CefaleiasLuís Felipe Ragazzi Quirino CavalcanteResidência Neurologia FAMEMA

Introdução Epidemiologia Classificação Migranea

Definição e Apresentações Fases Fisiopatologia Complicações Tratamento agudo

Medidas gerais Medicamentosa

Tratamento profilático Indicações Medicamentos

Relação Migranea AVC e outras doenças Cardiovasculares

Introdução

Ocorrência mundial 99% já sentiu em algum momento da vida 83% já se automedicou: abuso de analgésicos leva a piora e dificuldade

na abordagem do quadro Cefaleias primárias são ao mesmo tempo sintoma e doença Cefaleias secundárias possuem causa base

Epidemiologia

Lifting the Burden (2007) –International Headache Society (IHS), 107 estudos analisados, encontrado uma prevalência de 47% no mundo

Migrânea (10%) Tensional (38%) Crônica diária (3%) Migrânea é a mais estudada Migrânea + CCD = incapacidade do paciente = prejuízo social e

econômico

Brasil – Porto Alegre Prevalência Cefaleia de 63,1% Migrânea 16,3% CTT 66,2% CCD 7,3%

Estudo de abrangência nacional Prevalência Cefaleia de 72,2% Migrânea 15,2% - 2:1 mulheres – baixa renda – alta escolaridade –

sedentárias CTT 13% - 1,6:1 homens – alta escolaridade CCD 76,9% - 2,4:1 mulheres – baixa renda – sedentárias

Classificação

Migrânea ou Enxaqueca

Palavra derivada do Grego que significa Hemicrania

Definição e Apresentações Migrânea sem Aura

(A) pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios (B) e (D); (B) Cefaleia durante 4 -72 horas (sem tratamento ou tratamento ineficaz); (C) Preenche pelo menos 2:

Unilateral Pulsátil Moderada a severa Exacerba atividade rotineira;

(D) Durante a cefaleia, pelo menos 1: náuseas e/ou vômitos fonofobia e fotofobia;

(E) Não atribuindo a outros transtornos

Crianças 1 - 72 horas Geralmente é bilateral Padrão se assemelha ao do adulto no final da adolescência Sem aura é a mais comum, sendo a mais incapacitante Ataques muito frequentes – migrânea crônica. É o tipo mais propensa a se cronificar com uso frequente de remédios

Migrânea com aura

Sintomas neurológicos focais reversíveis que normalmente se desenvolvem gradualmente em 5 – 20 minutos e duram menos que 60 minutos

Pode não ocorrer cefaleia Cefaleia pode não ter característica da Migrânea

A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes sintomas:

Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas (luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (perda de visão);

Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas (formigamento) e/ou características negativas (dormência);

Disfasia completamente reversível. C. Pelo menos dois dos seguintes sintomas:

Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais; Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos

e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos; Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos

D. Cefaleia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos º

E. Não atribuída a outro transtorno

A maioria possuem ataques sem aura Mesmo os que possuem aura frequente, apresentam ataques sem aura Sintomas premonitórios (origem hipotalâmica e resultam da alteração

monoaminérgica): horas ou 1 -2 dias tanto na com/sem aura – fadiga; dificuldade de concentração; fonofobia ou fotofobia; náuseas; visão turva; rigidez de pescoço

Aura Geralmente inicia no córtex visual Alucinações visuais (1/5 dos casos) Espectro de fortificação e geralmente as alucinações podem assumir aspecto

cintilante e vão aumentando de tamanho, deixando no interior zona de amaurose = Escotomas cintilantes

Hemiparestesias (MMSS atingindo a face) Disfasia Hemiparesia Sintomas complexos dos lobos parietais e temporais = metamorfopsias,

autoscopia, e alucinações olfativas

Fases:

Fase premonitória = hiperatividade, hipoatividade, depressão, apetite específico para determinadas comidas, bocejamentos

Fase da dor Unilateral (2/3) Bilateral (1/3) Pode começar de um lado e ir para o outro Dor sentida atrás do globo ocular, canto interno do olho, região frontal porém

mais frequente na região temporal anterior. Pode irradiar pra nuca, pescoço e até ombros (raro). Pode ser restrita a face, por vezes pode iniciar um quadro com dor leve ou incomodo cervical antes de adquirir o padrão intenso/clássico

Fase resolução: Dor diminui gradualmente, cansaço, lentidão, exaustão, irritabilidade

Fenômenos associados Gastrointestinais

90% náuseas 30% vômitos 16% diarreia

Visão turva Obstrução nasal Palidez Rubor facial Fonofobia e fotofobia

Migrânea Crônica Cefaleia presente em 15 dias por mês, por 3 meses ou mais e em pelo menos

8 dias por mês a dor assume aspectos migranosos. Geralmente é fruto de migrânea sem aura Fatores de risco

Sexo feminino Baixo nível educacional e social Depressão Estresse Obesidade Uso crônico de analgésicos

Enxaqueca Basilar Vertigem Disartria Diplopia Cegueira total Turvação sensorial Ataxia Zumbido nos ouvidos

Sintomas duram geralmente 30 minutos e são seguidos de cefaleia occipital pulsátil

Triptanos são contra indicados

Enxaqueca Hemiplégica

Hemiparesia ocasionalmente ocorre na fase prodrômica da enxaqueca. Resolve- se em 20 -30 minutos e a dor começa contra lateral.

Existe uma forma mais profunda que aparece como hemiplegia, afetando com frequência o mesmo lado e persistindo por dias ou semanas após remissão da cefaleia

Enxaqueca Oftalmoplégica

Dor periorbital e vômitos com duração de um a quatro dias Quando a dor melhora aparece ptose e após algumas horas há paralisia

completa do III par, incluindo com frequência dilatação da pupila e perda da resposta a luz

Diferencial com síndrome de Tolosa – Hunt , que é uma neuropatia inflamatória vista na ressonância.

Fisiopatologia

Teoria Neurogênica x Vascular Teoria Neurogênica e vascular se completam Pacientes durante a aura apresentavam redução do fluxo cerebral que

vem sempre representavam território vascular = fenômeno de Spreading Hypoperfusion (SP). O fato de não respeitar o território vascular sugeria a existência de um mecanismo neuronal subjacente

A velocidade de preparação de SH era semelhante a propagação de um fenômeno conhecido como Depressão Alastrante de Leão (DA) e admite-se que hoje a SH representa uma alteração hemodinâmica da passagem da DA e seja essa a fisiopatologia da enxaqueca

Depressão Alastrante (Leão 1944)

Depressão da atividade elétrica que se propaga pelo córtex em todas as direções. Velocidade 3mm/min (canais de potássio).

Mokawitz. (1933) demonstrou que a DA provoca alteração do sistema trigeminovascular.

Sistema Trigeminovascular

Controle Vasomotor encefálico – fibras nervosas na parede do vaso Simpáticas – origem no gânglio cervical superior contendo noradrenalina e

neuropeptídeo y – vasoconstritora Parassimpáticas – origem no gânglio esfenopalatino – acetilcolina e peptídeo

instestinal vasoativo (VIP) – vasodilatação Substância P = vasodilatação modesta e curta, atuando como neuromodulador.

Não excita terminais nociceptivos diretamente, porém media resposta CGRP - Calcitonim Gene Related Peptide (taquicinina) = vasodilatador mais

potente com atividade intensa e longa

Inflamação neurogênica

Liberação da substância P + CGRP (fenômeno da inflamação neurogênica) = vasodilatadores – liberados com a ativação do sistema trigêminovascular

Óxido Nítrico liberado pelos vasos terminais também é associado a dor

Serotonina

Receptores 5HT1D = neuromodulador, impedindo a inflamação neurogênica

5HT1B = vasoconstritor

Genética

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) que está ligada ao cromossomo 19p12 – mais propensos a enxaqueca – enxaqueca hemiplégica familiar

Conclui-se então que possa haver um fundo genético, sendo uma canalopatia

Alterações genéticas dos canais de cálcio provocam estado de hiperexcitabilidade o que o torna SNC mais sensível a estímulos.

Hiperexcitabilidade leva a depressão alastrante Náuseas e vômitos surgem da excitação do núcleo do trato solitário que

transmite sinais ao núcleo reticular do tronco encefálico DA ativa o sistema trigêminovascular na periferia e no tronco cerebral Ativação desencadeia vasodilatadores com CGRP (Calcitonim Gene

Related Peptide) e Substância P = inflamação neurogênica com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.

Estímulos nociceptivos atingem o tálamo e posteriormente o córtex cerebral = dor consciente

Estruturas da cabeça sensíveis a dor Disfunção, deslocamento ou compressão de estrutura cranianas sensíveis a

dor Couro cabeludo e aponeurose Artéria meníngea média Seios durais Foice do cérebro Seguimentos proximais das grandes artérias da pia mater Região próxima ao núcleo da rafe, quando estimulado, pode gerar enxaqueca Estímulos transmitidos pelo trigêmio Três primeiros nervos cervicais levam estímulos da fossa posterior = cervicalgia IX e X – dirigem dor para ouvido e garganta

Cefaleia pode ocorrer devido

Distensão, tração ou dilatação das artérias intra ou extra cranianas Tração ou deslocamento de grandes veias intracranianas ou envoltório dural Compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos e espinhais Espasmos, inflamação ou trauma em músculos cranianos e/ou cervicais Perturbação das projeções serotoninérgicas intracerebral (núcleos de rafe)

Complicações

Enxaqueca crônica Estado de mal enxaquecoso Aura persistente sem infarto Infarto atribuído a atribuído a enxaqueca Crise epiléptica desencadeada pela enxaqueca

Enxaqueca crônica

A. Cefaleia cumprindo os critérios C e D para a 1.1 Enxaqueca sem aura durando ≥15 dias por mês por mais de três meses na ausência de abuso medicamentoso

B. Não atribuída a outra alteração

Estado de mal enxaquecoso

A. A crise atual, ocorrendo num doente com 1.1 Enxaqueca sem aura, é semelhante às crises prévias, exceto na sua duração

B. Cefaleia apresenta ambas as características seguintes: Sem remissão por ≥72 horas Intensidade severa

C. Não atribuída a outra alteração

Aura persistente sem infarto

A. A crise atual, ocorrendo num doente com 1.2 Enxaqueca com aura, é semelhante às crises prévias exceto pelo fato de um ou mais dos sintomas de aura persistir por mais de uma semana;

B. Não atribuível a outra alteração

Infarto atribuído a atribuído a enxaqueca

A crise atual, ocorrendo num doente com 1.2 Enxaqueca com aura, é semelhante às crises prévias, exceto em que um ou mais sintomas de aura persistem por >60 minutos

B. A neuro-imagem demonstra um enfarte isquêmico numa área correspondente

C. Não atribuído a outra alteração

Crise epiléptica desencadeada pela enxaqueca

A. Enxaqueca preenchendo os critérios para 1.2 Enxaqueca com aura B. Crise epiléptica cumprindo os critérios de diagnóstico para algum tipo

de crise epiléptica ocorrendo durante ou dentro de uma hora após uma aura de enxaqueca

Tratamento Agudo

Medidas gerais

Evitar fatores desencadeantes ou agravantes Hábitos de sono Jejum prolongado Excesso ou falta de exercício físico Alimentos Álcool

Tratar comorbidades Atividade física habitual Higiene do sono Diário da cefaleia Uso consciente de analgésicos (máximo 2 vezes semanais) Outros tratamentos, porém não há eficácia comprovada

Medicamentoso

Metas e recomendações

Doses efetivas Tratar com rapidez e eficiência – evita aparecimento de vômitos e

associar outros medicamentos Restaurar a capacidade para atividades diárias Minimizar o uso de repetição de doses e de outros medicamentos Pouco ou nenhum efeito colateral Melhora da dor em até 2 horas após início do tratamento

Analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais

Ativam em nível central no núcleo caudal do trigêmeo e tálamo Salicilatos em dose elevada atuam nas prostaglandinas Associação com cafeína ou barbitúricos demonstram pouca melhora AINES agem na COX, leucotrienos e prostaglandinas

Derivados da Ergotamina (esporão do centeio)

Atividade simpática -Causa vasoconstrição Afinidade com 5HT(especialmente 1B e 1D), dopamina e noradrenalina Doses maiores que 15 mg podem causar insuficiência vascular periférica Iniciar 2-3 mg, aumentando 1 mg em 1 mg a cada hora até dose máxima de

6 mg. Sublingual – oral – supositório Uso de fármacos associados é desaconselhado pois podem resultar em

insucesso e rebote Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, parestesias, diarreia, câimbras, dores

abdominais, vertigem, síncope, tremores, gangrena MMII, convulsões Contra indicações: artrites, doença vascular, aterosclerose, doença Raynoud,

insuficiência e hepática, gravidez, aleitamento

Triptanas Agonistas da serotonina 1B/1D (5HT1B/D) – inibem a liberação do

peptídeo CGRP e substitui antiinflamatórios nas meninges, impedindo a estimulação do núcleo caudal do trigêmeo.

Duas divisões: (1) Rápido início de ação, com maior eficácia em 2 horas (Sumatriptana,

Rizatriptana e Zolmitriptana ) (2) Início de ação mais lento, com menores taxas de resposta em 2

horas (Naratriptana e Frovatriptana) Em horas os 2 grupos se equivalem Se a dor tem início rápido, dar preferência pelo grupo (A), se vômitos,

verificar outras apresentações a não ser as orais Podem ser usadas em qualquer fase da dor, porém não atuam na aura

Efeitos colaterias: sonolência, astenia, náuseas, tonturas , formigamentos, dispneia, alteração no paladar, confusão leve

Contra indicações: IAM, espamos coronarianos, AVC e AVCh, enxaqueca basilar, enxaqueca hemiplégica, idade superior a 65 anos

Não é recomendado associar com ergotamina . Aguardar de 12 a 24 horas.

Não associar a inibidores da monoamina oxidase (IMAO) e lítio Se utiliza Propranolol, Rizatriptana deve ser reduzida a dose pela

metade

Sumatriptana

Uso precoce é positivo Potente ação seletiva 5HT 1B/D/F Efeito mais rápido: subcutâneo, spray e oral Recorrência frequente em 24 horas, porém diminui se associar a AINES Oral = 3x em 24 horas Subcutânea = 2x em 24 horas Usar máximo 2 vezes na semana

Naratriptana

Agonista seletivo SHT 1B/D/F Vasoconstritor seletivo dos vasos cranianos e leito vascular carotídeo Recorrência menor que outros Única que pode ser usada com IMAO, pouca interação com

betabloqueador, ISRS, tricíclicos

Zolmitriptana

Penetra a barreira hematoencefálica Atua centralmente modulando a neurotransmissão serotoninérgica e

consequentemente altera a excitabilidade cortical Reduz náuseas, fonofobia e fotofobia

Rizatriptana

Início de ação em 30 minutos Alívio da dor e, 90% em 2 horas Absorção mão afetada pela gastroparesia Penetra a barreira hematoencefálica Dose pela metade e, uso de betabloqueadores

Uso de triptanos precoce evita a sensibilização secundária como alodínea cutânea

Triptanas + AINES = efeito superior Almotriptana, Frovatriptana e Eletriptana não são disponíveis no Brasil

Metoclopramida

Esvaziamento gástrico, melhora a absorção dos fármacos Penetra a barreira hematoencefálica e placentária 10 – 20 mg VO/IM/Retal Síndrome extrapiramidal Contra indicações: menores de 12 anos, uso de neurolépticos

Domperidona

Atravessa fracamente a barreira hematoencefálica Dose 30 a 60 mg. Abaixo de 12 anos 0,2 mg/kg peso

Isometepteno

Disponível na forma de Mucato 65 mg Associado a cafeína e dipirona pouco eficaz Induz cefaleia crônica diária

Haloperidol

5 mg EV mostrou redução significativa na crise após 2 horas

Dexametasona ou Prednisona

4 – 20 mg na enxaqueca e/ou no estado enxaquecoso

Migrânea com aura

Presença de fatores cardiovasculares devem ser levados em conta no tratamento abortivo

Evitar ergotamínicos, isometipleno e triptanos na migrânea basilar, hemiplégica e aura prolongada

Não há consenso Domiperidona 20 – 40 mg parece ter efeito positivo Triptanos não parecem ser boa opção na aura A fase álgica é abordada igual

Profilaxia

24% apresentam crises mais de 4 vezes ao mês Em 50% ocorre redução das atividades laborativas

Duração de meses e anos, portanto, deve ser bem indicada Evitar em mulheres que queiram engravidar. Quando realizado, um

método contraceptivo deve ser associado

São indicações para profilaxia segundo o Consenso Brasileiro de Cefaleias

Frequência de crises maior ou igual a três no mês Grau incapacitante importante Falência da medicação abortiva Subtipos especiais: basilar, hemiplégica familiar, com aura prolongada,

com aura frequente e atípicas e infarto migranoso Ineficiência da profilaxia não farmacológica

Preferência do paciente em ter um número menor de crises

São três modalidades de profilaxia

Episódica: prevenir a crise com o uso do fármaco limitado ao período imediatamente anterior a exposição presumidamente deflagrada; Ex: atividade física

Subaguda: prevenir em um período em que o enxaquecoso ficara exposto. Ex: Migrânea menstrual

Crônico: mais comum, medicamento é ingerido de forma contínua

Betabloqueadores

Atuam principalmente bloqueando os receptores B2 que provocam dilatação da maioria das artérias e brônquios

Além disso, atuam no B1. Esse bloqueio inibe a recaptação da norepinefrina pelo bloqueio pré-funcional dos Betarreceptores. Isso resultaria em grande redução da atividade da tirosina hidroxilase em um ponto final, limitando a síntese de norepinefrina. Isso explica a demora da ação do início dos Betabloqueadores

Antidepressivos

Amitriptilina: inibição da recaptção de norodrenalina e da seratonina ou, possivelmente, atua antagonicamente nos receptores 5HT2

São os únicos representantes do grupo dos antidepressivos com eficácia comprovada para a profilaxia da migrânea

Bloqueadores do canal de Cálcio

Baseada no fato que a crise iniciaria com um certo período de hipóxia. Os bloqueadores do canal de cálcio atuam: vasodilatador e protetor contra a hipóxia cerebral.

Bloqueiam o influxo de cálcio para dentro da célula. Cinarizina 50 - 75 mg/dia Flunarizina 5 – 10 mg/dia Verapamil 160 – 240 mg/dia Efeitos colaterais: solência, boca seca, astenia, ganho de peso, dores

musculares

Antogonistas Seratoninérgicos

Centralmente possuem ação agonista perifericamente antagonista. São representados pela Metisergida, Pisatifeno e Ciproptadina

Anticonvulsivantes

Valproato/Divalproato de sódio e Topiramato foram os que mostraram efeito Acetazolamida, Clonazepam, Lamotrigina e Vigabatrina não são efetivos Gabapentina necessita melhor avaliação Ácido valpróico – aumenta GABA nos níveis cefálicos, além de agir no núcleo

caudado do trigêmio. Além disso, diminui níveis de aspartato e suprime resposta a receptores Nmetil -

D - aspartato (NMDA) – modulação da atividade cortical e ativação do trigêmio. Age também sobre 5HT, dopamina e encefalinas Dose 500 – 1500 mg/dia Efeitos colaterais: náuseas/vômitos, tremores, alopecia, teratogênico e

metabolização hepática.

Topiramato

Inicialmente para tratamento de diabetes, bloqueando a gliconeogênese. Efeitos adversos são doses dependentes, assim como controle da crise. Mecanismo de ação

inibição dos canais de sódio modulação dos receptores GABA modulação dos receptores glutaminérgicos estabilização dos canais de cálcio e potássio, e inibição da anidrase carbônica

Iniciar com 25 mg/dia e atingir 50 a 200 mg/dia Efeitos colaterais: parestesia, fadiga, diminuição do apetite, diarréia, perda

de peso, insônia, alteração da memória, ansiedade, dificuldade de concentração e até litíase renal

Relação Migrânea com AVC e outras doenças cardiovasculares Raramente a Enxaqueca com Aura (EA) pode causar AVC isquêmico (AVCI)

como conseqüuência direta de uma crise ou predispor a um AVCI ocorrendo fora de uma crise típica de enxaqueca

Infarto Enxaquecoso Pode ser diagnosticado somente em pacientes com história definida de

EA; Deve ocorrer durante uma crise de EA, idêntica às anteriores, exceto pela

persistência, por mais 60 minutos, de um ou mais sintomas da aura; os exames de neuroimagem devem demonstrar um AVCI em uma área relevante que não pode ser atribuído a outras causas, mesmo que outros fatores de risco para AVC possam estar presentes.

Infarto Enxaquecoso (IE) tende a ocorrer em indivíduos jovens e as lesões se localizam principalmente no território da circulação posterior

O risco de episódio isquêmico transitório (EIT) parece ser mais alto nos enxaquecosos, mas existe a possibilidade de um viés ligado a erro diagnóstico, dado que a aura da enxaqueca pode mimetizar um EIT e vice-versa

Muitos estudos relataram maior risco de AVC em enxaquecosas que usam Anticoncepcionais Orais Conjugados (ACOC), particularmente entre fumantes. Os Riscos Relativos (RR) relatados para AVCI em enxaquecosas usando ACOC variaram de 2 a quase 14, comparadas com as pacientes que não tomavam ACOC

Geneticamente, o risco de AVCI em indivíduos com EA é ainda mais aumentado por um polimorfismo no gene MTHFR (metileno-tetra-hidro-folato redutase

Estudos com ressonância magnética (RM) mostraram associação entre enxaqueca e vários tipos de lesões cerebrais isquêmicas subclínicas. A enxaqueca tem sido associada com lesões hipertensas na substância branca (LHSB) e lesões semelhantes a infartos lacunares na RM cerebral

A ocorrência de AVCI em pacientes com EA com baixo perfil de risco vascular, a distribuição de pequenos infartos na RM e a preponderância de infartos lacunares e infartos indeterminados indicam que uma doença de pequenos vasos pode mediar a associação entre EA e AVCI

Infarto migranoso como crise migranosa poderia causar AVCi Depressão alastrante levaria a um “brain swelling” que aumentaria a

resistência microvascular por compressão mecânica A diminuição do fluxo aumentaria a resistência. O fluxo diminuído

associado a coagulopatias levaria a trombose intravascular. Alternativamente, episódios frequentes de aura a lesão celular citotóxica

e gliose. O déficit definitivo seria atribuível a necrose neuronal seletiva

Como diferenciar cefaleia da migrânea do AVC

AVC geralmente não é pulsátil, localizada e lateralizada, ipsilateral a lesão

Défict neurológico: Migranosas são maioria das vezes visuais, constituídos de fenômenos positivos como estrelas, teicopsias e deixando um astro de fenômeno negativo como escotoma de hemianopsia.

Início e progressão gradual Não respeitam o território vascular