Cefalometria de Ricketts

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Cefalometria de Ricketts Ana Cristina Maia de Oliveira Barreto

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Cefalometria de Ricketts

Ana Cristina Maia de Oliveira Barreto

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Cefalometria de Ricketts

Sempre que nos colocamos frente a uma nova possibilidade de estarmos melhorando a nossa visão do diagnóstico de nossos pacientes, isso gera uma certa euforia em especial quando colocada frente a frente com diversas análises cefalométricas onde os seus valores possuem interpretações que nos levam a informações às vezes divergentes.

As análises cefalométricas de uma maneira geral expressam o pensamento individual de cada autor, de como ele enxerga o problema, bem como, a maneira que ele gostaria que seu paciente fosse, após terminado o tratamento ortodôntico.Os caminhos pelos quais percorrem os profissionais para a resolução de uma maloclusão, são vários no que se refere aos métodos e aparelhos utilizados, o que comumente chamamos de filosofia ortodôntica.

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Ricketts diz que devemos nos lembrar dos três principais objetivos de um tratamento ortodôntico:

1. Oclusão funcional ideal.

2. Estabilidade fisiológica dos resultados.

3. Total equilíbrio facial (agradável estética facial e dos dentes). O mesmo autor menciona que as análises cefalométricas podem ser

vistas de duas maneiras diferentes: estática e dinâmica.A estática é aquela em que se faz a análise cefalométrica de um indivíduo onde não se pode esperar mais alteração facial relacionada com o crescimento, portanto, estaremos analisando o planejamento da ancoragem desejada das movimentações de dentes e da mudança da estética facial no que se refere a posição labial.

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A análise cefalométrica dinâmica, por outro lado, está voltada para aqueles pacientes em que o potencial de crescimento ainda está presente, onde então, existirão mudanças comportamentais de várias estruturas faciais como: base do crânio, mudanças na maxila, alterações do tecido mole, movimento dentário e alterações também na mandíbula.

Em nossos dias as análises cefalométricas passam a ter uma conotação mais abrangente, onde se está a procura da visão (3D) tridimensionalmente da face, em que análises cefalométricas são realizadas não somente em radiografias laterais, mas também em radiografias frontais e axiais na tentativa da busca global do problema, inclusive tentando alcançar a previsão do crescimento facial nas análises cefalométricas dinâmicas.

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Nunca devemos nos esquecer que a cefalometria, por maior que seja o número de informações que nos dê, ela é somente mais um dos tantos outros elementos de diagnóstico que devem ser considerados, como uma boa anamnese, um bom exame clínico, avaliação dos arcos dentários e a queixa principal, que é, na grande maioria das vezes, o motivo pelo qual os clientes estão a nossa procura, até que possamos tirar algumas conclusões para que a partir delas iniciemos um trabalho de planejamento da nossa conduta terapêutica.

O entusiasmo em se obter conclusões às vezes precipitadas podem nos levar a erros de procedimentos dos quais podemos não ter condições de remediar.

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Histórico: Análise mais completa. Ricketts e Bimler. Casuística: aproximadamente 400.000 casos – Rock Mountaim

Data System.

Características:

1. Procura relacionar a Ortodontia, a Ortopedia Funcional dos Maxilares e as Displasias faciais.

2. Serve tanto para Ortodontia como para Ortopedia Funcional dos Maxilares.

3. Difere das outras análises por permitir a avaliação e a descrição corrigidas em função da idade, sexo e tipo facial.

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4. Utiliza-se de desvios clínicos, englobando a maior parte das diferenças anatômicas, morfológicas e de biotipo facial.

5. A faixa considerada normal já engloba os três biotipos faciais.

6. Utiliza-se de pontos craniométricos específicos, diferenciando as Displasias esqueletais das dento-alveolares (Mc Namara > básico para OFM e Ortognática).

7. Pontos biologicamente fortes (poucas variações com o crescimento natural).

8. Pontos fortes levam a Planos, Eixos e Linhas biologicamente fortes.Ex: Facial e Altura Facial Inferior não se alteram com o crescimento.Diferenciações do crescimento e do tratamento realizados.

9. Dos Planos, Eixos e Linhas são obtidos ângulos e medidas lineares que são chamados de fatores.

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10. Permite diagnóstico, plano de tratamento e comparações de indivíduo para indivíduo e com ele mesmo.

11. Análise cefalométrica de Ricketts + Exame clínico + Análise de modelos = Diagnóstico, Plano de tratamento e Prognóstico.

Pontos Craniométricos: A análise de Ricketts utiliza de 22 pontos craniométricos, dos

quais 10 são originais do Autor e serão descritos a seguir:

1. Ponto Násio Na – Sutura fronto – nasal.

2. Ponto Orbitário Or – Ponto mais inferior da cortical externa da órbita.

3. Ponto Espinha Nasal Anterior ENA – Ponto mais anterior da linha bi-espinal.

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4. Ponto Espinha Nasal Posterior EM) – Ponto mais posterior da linha bi-espinal.

5. Ponto A de Downs A – Ponto mais interno da concavidade da Maxila.

6. Ponto Pogônio Pg – Ponto mais anterior da sínfise mentoniana.

7. Ponto Mentoniano Me – Ponto mais inferior do traçado da sínfise.

8. Ponto Gnátio Gn – Ponto mais ântero-inferior do perfil da sínfise.

9. Ponto Gônio Go – Ponto localizado no vértice do ângulo goníaco.

10. Ponto Pório Po – Ponto mais superior do desenho do Meato Acústico Externo.

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11 . Ponto Básio Ba – Ponto mais inferior do traçado da base do crânio.

12. Ponto Protuberância Mental Pm – Ponto localizado entre o ponto B de Downs e o ponto Pg, no exato local onde a curvatura da sínfise mentoniana muda de côncava para convexa.É um ponto biologicamente forte e de muita valia, pois não está sujeito a reabsorções fisiológicas de crescimento da Mandíbula.

13. Centróide Mandibular Xi – Ponto localizado no centro geométrico do Ramo da Mandíbula.Relaciona-se com a metade da altura do Ramo e a metade da largura, geralmente nas proximidades do forâmen mandibular.Ricketts considera este ponto biologicamente muito forte e portanto muito útil, tanto em estudos longitudinais como na previsão de crescimento, em função da sua invariabilidade.

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14. Ponto Condilar Cd – Ponto Médio da largura do côndilo mandibular, no local onde é cruzado pela Linha Ba-Na (Plano Baso-cranial).Pode ser entendido como o centro do côndilo mandibular.

15. Ponto Pterigoídeo Pt – Localizado no ponto mais póstero-superior da fossa ptérigo maxilar.Este ponto é utilizado como centro de referência por sua pequena alteração com o crescimento.Participante na determinação do eixo de crescimento.

16. Centro Cranial CC – Esse ponto representa o centro polar de crescimento do crânio.Localizado na intersecção do Plano Basocranial com o Eixo Facial, independente do Plano Horizontal de Frankfurt e não está condicionado com a forma e nem com a localização da fossa ptérigo maxilar.

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17. Centro Facial CF – Esse ponto representa o centro polar de crescimento da face.

18. Ponto PN – Ponto mais anterior da proeminência do nariz.

19. Ponto EM – Ponto mais anterior da comissura labial.

20. Ponto Li – Ponto mais anterior do lábio inferior.

21. Ponto DT – Ponto mais anterior da proeminência do mento.

22. Ponto Ls – Ponto mais anterior do lábio superior.

Observações: R1 – Ponto mais interno da chanfradura sigmóide.

R2 – Ponto mais interno da cortical interna do ramo ascendente.

R3 e R4 – Pontos conseguidos pela transferência de R1 e R2.

Xi – é o cruzamento destes 4 pontos.

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Linhas e Planos:

1. Plano Horizontal de Frankfurt: Formado pela união do ponto Pório com o ponto Orbitário.É considerado um dos mais estáveis para fins de acompanhamento radiográfico e para a avaliação de posições ântero-posteriores da Maxila e da Mandíbula.

2. Linha Vertical Pterigoídea: Perpendicular ao Plano Horizontal de Frankfurt, ao nível do ponto mais póstero-superior da fossa ptérigo maxilar.

3. Plano Básio-Násio: Formado pela união dos pontos Básio e Násio.Considerado como a linha divisória natural entre a face e o crânio.

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4. Linha Facial: Formada pela união dos pontos Násio e Pogônio.Utilizada como referência para determinar o tipo de perfil ósseo em conjunto com a Convexidade Facial.O perfil pode ser reto, côncavo ou convexo.

5. Linha Facial Superior: Formada pela união dos pontos Násio e A.

6. Linha Facial Inferior: Formada pela união dos pontos A e Pogônio.Relaciona as bases ósseas maxilar e mandibular entre si.Referência básica na determinação da posição dos incisivos.

7. Eixo Facial: Formado pela união dos pontos Pt e Gnátio.É uma referência extremamente estável e não varia com o crescimento natural.Indicador da tendência do crescimento facial e indiretamente, da proporção entre a largura e a profundidade da face.

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8. Plano Mandibular: Formado pela união dos pontos Mentoniano e Gônio.Sua inclinação expressa o desenvolvimento do corpo da Mandíbula.

9. Plano Palatal: Formado pela união dos pontos ENA e ENP.Durante o crescimento.O eixo da Maxila mantém paralelismo com o Plano Horizontal de Frankfurt.

10. Linha ENA-Xi: Formada pela união dos pontos ENA e Xi.Determinação da Altura Inferior da Face.

11. Eixo do corpo da Mandíbula: Formada pela união dos pontos Xi e Pm.Define o comprimento mandibular.

12. Eixo Condilar: Formado pela união dos pontos Cd e Xi.É o eixo interno do côndilo mandibular, dependente e indicativo da tendência de crescimento rotacional da Mandíbula.

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13. Plano Oclusal: Definido por dois pontos de máxima intercuspidação.Posteriormente determinado pelos últimos molares presentes e anteriormente pelo ponto médio da coroa dos caninos.O Plano oclusal será utilizado para averiguar as possíveis alterações na posição dos incisivos.Mudanças na inclinação do Plano oclusal, pode indicar alterações no posicionamento vertical da arcada dental.

14. Longo eixo dos incisivos inferiores: Segmento de reta definidos pelo ápice radicular e pelo ponto mais proeminente da incisal do incisivo inferior.

15. Longo eixo dos incisivos superiores: Segmento de reta definido pelo ápice radicular e pelo ponto mais proeminente da incisal do incisivo superior.

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16. Linha pterigóide-molar: Linha que vai do ponto mais posterior da face distal do 1º Molar Superior até a Vertical Pterigoídea, perpendicular a essa reta.

17. Plano estético: Formado pela união dos pontos PN e PG’.Plano relacionado ao grau de protrusão ou retrusão dos lábios.Indicador da estética facial.

Análise dos Fatores: Em norma lateral a Análise Cefalométrica de Ricketts é

composta por 32 fatores divididos em 6 campos. Cada um deles relacionado com determinadas áreas,

facilitando a identificação das várias displasias possíveis. Esses campos foram definidos e divididos em função da

Ortodontia e de acordo com as suas possibilidades terapêuticas.

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Na Ortopedia Funcional dos Maxilares, devemos considerar esta análise em relação ao que pode ser alterado pelas técnicas ortopédicas funcionais.

Não se limitar aos campos selecionados por Ricketts e, avaliar os fatores de acordo com as possibilidades terapêuticas.

Campo 1 – Avalia e classifica posições dentais entre si:

1. Considera as consequências das displasias esqueletais.

2. O grau de distúrbio a nível dental.

3. A má oclusão é sempre consequência de distúrbios gerais, de crescimento ou adquiridos que pode se apresentar em qualquer idade, em função da severidade da displasia.

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Campo 2 – Problema esqueletal ou relação Maxilo-Mandibular:

1. Avalia a relação entre a Maxila e a Mandíbula.

2. Totalmente independente do posicionamento dental.

Campo 3 – Problema dento esqueletal:

1. Relaciona posições dento-alveolares em suas bases ósseas.

2. Indicam consequências de displasias esqueletais ou hábitos.

Campo 4 – Problema estético ou relação labial:

1. Determina como as displasias esqueletais, com suas consequências dento-alveolares, afetam a estética facial e suas possibilidades de correção.

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Campo 5 – Relação crânio facial:

1. Indica se a causa do distúrbio oclusal é devido a Maxila, a Mandíbula ou ambas, ou então se é uma questão de âmbito mais geral.

Campo 6 – Problema estrutural interno:

1. Indica se existe alguma deformidade estrutural interna que limite o tratamento da displasia, questão muito controversa entre a Ortodontia e Ortopedia Funcional.

Fatores:

1. Relação Molar: Relação Molar de Angle.

Definida pela distância entre a mesial do 1º Molar superior e a distal do 1º Molar inferior.

Melhor caracterizada na análise de modelos.

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2. Relação Canina:

Relação dental, definida pela distância entre a mesial do Canino superior e a distal do Canino inferior.

Melhor caracterizada na análise de modelos

3. Ressalte incisivo (overjet):

Distância entre a borda incisal do ICS e a borda incisal do ICI medida paralelamente ao plano oclusal.

Avalia: .o grau de má oclusão dos incisivos no sentido ântero-posterior.

Implica: . > Classe II divisão 1 dental.

. < Classe III dental.

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4. Sobremordida Incisivo (overbite):

Distância entre a borda incisal do ICS e a borda incisal do ICI medida perpendicularmente ao plano oclusal.

Implica: . > hiper-oclusão (sobremordida).

. < hipo-oclusão (mordida aberta anterior dental).

5. Extrusão do incisivo inferior:

Distância entre a borda incisal do ICI e o Plano Oclusal.

Avalia: . Diagnóstico diferencial nos casos de hiper-oclusão de incisivos.

.Sobremordida dental devido aos inferiores, aos superiores ou a ambos.

Implica: .O plano de tratamento ortodôntico ou ortopédico indicará a necessidade de intrusão de anteriores ou sobre-erupção de posteriores.

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6. Ângulo interincisivo: Ângulo formado pelo longo eixo dos incisivos superiores e

inferiores. Avalia: . Relação estética e estabilidade de tratamento. Implica: . > Lingualização dento-alveolar. . < Vestibularização dento-alveolar.7. Convexidade: Distância do Ponto A ao Plano Facial. Avalia: . Relação ântero posterior entre Maxila e Mandíbula a

nível esqueletal. . Tem grande significado clínico, tanto no ponto de

vista estético como funcional. . Pode se alterar com o crescimento mandibular, idade

e tipo de tratamento.

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Extremamente relativa para a OFM, visto que a mandíbula pode ser alterada no sentido ântero posterior com o uso de aparelhos de OFM, por indução de crescimento.

Implica: . > Protrusão da Maxila ou retrusão de Mandíbula.

. < Retrusão da Maxila ou protrusão da Mandíbula.

. Deve ser sempre avaliada em conjunto com a Profundidade Facial.

. Esses fatores devem ser relacionados com a Base Cranial Anterior.

8. Altura Facial Inferior:

Ângulo formado por ENA – Xi – Pm (com vértice em Xi).

Avalia: . Relação vertical entre a Maxila e a Mandíbula, independente de posições verticais dento-alveolares.

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Implica: . > Mordida Aberta esqueletal.

. < Sobre Mordida esqueletal. Importância crítica em OFM.Valor aumentado em dólico,

contra indica alguns aparelhos ortopédicos que poderiam causar mordida aberta.

Valor diminuído (sobre mordida), é corrigido pela OFM.]

9. Posição do 6 (posição do 1º molar superior):

É a distância entre a face distal do 1º MS e a Vertical Pterigoídea.

Avalia: .Espaço disponível para molares superiores.

.Colabora na decisão de exodontias ou não.

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Cefalometria de Ricketts 10. Posição do ICS (protrusão do ICS):

Distância da borda incisal do ICS à Linha Facial Inferior (A-Pg).

Avalia: . Define a posição ântero-posterior da coroa dos ICS em relação as bases ósseas.

Implica: > indica protrusão dos incisivos superiores.

< indica retrusão dos incisivos superiores.

11. Posição do ICI (protrusão do ICI):

Distância da borda incisal do ICI à Linha Facial Inferior (A-Pg):

Avalia: . Define a posição ântero-posterior da coroa dos ICI em relação as bases ósseas.

Implica: . > indica protrusão dos incisivos inferiores.

. < indica retrusão dos incisivos inferiores.

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12. Inclinação do ICS:

Ângulo formado pelo longo eixo do ICS e a Linha Facial Inferior (A-Pg).

Implica: . > significa vestibulo versão.

. < significa linguo versão.

13. Inclinação do ICI:

Ângulo formado pelo longo eixo do ICI e a Linha Facial Inferior (A-Pg):

Implica: . > significa vestibulo versão.

. < significa linguo versão.

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15. Inclinação do Plano Oclusal:

Ângulo formado pelo Plano Oclusal e o eixo do corpo da Mandíbula.

Avalia: . Localiza e descreve o Plano Oclusal em relação a Mandíbula, relacionando a diferença da Altura Alveolar Anterior e Posterior.

Implica: . > pode caracterizar excesso alveolar inferior.

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Caso tenha a Altura Facial inferior diminuída, pode significar uma compensação dento-alveolar de mordida aberta esqueletal, ou uma real mordida aberta esqueletal ou dental.

16. Posição Labial:

Distância do ponto mais anterior do lábio inferior (LI) ao plano estético.

17. Comprimento do lábio superior:

Distância de ENA até a comissura labial (ponto St).

Em respiradores bucais este valor está geralmente diminuído.

Comprimento diminuído contra-indica sobre erupção de IS.

18. Comissura labial – Plano oclusal:

Distância da Comissura Labial ao Plano Oclusal, perpendicularmente a este.

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Plano oclusal deve estar abaixo da comissura labial.

19. Profundidade Facial:

Ângulo formado pelo PHF e Plano Facial (Na – Pg).

Não deve ser avaliada isoladamente e sim em conjunto com outros fatores.

É alterada com técnica de OFM, na criança em crescimento.

Avalia: . Posição da Mandíbula (Mento) no sentido ântero-posterior.

. > protrusão esqueletal mandibular em relação a BCA.

. < retrusão esqueletal mandibular em relação a BCA.

20. Eixo Facial:

Ângulo posterior formado pela intersecção de Ba-Na com Gn-Pt.

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Deve ser analisado junto com outros fatores. Comprimento Mandibular e Arco Mandibular. Pode ser alterado com técnicas corretas de OFM. Avalia: . Valor constante, independente da idade, sexo e biotipo.

. Determina o padrão de crescimento facial por não se Alterar com o crescimento sem tratamento.

. Expressa a relação entre a altura anterior da face e a profundidade.

Implica: . > protrusão Mandibular esquelética, Braquifacial severo ou ambos.

. < retrusão mandibular esquelética, Dolicofacial ou ambos.

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21. Ângulo do Plano Mandibular:

Ângulo formado pelo Plano Mandibular e PHF.

Avalia: . A diferença entre Altura Facial Anterior e Posterior e, indiretamente a altura do Ramo Mandibular.

Implica: . > indica geralmente pequena altura do Ramo (côndilo anormal, crescimento alterado, musculatura inadequada / e, possível rotação posterior da Mandíbula ( real ou virtual mordida aberta esquelética devida a Mandíbula).

. < indica adequada altura do Ramo, bom desenvolvimento condilar, muscular e mandibular (resistência ao tratamento de Sobremordida com Sobre-erupção de posteriores através da Ortodontia).

. Indica sobre-mordida esqueletal.

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22. Profundidade Maxilar:

Ângulo formado pela Linha Facial Superior (Na- A) e o PHF.

Avalia: . Posição da Maxila no sentido ântero-posterior.

. Equivalente a avaliação do Ponto A pela Linha de Mc. Namara.

. Mínima alteração com o crescimento.

. Pode ser alterado com as técnicas corretas de OFM.

Implica: . > protrusão Maxilar.

. < retrusão Maxilar.

. Deve ser avaliada em conjunto com a Base Cranial Anterior.

. Não indica se o problema está na Maxila, Pré-Maxila ou em ambas.

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Pode-se averiguar pelo comprimento da Maxila ou da análise de modelos.

Pode ser afetada pela sucção de polegar.

23. Altura Maxilar:

Ângulo formado pelos Pontos Na-CF-A com centro em CF.

Avalia: .parte anterior da Maxila no sentido vertical, com a base do crânio.

Implica: . > pode ser responsável por hipo-oclusão dento-alveolar devido a Maxila (respirador bucal geralmente apresenta valor aumentado).

. < indica diminuição patológica da altura do 1/3 médio da face (inclinação palatal).

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24. Plano Palatal ( Inclinação Palatal):

Ângulo formado pelo Plano Palatal e o PHF.

Avalia: . A inclinação da Maxila no sentido vertical.

Implica: . > palato rotado no sentido anti-horário ( real mordida aberta esqueletal devido a Maxila).

. Hipo desenvolvimento do 1/3 médio da face.

. < pode caracterizar hiper-oclusão devido a Maxila.

25. Deflexão Craniana:

Ângulo formado pelo Plano Baso-cranial e PHF.

Avalia: . A inclinação da Base Cranial Anterior.

. Provável associação à protrusão esqueletal da mandíbula.

. Rotação da Maxila.

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Posição do mento. Altura Facial Inferior.

26. Comprimento Cranial Anterior:

Distância em mm do ponto CC ao ponto Na.

Avalia: . Comprimento da Base Cranial Anterior.

Implica: . Posição ântero-posterior da Maxila (protrusão e retrusão).

. Posição ântero-posterior do mento.

. Deve haver proporcionalidade entre a Maxila e a Base Cranial Anterior.

.Cuidado especial com pacientes em crescimento com protrusão esqueletal da Mandíbula, BCA curta e deflexão craniana aumentada.

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27. Altura Facial Posterior:

Distância entre os pontos CF e Go.

Avalia: . O grau de desenvolvimento vertical do Ramo mandibular.

. Define o biotipo facial.

Implica: . > Padrão braquifacial.

. < Padrão dólicofacial.

28. Posição do Ramo Mandibular:

Ângulo formado por CF – Xi – PHF.

Avalia: . Posição ântero-posterior da Mandíbula.

Implica: . > protrusão esqueletal mandibular.

. < retrusão esqueletal mandibular.

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Cefalometria de Ricketts 29. Localização do Pório:

Distância do Pório a PTV ( Vertical Pterigoídea).

Avalia: . Posição da ATM no sentido ântero-posterior.

Implica: . Posição anteriorizada do Pório, significa uma tendência de protrusão esqueletal da Mandíbula em relação a Maxila.

. Bimler afirma ser um dos fatores mais fiéis na diferenciação entre Classe II e Classe III esqueletal.

30. Arco Mandibular:

Ângulo posterior formado pela intersecção Cd – Xi – Pm.

Avalia: . Relaciona a inclinação do Corpo da Mandíbula com o Ramo.

Implica: . > sobre mordida esqueletal devida à Mandíbula e padrão Braquifacial.

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. < tendência para mordida aberta, caracterizando inadequada musculatura mastigatória e padrão dólicofacial.

31. Comprimento do Corpo Mandibular:

Distância entre os pontos Xi e Pm.

Avalia: . Comprimento da Mandíbula, caracterizando alterações ântero-posteriores devidas ao comprimento do corpo mandibular.

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