Cerebral Aneurysms NEJM Anna Beatriz Herief Gomes.
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Cerebral Aneurysms
NEJM
Anna Beatriz Herief Gomes
Epidemiologia e Patofisiologia
• Aneurismas intracranianos são lesões comuns;
• Prevalência no adulto: 1 a 5% 10-12
milhões nos EUA;
• A maioria é pequena; 50-80% deles não se
rompem durante o curso da vida.
Epidemiologia e Patofisiologia
• São lesões esporádicas adquiridas, embora uma forma rara familiar tenha sido descrita;
• Condições associadas incluem:
Doença Renal Policística (autossômica dominante); Displasia Fibromuscular; Síndrome de Marfan; Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV; Malformações arteriais do cérebro.
Epidemiologia e Patofisiologia
• 5-40% dos indivíduos portadores da Doença Policística Renal têm aneurismas intracranianos e 10-30% têm aneurismas múltiplos;
• Screening com angiorressonância é indicado para indivíduos que tenham 2 parentes próximos com história de aneurismas intracranianos e para TODOS com Doença Policística Renal. Nestes, o re-screening também é recomendado.
Epidemiologia e Patofisiologia
• Incidência estimada de HSA por ruptura de aneurisma nos EUA: 1/10.000 27 milhões de novos casos/ano;
• HSA é mais comum em mulheres (2:1); • Pico de incidência: 55-60 anos;
• 5-15% dos casos de AVE estão relacionados à ruptura de aneurismas intracranianos.
Epidemiologia e Patofisiologia
• Pouco se sabe a respeito da causa dos aneurismas intracranianos, ou do processo pelo qual eles se formam, crescem e rompem;
• HAS + mudanças vasculares tabagismo-induzidas;
• Achado histológico mais comum: diminuição da
túnica arterial, causando defeitos estruturais, que combinados com fatores hemodinâmicos, levam à formação de aneurismas na árvore arterial.
História Natural e Risco de Ruptura
• Apresentação mais comum do aneurisma intracraniano: ruptura levando à HSA;
• Aneurisma não-rotos podem ser assintomáticos e encontrados acidentalmente ou diagnosticados com base em sintomatologia, que, por efeito de massa, leva à compressão de NCs ou do tronco cerebral.
História Natural e Risco de Ruptura
• Uma síndrome comum é a paralisia do III NC de início rápido causada por aneurisma de comunicante posterior;
• Aneurismas que se apresentam com HSA
tendem a sangrar novamente; • 2-4% ressangram nas primeiras 24h; 15-20%
ressangram em um 2º tempo, nas primeiras 2 semanas.
História Natural e Risco de Ruptura
• Indivíduos que se apresentam com sintomas compressivos devem ser avaliados e tratados prontamente, dado o risco aumentado de ruptura (6% ao ano);
• O risco de ruptura de um aneurisma encontrado acidentalmente é muito menor (1-2% ao ano), e tais pacientes são tratados de maneira eletiva.
História Natural e Risco de Ruptura
• Antes da disponibilidade da cirurgia endovascular (“coils”), a maioria dos aneurismas intracranianos eram cirurgicamente clipados para prevenir ruptura;
• Um estudo retrospectivo (1998) mostrou que em pessoas com aneurismas não-rotos tratadas conservadoramente, a taxa de ruptura de pequenos aneurismas (até 10mm de diâmetro) foi de 0,05% ao ano.
História Natural e Risco de Ruptura
• A parte prospectiva desse mesmo estudo teve resultados similares, porém a estratificação foi um pouco diferente: o subgrupo com os menores aneurismas (até 7mm) apresentou taxa de ruptura de 0% em 5 anos;
• Estudos subseqüentes mostraram riscos maiores.
Diagnóstico e Manejo da HSA
Apresentação Clínica e Diagnóstico
• Cefaléia grave de início agudo (“a pior da vida”);
• 10% morrem antes de receber cuidados
médicos; muitos outros se apresentam em coma ou com comprometimento neurológico grave.
Diagnóstico e Manejo da HSA
Apresentação Clínica e Diagnóstico
• TC sem contraste é o exame diagnóstico de escolha para suspeita de HSA;
• Punção lombar é reservada para pacientes com
suspeita de HSA cuja TC não mostre anormalidades (5%);
• LCR que não clareia com a saída contínua do
fluido aumenta a suspeita de HSA;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Apresentação Clínica e Diagnóstico
• A presença de xantocromia, representando presença de bilirrubina resultante da degradação da hemoglobina, é ainda mais definitiva do que a alta contagem de células vermelhas no líquor;
• Próximo passo: determinar se a causa da
HSA foi um aneurisma roto;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
Os 3 melhores métodos de escolha para identificar ou excluir aneurismas intracranianos e determinar seu tamanho e características morfológicas são:
• AngioTC (CTA); • AngioRNM (MRA);• Angiografia por cateterização arterial direta.
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
• CTA: mostra os vasos cerebrais em três dimensões.
• As imagens construídas, obtidas em minutos, podem ser rodadas e permitem a visualização da vasculatura e suas relações com o cérebro e os ossos do crânio, facilitando planejamento cirúrgico;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
• Sensibilidade: 0,77-0,97. Especificidade: 0,87-1,00;
• Sensibilidade cai bastante para detecção de aneurismas pequenos, sendo de 0,40-0,91 nos <3mm;
• Precauções devem ser tomadas em pacientes com alteração da função renal, uma vez que grandes quantidades de contraste são administradas;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
• MRA: demora mais para “perform” e é mais difícil de se fazer em pacientes críticos;
• É mais sensível e específica para detecção de aneurismas intracranianos (sensibilidade de 0,69-0,99 e especificidade de 1,00).;
• Sensibilidade também diminui para aneurismas <3mm (0,38);
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
Angiografia:
• 1998: desenvolveu-se a angiografia tridimensional, que permite rotação de imagens;
• É mais cara e invasiva que CTA e MRA;
• Os riscos são aceitavelmente baixos (complicações neurológicas ocorrem em 1-2,5% dos pacientes), dados os riscos dos aneurismas intracranianos;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Métodos de imagem e opções
• Riscos não-neurológicos bem conhecidos e transitórios:
• Lesão da artéria femoral (0,05-0,55%);• Hematoma de virilha (6,9-10,7%);• Efeitos adversos renais induzidos por contraste e reações
alérgicas (1-2%).
• Pacientes mais idosos com vasos ateroscleróticos e pacientes com função renal deficiente, são mais propensos a ter complicações como eventos tromboembólics e nefrotoxicidade, respectivamente;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Abordagem Clínica da Imagem
• A angiografia geralmente é definitiva, sendo o exame de escolha para avaliar HSA, embora a CTA esteja sendo utilizada sozinha;
• Por serem menos invasivas, CTA e MRA são
recomendadas como abordagem inicial de aneurismas não-rotos;
• Angiografia falha em demonstrar o aneurisma em 10-
20% dos casos de HSA;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Abordagem Clínica da Imagem
• Nos casos em que a angiografia é negativa, ela deve ser repetida em 1 a 6 semanas;
• A causa de HSA sem aneurismas identificados é desconhecida. Ruptura hipertensiva de uma pequena artéria ou veia é o mecanismo proposto;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Abordagem Clínica da Imagem
• Nessas circunstâncias, RMI de crânio e de medula cervical é obtida após administração de contraste durante a admissão a fim de que se excluam aneurisma trombosado, tumor hemorrágico, MAV espinhais e fístula arteriovenosa dural;
Diagnóstico e Manejo da HSA
Efeitos Agudos da HSA
• Hidrocefalia se desenvolve em 15-20% dos pacientes e normalmente é tratada com ventriculostomia e drenagem de LCR;
• Vasoespasmo cerebral, a maior causa de
morbidade e mortalidade, refere-se à vasoconstrição intracraniana que pode ocorrer de 3 a 12 dias após a HSA.
Diagnóstico e Manejo da HSA
Efeitos Agudos da HSA
• Sua causa é desconhecida e, mesmo com terapia cuidados, vasospasmo pode causar AVEi e morte;
• Doppler Transcraniano é um método não-
invasivo útil na detecção do vasosespasmo.
Tratamento de aneurismas intracranianos
Renato Galvão D´Imperio Teixeira
Quando tratar?
• Aneurismas encontrados ocasionalmente
•Aneurismas rotos-Cirurgia eletiva
-Acompanhamento clínico
- Hunt and Hess de 1 a 4
- Hunt and Hess de 5
Escala de Hunt and Hess
Há 3 possíveis condutas:
1) Observar
2) Craniotomia com
clipagem do aneurisma
3) Oclusão endovascular com posicionamento de molas via cateter
Clipagem x endovascular
• Riscos da clipagem
– Morbidade (4 - 10.9%) Mortalidade (1 - 3%);– Possíveis falhas:
• Erros de técnica;• Oclusão incompleta (5.2%);• Recorrência (1,5%);• Hemorragia (0.26%).
Clipagem x endovascular
• Riscos do tratamento endovascular
– Morbidade (3,7 - 5,3%) Mortalidade (1,1 - 1,5%);– Possíveis falhas:
• Ruptura intra-operatória do aneurisma (1.4 - 2.7%);• Dissecção de artéria (0,7%)• Fenômenos tromboembólicos (2,4%)• Outras (reações ao contraste, hematoma, infecções,
pseudoaneurismas)
Clipagem x endovascular
• Riscos do tratamento endovascular
– Localização
– Formato do aneurisma
Clipagem x endovascular
• Riscos do tratamento endovascular
– Um estudo com 2868 pacientes submetidos à terapia endovascular mostrou que 85 a 90.4% obtiveram sucesso na oclusão (definido como 90 – 95% de oclusão do aneurisma), sendo as principais causas de insucesso: aneurismas grandes e aneurismas de colo largo.
Clipagem x endovascular
• Riscos do tratamento endovascular
– Recorrência ou recanalização
• Compactação• 20.9 a 33.6%
– Novos materiais
• Terapia endovascular:
– Alguns estudos mostram que o tratamento endovascular é mais seguro do que a clipagem.
– Outros mostram que o resultado é melhor em pacientes submetidos a terapia endovascular.
– Menor taxa de mortalidade, custo e permanência no hospital.
Clipagem x endovascular
• Terapia endovascular:– Estudo inglês:
• 2143 pacientes• Endovascular x clipagem
• 23.7% x 30.6% Taxas de mortalidade ou incapacidade
• Porém...
Clipagem x endovascular
Terapia endovascular
Terapia endovascular
Terapia endovascular
Terapia endovascular
Terapia endovascular
Tratamento
-Volume de pacientes
-Experiência da equipe
-Regionalização
Obrigado