Prof. Busato Química Prof. Jair Alberto Nogueira Funções Inorgânicas.
Cesar Roberto Busato VENOSO DO PE PARA TRATAMENTO...
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- ARTERIALIZACAO DO ARCO VENOSO DO PE PARA TRATAMENTO DA ISQUEMIA CRITICA SEM LEITO DISTAL Treze pacientes candidatos a amputa<;aode membro inferiorpor apresentarem isquemia critica sem leito arterial distal,foramsubmetidos a arterializa<;aodo arco venoso do pe por meio de uma ponte femoro-podal ou poplfteo-podal, conseguindo-se preservar oito extremidades.A tecnica utilizada requer sistema venoso profundo integro e arco venoso do pe pervio. A avalia<;aodo leito arterial distal foi realizada com pelo menos dois dos t:resmetodos disponlveis: atteriografia, duplex ou explora9ao cirurgica. A tecnica utilizada e de f:kil execu9aoe necessita ser maisdifundida entre angiologistas e cirurgi6esvasculares. A isquemia crftica expressauma condi~ao de insuficiencia arterial periferica naqual a extremidade comprometida corre 0 risco de sofrer uma amputa~ao. A defini<;ao se restringe aos estadios III e IV da classifica~ao de Fontaine I, em que 0 paciente, clinicamente, se apresenta com dor em repouso ou com algum tipo de lesao tr6fica. Mais de 100 000 amputa~6es ao ana sac realizadas nos EUA por doen~a vascular periferica. Aproximadamente 30% delas sac realizadas como primeira forma de tratamento 2. Em trabalho cooperative realizado no Brasil e apresentado no XXX Congresso Brasileiro de Angiologia e Cirurgia Vascular, A .T. Primo JO mostra urn fndice de 58,64% de amputa<;6es primarias de membros inferiores por isquemia crftica. Arevasculariza~ao dos membros inferiores, realizada no segmento femoro- poplfteo e mais recentemente estendida as arterias do pe e seus ramos, tern propiciado 0 salvamento de 75 a 80% das extremidades comprometidas 2. o refinamento tecnico e a confec~ao de fistulas. arteriovenosas, para receber oenxerto vascular, tern possibilitado pontesdistais pervias, por urn perfodo mais Iongo e em vasos decalibre cada vezmenor 4 • Apesar do padrao excelente das tecnicas de imagem e da explora~ao cirurgica meticulosa, ha casos em quenao se encontra urn leito arterial capaz de receber qualquer tipo de deriva~ao vascular, situa~ao que configura urn grupo de pacientes com isquemia crftica sem leito distal. Lofgren e cols.?, dissecaram dez extremidades inferiores amputadas, encontrando de seis a 12 veias perfurantes no pe, par extremidade, com uma media de nove veias.De um total de 94 perfurantes dissecadas, 49 nao apresentavam valvulas, permitindo 0 fluxo sanglifneo em ambos os sentidos. Observaram, ainda, a presen<;a constante de uma veia perfurante pr6ximo ao maleolo medial, desprovida de valvulas, comunicando a veia safena magna com asveias tibiais anteriores, chamadaveia perfurante antero-medial do maleolo. Root e Cruz II realizaram um estudo experimental em caes com extremidade desarterializada, em que uma fistula Cesar Roberto Busato Chefe do Servic;o de Cirurgia Vascular da Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa. Prof. Adjunto do Depf2 de Biologia da UEPG. Carlos Alberto Lima Utrabo Cirurgiao Vascular da Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa. Cirurgiao Vascular do Hospital BornJesus de Ponta Grossa. Joel Kengi Housome Chefe do Servic;o de Cirurgia Vascular do Hospital Born Jesus de Ponta Grossa. Cirurgiao Vascular da Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa. Ricardo Zanetti Gomes Cirurgiao Vascular da Santa Casa de Misericordia de Ponta Grossa. Cirurgiao Vascular do Hospital Born Jesus de Ponta Grossa. Trabalho realizado na Santa Casa de Misericordia e no Hospital Born Jesusde Ponta Grossa (PR). arteriovenosa (A-V) poplftea era capaz de impedir anecrose do membro, especialmente, quando a fistula era lateral perrnitindo boa drenagem venosa. No mesmo trabalhoapresentam uma serie de cinco pacientescom isquemia crftica sem leito distal, nos quais fistulas A-V latero-laterais de 6a8 rom perrnitiram a preserva~ao de tres membros. Miyake 9, demonstrou experimen- talmente que 0 aumento da pressao no sistema venoso inverteo fluxo, atingindo 0 capilar arterial. Lengua ecols. s submeteram oito pacientes a arterializa<;ao da veia safena magna supramaleolar com tecnicas divers as e, rompendo as valvulas com
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-ARTERIALIZACAO DO ARCOVENOSO DO PE PARATRATAMENTO DA ISQUEMIACRITICA SEM LEITO DISTAL
Treze pacientes candidatos a amputa<;aode membro inferiorpor apresentarem isquemiacritica sem leito arterial distal, foramsubmetidos a arterializa<;aodo arco venoso do pepor meio de uma ponte femoro-podal ou poplfteo-podal, conseguindo-se preservaroito extremidades. A tecnica utilizada requer sistema venoso profundo integro e arcovenoso do pe pervio. A avalia<;aodo leito arterial distal foi realizada com pelo menosdois dos t:resmetodos disponlveis: atteriografia, duplex ou explora9ao cirurgica. Atecnica utilizada e de f:kil execu9aoe necessita ser mais difundida entre angiologistas ecirurgi6esvasculares.
A isquemia crftica expressa umacondi~ao de insuficienciaarterial periferica na qual a
extremidade comprometida corre 0 riscode sofrer uma amputa~ao. A defini<;aose restringe aos estadios III e IV daclassifica~ao de Fontaine I, em que 0
paciente, clinicamente, se apresenta comdor em repouso ou com algum tipo delesao tr6fica.Mais de 100 000 amputa~6es ao ana sacrealizadas nos EUA por doen~a vascularperiferica. Aproximadamente 30% delassac realizadas como primeira forma detratamento 2. Em trabalho cooperativerealizado no Brasil e apresentado noXXX Congresso Brasileiro deAngiologia e Cirurgia Vascular, A .T.Primo JO mostra urn fndice de 58,64% deamputa<;6es primarias de membrosinferiores por isquemia crftica.A revasculariza~ao dos membrosinferiores, realizada no segmento femoro-poplfteo e mais recentemente estendidaas arterias do pe e seus ramos, ternpropiciado 0 salvamento de 75 a 80% dasextremidades comprometidas 2.
o refinamento tecnico e a confec~ao defistulas. arteriovenosas, para receber
o enxerto vascular, tern possibilitadopontes distais pervias, por urn perfodomais Iongo e em vasos de calibre cadavezmenor4•
Apesar do padrao excelente das tecnicasde imagem e da explora~ao cirurgicameticulosa, ha casos em que nao seencontra urn leito arterial capaz de receberqualquer tipo de deriva~ao vascular,situa~ao que configura urn grupo depacientes com isquemia crftica sem leitodistal.Lofgren e cols.?, dissecaram dezextremidades inferiores amputadas,encontrando de seis a 12 veiasperfurantes no pe, par extremidade, comuma media de nove veias. De um total de94 perfurantes dissecadas, 49 naoapresentavam valvulas, permitindo 0
fluxo sanglifneo em ambos os sentidos.Observaram, ainda, a presen<;a constantede uma veia perfurante pr6ximo aomaleolo medial, desprovida de valvulas,comunicando a veia safena magna comas veias tibiais anteriores, chamada veiaperfurante antero-medial do maleolo.Root e Cruz II realizaram um estudoexperimental em caes com extremidadedesarterializada, em que uma fistula
Cesar Roberto BusatoChefe do Servic;o de CirurgiaVascular da Santa Casa deMisericordia de Ponta Grossa.Prof. Adjunto do Depf2 de Biologiada UEPG.
Carlos Alberto Lima UtraboCirurgiao Vascular da Santa Casade Misericordia de Ponta Grossa.Cirurgiao Vascular do HospitalBorn Jesus de Ponta Grossa.
Joel Kengi HousomeChefe do Servic;o de CirurgiaVascular do Hospital Born Jesusde Ponta Grossa. CirurgiaoVascular da Santa Casa deMisericordia de Ponta Grossa.
Ricardo Zanetti GomesCirurgiao Vascular da Santa Casade Misericordia de Ponta Grossa.Cirurgiao Vascular do HospitalBorn Jesus de Ponta Grossa.
Trabalho realizado na Santa Casade Misericordia e no Hospital BornJesus de Ponta Grossa (PR).
arteriovenosa (A-V) poplftea era capazde impedir a necrose do membro,especialmente, quando a fistula eralateral perrnitindo boa drenagem venosa.No mesmo trabalho apresentam uma seriede cinco pacientes com isquemia crfticasem leito distal, nos quais fistulas A-Vlatero-laterais de 6 a 8 rom perrnitiram apreserva~ao de tres membros.Miyake 9, demonstrou experimen-talmente que 0 aumento da pressao nosistema venoso inverteo fluxo, atingindo 0
capilar arterial.Lengua e cols.s submeteram oitopacientes a arterializa<;ao da veia safenamagna supramaleolar com tecnicasdivers as e, rompendo as valvulas com
Figura 1 - Ponte de safena "ex-situ" da arteria pop/ftea eom veia do area venosodorsa/ do pe.
auxflio de cateteres, conseguirampreservar tres dos membros.o pr6prio Lengua e cols. 6 publicaram,em 1995, uma serie de 26 pesquisas sobreextremidades de 25 pacientes comisquemia critic a sem leito distal, nosquais promoveram a arterializa~ao dasveias do pe mediante um enxerto femoralou poplfteo, conseguindo evitar grandesa.mputa~6es em 19 paciefites, com umfndice de preserva~ao de 73%.
Nos Servi~os de Cirurgia Vascular daSanta Casa de Miseric6rdia e do Hospital
Born Jesus de Ponta Grossa - Parana,foram realizadas 13 cirurgias deaI1erializa~ao do aI"COvenoso do pe empacientes com isquemia critica sem leitodistal. Dos 13 pacientes, em nove aisquemia se devia a ateroscleroseobliterante. Cinco eram diabeticos e doiseram portadores de insuficiencia renal,apresentavam idade que variou entre 57e 67 anos (media de 62,7 anos). Em quatropacientes a isquemia se devia atromboangefte obliterante. Suas idadesvariaram entre 36 e 42 anos (media de38,6 anos).Todos os pacientes apresentavamarteriograma sem leito distal. Mesmoassim foram submetidos a explora~ao
Figura 2. Segmento de paeiente com ate rose/erose ob/iterante submetido aarterializat;i!io do area venoso do pe.
artelial cinirgica ou a exame com duplexa procura de leito. Foi realizada umaavalia~ao previa do sistema venosoprofundo e da perviedade e calibre dasafena magna com exame Doppler e, maisrecentemente, com duplex.Nos casos em que a veia safena magnaestava presente no territ6rio poplfteo-podal ela foi mantida "in situ" e pelassuas colaterais foi introduzido 0
valvul6tomo. Depois de realizada avalvulotomia, foram ligadas as colateraisate 0 ponto de emergencia da veiaperfurante antero medial do maleolo, aqual foi preservada. A por~ao proximalda veia safena, em regiao poplftea oufemoral, foi anastomosada a arteriadoadora. Quando necessario, foirealizada uma venotomia na veiamarginal do pe para completar avalvulotomia e obter pulso e fremito aeste nivel.Nos casos em que a safena magnaestava ausente foi realizado enxertoaut6geno com veia revers a oudevalvulada. A anastomose proximal foifeita com a arteria doadora, em regiaofemoral ou poplftea. A anastomose distalfoi feita com 0 coto da safena magna,pr6xima ao maleolo ou com uma de suastributarias no pe, por meio de suturatermino lateral (Fig. 1). A venotomia emveia do pe e realizada para introdu~ao devalvul6tomo sempre que necessario. 0procedimento era considerado adequadoquando havia pulso e fremito.
Oi to dos treze pacien tes ti veram aextremidade inferior preservada.No grupo dos pacientes comaterosclerose obliterante (novepacientes) houve duas deliva~6es comsafena "in situ" sem anastomose distal;duas com safena "ex situ" comanastomose distal lateral e uma mista cominterposi~ao de safena magna "ex situ"
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Figura 3 - Safena magna arterializada com fluxo atraves da perfurante iintero-medial do maleolo contrastando veias tibia is anteriores.
entre a arteria doadora e urn coto distalde safena.Foram preservadas cinco das noveextremidades (55%). Duas sofreramamputa<;:ao transmetatarsiana e umasofreu amputa<;:ao de dedos comcicatriza<;:ao em segunda inten<;:ao(Fig.2 ). Em dois pacientes a extremidade foiamputada ao nfvel da perna e em urn emnfvel de coxa. Outro, com insuficienciarenal aguda, evoluiu com infec<;:ao,necrose, descompensa<;:ao do diabetese, finalmente, 6bito.Os pacientes com extremidadepreservada tiveram urn seguimento de367 a 1066 dias, com uma media de 766dias. Quanto a perviedade apenas trespacientes foram avaliados: urn
apresentava a ffstula pervia e em outrosdois ela estava oclufda. Urn pacientefaleceu por diabetes melito des-compensado 1030 dias ap6s 0
procedimento. Outro nao foi examinadoe temos apenas a informa<;:ao de seufalecimento.No grupo de quatro pacientes comtromboangefte obliterante foramrealizados dois procedimentos comsafena devalvulada sem anastomosedistal e dois com safena "ex situ". Forampreservadas tres extremidades (75 %)que tiveram seguimento de 85 a 667 dias,com uma media de 383 dias. Apenas umaapresenta-se pervia no momento.Umadas duas deriva<;:6es oclufdas, seguidapor 85 dias, ainda apresentava lesao
tr6fica nao-cicatrizada. Foi realizada umaamputa<;:aoem nfvel de perna.Urn numero significativo de pacientesevoluiu nas primeiras duas semanas comdor intensa, edema e discreto aumentona area de necrose, sintomas quedesapareceram a partir da terceirasemana.
A obstru<;:ao arterial acarreta umadiminui<;:aoda pressao capilar artelial quepode chegar a ser tao baixa a ponto deocorrer inversao de fluxo, do sistemavenoso para 0 arterial. Miyake9
demonstrou que 0 aumento da pressaono sistema venoso pode inverter 0 fluxovascular, atingindo 0 capilar arterial. Pelaretroperfusao cerebral atraves da veiacava superior, em pin<;:amento supra-a6rtico, tem-se conseguido obternutri<;:aotissular por circula<;:aoreversa.Lofgren e cols.? demonstraram apresen<;:a constante de uma veiaperfurante anterior do maleolo medial,desprovida de v:ilvula e mais da metadedas veias perfurantes igualmente semvalvulas, 0 que permite comunica<;:aodosistema venoso superficial do pe com 0
sistema profundo.Trabalhos experimentais e clfnicos
demonstraram ser possivel preservarextremidades atraves de fistulas arterio-venosas, desde que permitam fluxoarterial retrogrado e boa drenagemvenosa.Halsted e Vaughn 3, em 1912, realizaramfIstulas arteriovenosas para tratamentode gangrena. Root e Cruz II, em 1965,demonstraram em estudos experimentaise clinicos a possibilidade de manter anutric;ao tissular, mediante a confecc;aode fIstulas arteriovenosas em territoriopoplfteo. 0 estudo demonstrou, ainda,que os melhores resultados eram obtidosnos casos em que se assegurava urn bornretorno venoso, como nas fistulas latero-laterais. Estes resultados foramsemelhantes aos de Matolo et a18. emtrabalho expelimental com diversos tiposde fistula realizada em territorio poplfteo.Preservando oito das 13 extremidades
operadas (61%), nossos resultados fo-ram semelhantes aos de Lengua e cols.6
que obtiveram indice de 73% deextremidades preservadas. Estes autorespromoveram a arterializac;ao das veias dope mediante urn enxerto venoso ousintetico com anastomose termino-lateral.Os estudos publicados ate entao naomostravam fistulas que se estendiam ateabaixo da regiao poplftea, pois datam deurn tempo em que a revascularizac;aoarterial era realizada preferencialmente naarteria poplftea.Desde que se demonstre, com exameduplex venoso, a perviedade do sistemaprofundo do membro comprometido, e dese esperar que a artetializac;ao da safenamagna "in situ" com ligadura dascolaterais, ate a perfurante antero-medialdo maleolo e a valvulotomia ate 0 pe,promovam a inversao do fluxo para 0
Arterialization of the venous' arch of the foot for the treatment of criticalischemia without distal run-off.Thirteen patients with indication oflower linlb amputation due to critical ischemia,without distal alierialrun-off, had arterialization of the venous arch of the foot,through a femoro-distal or popliteal-distal bypass. Eight legs were preserved.The technique requires an intact deep venous system and a pervious venousarch of the fool. The evaluation of the distal run-off was carried out through atleast two of the three available methods: arteriography, duplex or direct surgicalevaluation. The t~chnique is easy to perform and should to be better knownamong vascularsnrgeons.
Key-words: critical ischemia, arterio-venous fistula, distal bypass.
3. Halsted A, Vaughan R- Arteriovenousanastomosis in the treatment ofimpeding gangrene of the lowerextremity. Surg Gynec Obst 14, 1-19,1912.
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capilar arterial, por via venosa,promovendo a perfusao tecidual. Apreservac;ao da extremidade estaraassegurada sem se recorrer a umaanastomose distal, uma vez que nesteterritorio a comunicac;ao do sistemavenoso superficial com 0 profundo se faz,nao so pel a ausencia de valvulas emgrande numero das veias comunicantes,mas tambem pela presenc;a da veiaperfurante antero-medial do maleolo, quegarante uma comunicac;ao entre a safenamagna e as veias tibiais anteriores (Fig.3).Trata-se de procedimento de excec;ao,quedeve ser realizado como medida desalvamento, em casos de isquemia crfticasem leito distal.
Buffet JM - Arteriovenous revas-cularization for lower limb salvagein unreconstructible arterialocclusive disease ( long termoutcome). Vasa 24:261-269, 1995.
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o tratamento da isquemia criticatem sido um desafio contante para oscirurgi6es vasculares. Ap6s os limitesdos procedimentos distais terem sidovencidos grac;;as as modernas tecnicasde revascularizac;;ao, a qualidade dosequipamentos cinirgicos e ao adequadotreinamento dos cirurgi6es, restaram oscasos em que nao se detecta nenhumaarteria ao nivel do pe. Para estespacientes a amputac;;ao muitas vezes e aunica alternativa. Contudo, partindo demodele empregado inicialmente nairrigac;;ao retr6grada do corac;;ao I,
Lengua, em 19752, apresentou a tecnicade arterializac;;ao do arco venoso do pecomo forma indireta de promoveraumento da sua inigac;;ao.
o artigo intitulado "Arte-rializac;;ao do arco venoso do pe paratratamento da isquemia critica sem leito
distal" traz em nosso meio uma novaesperanc;;a aos pacientes comimpossibilidade de revascularizac;;aodireta ainda que mais distal possivel. Osresultados apresentados demonstraramuma taxa de salvamento de membra acimade 60%, 0 que e significante,considerando que a amputac;;ao maiorselia inevitavel. Contudo, como tambemse observa nas revasculmizac;;6es diretas,nem todos os procedimentos seencontravam pervios no decorrer doestudo, embora tenham sido suficientespara cicatrizar les6es. Dm aspecto quechama a atenc;;ao e 0 melhor resultadoverificado nos pacientes portadores dearterite em relac;;aoaos mterioscler6ticos,ja que nos casos de tromboangefte .obliterante 0 processo inflamat6riocostuma envolver tambem a veia.
ConfOlme salientado no pr6priotrabalho e importante que a tecnica sejadivulgada em nosso meio, pois podeoferecer bons resultados. Contudo nao
podemos esquecer que a rev as-cularizac;;ao direta, por mais distal queseja, e a melhor soluc;;aopara 0 aumentoda irrigac;;ao.Tecnica como a descrita eexclusivamente alternativa e deve serutilizada com 0 rigor proposto nestearrigo, ou seja, ap6s nao ter sidoidentificada nenhuma arteria no peatraves de aIteriografia, ultra-sonografiacom Doppler colorido ou mesmo ap6sexplorac;;aodireta da arteria.
1. Arealis EG, VoIder JG, Kolff WJ.Arterialization of the coronary veincorning from an ischemic area. Chest63(3): 462-3,1973.
2. Lengua F. Techique d'artelializationdu reseau veineux du pie. NouvPress4(l4): 1309-421975.
Airton Delduque FrankiniPorto Alegre - RS
VENALO-,@ - Informa90es para prescrifBo:VENALOfID. Uso Adulto. ApresentaCfao e composiCfao: embalagens com 20 drageas, contendo 15 mg decumarina (benzopirona) e 90 mg de troxerrrutina. IndicaCfoes: sfndromes varicosas, hemorroidas, ulceras daperna; flebites, tromboflebites, periflebites, sfndromes pos-flebfticas; estases linfaticas, linfangites, linfadenites,linfedemas; estases venosas, edemas, arterites; profilaxia da trombose pre e pos-operatoria e da gravidez; profilaxiae tratamento de edemas e estases linfaticas pos-operatorias e pos-traumaticas, braquialgias, cervicalgias,lombalgias. Contra-indicaCfOes: hipersensibilidade conhecida aos componentes da formula, hepatopatias graves.PrecauCfOes e advertencias: 0 uso de doses altas (mais de 3 drageas ao dia) de Venalot, em tratamentosprolongados (mais de um mes de durac;ao), deve ser acompanhado de avalialfao da func;aohepatica. InteraCfoesmedicamentosas: ainda nao descritas. ReaCfoes adversas: rubor (vermelhidao), disturbios gastrointestinais ecefaleia. Relatos isolados de hepatites medicamentosas. Posologia: doses diarias de 1 a 6 drageas (2 drageas,tres vezes ao dia). A posologia media recomendada e.de 1 dragea, tres vezes ao dia. /nfarmac;oes camp/etas paraprescriC;8a: vide bu/a.VENALOfID H. Uso adulto ou pediatrico. ApresentaCfao e composiCfao: frasco com 40 ml, contendo 200 mgde cumarina, 2000 U de heparina. IndicaCfOes: tratamento local de afeclfoes venosas e linfaticas: sfndromevaricosa, hemorroidas, ulceras da perna, flebites, tromboflebites, periflebites, sfndrome pos-flebftica, linfangite,linfedema. Infiltralfoes inflamatorias, hematomas e demais seqQelasde contusoes e~mtorses. Disturbios circulatorioslocais, afeclfoes articulares inflamatoria. Contra-indicaCfoes: lesoes abertas (soluc;ao de continuidade) ou emcasos de hipersensibilidade conhecida aos componentes da formula. PrecauCfoes e advertencias: nao utilizarproximo a mucosa para evitar irritalfao local ou absorlfao em excesso dos princfpios ativos. InteraCfoesmedicamentosas: ainda nao descritas. ReaCfoesadversas: ainda nao descritas. Posologia e modo de usar:aplicar fina camada na regiao afetada, fazendo leve massagem, 2 ou 3 vezes ao dia. Aguardar absorc;ao completado creme. /nfarmac;oes camp/etas para prescriC;8a: vide bu/a.
