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Mamografia 3.0

porque precisamos tanto?

Guilherme Rossi

Nova Medicina Diagnóstica

Cláudio Rossi Cristina R. Longo Guilherme Rossi Paula Soriano

CONFLITO DE INTERESSE❖ Protocolo de desenvolvimento de mamografia com

contraste (CESM) com apoio GE.❖ Site visiting GE na modalidade.

Agradecimentos

� Faculdade de Medicina de Jundiai❖ Dr. João Bosco❖ Dra. Janaina❖ FMFUABC❖ Dr. Ivo Carelli❖ Dr Paulo Pirozzi❖ Dr. Ricardo Mazzei❖ Dra Izabella Mendes

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Kopans: Attacks on mammography are part of coordinated effort

By Dr. Daniel Kopans,

AuntMinnie.com contributing writer

April 28, 2014 -- In this Second Opinion article, Dr. Daniel Kopans offers his perspective on the rising number of research studies with negative findings on

screening mammography.

It is now clear that there is a coordinated effort to deny women access to mammography screening. Almost every week there is a "coincidental" attack on mammography screening that appears in either Annals of Internal Medicine, New England Journal of Medicine (NEJM), Journal of the American Medical Association (JAMA), or BMJ.

Porque?

Results:

•Mammography 19% reduction of breast cancer mortality;

� approximately 15% for women in their 40s

� 32% for women in their 60s

• For a 40-50

•in10 years of screening:

� risk of a false-positive result is about 61%

19% of the cancers diagnosed during that 10-year period would not have become clinically

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Porque?

False-Positives with Additional Testing and Anxiety.

10% of women will be recalled from each screening examination for further

testing, and only 5 of the 100 women recalled will have cancer;

50% of women screened annually for 10 years in the United States will

experience a false-positive, of whom 7% to 17% will have biopsies;

False-Negatives with False Sense of Security and Potential Delay in Cancer

Diagnosis.

6% to 46% of women with invasive cancer will have negative mammograms,

especially if they are young, have dense breasts, or have mucinous, lobular, or

rapidly growing cancers.

Porque?

Tabár L, Dean PB. Mammographic parenchymal patterns. Riskindicator for breast cancer? JAMA, 247:185-189,1982

Mamas densas Incidência de ca. de mama

Carney PA, et al Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography Ann Intern Med

2003; 138:168-175

Sens Espec

adiposa 87 % 96,9 %

densa 62,9 % 89,1 %

l 329.495 de 40 a 89 anosl 463.372 mamografias de rastreamento

Porque?

100 98,3 93,5 97,3 97

64

98

83

48

64

78

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 2-4 Global

Mamografia Ultra-som Mamo+US

Densidade BI-RADS

Sen

sibi

lidad

e (%

)

EVOLUÇÃO

Kolb TM, Lichy J, NewhouseJH. Comparison of the Performance of Screening Mammography, Physical Examination, and Breast US and Evaluation of Factors that Influence Them: An Analysis of

27,825 Patient Evaluations, Radiology 2002; 225:165-1 75

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Wendie A. Berg, MD, PhD Ellen B. Mendelson, MD

EVOLUÇÃO

Conclusion The addition of screening ultrasound or MRI to mammographyin women at increased risk of breast cancer resulted in not only a higher cancerdetection yield but also an increase in false-positive findings.

•mammography alone:

�sensitivity was 0.52

�specificity, 0.91

•mammography plus ultrasound

�Sensitivity for was 0.76;

�specificity, 0.84

•MRI and mammography plus ultrasound

�Sensitivity 1.00;

�specificity, 0.65

EVOLUÇÃO

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NORUEGA0SLOEstudo

Prospectivo

SUÉCIAMALMO

ITALIATRENTA

EstudoProspectivo

BRASILHSL

BRASILMAMA

IMAGEM

USAROSE

Aumento da detecçãodo câncer de mama 27/40% 45% 34% 16/33% 25% 32%

Tomossíntese x Detecção precoce do câncer

Aumento na taxa de

detecção do câncer 1-4

Aumento na detecção de câncer

invasivo 1-4

Aumento no VPP para reconvocação

4

Redução das taxas de reconvocação 1-4

1. Skaane P et al. Radiology. 2013 Apr;267(1):47-56.2. Ciatto S et al. Lancet Oncol. 2013 Jun;14(7):583-9.

3. Haas BM et al. Radiology. 2013 Dec;269(3):694-700.4. Rose SL et al. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jun;200(6):1401-8.

RESUMINDO

RadioGraphics 2015; 35:302–315

REVOLUÇÃO

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JCF, 50 anos

Exame físico:Massa palpável na mama esquerda

Mamografia: BI-RADS 2

Cortesia Dr. Felipe Barra

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Indicações da CESM❖ Ca. de mama❖ Detecção❖ Mamas densas❖ Alto risco❖ Diagnóstico - Caracterização de lesões❖ Extensão❖ multi-focalidade❖ Contra-lateralidade❖ Ca. Oculto❖ Pós-operatório (margens comprometidas)❖ Monitorar terapia (QT neoadjuvante)

Indicações da CESM

Mamografia e US inconclusivos: ❖ Útil em resolver problemas❖ Possíveis falsos positivos de RM❖ Mamas muito densas❖ Cicatrizes extensas ❖ Pós radioterapia ❖ Mastite x Tumor

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CEDM x MMG+USGRastreamento - alto risco

MMG MMG + USG CEDM

Sensibilidade 78% 90% 93%

Especificidade 58% 47% 63%

VPP 70% 69% 76%

VPN 67% 78% 87%

AUC 0,74 0,85 0,91

Dromain C, et al. Eur Radiol. 2010 Sep 14;21(3):565–74.

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AAN, 49 anos - Carcinoma ductal invasivo

Mamografia: BI-RADS 5Nódulo mal delimitado na mama esquerda

Ultrassom:Nódulo na mama esquerda

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Mamografia com contrasteX

Ressonância Magnética

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OUTUBRO DE 2011 OUTUBRO DE 2015

JVR, 74 anosQueixa clínica na mama esquerda há 2 meses

Mamografia: BI-RADS 5Nódulo mal delimitado na mama

Ultrassom:Nódulo na mama esquerda

JVR, 74 anos

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JVR, 74 anos JVR, 74 anos

JVR, 74 anos

JVR, 74 anos

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CEDM x RM❖ 79 mulheres com câncer de mama recém diagnosticado❖ 80 lesões:❖ MMG: 66/80 (82,5%)❖ CEDM: 80/80 (100%)❖ RM: 77/79 (97%)

Fallenberg EM, Dromain C, Diekmann F, Engelken F, Krohn M, Singh JM, et al. Eur Radiol. 2013 Sep 19. LHKA, 34 anos

LHKA, 34 anos LHKA, 34 anos

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CONTRASTE T2

Diagnóstico:CARCINOMA INVASIVO DE TIPO HISTOLÓGICO NÃO ESPECIAL (ductalinvasivo) COM DIFERENCIAÇÃO APÓCRINA, GRAU 2 HISTOLÓGICO(Nottingham) E GRAU 3 NUCLEAR LHKA, 34 anos

CEDM x RM❖ 52 mulheres (77 lesões)❖ 52 lesões primárias:❖ MMG: 42/52 (81%; 67-90%)❖ CEDM: 50/52 (96%; 87-99%)❖ RM: 50/52 (96%; 87-99%)

Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, Heerdt AS, Thornton C, Moskowitz CS, et al. Radiology. 2013 Feb 20;266(3):743–51.

CEDM x RM❖ 25 lesões adicionais: ❖ MMG: 7 (28%)❖ CEDM: 14 (56%)❖ RM: 22 (88%)

Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS, Heerdt AS, Thornton C, Moskowitz CS, et al. Radiology. 2013 Feb 20;266(3):743–51.

❖ 13 falsos positivos❖ MMG: 0❖ CEDM: 2❖ RM: 13

NCZ, 46 anosAntecedentes familiares positivos (2 irmãs com Ca de mama)

Mamografia: BI-RADS 4Ultrassom:

normal

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NCZ, 46 anos NCZ, 46 anos

NCZ, 46 anos NCZ, 46 anos

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CEDM x RM

n=62 (95) RM Mamografia com contraste

Sensibilidade 95,38% 95,38%

Especificidade 76,66% 95,38%

VPP 89,8% 98,5%

VPN 88,4% 89,3%

Acurácia 89,5% 91,5%

A. Vestito, M. Lorusso, E. Garasto, L. Dicembrino, D. Oreste, A. Ancona. ECR 2014MLRS, 49 anos

MLRS, 49 anos MLRS, 49 anos

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Diagnóstico:CARCINOMA INVASIVO DE TIPO HISTOLÓGICO NÃO ESPECIAL (ductalinvasivo) COM DIFERENCIAÇÃO APÓCRINA, GRAU 2 HISTOLÓGICO(Nottingham) E GRAU 3 NUCLEAR· ASSOCIADO A CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”, PADRÕES SÓLIDO ECRIBRIFORME, COM DIFERENCIAÇÃO APÓCRINA, GRAU NUCLEAR 3, COMCOMEDONECROSE E MICROCALCIFICAÇÕES· GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA:- ESCORE TUBULAR: 3- ESCORE NUCLEAR: 3- ESCORE MITÓTICO: 1· ESTROMA INTRATUMORAL COM:- INTENSA DESMOPLASIA

MLRS, 49 anos

Tamanho lesão

n=80 Média (DP) Mínimo Máximo Dif Patologia

Mamografia 27,31 (22,18) 4 mm 120 mm 14,82 mm

CEDM 31,62 (24,41) 10 mm 120 mm 12,14 mm

RM 27,72 (21,51) 6 mm 110 mm 12,23 mm

Patologia 32,51 (29,02) 8 mm 169 mm -

Fallenberg EM, Dromain C, Diekmann F, Engelken F, Krohn M, Singh JM, et al. Eur Radiol. 2013 Sep 19.

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Alterações no mamógrafo

Diekmann, F. et al. European Journal of Radiology, 78(1), 112–121

Técnica de dupla energia

MDM Traviesso Aja, et al. ECR 2014

Técnica de dupla energia❖ Aquisição de um par de imagens em cada incidência❖ Mesmas incidências da mamografia tradicional❖ Duração por incidência: 7-10 segundos❖ Duração do exame: menos de 10 minutos

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Técnica de dupla energia❖ Vantagens:❖ Avaliação bilateral❖ Administração do contraste sem compressão mamária❖ Menor susceptibilidade a artefatos de movimento❖ Desvantagem❖ Ausência de curva cinética

Dose de radiação?

Dose Total de Radiação

Barra FR, et al. em publicação

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RESUMINDO❖ Como as incidências de baixa energia são similares a mamografia

digital de acordo com inúmeros trabalhos temos de fato:❖ 20 % de incremento de dose por exame

Evaluation of low-energy contrast-enhanced spectral mammography imagesby comparing them to full-field digital mammography using EUREF imagequality criteria.

Conclusion: Low-energy CESM images are non-inferior to FFDM images. From

this perspective FFDM can be omitted in patients with nain patients with an indication for CESM.

Lalji C.U, et al, European Radiology, 2015; 10: 289-298, PMID 5813015.

Contraste❖ Contraste iodado não-iônico❖ Dose: 1,5 ml/kg❖ Concentração: 300mg/ml❖ Fluxo: 3ml/s (30 s)

Qual nossa função❖ Informar da melhor forma possível a comunidade médica e

nossos pacientes sobre a segurança do contraste❖ Tratar de forma clara e objetiva os mitos e verdades❖ Estar capacitado tecnicamente a identificar e solucionar

complicações em qualquer procedimento

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Verdade – Avaliação pré-teste❖ Any patient who describes an “allergy” to a food or contrast media

should be questioned further to clarify the type and severity of the

“allergy” or reaction, as these patients could be atopic and at

increased risk for reactions.❖ Most forms of atopy result in a 2 to 3 times likelihood of contrast

reaction compared with non-atopic patients. ❖ However, considering the rarity of severe life-threatening

anaphylaxis, this level of incremental risk remains low and should be

considered in the context of risk versus benefit.

Verdade – Pré-medicação❖ Two frequently used regimens are: ❖ 1. Prednisone – 50 mg by mouth at 13 hours, 7 hours, and 1 hour before contrast media injection, plus Diphenhydramine (Benadryl®) – 50 mg intravenously, intramuscularly, or by mouth 1 hour before contrast medium [12]. or ❖ 2. Methylprednisolone (Medrol®) – 32 mg by mouth 12 hours and 2 hours before contrast media injection. An anti-histamine (as in option 1) can also be added to this regimen injection [34]. ❖ If the patient is unable to take oral medication, 200 mg of hydrocortisone intravenously may be substituted for oral prednisone in the Greenberger protocol [35].

Mito – Pré-teste❖ Pretesting: Preliminary intradermal skin testing with

contrast agents is not predictive of adverse reactions,

may itself be dangerous, and is not recommended [13-

14,32]

Verdade – Esteja preparado❖ Treinamento da equipe❖ Cada um deve saber sua tarefa❖ Tenha tudo na ponta da língua

“ou na parede da sala”

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Mito – Nos dias atuais há muitas reações alérgicas graves ao contraste❖ Desconstruindo a memória residual:

Historically, acute adverse events occurred in 5% to 15%

of all patients who received ionic high-osmolality contrast

media (HOCM). Many patients receiving intravascular

HOCM experienced physiologic disturbances (e.g.,

generalized warmth, nausea, or emesis), and this was

often documented as a contrast reaction.

Verdade – Nos dias atuais as reações alérgicas graves são raras❖ nonionic low-osmolality contrast media (LOCM) LOCM are

associated with a very low incidence of acute adverse events,

and the bulk of these are not lifethreatening. ❖ Cochran et al reported an overall acute adverse reaction rate

(allergic-like + physiologic) of 0.2% for nonionic LOCM upon

review of 29,508❖ Wang et al reported an overall acute allergic-like reaction

frequency of 0.6% in 84,928 adult

Verdade – Nos dias atuais as reações alérgicas graves são raras❖ Katayama H et al -Serious acute reactions to IV LOCM are rare,

with an historical rate of approximately four in 10,000 (0.04%) ❖ Katayama H et al - no fatal reactions were attributed to LOCM

despite greater than 170,000 injections❖ A review of U.S. FDA and drug manufacturer data from 1990 to

1994 demonstrated 2.1 fatalities per 1 million contrast-enhanced

studies using LOCM

Iodo x Gadolínio - Alergia❖ Gadolínio : ❖ Reactions resembling an “allergic” response are very unusual and vary in frequency from 0.004% to 0.7%.❖ Severe, life-threatening anaphylactoid or nonallergicanaphylactic reactions are exceedingly rare (0.001% to 0.01%)❖ Iodo:❖ A slightly higher overall frequency of 0.7% (allergic-like + physiologic) ❖ Serious acute reactions to IV LOCM are rare, with an historical rate of approximately four in 10,000 (0.04%)

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Verdade – Limitações❖ Miastenia graves❖ Nefropatia crônica❖ Age > 60 ❖ History of renal disease, including: ❖ Dialysis❖ Kidney transplant❖ Single ❖ History of hypertension requiring medical therapy❖ History of diabetes mellitus ❖ Metformin or metformin-containing drug combinations – discontinued at the time of or prior to the procedure, and withheld for 48 hours subsequent

Verdade – Gadolinium e alteração renal❖ Nephrogenic systemic fibrosis (NSF) is a fibrosing

disease❖ In 2006 several groups noted a strong association

between gadolinium-based contrast agent (GBCA)

administration in patients with advanced renal disease

and the development of NSF

DÚVIDA ❖ FDA, Based on the need for additional information, at this time, we are not requiring manufacturers to make changes to the labels of GBCA products.❖ To reduce the potential for gadolinium accumulation, health care professionals should consider limiting GBCA use to clinical circumstances in which the additional information provided by the contrast is necessary.

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COMO FAZEMOS❖ Termo de consentimento e informativo

COMO FAZEMOS

COMO FAZEMOS COMO FAZEMOS

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COMO FAZEMOS COMO FAZEMOS

Resultados IniciaisNova Medicina Diagnóstica❖ 87 casos de CESM de março ate fevereiro de 2015❖ 24 casos de pacientes de alto risco encaminhadas

para complementação do rastreamento (contra-

indicações a RM)❖ 3 caso CESM positivo❖ 21 exames CESM normais

CAPF, 49 anos

História familiar positiva

Mamografia: BI-RADS 2

❖ Ultrassom: BI-RADS 1

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NCZ, 46 anosAntecedentes familiares positivos (2 irmãs com Ca de mama)

Mamografia: BI-RADS 4

❖ Ultrassom externo:❖ normal

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NCZ, 46 anos NCZ, 46 anos

NCZ, 46 anos NCZ, 46 anos

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Resultados Iniciais❖ 63 casos de exames externos alterados encaminhados para realizarMamografia com contraste e RM ❖ 47 com lesões confirmadas❖ 44 casos de RM x CESM concordantes❖ 1 caso de RM positiva e CESM negativa❖ Lesão profunda, fora do campo da mamografia❖ 2 casos mamografia com contraste superior❖ Calcificações agrupadas

PT, 41 anos

PT, 41 anosRM normal

Realizada mamotomia pelo USG(espessura)

Diagnóstico:CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”, GRAU 3 HISTOLÓGICO (Nottingham) GRAU 3 NUCLEAR

PT, 41 anos

LIMITAÇÕES❖ Avaliação das axilas;❖ Avaliação de comprometimento da musculatura peitoral;❖ Lesões profundas (dificuldade de posicionamento);❖ Pacientes com implantes mamários;

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30

ACR, 46 anos

Encaminhada para estadiamento, com Ca invasivo lobular

Na RM a lesão é posterior, medial

Feita nova incidência com 3D, identificando a lesão

Limitação do método: posicionamento

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MLS, 40 anos

MLS, 40 anos

Diagnóstico:CARCINOMA INVASIVO DE TIPO HISTOLÓGICO NÃO ESPECIAL (ductalinvasivo) COM DIFERENCIAÇÃO APÓCRINA, GRAU 2 HISTOLÓGICO(Nottingham) E GRAU 3 NUCLEAR· ASSOCIADO A CARCINOMA DUCTAL “IN SITU”, PADRÕES SÓLIDO ECRIBRIFORME, COM DIFERENCIAÇÃO APÓCRINA, GRAU NUCLEAR 3, COMCOMEDONECROSE E MICROCALCIFICAÇÕES· GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA:- ESCORE TUBULAR: 3- ESCORE NUCLEAR: 3- ESCORE MITÓTICO: 1· ESTROMA INTRATUMORAL COM:- INTENSA DESMOPLASIA

MLS, 40 anos

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BIÓPSIA DIRIGIDA POR CESM

Biópsia dirigida por CESM Biópsia dirigida por CESM

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Biópsia a vácuo após a localização COLÁGENO

CILS

Biópsia dirigida por CESM❖ Tempo de execução do procedimento: 20 minutos❖ 6 minutos na localização e colocação do clip via CESM❖ 2 minutos para troca de sala❖ 12 minutos para a realização da biópsia à vácuo❖ Custo: valor de uma biópsia à vácuo + localização com clip ❖ Lembrando que parte do clip de colágeno fica na lesão

permitindo a localização em até 8 semanas da área

Porque CESM!❖ Rápida execução e leitura❖ Baixo custo❖ Fácil implementação❖ Curva de aprendizado rápida❖ Não operador dependente❖ Reprodutível❖ Disponível

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Porque CESM!❖ Avaliação bilateral❖ Baixa dose de radiação (incremento de 20%)❖ Relação sensibilidade x especificidade (97% x 85%)❖ Redução de biópsias (alto VPN 98% aproximado)❖ Redução dos falso positivos❖ Excelente correlação com RM❖ Boa correlação com a histologia

Porque!❖ Baixo índices de artefatos❖ Mesmas indicações que a RM❖ Correlação com mamografia❖ A imagem de baixa energia tem a mesma sensibilidade da mamografia (??)❖ Possível avaliação de calcificações❖ Sempre será mais sensível que a mamografia❖ Possibilidade de biópsias

Limitações / Desvantagens❖Radiação ionizante❖ Padronização da técnica❖Uso de contraste❖ Administração do contraste❖Disponibilidade