; RUEAtenção Psicossocial (Enfrentamento do Álcool, Crack, e outras Drogas); RAPSAtenção oncológica ( a partir da intensificação da prevenção e controle do câncer de mama e colo do útero).

Caracterização das RAS prioritárias:

RMI (Pré-natal qualificado, parto e nascimento seguros, acompanhante e seguimento).

RUE (Acesso com classificação de risco e resolutividade).

RAPS (Ampliação do Cuidado e reinserção).

Implantação com pactuação tripartide; grupos condutores, apoio institucional MS; planejamento locorregional e plano de ação para territórios (regiões de saúde).

Fonte: Ministério da Saúde, 2011

Modelo em construção - Brasil

Rede de Atenção Primária

Modelo de RAS - CatalunhaRedes e Ações Inter-relacionadas

Rede Sócio-Sanitária

Rede de Saúde Mental

Rede Hospital/Especializada

• Primeiro nível de atenção• Porta de entrada ao sistema de saúde

• Maior complexidade• Apoio especializado

• Atenção a pessoas com dependência funcional• Pessoas com doenças crônicas

• Atenção ambulatorial•Hospitalização

Definição da população e território

Oportunidades ReaisRedes e Ações Inter-relacionadas

Escolha da situação desejada

Desenho de Rede regional

Diagnóstico da Rede Assistencial

• Equipamentos de saúde•Densidades Tecnológicas• Pontos de atenção

• Qualificação do atendimento às urgências e emergências

• Desenho do modelo viável•Pactuação e Planejamento regionais•Formas de Contratualização dos pontos de atenção

• População definida, reconhecida em local certo

Plano de Ação para RAS