Anorexia, bulimia e os Transtornos Alimentares: psicoterapia comportamental e cognitiva
CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO ... · A predominância da bulimia nervosa entre...
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CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL
CÍNTIA SANTANA E SILVA
CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA
São Paulo
2019
CÍNTIA SANTANA E SILVA
CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA
COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA
Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu
Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental
Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon
Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins
São Paulo
2019
Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.
Silva, Cíntia Santana. CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA E BULIMIA Cíntia Santana e Silva, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 31 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1. Transtorno Alimentar (anorexia e bulimia), 2. Terapia Cognitivo Comportamental I. Silva, Cíntia Santana. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.
Cíntia Santana e Silva
CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA ANOREXIA
E BULIMIA
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em
Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das
exigências para obtenção do título de Especialista
em Terapia Cognitivo-Comportamental
BANCA EXAMINADORA
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
Parecer: ____________________________________________________________
Prof. _____________________________________________________
São Paulo, ___ de ___________ de _____
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho á todos que buscam através do
estudo um pouco de conhecimento.
RESUMO
Dos transtornos alimentares a Anorexia nervosa e a Bulimia Nervosa são as que mais têm levado pacientes a procurarem ajuda. O presente trabalho teve como objetivo fazer uma breve análise sobre como a Terapia Cognitiva Comportamental contribui nestes casos. A metodologia utilizada foram pesquisas realizada em livros e base de dados como SciELO, PePSIC e BVS, sites governamentais e sites especializados nos idiomas português e inglês . Os resultados mostraram coesão quanto à importância da empatia e do vínculo terapêutico, da interdisciplinaridade e do envolvimento familiar no tratamento. Foi possível concluir que a TCC é eficaz para o tratamento de transtorno alimentar, contudo verificou-se que existe uma diversidade de técnicas e tratamentos para os transtornos alimentares. Os artigos, de modo geral, trazem estudos sobre os transtornos alimentares feitos de maneira generalizada. Desta forma podemos compreender que ainda existe uma necessidade de investigações futuras a serem realizadas continuamente para tenhamos um aprofundamento das técnicas d estratégias eficazes para os pacientes com estes transtornos anorexia nervosa e bulimia nervosa. Entretanto, é possível afirmar que a TCC não só contribui para a diminuição destes Transtornos Alimentares como auxilia na melhora da autoestima, autoimagem e no funcionamento interpessoal do paciente. Palavras-chave: Transtorno alimentar; bulimia nervosa; anorexia nervosa; terapia
cognitiva comportamental.
ABSTRACT
Of the eating disorders, Anorexia nervosa and Bulimia Nervosa are the ones that
have led patients to seek help. The present work had as objective to make a brief
analysis on how Cognitive Behavioral Therapy contributes in these cases. The
methodology used was researches carried out in books and databases such as
SciELO, PePSIC and BVS, government websites and sites specialized in the
Portuguese and english languages. The results showed the importance of the
empathy and the therapeutic link, the interdisciplinarity and the family involvement in
the treatment. It was possible to conclude that CBT is effective for the treatment of
eating disorder, however, it has been found that a variety of techniques and
treatments exist for eating disorders. The articles, in general, provide studies on
eating disorders generally. In this way we can understand that there is still a need for
future investigations to be carried out continuously to have a deepening of
techniques and effective strategies for patients with these disorders anorexia nervosa
and bulimia nervosa. However, it is possible to affirm that CBT not only contributes to
the reduction of these Eating Disorders as it aids in the improvement of the self-
esteem, self-image and the interpersonal functioning of the patient.
Keywords: eating disorder; bulimia; Anorexia; cognitive behavioural therapy.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 7
2 OBJETIVO .............................................................................................................. 11
3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 12
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 13
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 28
7
1. INTRODUÇÃO
Podemos dizer que o aumento da ocorrência dos transtornos alimentares está
intensamente ligado aos padrões de beleza e ás exigências sociais. Desde o século
passado temos uma cultura do emagrecimento, na qual para ser aceito no meio
social é necessário estar dentro deste padrão estético imposto pela própria
sociedade, magro e perfeito com todas as curvas no lugar. E essa beleza é cobrada
principalmente para o público feminino, ocorre no meio masculino, mas em menor
escala.
Desta forma em pleno século XXI é fácil encontrarmos informações sobre
hábitos alimentares, dietas e tudo o mais que quisermos pelos meios de
comunicação. Porém, isto não significa que estes meios sejam utilizados de maneira
correta, o que não impede de gerar um transtorno alimentar por conta de uso
indevido das informações coletadas.
De acordo com Yager e Powers (2010), transtornos alimentares (TA) são
considerados problemas graves que ocorrem geralmente com mulheres na fase final
da adolescência em fase de transição para a vida adulta. Podendo se tornar
crônicos e recorrentes, geralmente associados à comorbidade psiquiátrica ou
sequelas médicas. Ainda que existam semelhanças comuns nos transtornos
alimentares (como preocupação com os alimentos, peso e forma corporal) existem
diferenças entre os transtornos e mudam de acordo com o tipo.
A anorexia nervosa é uma patologia que se apresenta com perda de peso
excessivo, distorção da imagem corporal e um medo excessivo de ganhar peso,
enquanto a bulimia nervosa tem como característica episódios de compulsão
alimentar acompanhado de comportamentos compensatórios (YAGER e POWERS
2010). As duas doenças apresentadas são distúrbios graves da alimentação que
leva a limitações físicas, emocionais e sociais (ABREU, 2004).
O dano nutricional que acontece com o quadro da anorexia afeta a maior
parte dos sistemas corporais e pode causar uma variedade de perdas,
principalmente fisiológica. Entretanto grande parte dos prejuízos fisiológicos
agregados à desnutrição é reversível com reabilitação nutricional, em alguns casos,
8
incluindo perda de densidade óssea, isso pode acontecer, mas mesmo assim o
indivíduo pode sofrer durante a vida toda (APA 2014).
O predomínio da anorexia nervosa entre jovens do sexo feminino é de 0,4%.
Entretanto não existem muitos estudos sobre o sexo masculino, mas observa-se
uma equivalência que a cada 10 mulheres temos 1 homem (APA, 2014).
Já a bulimia nervosa é caracterizada por compulsão alimentar de maneira
rápida acompanhada de métodos compensatórios e inadequados para o controle e
perda de peso, como: vômitos autoinduzidos, medicamentos (laxantes e inibidores
de apetite) usados para a perda de peso, dietas extremas, exercícios físicos e ou
abuso de substâncias não controladas (YAGER, 2010).
Indivíduos com bulimia nervosa costumam resumir seu consumo de calorias
total e escolhem, de preferência, por alimentos com baixa caloria ao mesmo tempo
em que evitam alimentos que percebem ou acreditam que engordam ou com
potencial para desencadear compulsão alimentar. Anormalidade menstrual ocorre
com frequência em mulheres com bulimia nervosa; não está claro se estas
perturbações estão relacionadas a oscilações no peso, a deficiências nutricionais ou
devido ao sofrimento emocional (APA, 2014).
A predominância da bulimia nervosa entre jovens do sexo feminino varia entre
1 e 1,5%. É um transtorno que acontece mais em mulheres do que em homens,
assim com a anorexia, a bulimia atinge seu pico no fim da adolescência e inicio da
vida adulta (APA, 2014).
De acordo com Yager e Powers (2010) estudos comprovam o aumento dos
transtornos da alimentação nas últimas duas décadas, podendo estar presente em
crianças e adolescentes, podem ser prejudiciais ou irreversíveis durante o
desenvolvimento.
A anorexia nervosa está associada a diversas complicações clínicas como
arritmias, hipotireoidismo, redução nos níveis dos hormônios de crescimento entre
outros. Em relação às questões psicológicas as pessoas apresentam grave
distorção à imagem corporal, distúrbios interoceptivos e distimia. O afeto é limitado e
os pacientes apresentam capacidade mínima para insight, sua preocupação em
geral é com o alimento, peso e forma do corpo. Geralmente apresentam depressão
maior e transtorno de ansiedade como comorbidade e também o transtorno do uso
abusivo de substâncias. Apresentam personalidades obsessivas, inseguras,
9
perfeccionistas, intolerantes ao afeto negativo, rígidos e controladores, indecisos em
sua identidade (YAGER e POWERS, 2010).
A bulimia nervosa também apresenta complicações clínicas que geralmente
estão associadas à evacuação dos alimentos, mas podem ter relação com a
subnutrição ou a compulsão alimentar. A evacuação por meio do vômito ou por uso
indevido de laxantes e diuréticos, pode trazer complicações gastrointestinal e
distúrbios esofágicos, incluindo esofagite, refluxo, ruptura do esôfago, hérnia de
hiato, pacientes que abusam de laxantes pode desenvolver síndrome do intestino
irritável, entre outros e principalmente a perda de esmalte dos dentes e retração da
gengiva (YAGER e POWERS 2010).
Além disso, pacientes com bulimia nervosa exibem uma série de
pensamentos e emoções desadaptativos a respeito de seus hábitos alimentares e
peso corporal e apresentam humor deprimido. De maneira geral, apresentam
transtorno de humor, ansiedade e de uso de substâncias (geralmente a bebida
alcoólica) (YAGER e POWERS, 2010).
Com relação à personalidade, apresentam uma autoestima baixa,
perfeccionismo, confusão de identidade, impulsividade, culpa e vergonha
acreditando que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança
pessoal é através de um corpo bem delineado e perfeito e, para alcançar seu
objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas. Procuram
“sanar” um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de
emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia
de que estar magra é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade.
Acreditam, erroneamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará
uma condição de segurança emocional (ABREU, 2004).
Este trabalho está baseado na teoria e técnicas da Terapia Cogntivo-
Comportamental (TCC), que é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e
orientada por metas, que busca identificar e ajustar as condições que favorecem o
desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais. Para
este referencial, o sistema de crenças de um indivíduo exerce papel importante e
decisivo em seus sentimentos e comportamentos (DUCHESNE e ALMEIDA, 2002).
Sendo assim, foi realizada uma revisão bibliográfica sobre os transtornos
alimentares com ênfase na bulimia e anorexia utilizando a base teórica da Terapia
Cognitiva Comportamental e como se dá o tratamento destes transtornos,
10
possibilitando uma intervenção através de estratégias cognitivas e comportamentais,
que podem contribuir na diminuição de aspectos psicológicos que mantêm estes
distúrbios alimentares.
11
2. OBJETIVO
Esse trabalho teve como objetivo fazer um resumo bibliográfico da Terapia
Cognitiva Comportamental no tratamento do Transtorno Alimentar com ênfase em
anorexia e bulimia.
12
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica de livros e artigos publicados
utilizando a base de dados da biblioteca eletrônica e de periódicos científicos, tais
como SciELO, PePSIC e BVS, livros, sites governamentais e sites
especializados, no idioma português e inglês.
Palavras utilizadas: Terapia Cognitivo Comportamental, Transtorno alimentar,
Bulimia Nervosa e Anorexia Nervosa. Como complemento, foi realizada busca dos
artigos citados nas referências bibliográficas dos artigos selecionados, buscando por
nome do autor ou título, com o objetivo de localizar textos que não havia sido
encontrada numa busca eletrônica direta.
Foram excluídos artigos que não trouxeram em seu conteúdo informações
sobre os transtornos alimentares e a TCC.
13
4. RESULTADOS
Os transtornos alimentares podem ser compreendidos por uma situação de
desordem de o comportamento alimentar, levando a pessoa a prejuízos clínicos,
psicológicos e sociais (NEUFELD, RANGÉ, et al 2017)
Pessoas que convivem com familiares que possuem o TA estão mais
propensas a terem as doenças alimentares, refere-se tanto à anorexia nervosa (AN)
quanto à bulimia nervosa (BN). Estudos de associação familiar dos Transtornos
Alimentares sugerem que há mecanismos de transmissão da doença dentro do meio
familiar, isso pode acontecer por fatores genéticos, apesar de que existem
evidências demonstrando que a participação de fatores ambientais acaba sendo
mais influenciador na transmissão da doença (Morgan, Vecchiattia e Negrão, 2002).
Desde1970, pacientes que foram avaliados clinicamente explanavam um
receio exagerado de ganhar peso, sendo este o primeiro sintoma para incorporar o
“medo mórbido de engordar” como característica psicopatológica da anorexia
nervosa, juntamente com o emagrecimento, a distorção da imagem corporal e a
amenorreia (RUSSELL, 1970 apud ABREU, 2004).
A AN tem como característica a recusa constante da pessoa em possuir o
peso considerado ideal para sua altura com base no IMC (Índice de Massa Corporal
– que é uma medida do peso de cada pessoa consiste em uma relação entre a
massa da pessoa e sua altura). A pessoa passa a ter uma visão distorcida de si
mesma, percebendo-se mais gorda do que realmente é e possui o medo excessivo
de engordar, tendo o pensamento que deve manter se o mais magra possível. Toda
essa visão distorcida contribui para a negação da gravidade de seu baixo peso e a
adoção de novas dietas rígidas (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017). De acordo com o
DSM-V (APA, 2014), na anorexia pode ocorrer a ingestão de alimentos não nutritivos
e não alimentares como, por exemplo, lenços de papel, na intenção de controlar o
apetite.
De acordo com Yager e Powers (2010) normalmente a anorexia começa na
adolescência e, geralmente, persiste até a vida adulta. Com relação à apresentação
física o autor descreve:
14
É comum os pacientes adolescentes terem a aparência mais jovem do que sua idade cronológica, sendo que aqueles com anorexia nervosa crônica podem aparentar mais idade. A caquexia e a atrofia torácica são aparentes. De modo geral, a pele é seca e amarelada devido á carotenemia; os sinais físicos incluem braquicardia; hipotensão; lanugo, alopecia e edema. A autoindução de vômitos ocasiona erosão dental e lesões na superfície dorsal da mão. As pessoas com esse transtorno podem se queixar de intolerância ao frio, tontura, constipação e desconforto abdominal. Apesar da subnutrição, costumam ser hiperativas; a letargia pode indicar desequilíbrio de fluídos e eletrólitos, desidratação, comprometimento cardiovascular ou depressão grave (YAGER e POWERS, 2010, p. 22).
Com relação á apresentação psicológica, as pessoas com anorexia
apresentam grande distorção à imagem corporal, distúrbios interoceptivos e distimia.
O afeto é limitado e os pacientes apresentam aptidão mínima para insight, sua
preocupação, em geral, é com o alimento, peso e forma do corpo. Geralmente
apresentam como comorbidade depressão maior, transtorno de ansiedade e,
também, o transtorno do uso abusivo de substâncias. Apresentam personalidades
obsessivas, inseguras, perfeccionistas, intolerantes ao afeto e pensamentos
negativos, rígidos e controladores, indecisos em sua identidade (YAGER e
POWERS, 2010).
De acordo com os autores acima, existe uma incidência maior nos países
industrializados, onde o alimento é farto e o ideal de corpo esbelto é muito
propagado pela mídia, como perfeito e ideal. Esse transtorno de anorexia ocorre em
diferentes níveis socioeconômicos e culturais, mais comum nas etnias brancas,
hispânicas e sino - americanas do que nas populações afro-americanas. Pessoas
que participam de atividades como balé, ginástica (olímpica ou não), corrida de
longa distância, patinação no gelo e modelos, por se tratar de atividades que exigem
muito da aparência, estão mais propensas a desenvolver transtorno alimentar,
principalmente a anorexia nervosa (YAGER e POWERS, 2010).
Segundo o DSM-V (APA, 2014) existem dois subtipos de anorexia nervosa
classificado como Tipo restritivo: se nos últimos três meses, o indivíduo não teve
episódios cíclicos de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (como
vômitos autoinduzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos). Esse subtipo tem
como característica a perda de peso conseguida, fundamentalmente, por meio de
dieta, jejum e/ou exercício excessivo. O segundo subtipo chamado de compulsão
alimentar purgativa: onde nos últimos três meses, o indivíduo se envolveu em
episódios habituais de compulsão alimentar purgativos (como vômitos autoinduzidos
15
ou uso indevido de laxantes, diuréticos) os indivíduos expurgam regularmente
depois do consumo de pequenas quantidades de alimento. A alternância entre os
subtipos ao longo do curso do transtorno não é incomum.
Existe uma alta taxa de mortalidade na anorexia, apesar dos avanços
tecnológicos e métodos de tratamento, o prognóstico não teve melhora significativa
no século XX. A taxa de suicídio entre os casos também é considerada elevada
(YAGER e POWERS, 2010).
Já a bulimia nervosa apresenta como característica a ingestão compulsiva de
alimentos de uma maneira muito rápida e com a sensação de perda de controle
(chamados de episódios bulímicos), numa quantidade acima do que as pessoas
consumiriam em um curto período de tempo, por exemplo, duas horas,
acompanhada de culpa, que leva o indivíduo a provocar vômitos autoinduzido, jejum
dietas restritivas, exercício físico excessivo, uso indevido de laxantes, medicamentos
inibidores de apetite ou até mesmo o uso de substâncias como a cocaína (todos
estes chamados de métodos compensatórios), tentando evitar assim o ganho de
peso (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017).
A bulimia começa no final da adolescência ou inicio da vida adulta com
pessoas que estão no seu peso normal ou pouco elevado, podendo acontecer após
inicio de dietas (YAGER e POWERS, 2010).
É comum que os pacientes com bulimia nervosa estejam dentro de uma faixa de peso saudável, embora um subgrupo esteja acima do peso ou obesos. Eles podem queixar-se de edema periférico, inchaço, fraqueza, fadiga e problemas dentários. Edema facial e peliose, calosidade ou escoriações na área dorsal das mãos desenvolvem-se secundariamente á autoindução de vômitos. (YAGER e POWERS, 2010, p. 32).
A definição de BN como conhecemos nos dias atuais, foi elaborada por
Russell em 1979, quando descreveu algumas pacientes com peso normal,
detectando nelas o pavor de engordar, acompanhados de episódios bulímicos e
vômitos autoinduzidos. Como essas pacientes haviam apresentado anorexia
nervosa no passado, Russel considerou, inicialmente, que a bulimia seria uma
sequela, uma “estranha” variação da anorexia nervosa. (RUSSELL, 1979 apud
ABREU 2004).
Posteriormente Russel e outros autores apontaram a bulimia nervosa como
um quadro distinto da anorexia nervosa, uma vez que somente de 20% a 30% das
16
pacientes bulímicas apresentavam história pregressa de anorexia nervosa (e em
geral com curta duração) (FAIRBURN, 1991 apud ABREU 2004).
De acordo com o DSM-V existem dois subtipos de bulimia, o primeiro
chamado de tipo purgativo: durante o episódio recorrente de bulimia nervosa, o
indivíduo apresenta a autoindução de vômitos ou uso impróprio de laxantes,
diuréticos ou enema. O segundo tipo não purgativo, durante o episódio recorrente de
bulimia nervosa, o individuo apresenta outros comportamentos compensatórios
considerados impróprios, como jejum ou exercícios em excesso, mas não apresenta
constante autoindução de vômitos ou uso impróprio de laxantes e diuréticos (APA,
2014).
Indivíduos com bulimia nervosa apresentam uma série de pensamentos e
emoções que são considerados pela terapia cognitiva comportamental como
desadaptativos a respeito de seus hábitos alimentares e peso corporal e exibem
humor deprimido. De maneira geral, apresentam transtorno de humor, ansiedade e
de uso de substâncias (geralmente a bebida alcoólica) (YAGER e POWERS, 2010).
Com relação à personalidade, apresentam uma autoestima baixa,
perfeccionismo, confusão de identidade, impulsividade, culpa e vergonha
acreditando que uma das maneiras de resolver os problemas de insegurança
pessoal é através de um corpo bem delineado e perfeito e, para alcançar seu
objetivo, acabam por desenvolver dietas impossíveis de serem seguidas. Procuram
“sanar” um problema emocional através da adoção de estratégias imperativas de
emagrecimento e, neste sentido, desenvolvem atitudes radicais baseadas na ideia
de que estar magra é um dos caminhos mais curtos para se obter a felicidade.
Acreditam, erroneamente, que ter o controle de suas medidas lhes proporcionará
uma condição de segurança emocional (ABREU, 2004).
Tanto na AN, como na BN, o tratamento deve ser conduzido por uma equipe
multiprofissional. Podem ocorrer casos de necessidade hospitalar, geralmente a BN
está interligada a complicações médico-psiquiátricas, com ciclos incontroláveis de
compulsão alimentar/vômitos, abuso de laxantes e/ou outras drogas e
comportamentos de risco. Em sua grande maioria, o tratamento acontece fora do
hospital, devendo-se tentar a psicoterapia Cognitivo – comportamental, juntamente
com acompanhamento com Nutricionista e uso de psicofármacos, que pode
contribuir para uma melhora dos pacientes (APOLINARIO e CLAUDINO, 2000).
17
De acordo com Yager e Powers (2010), o tratamento feito através da
abordagem da Terapia Cognitiva comportamental para AN inclui:
Automonitoramento de o comportamento alimentar e dos estados emocionais
associados, estratégias de lazer e tempo, de maneira que o tempo sem
companhia seja limitado.
Técnicas de distração e relaxamento que contribuem para facilitar a tolerância
afetiva e reduzem os pensamentos negativos distorcidos. (como Yoga,
meditação, mindfulness entre outras).
Elaborar estratégias que impeçam aos desejos de compulsão ou de vomitar
(como comer em lugares públicos).
Ensinar exercícios saudáveis, sociáveis e agradáveis como esporte ou jogos
onde os limites são ditados pelo tempo de exercício e o tempo é independente da
quantidade de calorias que se deseja gastar (por exemplo: basquete, futebol,
vôlei, entre outros).
Através da TCC é possível que ocorram modificações de comportamentos-
alvos considerados patológicos ou desadaptativos, com uma definição de objetivos e
protocolos de intervenção (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017).
Segundo Duchesne e Almeida (2002), as técnicas para o tratamento de
bulimia nervosa tem como prioridade a eliminação dos comportamentos de
compulsão alimentar, assim como a diminuição dos sintomas clínicos como a
ansiedade e depressão, que podem ser realizadas através de algumas etapas:
Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito:
através da técnica de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade,
tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de Episódios de
Compulsão Alimentar (ECA) e de indução de vômito. As táticas podem ser
utilizadas como alternativas para impedir estes comportamentos;
Eliminação do uso de laxantes e diuréticos: que ocorre de maneira gradual;
Modificação do sistema de crenças: Na BN, a modificação das crenças
centrais, e dos pensamentos automáticos ligados à alimentação, aparência e
valor pessoal é feita no mesmo modelo que na AN;
18
Avaliação de eficácia: A terapia tem auxiliado na redução dos sintomas
depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento
social, juntamente com as medicações.
A TCC é uma abordagem de trabalho com tempo limitado, diretiva,
estruturada, ativa, focada em problemas e também se pede tarefas para se realizar
em casa, além de psicoeducação (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2011).
O terapeuta deve investigar: 1) quando começaram os sintomas; 2) a
presença de vômitos autoinduzidos e outros comportamentos compensatórios; (3) se
existem outros familiares com TA; 4) como o transtorno interfere na vida diária,
familiar, atividades de lazer, na vida social, acadêmica; 5) os tipos de pensamentos
automáticos disfuncionais e crenças subjacentes; 6) quais situações, locais e outros
fatores que interferem e desencadeiam os sintomas, de que maneira se mantém; 7)
se houve tratamentos anteriores, se ocorreram sucessos ou insucessos durante o
processo (ANDRETTA E OLIVEIRA, 2011).
Desta maneira o terapeuta explica o tratamento e estabelecer a aliança com o
paciente, psicoeducando sobre: 1) O que é o transtorno e suas características; 2)
Suas possíveis causas para o inicio da manutenção dos sintomas; 3) Os riscos para
saúde; 4) A relação funcional entre a dieta restritiva, fome e compulsão; 5) Como o
baixo peso afeta a concentração, pensamentos e sentimentos; 6) Como a TCC
trabalha os sintomas por meio de estratégias comportamentais e da correção de
pensamentos e crenças disfuncionais (ANDRETTA; OLIVEIRA, 2011).
Para que ocorra um aproveitamento do tratamento, é necessário que o
paciente saiba sobre a duração do processo, compreenda como serão as sessões e
que haverá tarefas de casa. Estas auxiliaram o individuo a ter uma recuperação em
melhor tempo e que o terapeuta e paciente trabalharam em conjunto. Vários
exercícios (psicoeducação, role play,questionamento socrático, exame de evidências
entre outros) podem ser utilizados durante a sessão e como tarefas de casa, que
auxilia na correção das crenças e na substituição pelo raciocínio lógico, buscando
evidências que confirmam ou não essas convicções. Lembrando sempre que mudar
crenças necessita de tempo. A tática mais efetiva para mudança de pensamentos
automáticos distorcidos é o questionamento socrático (ANDRETTA E OLIVEIRA,
2011).
19
Desde o princípio do tratamento devemos preparar a/o paciente para períodos
de oscilações e retrocessos, o que impede que aconteça uma reação de desânimo
frente a esses eventos. Desta maneira, é fundamental trabalhar e exercitar
estratégias para prevenir uma recaída, assim como dar ao paciente condição de
desenvolver habilidades para evitar ou diminuir o dano causado pela recaída. O
terapeuta deve auxiliar o paciente a perceber que possui ferramentas suficientes
para lidar com uma recaída, e que até certo ponto é esperada, e saber-se capaz de
interrompê-la e regressar ao estágio anterior em qualquer momento. É importante
que a paciente aprenda reconhecer suas falhas e fraquezas. Na fase final é
necessário reconhecer seu calcanhar de Aquiles e ter uma solução de problemas
como auxílio, para não entrar em pânico e desistir. (ANDRETTA E OLIVEIRA,
2011).
Embora a TCC tenha sido estruturada inicialmente para a terapia individual,
ela tem sido adaptada também para o trabalho em grupo e tem alcançado sucesso.
Os grupos são estruturados, com utilização de manual e de curta duração, com foco
no problema. Os indivíduos do grupo aprendem a distinguir suas distorções
cognitivas, reestruturar seus esquemas cognitivos disfuncionais através de uma
variedade de exercícios (Psicoeducação sobre peso e alimentação, role play, tarefas
de casa, identificação de pensamentos automáticos, prevenção de recaídas entre
outros) (NEUFELD, RANGÉ, et all 2017).
A TCC aborda a relação entre pensamento, emoção e comportamento
manifesto, e o tratamento nesta abordagem tem como objetivo ajudar o paciente a
examinar a validade de suas crenças no momento e a mudança de comportamentos
disfuncionais. Os pensamentos distorcidos mais comuns nestes casos de NA e BN
são: abstração seletiva, supergeneralização, magnificação, pensamento dicotômico,
personalização e pensamento supersticioso, todos os pensamentos automáticos
disfuncionais e pressupostos são examinados a fim de serem modificados.
Pacientes com Transtorno alimentar possuem a tendência de pensar em termos
absolutos e extremos (pensamento dicotômico). Desta forma seguem regras rígidas
e inflexíveis, onde os desvios são considerados como fracassos perda de
autocontrole. Não é incomum que surja pensamentos como “Perdi completamente o
controle, já que está tudo perdido posso me fartar”. Não conseguem perceber que
são as regras e que poderiam considerar outras situações em que demonstram bom
20
autocontrole atribuindo às falhas as deficiências pessoais, reforçando sempre a
baixa autoestima (FAIRBURN, 1991, apud, OLIVEIRA e DEIRO, 2013).
De acordo com Oliveira e Deiro (2013), o processo na abordagem da TCC
pode ser realizado em três etapas. O objetivo principal é o compromisso do paciente
com a terapia (expectativas, intenções e esperança). É importante que o paciente
possa construir expectativas positivas sobre a terapia (tanto ao papel do terapeuta
quanto ao do paciente). Outro objetivo nesta fase consiste no controle da ingestão
de alimentos, evitando que o paciente faça o “movimento pendular” saindo de uma
dieta restritiva para um episódio bulímico. Nestes casos é recomendado o trabalho
de maneira multidisciplinar e que o paciente tenha um programa alimentar fixo,
juntamente com técnicas comportamentais, para evitar situações de estresse,
contexto de hábitos e tentações.
A segunda fase do processo é através da reestruturação cognitiva e trabalha
em ajudar o paciente a modificar as crenças que mantém e reforça os pensamentos
e padrões disfuncionais. Dessa forma também é fundamental que o paciente
compreenda a influência de seus pensamentos, sentimentos e disfunções
comportamentais. Compreendendo que o peso não é a origem do problema, mas
que existem outros problemas que estão guiando e mantendo o transtorno alimentar.
(OLIVEIRA e DEIRO, 2013).
E a terceira etapa consiste em manter as conquistas das fases anteriores,
juntamente com um plano de prevenção de recaídas e preparação para o
enfrentamento de acontecimentos de estresse que levam aos modelos disfuncionais.
Entretanto isso não significa que seja uma tarefa fácil e muito menos simples de
lidar. Vários autores falam sobre dificuldades do terapeuta no trabalho com
pacientes de transtorno alimentar. Esses pacientes possuem a tendência de gerar
reações emocionais fortes no terapeuta que levam a dificuldades no processo
terapêutico, mas é necessária empatia para que consiga realizar o manejo.
(OLIVEIRA e DEIRO, 2013).
De acordo com Bandeira e Oliveira (2015) foi concluído em 1998, pela APA
(American Psychological Association) que existe uma evidência pequena, modesta e
controversa quanto à eficácia da TCC tradicional na AN. Tendo em vista que as
estratégias psicoterapêuticas da TCC foram desenvolvidas no principio para tratar a
depressão e ansiedade, alguns terapeutas cognitivos encontram dificuldades para o
tratamento de transtorno alimentar.
21
Para alguns autores a eficiência do tratamento de AN limita-se em razão dos
confusos processos cognitivos e emocionais que dominam, regulam e ativam o
pensamento dos pacientes. Desta forma se faz necessário desenvolver modelos de
intervenção com base na regulação emocional e nos processos cognitivos, tendo em
vista que a TCC em sua forma tradicional tem sido examinada quanto a sua
eficiência para tratamento de AN (DAVENPORT et al., 2015, apud, BANDEIRA e
OLIVEIRA, 2015).
Estudos indicam que a TCC tem se mostrado favorável para a prevenção de
recaídas em adultos com AN que retornaram a um peso considerado saudável.
Entretanto a TCC em seu modelo tradicional para estes não comprovou ser um
tratamento eficaz para o tratamento de indivíduos na fase intensa da AN (quando
apresentam baixo peso e restrição alimentar elevada). (WILDES e Marcus, 2011,
apud, BANDEIRA e OLIVEIRA, 2015).
Alguns autores afirmam que a TCC é mais eficaz no tratamento da AN do que
da BN. Entretanto reconhecem a sua contribuição de maneira superior no tratamento
de prevenção de recaída em pacientes com AN e com recuperação de peso. Em
média são utilizadas 40 sessões por mais de 40 semanas para pacientes
ambulatoriais sem nenhum outro tratamento adversário levando ao aumento de peso
e redução das características dos sintomas de AN (DALLE, CALUGI, CONTI, DOLL
& FAIRBURN, 2013).
De acordo com Finger e Oliveira (2016) o tratamento com a TCC na AN exige
uma capacidade de refletir sobre o pensamento e de identificar, estimular e gerar
novas alternativas e maneiras de pensar. Para os autores, a finalidade principal
desta abordagem é auxiliar o paciente a estabelecer equilíbrio comportamental
sobre seu hábito alimentar para que assim possa modificar suas atitudes
disfuncionais em relação á alimentação, ao peso e forma corporal. Em seguida o
foco do tratamento será o investimento de habilidades em solucionar problemas e na
manutenção dos avanços adquiridos ao longo do tratamento. Geralmente o
tratamento é iniciado com ênfase no controle da conduta alimentar alterada,
prescrição de um esquema alimentar e na tentativa de utilização de comportamentos
alternativos (CORDIOLI, 2008 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016). É indispensável no
inicio do tratamento a participação da família e que estes, junto com o paciente,
saibam sobre a doença e seus riscos.
22
As principais técnicas utilizadas neste tratamento são: reestruturação
cognitiva, através da automonitoração de pensamentos e comportamentos e o uso
de medidas de autocontrole para ajudar na regulação da alimentação. Outras táticas
utilizadas na AN são as atividades físicas com frequência, facilitando assim o
aumento de peso, diminuindo o distúrbio da imagem corporal, modificando o sistema
disfuncional de crenças e levando ao aumento da autoestima (FINGER e OLIVEIRA,
2016).
De acordo com estes autores Finger e Oliveira (2016) o tratamento pode ser
dividido em quatro fases:
Na primeira fase acontece com mais ou menos 14 sessões e tem como
objetivo: 1) a análise discriminada da fobia de comida, dos sintomas alimentares e
da qualidade positiva da anorexia; 2) a concepção do esquema cognitivo debatendo
as dificuldades interpessoais, as deficiências na resolução de problemas e
classificação de elementos que contribuem para fobia de comida; 3) o
restabelecimento do peso e/ou substituição de dietas restritivas por padrões
alimentares normais.
Na segunda fase, também composta por mais 14 sessões, é onde acontece a
reestruturação cognitiva, procurando alterar crenças irracionais que reforçam os
padrões disfuncionais. Os valores e crenças destes pacientes não são sintomáticos,
mas acabam por sustentar o transtorno. Sendo assim altera-los tornar se
indispensável para a evolução e recuperação do individuo (FAIRBURN, 2008 apud
FINGER e OLIVEIRA, 2016).
Na terceira fase acontece em 6 sessões e tem como objetivo manter as
conquistas das fases anteriores e ajudar o paciente a ser mais autônomo. São
debatidas técnicas para dificuldades futuras e para cultivar expectativas aceitáveis,
com o objetivo de prevenção de recaídas, com o preparo de situações de estresse
que anteriormente levavam a padrões disfuncionais. A última e quarta fase
acontecem com sessões mensais num periode de três meses abordando questões
relacionadas ao final do tratamento.
Em 2004 foi criado o primeiro manual de terapia cognitivo-comportamental
para bulimia nervosa aprovada pelo U.K. National Institute for Clinical Excellence
(NICE). Foi recomendado que a TCC como tratamento para esta doença fosse
realizada de 16 a 20 sessões, para pacientes adultos. O tratamento mais efetivo
para BN é a psicoterapia cognitivo comportamental, com enfoque na modificação de
23
comportamentos e pensamentos que mantém a doença (FAIRBURN & HARRISON,
2003 apud FINGER e OLIVEIRA, 2016).
O principal objetivo do tratamento da TCC na BN é ajudar o paciente a
normalizar a alimentação e desenvolver estratégias para o controle dos episódios de
compulsão alimentar (ECA) assim como os comportamentos purgativos. (FINGER e
OLIVEIRA, 2016).
Um dos principais autores que formulou um modelo que atua na modificação
do significado pessoal de forma e peso corporais e na substituição de restrições e
compulsões alimentares para um padrão de alimentação mais saudável foi Fairburn.
A partir do modelo deste autor outros modelos foram criados e alguns adotaram o
tratamento transdiagnóstico, que inclui uma serie de técnicas que são executadas de
acordo com a avaliação de cada paciente (FAIRBURN, 2008 apud FINGER e
OLIVEIRA, 2016).
Segundo Finger e Oliveira (2016) no modelo transdiagnóstico , o tratamento
ocorre em 4 fases. Na primeira fase acontece a construção do vínculo terapêutico
que influenciará todo o processo, através de uma forte relação colaborativa, onde
terapeuta e paciente possuem papéis ativos no tratamento. Nesta fase consiste na
psicoeducação sobre a BN e a estrutura e orientação ao tratamento sob os moldes
da TCC. Os aspectos cognitivos e a modificação dos pensamentos e crenças
disfuncionais são explicados com outras dificuldades atuais do paciente.
Na segunda fase acontece o monitoramento dos comportamentos
alimentares, esta técnica é utilizada para auxiliar no desenvolvimento de novos
hábitos alimentares. Explicamos ao paciente a relação entre pensamentos
disfuncionais/emoções/comportamentos desadaptativos. O automonitoramento é
utilizado como ferramenta para monitorar hábitos alimentares e avaliar situações que
desencadeiam a compulsão alimentar e a purgação. Ainda nessa fase trabalhamos
a redução da restrição dietética, que pode ser um facilitador de episódios de
compulsão alimentar assim como métodos purgativos. Também são utilizadas
técnicas de exposição gradual as situações que servem como gatilho a
comportamentos de compulsão alimentar. A intervenção tem como objetivo que o
paciente consiga o controle sobre a ingestão dos alimentos, dando a atenção a eles,
sem necessariamente estar preso aos pensamentos, esse processo é conceituado
como mindfulness (atenção plena). Essa técnica visa treinar o foco e a sustentação
da atenção de maneira intencional naquilo que se está realizando. No casa da BN
24
esta prática ajuda o paciente na redução de episódios de compulsão alimentar ao
ajudar a se concentrar no ato de comer, para que assim possam se alimentar de
maneira consciente e não automática como é o comum (FINGER e OLIVEIRA,
2016).
Na terceira fase é trabalhada a flexibilização das crenças disfuncionais
através da reestruturação cognitiva. O acontecimento de compulsão alimentar
geralmente é desencadeado por estados de humor disfóricos e ansiosos. Levando a
pensamento desagradáveis que acaba gerando a compulsão que traz o prazer
momentâneo. Sendo assim os pacientes são levados a questionar o seu sistema de
crença, valores e comportamentos, para que possam decifrar as situações e
emoções de outra maneira. Geralmente pacientes BN tendem a ser muito
autocríticos e perfeccionistas, dando muito valor à opinião alheia. Para que aja uma
mudança na sua autoestima é necessário que eles consigam diminuir o grau de
exigência através de avaliações mais realistas da realidade. O que é possível
através da técnica de RPD e crenças disfuncionais com o questionamento socrático
para que estas ideias sejam questionadas e modificadas. Ainda nesta fase é
trabalhada a resolução de problemas e o treinamento das habilidades sociais, com
técnicas como rolle – play, respiração diafragmática, relaxamento muscular e
mindfulness (FINGER e OLIVEIRA, 2016).
Na quarta e última fase é trabalhado a manutenção e prevenção de recaídas.
O encerramento da terapia acontece com uma revisão dos ganhos ao longo do
tratamento, constituindo técnicas que contribuem para a manutenção dos
comportamentos funcionais. O paciente já aprendeu a identificar situações que
servem como gatilho e qual a melhor forma de lidar com estes momentos. Sendo
assim com tudo que aprendeu passa a ser seu próprio terapeuta (FINGER e
OLIVEIRA, 2016).
25
5. DISCUSSÃO
Diante da pesquisa realizada é importante lembrar que o tratamento para
pessoas com AN e BN ou qualquer outro tipo de transtorno alimentar, não é fácil e
não deve ser realizado de forma somente com uma abordagem. Os transtornos
alimentares são disfunções graves e envolvem fatores biológicos, culturais e a
experiência individual de cada pessoa. Por apresentar diversos sintomas tanto
cognitivos como comportamentais, faz-se necessário o amparo de uma equipe
multiprofissional para um tratamento eficaz, com nutricionistas, psicólogos, médicos
clínicos e psiquiatras, entre outros. A participação da família no tratamento também
é muito importante, pois contribui para uma melhora significativa do paciente
contribuindo e facilitando também nas mudanças.
As pesquisas apontam que a maioria dos transtornos alimentares ocorre com
pessoas do sexo feminino, embora ajam casos com o sexo masculino também.
Diante do cenário em que a sociedade se interpõe, os padrões de beleza dizem que
ser magro é ser feliz, e que se pode tudo quando se é magro. Sendo assim não
temos dúvidas que os transtornos alimentares estão intensamente ligados aos
padrões de beleza impostos pela própria sociedade, principalmente pela TV, redes
sociais e todo e qualquer tipo de comunicação existente.
Embora a abordagem TCC seja muito utilizada nos transtornos alimentares
ainda é nova nesta área de atuação, temos dificuldades em encontrar artigos em
português que falam principalmente sobre os critérios de alta, limitações e das
vantagens e desvantagens da TCC, entretanto é possível encontrar livros em
português específicos sobre o assunto e que traz de forma detalhada o modelo
cognitivo de cada transtorno alimentar. Apesar de ser suma importância à
participação da família e da interdisciplinaridade no tratamento dos transtornos, não
sabemos se tem acontecido de maneira conjunta na prática, pois não foram
encontrados artigos específicos sobre o assunto, somente de maneira generalista e
que reforçam a participação da família. De qualquer forma, vale salientar que a
busca de artigos internacionais pode sanar essa lacuna teórica.
Mesmo encontrando divergências quanto à eficácia da TCC nos transtornos
AN e BL, são possíveis observar que existem mudanças significativas, quando
26
levamos em conta que as técnicas da TCC propõem a modificação das crenças
distorcidas e distorção dos pensamentos que as acompanham, contribuindo também
para mudanças de atitudes e comportamentos inadequados que acabam por manter
esses transtornos por longos períodos.
Sendo assim, conclui-se que o trabalho atingiu seu objetivo de analisar,
compreender e verificar a eficácia da TCC no tratamento de AN e BL, que se
mostrou eficaz, pois a TCC é uma abordagem nova em comparação as demais, mas
que vem se ocupando em compreender os transtornos graves e crônicos para,
assim, chegar numa melhor estratégia para cada caso. Entender o modelo cognitivo
de cada transtorno alimentar possibilita numa melhor compreensão do processo de
manutenção das doenças, auxiliando o terapeuta a intervir tanto nos fatores que
desencadeiam como os que mantêm a doença.
27
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados da pesquisa indicam que a terapia cognitivo-comportamental
tanto de maneira individual como em grupo, pode ajudar de modo significativo os
indivíduos a lidar com os sintomas e o sofrimento relacionado a doença. A TCC
possibilita que os pacientes possam encontrar diferentes explanações frente à
realidade e novas maneiras de relacionar – se consigo mesmo e com os demais de
maneira mais saudável.
Nos artigos pesquisados fala-se muito sobre a importância do vínculo
terapêutico, sem este é impossível à aderência do paciente a terapia e da empatia
que o terapeuta deve ter em relação às dificuldades e necessidades apresentadas
pelo paciente. Lembrando sempre que na TCC o processo terapêutico acontece em
conjunto ambos deverão ter uma participação ativa nas atividades desenvolvidas em
sessão, nas causas e dificuldades encontradas no percurso.
Como terapeutas, devemos estar em contato com o que há de mais eficaz na
literatura científica para ajudarmos nossos pacientes da melhor maneira possível,
sempre procurando qual a melhor técnica e o que funciona com cada paciente.
28
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2, p. 52-65, 31 maio 2015. Acessos em 02 de maio de 2019.
31
ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Cíntia Santana e Silva, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL NA
ANOREXIA E BULIMIA”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de
Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e
coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade
Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e
criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)