CENTRO UNIVERSITÁRIO TIRADENTES CURSO DE MEDICINA

PRISCILA DOS SANTOS CARDOSO

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO COMO AGENTE PROFILÁTICO DAS

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (SHEG): UMA

REVISÃO INTEGRATIVA

MACEIÓ

2020

PRISCILA DOS SANTOS CARDOSO

SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO COMO AGENTE PROFILÁTICO DAS

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO (SHEG): UMA

REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho de Conclusão de Curso desenvolvido pela acadêmica do curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes, sob orientação da Prof. Dr. Graciliano Ramos Alencar do Nascimento

MACEIO 2020

3

INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE AUTORES

A presente revisão integrativa configura um Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) da seguinte autora:

Pesquisador Orientador: Graciliano Ramos Alencar do Nascimento: Professor do curso de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT-AL), Maceió, Alagoas, Brasil. E-mail: Graciliano_alencar@hotmail.com. Pesquisador: Priscila dos Santos Cardoso: Acadêmica de Medicina do Centro Universitário Tiradentes (UNIT-AL), Maceió, Alagoas, Brasil.priscilinha_bio@hotmail.com.

4

ABSTRACT

Objectives: The main objective of this review is to analyze the prophylactic

functionality of Calcium against Specific Hypertensive Syndrome of Pregnancy

(SHEG), and, through the analysis of scientific evidence to determine the

gestational age that this supplementation should be instituted, as well as to know

the doses and pharmaceutical forms indicated as prophylaxis and consequently

analyze for which groups of pregnant women the prophylactic supplementation

with Calcium is more effective. Methodology: Articles written in English and

Portuguese, published between 2010 and 2020, were selected that show the

indications for prophylactic supplementation with calcium to prevent SHEG. The

search was carried out in the PUBMED, LILACS, BIREME and SciELO

databases. Results: In the present integrative review, nineteen studies that

previously met the previously established inclusion criteria were analyzed.

Among the articles included in this study, four are prospective observational

studies, nine are systematic reviews, three with meta-analysis, one retrospective

cohort study, four observational studies, two doctoral theses, two guidelines

based on expert opinion, and one course completion work (TCC). Conclusions:

In view of this analysis, it can be inferred that studies on the benefits of calcium

supplementation during pregnancy, have been going on for a long time, and the

more time passes, the more the idea that complementation with this is ratified.

micronutrient to avoid SHEG and its complications, is of paramount importance.

In addition to this opinion, it was notable that many professionals do not prescribe

this nutraceutical because they are unaware of this prophylactic measure during

prenatal care, which a posteriori can bring devastating consequences for the

maternal-fetal binomial.

Keywords: Specific Hypertensive Syndrome of Pregnancy, Supplementation,

calcium

5

RESUMO

Objetivos: O principal objetivo dessa revisão é analisar a funcionalidade

profilática do Cálcio contra as Síndrome Hipertensivas Específica da Gestação

(SHEG), e, através da análise de evidências científicas determinar qual a idade

gestacional que esta suplementação deve ser instituída, assim como também,

conhecer as doses e formas farmacêuticas indicadas como profilaxia e

consequentemente analisar para quais grupos de gestantes a suplementação

profilática com Cálcio é mais eficaz. Metodologia: Foram selecionados artigos

escritos em inglês e português, publicados entre 2010 e 2020, que evidenciam

as indicações para a suplementação profilática com o cálcio para evitar as

SHEG. A busca foi realizada nas bases de dados PUBMED, LILACS, BIREME e

SciELO. Resultados: Na presente revisão integrativa, analisou-se dezenove

trabalhos que atenderam previamente aos critérios de inclusão previamente

estabelecidos. Dentre os artigos incluídos neste estudo, quatro são estudos

observacionais prospectivos, nove são revisões sistemáticas, sendo três com

meta-análise, um estudo de coorte retrospectivos, quatro estudos

observacionais, duas teses de doutorado, duas diretrizes baseadas na opinião

de especialistas, e um trabalho de conclusão de curso (TCC). Conclusões:

Diante dessa análise, pode-se inferir que os estudos sobre os benefícios da

suplementação do cálcio durante o período gestacional, já acontecem a longas

datas, e quanto mais o tempo passa, mais ratifica-se a ideia de que a

complementação com esse micronutriente para evitar as SHEG e suas

complicações, é de suma importância. Somado a essa opinião ficou notável que

muitos profissionais não prescrevem esse nutracêutico por desconhecerem essa

medida profilática durante o pré-natal, o que a posteriori pode trazer

consequências avassaladoras para o binômio materno-fetal.

Palavras-chave: Síndrome Hipertensivas Específica da Gestação,

Suplementação, cálcio

6

INTRODUÇÃO

A gestação é um período associado a diversas alterações hemodinâmicas

com o objetivo de atender as necessidades metabólicas da mãe e do concepto.

Dentre essas mudanças estão: o aumento do débito cardíaco, a redução da

resistência vascular periférica e o remodelamento vascular uterino e sistêmico

(1).

A Síndrome Hipertensiva Específica da Gestação (SHEG), também

conhecida corriqueiramente como hipertensão, está dentre as complicações

mais frequentes que assolam o ciclo gravídico (2). É sabido que existem duas

formas conhecidas de hipertensão arterial que podem manifestar-se na gestante:

a hipertensão crônica (HC) aquela que pode ser oriunda de qualquer

antecedente, assim como também diagnosticada até a 20ª semana de gestação;

e a hipertensão induzida pela gestação (HIG) diagnosticada após a 20ª sem a

presença de proteinúria e com resolução após a 12ª após o parto; a hipertensão

gestacional ainda apresenta subdivisões em sua forma de apresentação, as

quais seriam: pré-eclâmpsia (PE), pré-eclâmpsia sobreposta (PES), eclâmpsia

(EC) e a síndrome HELLP. (3).

A ocorrência das SHEG ocorre em cerca de 6% a 30% das gestações,

coadjuvando com grandiosos parâmetros de morbidade materna, sendo incluído

como a principal causa de óbito mundialmente (4). Diante de todo acometimento

nessa parcela da população vários estudos como forma de prevenção as

complicações das SEHG vêm sendo desenvolvidos, e dentre este a profilaxia

com a suplementação utilizando o cálcio vem se destacando.

Segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

(FEBRASGO) (5)a utilização do cálcio baseia se no fato de que a dieta com

pouco cálcio tem sido relacionada à incidência aumentada de eclâmpsia. Além

disso, em populações de baixa renda, mas que têm dietas ricas em cálcio, a

incidência de PE e eclâmpsia é menor. Existem vários estudos correlacionando

a suplementação de cálcio e as quantidades ingeridas de cálcio na dieta com os

níveis pressóricos e a PE.

A deficiência na ingestão de Ca2+ está relacionada ao fato desse

micronutriente não ser amplamente distribuído nos alimentos, e sua

7

recomendação ser percentualmente maior do que a maioria dos minerais (6).

Diversos estudos estabelecem uma relação inversa entre consumo de Ca 2+ e o

surgimento de síndromes hipertensivas na gestação (7). Desta forma, a

suplementação com Ca 2+ ou a orientação no consumo de fontes dietéticas de

Ca 2+ vem sendo uma conduta adotada na prática clínica com o objetivo de

controle da pressão arterial, reduzindo os riscos de mortalidade materna

especialmente em gestantes com baixo consumo de Ca 2+ dietético (7).

Neste cenário nosso objetivo foi analisar a funcionalidade profilática do

Cálcio contra as Síndrome Hipertensivas Específica da Gestação (SHEG), e,

através da análise de evidências científicas determinar qual a idade gestacional

que esta suplementação deve ser instituída. Assim como também, conhecer as

doses e formas farmacêuticas indicadas como profilaxia e consequentemente

analisar para quais grupos de gestantes a suplementação profilática com Cálcio

é mais eficaz.

MÉTODOS

Tipo de Estudo

Trata-se de uma Revisão integrativa de literatura, método que proporciona

a síntese de conhecimento e a incorporação da aplicabilidade de resultados de

estudos significativos na prática (9). Para o presente trabalho a pergunta de

pesquisa foi definida a partir da estratégica PICO, que presume a definição do

participante (P), intervenção (I), comparação (C) e desfecho/outcomes (O) (10);

Para guiar a revisão integrativa, pretende-se responder a seguinte questão

formulada: Existem evidências consolidadas (I) sobre a profilaxia do uso de

cálcio (C) para prevenir as síndromes hipertensivas (P) na gestação (O)?

Percurso de seleção dos artigos

Para a construção da presente revisão integrativa as seguintes etapas

foram percorridas: estabelecimento da hipótese e objetivos da revisão

integrativa; definição dos critérios de inclusão e exclusão de artigos; definição

dos descritores e estratégias de busca; busca nas bases de dados; seleção dos

8

artigos; coleta e armazenamento de dados; análise dos dados; discussão e

apresentação dos resultados.

Foram selecionados artigos escritos em inglês e português, publicados

entre 2010 e 2020, que evidenciam as indicações da suplementação de cálcio

como agente profilático das síndromes hipertensivas específicas da gestação,

como também, estudos que comprovam a eficácia e os benefícios do uso desse

eletrólito sintético para prevenir a morbimortalidade do binômio materno-fetal.

A busca foi realizada nas bases de dados PUBMED, COCHRANE e

SciELO, utilizando os seguintes descritores e estratégias de buscas em cada

idioma específico: (1) descritores e estratégias em inglês: Hypertensive pregnant

calcium; (2) descritores e estratégias em português: Síndromes Hipertensivas

AND cálcio AND profilaxia.

Os critérios de inclusão estabelecidos para a seleção dos artigos foram:

1. Artigos publicados nos idiomas inglês e português, com resumos disponíveis

nas bases de dados selecionadas, no período compreendido entre 2010 e 2020;

2. Com ênfase na abordagem da suplementação de cálcio como agente

profilático das Síndromes Hipertensivas Específicas da Gestação (SHEG);

Foram definidos como critérios de exclusão:1. artigos que mencionavam

as síndromes hipertensivas, mas não faziam correlação com o uso de cálcio

como profilaxia. 2. Artigos que não tinham suas publicações livres para acesso,

o que obrigatoriamente exigia um investimento financeiro, o qual a orientanda

não possuía condições para adquirir tais referências.

A busca nas bases de dados evidenciou 55 publicações, nas quais o tema

desta revisão aparecia em algum momento nos seus respectivos Títulos, mas

quando analisados, não preenchiam os pré-requisitos sobre suplementação do

cálcio, dose e início desse manejo durante a gestação, sendo assim, apenas 30

artigos passaram para a fase de leitura dos resumos e de acordo com os critérios

de inclusão pré-estabelecidos, ao final, foram analisados na íntegra, 14 artigos,

Manual da Organização Mundial de Saúde (OMS), Manual da Federação

Brasileira de Ginecologia Obstetrícia (Febrasgo),uma Tese de Mestrado e um

9

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC). O número foi reduzido a 17 devido à

escassez de recursos financeiro que a doutoranda possui no momento, visto que

os trabalhos na integra possuíam valores inacessíveis para serem adquiridos

para a leitura.

Para a coleta e análise de dados dos artigos que foram selecionados para

esta revisão integrativa, foi elaborada uma tabela com os seguintes dados: autor

principal, ano da publicação, tipo de estudo, nível de evidência e resultados.

Os artigos incluídos nesta revisão foram categorizados de acordo com os

níveis de evidências das publicações científicas, utilizando a classificação de

Oxford Centre for Evidence-based Medicine (11).

INCLUSÃOELEGIBILIDA

DETRIAGEM

DOS ARTIGOS

IDENTIFICAÇÃO

Artigos identifica

dos através

da busca de dados

(n=55)

Critériosde

inclusão e

exclusão (n=30)

n= 17 publicações

Revisões sistemáticas com meta-

análise

(n=2)

Estudo de coorte

retrospectivo (n=6)

Estudo observaciona

l (n=4)

Diretriz (n=2)

Tese de Doutorado

(n=2)

Trabalho de Conclusão de Curso (n=1)

10

RESULTADOS

Analisou-se dezessete trabalhos que atenderam aos critérios de inclusão

previamente estabelecidos e, a seguir, será mostrado uma perspectiva geral da

avaliação destes. Dentre os artigos incluídos neste estudo, quatro são estudos

observacionais prospectivos, onze são revisões sistemáticas, sendo duas com

meta-análise, seis estudo de coorte retrospectivos, duas teses de doutorado,

duas diretrizes baseadas na opinião de especialistas, e um trabalho de

conclusão de curso (TCC). Uma breve síntese de todos os trabalhos foi

estruturada em uma tabela composta pelos seguintes tópicos: autor principal,

ano, tipo de estudo, nível de evidência e resultados (tabela 1).

Tabela 1- Características gerais dos estudos incluídos

Autor Principal

Ano Tipo de estudo Nível de evidência

Resultados

Hofmeyr,J,G (8)

2019 Multicanal, de braço paralelo, duplo cego, randomizado

1A Devem ser considerados juntos com todas as outras evidências disponíveis sobre os benefícios de ingestão de cálcio para mulheres grávidas e em geral população, na determinação do custo e benefícios de estratégias para melhorar a ingestão de cálcio em nível populacional. As descobertas deste ensaio complexo e longo sugerem que um ensaio maior seria necessário para testar adequadamente um efeito pequeno a moderado do cálcio na pré-eclâmpsia. Pesquisadores e formuladores de políticas precisarão avaliar se mais pesquisas, possivelmente usando uma base populacional abordada, é justificada.

LU, Y (9)

2018 Revisão sistemática

3A Os benefícios da suplementação de cálcio na segunda metade da gravidez para a prevenção de morbidade ou mortalidade graves associadas com pré-eclâmpsia também foi confirmada em uma revisão Cochrane.

Camargo, E,B (10)

2013 Obervação de resultados

terapêuticos

2C Segundo revisão sistemática Cochrane com 13 ECRs envolvendo 15.730 mil mulheres, a suplementação de Ca durante a gestação reduz em 52% o risco de desenvolver PE na população geral sendo esta redução ainda maior (64%) nas gestantes com dietas pobres em Ca (< 900 mg/dia) assim como naquelas de alto risco para PE (redução de 80%). Os autores destacam que, até em gestantes

11

com dietas ricas em Ca (> 1000 mg/dia), a suplementação de Ca levou a uma redução média de PE da ordem de 38%. Além disso, a suplementação de Ca reduziu em 20% (IC 95% 3% até 35%) o risco de morte ou morbidade materna grave.

OMS (11) 2010 Revisão Sistemática de

Coortes desde o início da doença.

Critério Prognóstico validado em

diversas populações.

1A Nas zonas em que a ingestão alimentar de cálcio e baixa, a suplementação de cálcio durante a gravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g de cálcio elementar/dia) e recomendada para a prevenção da pré-eclâmpsia em todas as mulheres, mas especialmente em mulheres com alto risco de desenvolver a pré-eclâmpsia.

Febrasgo (5) 2016 Revisão Sistemática de

Coortes desde o início da doença.

Critério Prognóstico validado em

diversas populações

1A A utilização do cálcio baseia se no fato de que a dieta com pouco cálcio tem sido relacionada a incidência aumentada de eclampsia. Além disso, em populações de baixa renda, mas que tem dietas ricas em cálcio, a incidência de PE e eclampsia e menor. Existem vários estudos correlacionando a suplementação de cálcio e as quantidades ingeridas de cálcio na dieta com os níveis pressóricos e a PE. Recomenda-se o uso de cálcio (1 g/dia) a partir da 12a semana de gestação e somente para gestantes de alto risco para desenvolvimento de PE, especialmente aquelas com dieta pobre em cálcio.

Das, S (12) 2019 Revisão Sistemática de

coortes históricas

(retrospectiva)

2A A tendência positiva na prevalência de pré-eclâmpsia está associada a aparente influência protetora do cálcio e do ferro ingestão durante a gravidez.

Vestering, A (13)

2019 Observação de Evoluções Clínicas

2C A suplementação de aspirina e / ou cálcio tem sido provado ser seguro e eficaz em mulheres com um aumento risco de desenvolver HDP. Conselhos dietéticos sobre cálcio ingestão (mínimo de 1000 mg por dia) é dada a mulheres com risco moderado ou superior.

Ramos, J,G,L (14)

2017 Observação de Evoluções Clínicas

2C Apenas o uso de calcário e aspirina de baixa dosagem são recomendados e considerados eficazes na prática clínica. Suplementação de cálcio (carbonato de cálcio, 1.000-2.000 mg / dia) e o uso de pequenas doses diárias (50-170 mg) de aspirina para situações de risco grupos são as únicas alternativas que mostraram algum grau de eficácia em ensaios clínicos randomizados

12

Fogacci, S (15)

2020 Observação de Evoluções Clínicas

2C A suplementação de cálcio é atraente como um potencial intervenção para

reduzir o risco de desenvolver pré‐eclâmpsia, pois apresenta boa biodisponibilidade quando administrada na forma de carbonato, citrato, lactato ou gluconato. A mais recente Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), American College of Obstetricians e Diretrizes de ginecologistas (ACOG) e da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendam cálcio suplementação a ser prescrita em caso de deficiência (<600 mg / dia) durante a gravidez para reduzir o risco de pré-eclâmpsia. Neste caso, o esquema sugerido para a suplementação de cálcio é 1,5-2,0 g diariamente, com a dosagem total dividida em três dosagens, de preferência tomadas nas refeições

Schoenacker, D,A,J,M (16)

2014 Revisão Sistemática de

Coortes desde o início da doença.

Critério Prognóstico validado em

diversas populações.

1A A ingestão de cálcio mais elevada (> 1600 mg / dia aproximadamente) em comparação com a o quintil mais baixo (<1000 mg / dia aproximadamente) mostrou consistentemente menor probabilidade de hipertensão gestacional.

Hofmaeyr, GJ (17)

2014 Revisão Sistemática de

coortes históricas

(retrospectiva)

2A Não identificamos evidências robustas relacionadas ao efeito de suplementação de cálcio em baixas doses na gravidez em pré-eclâmpsia e resultados relacionados. As evidências disponíveis são consistentes e com uma redução do risco de pré-eclâmpsia. Confirmação deste possível efeito em suficientemente alimentado, ensaios randomizados robustos teriam implicações importantes para as diretrizes atuais da OMS e sua implementação em países de baixa renda.

Gizzo, S (18) 2015 Revisão sistemática

3A Se nossos dados confirmarem nossa hipótese e justificativa, o dilema obstétrico sobre a relação causa-efeito entre a pré-eclâmpsia e a ingestão de cálcio pode ser resolvido. Embora uma relação entre cálcio e pré-eclâmpsia parece demonstrada, não está claro se houve é um mecanismo fisiopatológico desconhecido primário que altera a homeostase do cálcio levando à pré-eclâmpsia ou se a deficiência de cálcio estiver

13

implícita em uma fisiopatologia via que leva à pré-eclâmpsia.

Barreto, J,O,M (19)

2012 Estudo de coorte histórica,

seguimento de pacientes não

tratados de grupo de

controle de ensaio clínico

randomizado. Critério Prognóstico

derivado ou validado

somente de amostras

fragmentadas.

2B A pré-eclâmpsia possui como característica importante o aumento da resistência vascular periférica. Investigação recente demostrou que a pré-eclâmpsia está associada ao comprometimento da taxa de relaxamento e a diminuição de cálcio intracelular durante a recuperação após a ativação das artérias de resistência isoladas. A redução do efluxo de cálcio intracelular de células musculares lisas vasculares pode aumentar a reatividade vascular, possivelmente contribuindo para a elevação da resistência vascular periférica e elevação da pressão arterial na pré-eclâmpsia

Cormick, G (20)

2019 Revisão sistemática

2A Este estudo confirma a lacuna entre os HICs e os LMICs com ingestão alarmante de cálcio em mulheres grávidas em LMICs. Do ponto de vista da saúde pública, na ausência de dados locais específicos, a suplementação de cálcio para mulheres grávidas nesses países deve ser universal

Macmaster, K,M (21)

2017 Revisão sistemática

2A Além disso, a excreção de cálcio diminuiu com o aumento da gravidade da gravidez induzida distúrbios hipertensivos. Notavelmente, a hipertensão crônica não teve os mesmos efeitos sobre os níveis de cálcio urinário. Descobertas semelhantes foram observadas em relação a excreção fracionada de cálcio e a relação cálcio-creatinina, com diminuição valores identificados na pré-eclâmpsia.

Sarmento, L,F,A (22)

2016 Revisão sistemática

2A Como evidenciado na presente revisão, os estudos acerca da dose necessária para o alcance do resultado desejado, ainda é controverso, no entanto mesmo com suplementação do cálcio em baixas doses houve uma redução significante na incidência de pré-eclâmpsia. Houveram mais achados conclusivos acerca da suplementação do cálcio durante a gestação, reduzindo hipertensão gestacional materna e, consequentemente, o risco de pré-eclâmpsia, em mulheres com baixa ingestão de cálcio prévia. Foi ainda observado uma redução na incidência de complicações decorrentes das síndromes hipertensivas gestacionais, como prematuridade e mortalidade materna e neonatal.

Sun, X (23) 2019 Revisão sistemática

2A Este estudo indicou que a suplementação de cálcio pode diminuir o risco de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional. E os resultados das análises de subgrupos aprimorados nossa confiança para o efeito protetor da

14

suplementação de cálcio. comparação de diferentes doses de suplementação de cálcio. No entanto, outros estudos com direitos são necessários para explorar a dose ideal de cálcio suplementação para prevenir pré-eclâmpsia e gestacional hipertensão

DISCUSSÃO

A gestação é um período associado a diversas alterações hemodinâmicas

com o objetivo de atender as necessidades metabólicas da mãe e do concepto.

Dentre essas mudanças estão: o aumento do débito cardíaco, a redução da

resistência vascular periférica e o remodelamento vascular uterino e sistêmico

(1). O estado normal de uma gravidez já cursa com uma demanda de Ca muito

elevada, este que é um mineral fundamental para o desenvolvimento do feto,

que ao finalizar o ciclo gravídico apresenta em torno de 30 g de acúmulo deste

mineral (24). No entanto, é bem verdade que exista um aumento da eliminação

através do ruim de Ca durante a gestação, dado fisiológico já esperado dentro

de uma gravidez habitual (24) somado a este evento a absorção pelo intestino

desse nutracêutico se eleva em 50% (25) correlacionado a uma reabsorção tanto

óssea quanto renal em baixos níveis (26). O metabolismo materno pode

compensar esse desequilíbrio, para suprir a demanda fetal e excreção urinária

no início do ciclo, algo que tende a perdurar por poucas semanas, devido ao

aumento dos níveis de 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-D3) (hormônio ativo), que

apresentam-se de 2-3 vezes maiores nas mulheres gestantes em comparação

as não gestantes, resultando em uma absorção intestinal maior de Ca, passando

de 0.8g/dia para 1,5g/dia (10).

A Síndrome Hipertensiva Específica da Gestação (SHEG), também

conhecida corriqueiramente como hipertensão, está dentre as complicações

mais frequentes que assolam o ciclo gravídico (2). As SHEG ocorrem em cerca

de 6% a 30% das gestações, coadjuvando com grandiosos parâmetros de

morbidade materna, sendo incluído como a principal causa de óbito

mundialmente (4).

15

Segundo o National High Blood Pressure Education ProgramWorking

Groupon High Blood Pressure in Pregnancy (2000)(27) essas síndromes podem

ser classificadas por: hipertensão gestacional, hipertensão crônica, pré-

eclâmpsia isolada ou superposta e eclâmpsia, de acordo com a época de

surgimento da hipertensão e sua relação com gravidez, presença de proteinúria

e gravidade do quadro. As causas específicas para o aparecimento da

hipertensão na gravidez ainda são desconhecidas, ou seja, é necessário

identificar os fatores de risco que contribuam no aparecimento da hipertensão

arterial (28).

Dentre os fatores associados ao aumento no risco de PE durante a

gestação, podem ser citados: a idade materna (29), o sobrepeso e a obesidade

(5), a presença de dislipidemia e hiperglicemia (1), e a ingestão dietética

deficiente em minerais, especialmente o cálcio - Ca 2+ (5;1). Corroborando ainda

com os fatores mencionados, (30) traz que a maioria das mulheres que

desenvolvem hipertensão encontra-se grávida pela primeira vez. A maior

incidência da toxemia acontece nas primigestas, cuja parede abdominal é a mais

resistente que a das multíparas. Ratificando essa ideia (31) cita que, quando o

intervalo entre a primeira e segunda gravidez é superior a 10 anos, o risco torna-

se similar outra vez ao de uma primigesta. Vale salientar que a gestação múltipla

apresenta cinco vezes maior um risco que a gestação simples para o

desenvolvimento de SHEG. As complicações dos distúrbios hipertensivos como

pré-eclâmpsia e eclâmpsia correspondem a 25% de todas as mortes maternas

em todo mundo, e, as principais causas de nascimentos prematuros, enquanto

no Brasil, esses números correspondem a 20%.

Diante de todo acometimento nessa parcela da população há várias

décadas, estudos como forma de prevenção as complicações das SEHG vêm

sendo desenvolvidos, e dentre este a profilaxia com a suplementação utilizando

o cálcio vem se destacando. No início da década de 1980, foi identificada através

de estudos observacionais realizados por pesquisadores naquela época, uma

relação inversa entre a ingestão de Ca e os números de PE (32;26). Depois

desses dados analisados cautelosamente, ocorreu a realização de ensaios

clínicos randomizados (ECR), mais especificamente na década de 90, para

16

poder averiguar a funcionalidade da suplementação de Ca na prevenção da PE

(33; 34; 35; 36).

Nos anos 2000, os resultados desses ensaios foram reunidos através de

revisões sistemáticas, as quais mostraram utilidade eficaz dessa medida (37; 38;

7; 17; 40). Pela revisão sistemática que trouxe dados de 15.000 integrantes em

12 ECRs, a suplementação de Ca a partir do 2º trimestre da gestação reduz em

64% o risco de desenvolver PE e em 20% o risco de MM e morbidade materna

grave em mulheres com baixa ingestão alimentar de Ca (39). A Organização

Mundial da Saúde (OMS) (11) recomenda a suplementação de 1,5-2,0g de Ca /

dia durante a 2ª metade da gravidez como uma medida efetiva para prevenir a

PE e reduzir a MM.

Quando foi pesquisado por (6) a adequação de consumo dietético de

gestantes, identificou que entre os micronutrientes, o Ca 2+, o folato e o ferro

foram os menos consumidos. A média de consumo de Ca 2+ foi de 593 mg/dia,

muito abaixo da recomendação diária de 1000mg/dia (41). Na gestação, a

deficiência de Ca 2+ contribui para o surgimento de síndromes hipertensivas e a

uma mobilização dos estoques de Ca 2+ do tecido ósseo podendo contribuir para

o surgimento de osteoporose pós-menopausa (42)

A deficiência na ingestão de Ca2+ está relacionada ao fato desse

micronutriente não ser amplamente distribuído nos alimentos, e sua

recomendação ser percentualmente maior do que a maioria dos minerais (6).

Diversos estudos estabelecem uma relação inversa entre consumo de Ca2+ e o

surgimento de síndromes hipertensivas na gestação (5). Desta forma, a

suplementação com Ca 2+ ou a orientação no consumo de fontes dietéticas de

Ca 2+ vem sendo uma conduta adotada na prática clínica com o objetivo de

controle da pressão arterial, reduzindo os riscos de mortalidade materna

especialmente em gestantes com baixo consumo de Ca 2+ dietético (7).

O consumo reduzido de Ca não está presente somente na população que

residem em países subdesenvolvidos, um estudo de (43) traz que a ingesta

média cotidiana de Ca nas gestantes americanas entre 19-30 anos correspondia

17

a 843 mg, quantidade inferior ao que se recomenda a (43). Os alimentos

derivados de leite compõem a principal fonte alimentar de Ca no Brasil (44).

Pode-se caracterizar que um 200ml de leite ou iogurte agrega 300mg desse

mineral, dessa forma fica evidente que para atingir as necessidades

gestacionais, seria indicado consumir uma média de 04 copos desses alimentos,

algo que não é corriqueiro na dieta das brasileiras. Essa informação ressalta a

magnitude desse aditivo no período gestacional em nosso meio.

Alguns autores relatam que a hipocalcemia seria a causa da ativação de

mecanismos neuroendócrinos compensatórios que levaria ao desequilíbrio entre

agentes vasoconstrictores e vasodilatadores com aumento de hormônios pró-

hipertensivos (45;1;46). A concentração intracelular de Ca 2+ desempenha um

papel fundamental na regulação das funções de vários tipos de células, incluindo

as células endoteliais vasculares e na musculatura lisa vascular. O aumento do

Ca2+ intracelular nas células endoteliais estimula a produção de substâncias

vasodilatadoras com o óxido nítrico (NO) e prostaciclinas (PGI2) contribuindo

para vasodilatação e redução da PAS (1). Enquanto, que a concentração

intracelular de Ca2+ na musculatura lisa é um importante determinante do tônus

vascular.

Uma das hipóteses que tentam justificar o aumento da PAS relacionada

ao baixo consumo de Ca2+, diz respeito ao aumento na secreção de paratormônio

(PTH) em condições de hipocalcemia. A secreção desse hormônio resultaria em

aumento de atividade vasoconstrictora com modulação da atividade do Sistema

Nervoso Simpático e/ou secreção de hormônios vasoativos como a renina (26).

Outros supostos mecanismos pelos quais a alta ingestão de Ca2+ pode reduzir

a PAS incluem o influxo reduzido de cálcio para as células da musculatura lisa

vascular e a capacidade aumentada destas células de promover efluxo de Ca2+

reduzindo a contração da musculatura lisa e promovendo vasodilatação (47).

Ao realizar uma revisão sistemática (48) de ensaios clínicos

randomizados, demonstrou uma redução do risco relativo para o

desenvolvimento PAS com suplemento de, pelo menos, 1 g / dia de cálcio

durante a gravidez. (7) afirma que a suplementação de Ca2+ durante a gestação

18

reduz o risco de hipertensão e PE, sendo os efeitos protetores mais acentuados

quando os pacientes apresentam níveis de Ca2+ mais baixos quando

comparados a ingestão adequada de Ca2+.

Ensaios clínicos randomizados concluiram que a suplementação com

Ca2+ é uma medida segura e eficaz para redução do risco de hipertensão e PE

em populações com baixo consumo de Ca2+ (49; 50;51). Uma revisão

sistemática realizada pela Cochrane com ECRs, treze mais especificamente,

angariou 15.730 mil mulheres, resultou que o risco de desenvolver PE foi de

52%, sendo na população geral, sendo que dados mais representativos foram

postos nas gestantes que possuíam suas dietas carentes de Ca (<900mg/dia),

equivalendo a 64%, já nas grávidas que possuíam alto risco para o

desenvolvimento de PE a redução foi de 80%. Sempre é valido ressaltar a

opinião dos autores que ressalvam que mesmo em gestantes com a dieta

corresponde a >1000mg/dia, a complementação com Ca, reduziu em 38% os

risco de PE, somado a essas informações é importante destacar que a

suplementação com o Ca reduziu em 20% o risco de morte ou morbidade

materna grave (52).

Apesar da suplementação com Ca2+ exercer efeitos protetores contra a

PE, a baixa renda familiar é um dos fatores que dificultam a suplementação e a

aquisição de alimentos ricos em Ca2+, especialmente por gestantes com hábitos

alimentares inadequados e com carências nutricionais pré-existentes. As

elevadas taxas de mortalidade materna no Brasil são na maioria dos casos

relacionados a SHEG. Em 20-50% dos casos de Hipertensão Gestacional ocorre

evolução para PE e a ocorrência de doenças associadas à prematuridade,

admissão em UTI neonatal e taxa de mortalidade perinatal são maiores nestas

pacientes (53).

Assim, medidas profiláticas que possibilitem ações preventivas durante o

pré-natal pela equipe multidisciplinar, podem corroborar para uma redução desta

estatística. Dentre essas medidas destaca-se o carbonato de cálcio que está na

Relação Nacional de Medicamentos (RENAME), ou seja, medicação fornecida

pelo SUS ao seu usuário de forma gratuita. Segundo a Anvisa o preço de um

comprimido de carbonato de cálcio de 750 mg custa por volta de 0,13 (treze

19

centavos)a 0,16 (dezesseis centavos) a depender do estado, sendo assim para

suplementar uma gestante a partir da 20 semana até a 42 semana, o SUS teria

um gasto médio variável entre 40,04 a 52,04 reais, valores incomparáveis a

medidas terapêuticas para as patologias que podem surgir com a falta da

suplementação.

CONCLUSÃO

Diante dessa análise, pode-se inferir que os estudos sobre os benefícios

da suplementação do cálcio durante o período gestacional, já acontecem a

longas datas, e quanto mais o tempo passa, mais ratifica-se a ideia de que a

complementação com esse micronutriente para evitar as SHEG e suas

complicações, é de suma importância. Desta forma, fica inferido que a

suplementação deve ocorrer a partir da 20ª semana de gestação, sendo utilizada

as doses de 1,5 a 2,0g de Ca por dia, micronutriente este que pode vir como

bicarbonato de cálcio para os municípios vinculados ao SUS e ao REMAME.

Somado a análise dos ficou notável que muitos profissionais não

prescrevem esse nutracêutico por desconhecerem essa medida profilática

durante o pré-natal, o que a posteriori pode trazer consequências avassaladoras

para o binômio materno-fetal.

20

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