壓瘡風險評估工具 · 2018-03-30 · Braden評估量表...

壓瘡風險評估工具

陳筱蓉

傷口.腸造口.口腔護理師

美國Cleveland WOCN/ET證書

E-Mail：[email protected] 2017.10.03

mailto:[email protected]

“壓力性潰瘍”更名為“壓力性損傷”

• 壓力性損傷是指骨隆突處 / 醫療或其他器械處的皮膚和 / 或軟組織的局部損傷

• 損傷可表現為皮膚完整、開放性潰瘍，或許還伴有疼痛

• 此類損傷是因強烈的和 / 或長時間壓力或壓力合併剪切力所致

• 局部軟組織對壓力和剪切力的耐受性會受到局部微環境、營養、灌注量、活動能力和軟組織情況影響

壓瘡風險評估的目的及意義

• 壓瘡是種嚴重的併發症，一旦發生除了給患者帶來疼痛、醫療及護理需求增加外，還會導致患者治療成本增加、住院時間延長，二次感染的風險提高甚至死亡

• “預防壓瘡發生”被一致認為是最經濟的壓瘡護理手段

• 壓瘡風險因素的準確評估是制定有效預防和治療策略最為關鍵的步驟

• 護理人員對壓瘡的風險因素有清楚的認識，對降低壓瘡的發生極其重要

壓瘡風險評估是

預防壓瘡發生的關鍵！！

壓瘡風險如何評估？

敏感性有限

VS

有信度

有效度

壓瘡風險評估

風險評估工具！


1 2 3

Waterlow Scale:

Waterlow評估表

Braden Scale:

Braden評估表

Norton Scale:

諾頓評估表


• OH評估量表

如何理解及應用？

Norton Scale ：諾頓評估表

此量表是在1962年研究如何預防老年患者壓瘡時

研發的

並由Norton於1979年發表

適用于評估老年患者的壓瘡危險因素預測的工具

Norton Scale : 諾頓評估表

根據5個因素作評估，包括：身體狀況、心理狀況、活動力、

移動力及失禁情況，但沒有將營養狀態放入評估專案中。

總分20分,表示無任何壓瘡風險因數存在。分數低表示危機

增加,原始切點為14分

-分數少於14分表示較易發生壓迫性潰瘍，建議採取預防措施

而少於12分表示十分高危

Norton Scale:諾頓評估表 4分 3分 2分 1分

身體

狀況

良好：身體狀況穩定，看起來很健康，營養狀態很好

尚好：身體狀況大致穩定，看起來健康尚好

虛弱：身體狀況不穩定，看起來健康尚可

非常差：身體狀況很危險，急性病容

精神

狀況

清醒的：對人、事、地

點方向感非常清楚，對

周圍事物敏感

淡漠的：對人、事、地點方向感只有2-3項清楚，反應遲鈍、被動

混淆的：對人、事、地點方向感只有1-2項清楚，

經常對答不切題

木僵的：常常不能對

答，嗜睡的

活動力可走動的：能獨立走動，包括使用手杖或扶車

行走需協助：無人協助則無法走動

依賴輪椅：由於病情或醫囑，僅能走上輪椅並以輪椅代步

臥床：因病情或醫囑限制留在床上

移動力完全自主：可隨心所欲地,獨立的移動、控制

四肢

輕微受限：可移動、控制四肢，但需人稍微協

助才能變換體位

非常受限：無人協助下無法變換體位，移動時能稍微主動用力，肢體輕癱、攣縮。

完全受限：無能力移動，不能變換體位

失禁無失禁：指大小便完全自控(除了診斷性試驗)或已留置尿管，無大便失禁者

偶爾失禁：24小時內出現1-2次尿或大便失禁（與輕瀉劑或灌腸無關）

經常失禁：在過去24h之內有3-6次小便失禁或腹瀉

完全失禁：無法控制大小便，24h之內有

7-10次失禁發生

Braden評估量表

• Braden評估量表由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制定

• 己被譯成日語、漢語、荷蘭語等多種語言，並在全球範圍內使用

• Braden量表是目前世界上最廣泛應用於預測壓瘡的量表，具有簡便、易行、經濟、無侵襲性、可

操作性強的特點

根據6個因素作評估，包括：感知、活動力、移動力、皮

膚受濕狀況、營養狀況、摩擦力及/剪切力

總分23分,表示無任何壓瘡風險因數存在。分數低表示危

機增加

應用於一般內外科病患,其切點為16分,但應用於護理之

家的老人時,其切點為18分

輕度危機 = 15-18分, 中度危機 = 13-14分

高度危機 =10-12分, 嚴重危機=

Braden Scale: Braden評估表

4分 3分 2分 1分感知能力無損害輕微受限大部分受限完全受限

潮濕程度乾燥偶爾潮濕常常潮濕持續潮濕

活動力經常行走偶爾行走局限於輪椅活動

臥床不起

移動力不受限輕度受限嚴重受限完全不能

營養狀態良好適當可能不足非常差

摩擦力及剪切力

無明顯問題有潛在問題有問題

應用于一般內外科病人,切點16分;但應用於護理之家的老人時,其切點為18分


4分 3分 2分 1分感覺知覺程度

未受損害:對口頭指令有反應，感覺知覺系統完整，不會影響病人表達疼痛或不適

輕度受限:對口頭指令有反應，但常常不能表達不適或翻身的需要。或有知覺障礙，身體有一、二個肢體感覺疼痛或不適的能力受

非常受限:僅對疼痛刺激有反應，除了呻吟或躁動，不能表達不適的感覺或有知覺障礙，超過一半體表感覺疼痛或不適的能力受限

完全受限:因意識減退或使用鎮靜劑對疼痛刺激無反應（沒有呻吟，退縮，或握手動作），或幾乎全身體表無法感覺疼痛

感知方面問題1：清醒的卒中病人雖有偏癱，但對疼痛有反應，與正常靈敏度相當的評為4分；（沒有改變）

感知方面問題2：如有1到2個單肢感覺障礙，或意識存在輕度抑制，反應遲鈍，對不適感覺靈敏度較正常差些時，或意識有障礙，如意識表現為模糊、嗜睡時，時常對身體的不適感較少用語言表達，則評為3分；（輕度受限）







感知方面問題1：清醒的卒中病人雖有偏癱，但對疼痛有反應，與正常靈敏度相當的評為4分；（沒有改變）正確

感知方面問題2：意識輕度抑制和意識障礙應分開2種情況描述

（1）如有1到2個單肢感覺障礙，或意識存在輕度抑制，反應遲鈍，對不適感覺靈敏度較正常差些時（輕度受限）正確

（2）或意識有障礙，如意識表現為模糊、嗜睡時，時常對身體的不適感較少用語言表達，則評為3分；（輕度受限）不正確，2分







感知方面問題3：如不論偏癱與否如伴有一側肢體的感覺障礙或脊髓病變所致的截癱、伴感覺時，或患者意識障礙，如嗜睡-昏睡之間、昏睡時，患者對強痛刺激的反應是呻吟、煩躁不安的表現形式，如淺昏迷狀態下，肢體對痛刺激的可有躲避動作。這樣表現，評分為2分；（非常受限）


4分 3分 2分 1分

感覺知覺程度





感知方面問題4：高位截癱時身體往往對刺激無知覺，或者患者處於深昏迷或全麻的狀態下，軀體對任何疼痛刺激一般是沒有反應的。如病人屬於這樣的一種狀態時，評分為1分。（完全受限）






清醒，一側肢體存在感覺障礙，感覺疼痛或不適的能力受限



4分 3分 2分 1分潮濕程度

很少潮濕:皮膚通常保持乾燥，沒有被汗水、尿液或糞便浸潤的情形，中單更換時間乃按常規更換，不需格外處理，尿布總是保持乾燥

患者留置尿管、無發熱

偶爾潮濕:皮膚偶爾被汗水、尿液或糞便浸潤，中單每天額外更換1次，尿布潮濕經常更換

非常潮濕:皮膚經常是被汗水、尿液或糞便浸潤，中單至少每班需更換1次，尿布潮濕偶爾更換

持續潮濕:皮膚總是被汗水、尿液或糞便浸潤，病人每次翻身移動時都會發現皮膚處於潮濕的環境內，尿布潮濕很少更換


4分 3分 2分 1分活動

力

經常下床行走:

每天至少在病房外步行2次，醒著時至少每2h會在室外走動

偶爾下床行走:白天偶爾可步行短距離，有時需協助，大部分時間是躺在床上或坐在椅子上

輪椅活動:步行困難，無法自行入椅子上或輪椅內，需要他人協助才能完成

臥床不動:限制於床上活動

急性腦梗塞、限制於床上

活動情況：對臥床不起、限制於床上的理解存在困惑，如病人的肌力可支撐患者的行走，甚至扶行，只是由於疾病需要而限制臥床，如輕度腦出血的早期（急性期）、心梗患者（急性期），能評為1分嗎？（因患者實際情況就是臥床，被限制在床上）


4分 3分 2分 1分移動

力

未受限:不需要協助可經常大範圍改變身體的位置。

輕度受限:經常可獨自稍微改變身體的位置

嚴重受限:偶爾能輕微改變身體或肢體的位置，但不能經常改變或獨立地改變體位

雖然右側肢體活動可，但左側肢體肌力0級，難以進行獨立的體位變動

完全不能移動:在沒有人説明的情況下，身體或四肢不能作任何甚至微小的位置改變


4分 3分 2分 1分營養

狀態

良好：能進食幾乎整份飯菜，從來不拒絕食物。每天蛋白質攝入滿足需要。偶爾在正餐之間會吃點心，不需要額外補充飲食

適當:大部分時間能進食半份以上的食物；每日所吃蛋白質滿足人體需要；偶爾有一餐不吃，如果提供輔食通常食用；或以鼻飼或全腸外營養（T P N）而維持營養需求

可能不足:很少吃完整一餐，大約只吃完1/2的份量；每天蛋白質攝入日常量；或攝入的流質或鼻飼飲食低於最佳需要量

非常差：從未吃過完整一餐，很少吃完超過以前1/3的份量；每天吃兩餐或蛋白質較少的食物；液體攝取量很少；沒有額外補充攝取流質飲食；禁食或只進食清流飲食或維持靜脈補液5d以上

禁食，靜脈營養


4分 3分 2分 1分

摩擦力/剪切力

無明顯問題:可獨立在床上或椅子上移動，移動時有足夠的肌力可將身體抬高，坐在在椅子或床上隨時都可以維持良好的體位。

有潛在問題:自主移動微弱或需輕微幫助；在移動時，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶/或其它器械摩擦；相對來說，大部分時間能在椅子保持良好的體位，偶爾會滑下來

有問題:需要中度到極大的協助來移動身體，坐在床上或椅子上經常會有下滑的現象，需要大力協助將病人拉起。身體僵直、攣縮或焦躁不安常導致摩擦力的產生

患者左側肌力喪失，右側肢體活動尚可，處於被動體位元，需要較多的協助才能移動身體

• Waterlow評估表由Judy Waterlow於1985年設計，是目前英國地區使用最廣泛的壓瘡危險評估表

• 1995年和2005年修改

• www.judy-waterlow.co.uk（2005年修改的英文版）

Waterlow Scale:Waterlow評估表

http://www.judy-waterloo.co.uk/http://www.judy-waterloo.co.uk/http://www.judy-waterloo.co.uk/

• 項目包括：體型、皮膚情況、性別、年齡、組織營養狀況、控便能力、運動能力、食欲、神經感覺以及藥物等.特別指出性別與年齡的因素

分數高表示危機增加

切點為10分以上

輕度危機=10-14分, 高度危機=15-19分,

嚴重危機= >19分


Waterlow’s壓瘡危險評估表

體形皮膚類型性別和年齡其他危險

組織營養不良

中等 0 超過中等 1 肥胖 2 低於中等 3

健康 0 皮膚菲薄 1 乾燥 1 水腫 1 潮濕 1 顏色差 2 裂開/紅斑 3

男 1 女 2 14—49 1 50—64 2 65—74 3 75—80 4 81+ 5

惡液質 8 心衰 5 外周血管病 5 貧血 2 吸煙 1

控便能力移動能力食欲神經障礙

完全控制 0 偶失禁 1 尿/大便失禁 2 大小便失禁 3

完全 0 煩躁不安 1 冷漠的 2 限制的 3 遲鈍 4 固定 5

中等 0 差 1 鼻飼 2 流質 2 禁食 3 厭食 3

糖尿病、腦血管意外運動／感覺障礙等 4～6 大手術/創傷腰以下/脊椎 5 手術時間>2小時 5

藥物治療類固醇、細胞毒性藥大劑量抗生素 4

評估值：10+分——危險，15 +分——高度危險，20+分——非常危險


皮膚類型

健康(皮膚無明顯問題) 0

菲薄 1

乾燥 1

水腫 1

潮濕/發熱 1

顏色異常(第Ⅰ期) 2

裂開/紅斑(第Ⅱ-Ⅳ期) 3

該選項只能評一個最高分，如皮膚“菲薄”且伴有“水腫”，只評1分。皮膚有“水腫”且有“I期壓瘡”，則評2

分


該項評分是 “性別”和“年齡” 分別評分後的總和，如患者是63歲的女性，評分則為4分

性別與年齡

男 1

女 2

14-49歲 1

50-64歲 2

65-74歲 3

75-80歲 4

81歲以上 5


控便能力

完全控制/導尿管 0

尿失禁 1

大便失禁

2

大便+小便失禁 3


活動能力(Mobility)

完全(Complete) 0

煩躁不安(Restless)

-這種病人或坐或臥不停移動，易產生摩擦(friction)引致的表皮損傷(abrasion)、

Ⅱ期壓瘡或水泡(blister)

-通常容易引起護理人員注意，很快便處理到

1



冷漠的(Apathy)

-病人本可自由活動，但因對所有事情無興趣、漠不關心，不移動而易產生直接壓力(direct pressure)的壓瘡，但遇到不舒適時仍可活動

-因病人平靜，不引起護理人員注意，有機會形成壓瘡

2

限制的(Restricted)

-病人受著病情、麻醉藥的影響，移動能力減低，以致易產生直接壓力

(direct pressure)的壓瘡

-不引起護理人員注意，壓瘡形成機會大

3



限制於床上,如:牽引治療(Bedbound e.g.traction)

-這種病人無自動力、呆滯，易產生直接壓力(direct pressure)的壓瘡

-不引起護理人員注意，壓瘡形成機會大

4

限制於椅上,如:輪椅(Chairbound)

-這種病人易產生直接壓力(direct pressure)、摩擦(friction)及剪力

(shear force)所引致的壓瘡

-護理人員認為將病人從床坐出椅是很好的減壓方法，而忽略長時間坐姿也令sacrum及ischial tuberostiy受壓，壓瘡形成機會也很大

-另因坐得不舒適，病人會不停移動，產生剪力(shear force)，直接壓力(direct pressure) +剪力(shear force)所產生的壓瘡較嚴重

5


-

BMI:定義為體重/身高的平方(kg/m2)

分類 / (BMI) 護理措施

消瘦（﹤18.5）

正常（18.5-22.9）維持體重

超重（23.0-24.9）維持或降低體重，有危險因素時可考慮使用藥物

1度肥胖（25.0-29.9）改變生活方式

2度肥胖（≧ 30）改變生活方式，低熱量飲食

Waterlow Scale:Waterlow評估表營養不良評估工具 (Nutrition Vol.15, No. 6 1999, Australia)

A –病人近期有否體重減輕有0,去B ；無0,去C ；不清楚2,去C

B –體重減輕 0.5 - 5kg 1 ； 5 – 10kg 2 ；

10 – 15 kg 3； >15 kg 4 ；不清楚2

C -病人食欲不佳無0；有1

營養評價分值如>2,需轉介作評估/處理

•“近期”的期限是指多長時間以內？ • 患者近期有體重減輕直接去B後評分即可，不需要再去C。如患者近期體重減輕8kg，同時伴食欲不佳，則直接評2分，而不是3分； •營養評估值>2,如何轉介評估？


BMI:定義為體重/身高的平方(kg/m2)

消瘦（BMI﹤18.5）

正常（BMI 18.5-22.9）

超重（BMI 23.0-24.9）

1度肥胖（BMI 25.0-29.9）

2度肥胖（BMI≧ 30）

BMI=75/1.602=29.29


組織營養不良（特別危險）

惡液質 8

多個器官衰竭 8

1個器官衰竭(心、肺、腎) 5

外周血管病 5

貧血(Hb


腦神經系統不足（特別危險）

糖尿病/中風 4-6

運動/感覺神經 4-6

截癱 4-6

•該專案糖尿病的評分前提是患者患有糖尿病並且伴有神經障礙史 •分數不可疊加


大手術/創傷（特別危險）

骨科/脊椎 5

手術時間>2小時 5

手術時間>6小時 8

評估有效時間為術後24h內

•骨科/脊椎手術：評估有效時間為術後24h內； •手術時間評估時間是術後24h內。 •若為骨科/脊椎創傷，且手術時間>2h,評分為多少分？若為骨科/脊椎創傷，手術時間>6h,評分為多少分？


藥物（特別危險）

細胞毒性藥(cytotoxics)：在細胞分裂時能夠選擇性殺死細胞的藥物，如環磷醯胺、甲氨喋呤等

4

(最高) 長期/大劑量類固醇藥物（long term/high does

steroids)：包括糖皮質激素、鹽皮質激素等

抗炎藥（anti-inflammatory)

•用藥時間的界定：當天or一周內？ •無藥物治療，評0分；用上述其中一種或多種藥物時，評分為4分，不可疊加

生物學具有危害性影響的藥品，可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括呼吸、心血管、泌尿、生殖等系統毒害，還有致畸或損害生育功能

OH評估量表

OH評估法 -- 能否自主翻身？

原因可以（0分）介於兩者之間（1.5分）不可以（3分）意識情況意識清晰兩者都不是意識不清，需要

全方位護理

因大腿骨骨折一條腿被固定，無法自由活動

雙腿都被固定

靜臥程度 2小時以內可以解除靜臥狀態的，且可以自主進行翻身的情況下

不需要完全靜臥，但要求必須在床上靜臥2小時以上，期間又不能進行翻身的情況下

完全靜臥

疼痛雖然疼痛，但不影響行動能力

沒有達到劇痛程度，但行動受到一定限制

因疼痛導致無法動彈的情況

藥物使用，雖然不影響行動，但對翻身能力有影響的

使用肌肉鬆弛劑和具有彈力鎮靜效果等藥物，行動完全受限

注意：評價標準為是否有自主翻身能力來計分；如完全沒有行動障礙的人，如果自身沒有一點行動意願，就應該評為3分；

OH評估法 -- 能否自主翻身？

完全沒有行動障礙的人，如果自身沒有一點行動意願，就應該記錄為3分。例如對電視非常熱衷，只要周圍的人不和他說話，他就一動不動地、全神貫注看電視，也應記錄為3分

OH評估法 — 病態骨突出

骶骨部位在仰臥的時候由於受左右臀部的保護，不會直接受到外力影響

正常人

患者

病理性骨突出

長期臥床或持續營養不良，就會造成臀部的肌肉萎縮，皮下脂肪會越來越薄。這種狀態下會造成骶骨相對突出

外力（壓力和剪切力）會集中作用在骨突出部位，增大壓瘡的風險

病理性的骨突出如何檢測？

通過視覺一般就可以判斷！

使用“病態骨突出判定器”則

可以進行簡單的測定！

實際的骨突出度判斷

正常人骶骨部位，在仰臥時由於位分尾部浮腫（腫脹）是指機體細胞外液中水分異常積聚所導致的局部或全身腫脹全身營養不良時、心臟、腎臟或是肝臟功能降低時，或是因癌症造成的淋巴管流通不暢，都會造成浮腫

OH評浮腫（腫脹）？

OH評估法—浮腫（腫脹）？

無（0分）服藥中（1.5分）有（3分）

無浮腫即使有浮腫，如正在使用利尿藥等進行治療

使用拇指輕輕地按壓5秒左右，移開手指後，如果有持續凹痕狀態

OH評估法—關節痙攣

0分 1分

無只要全身關節中有任何一個部位出現關節攣縮注意：攣縮不僅僅局限於下肢的關節風濕，如上肢也出現關節攣縮的情況，也要按1分計算

關節痙攣是由於某種原因造成了關節僵直，無法靈活活動

哪些患者需要進行壓瘡風險評估？

壓瘡風險評估中的“三高”

什麼原因與壓瘡發生有關“高危因素”

什麼人群是壓瘡高發人群“高危人群”

什麼部位我們應該更加關注“高發部位”

63

“高危因素”包括

壓力

剪切力和摩擦力

潮濕

局部皮溫升高

營養不良

運動障礙

體位受限

64

手術時間

高齡

吸煙

使用醫療器械

合併心腦血管等

65

“高危人群”

脊髓損傷患者

老年人

ICU患者

手術患者

營養不良患者

肥胖患者

嚴重認知功能障礙患者

66

“高危部位”

骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大轉子等

醫療器械與皮膚接觸的相關部位，例如：梯度壓力襪、無創面罩、便失禁控制設備、連續加壓裝置、夾板、支架、尿管等

壓瘡風險的評估方法？

4

5 1

2

3

一問五斷

二視

三查

評估方法

壓瘡風險的評估方法

四論

採用詢問、觀察和檢查的方法進行評估


檢查患者皮膚溫度覺、痛覺及其彈性、潮濕度及肢體在平面上的移動能力和空間範圍的活動能力

一問二視三查

）

觀察患者對疼痛刺激的反應觀察二便控制情況觀察意識瞳孔變化，觀察患者半臥位或坐輪椅時有無下滑現象

評估方法


詢問患者或家屬其原發病持續時間及治療效果

詢問日常飲食結構、每天飲食量、每日二便排泄狀況

四論五斷

分析討論患者的主要問題及評估表計分值

判斷壓瘡發生的危險性（低度危險、中度危險、高度危險）

評估方法



壓瘡風險的評估 - 評估頻率 • 國外護理界認為壓瘡可以預防但並非全部，若入院時

局部已發生不可逆損傷,在24～48h內就可能發生壓瘡

• 一般建議，高危患者在入院2小時內進行初次評估

• 當評估值達危險臨界值時，根據不同的危險程度決定每班次、每24h至48h或72h再評估，手術、病情發生變化或病情加重時隨時再評估

• 病情危重者每天、甚至每班都要評估，直至評估值在正常範圍

• 長期護理的患者第1次評估後，此後第1個4周內每週評估1次，之後每月評估1次

壓迫性潰瘍的危險因素評估、預防及傷口處理

流程

評估皮膚情況及危險因素

入院

危機

傷口傷口

傷口處理

重新評估情況轉變或４８h後

預防壓瘡

無

無有有

有

無

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