CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

ROSANA PEREZ DE LIMA SILVA

A EFICÁCIA DA TCC NO TRANSTORNO DO PÂNICO

São Paulo

2017

ROSANA PEREZ DE LIMA SILVA

A EFICÁCIA DA TCC NO TRANSTORNO DO PÂNICO

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2017

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

SILVA, Rosana Perez de Lima A Eficácia da TCC no transtorno do pânico Rosana Perez de Lima Silva, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017. 32 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Terapia cognitivo-comportamental, 2. Ansiedade. 3. Transtorno do Pânico. I. Silva, Rosana Perez de Lima. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Rosana Perez de Lima Silva

A eficácia da TCC no transtorno do pânico

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

AGRADECIMENTOS

Gratidão eterna aos meus três amores que caminham ao meu lado sempre torcendo

e desejando o meu crescimento.

RESUMO

O presente trabalho descreve as principais técnicas utilizadas para o tratamento de

transtorno de pânico. O transtorno de pânico faz parte do grupo de transtorno de

ansiedade. A ansiedade em suas formas mais graves é um dos tipos mais comuns

de desordem psicológica. Para tratar de transtornos de ansiedade, a terapia

cognitivo-comportamental (TCC) é a indicação para um resultado breve e eficaz. A

prática clínica da TCC baseia se em um conjunto de técnicas bem desenvolvidas

que são usadas para formular planos de tratamento e adequar ao paciente. Segundo

a literatura pesquisada os resultados são positivos, mostrando a eficácia da TCC no

transtorno de pânico, ainda que alguns tratamentos sejam combinados com

psicofármacos.

Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental, ansiedade, síndrome do

pânico, transtornos de ansiedade e transtorno do pânico, reestruturação cognitiva.

ABSTRACT

This paper describes the main techniques used for the treatment of panic disorder.

Panic disorder is part of the Group of anxiety disorder. The anxiety in their most

serious forms is one of the most common types of psychological disorder. To treat

anxiety disorders, cognitive-behavioral therapy (CBT) is an indication for a brief and

effective result. The clinical practice of CBT is based on a set of well-developed

techniques that are used to formulate treatment plans and suit the patient. According

to the literature the results are positive, showing the effectiveness of CBT in panic

disorder, although some treatments are combined with psychiatric drugs

Keywords: cognitive behavioral therapy, anxiety, panic attacks, anxiety disorders

and panic disorder, cognitive restructuring.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8

2 OBJETIVO .............................................................................................................. 20

3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 21

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 22

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 28

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 29

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 30

8

1 INTRODUÇÃO

Cerca de uma em cada cinco pessoas já sofreu um ataque de pânico

inesperado, geralmente em épocas de muito estresse. Porém acredita se que a

síndrome do pânico afete em torno de 2% da população (FREEMAN; FREEMAN

2015 p.101).

A síndrome do pânico faz parte do grupo de transtorno de ansiedade. A

ansiedade em suas formas mais graves é um dos tipos mais comuns de transtorno

psicológico. E para tratar de transtornos de ansiedade, a terapia cognitivo-

comportamental (TCC) é a indicação para um resultado breve e eficaz. A prática

clínica da TCC baseia se em um conjunto de teorias bem desenvolvidas que são

usadas para formular planos de tratamento e empregar no paciente.

1.1 Um breve histórico da ansiedade

Até meados do século XlX a ansiedade não era um termo muito conceituado

ou compreendido como termo psicológico ou psiquiátrico. A explicação dada para as

sensações vividas pelo indivíduo, que hoje são compreendidas como crise de

ansiedade, era de serem consequências de fracassos morais, religiosos ou de

defeitos orgânicos e físicos. Profissionais influentes expunham os seus

pensamentos acerca do termo ansiedade e as definiam conforme suas crenças.

Bénédict Morel (1809-1873) psiquiatra francês, afirmava que os sintomas de

ansiedade eram desencadeados por uma doença no sistema nervoso. Maurice

Krishaber (1836-1883) otorrinolaringologista húngaro, acreditava que a ansiedade

era causada por irregularidades cardiovasculares. E Moritz Benedikt (1835-1920)

professor de neurologia da Universidade de Viena, atribuiu a problemas no ouvido

interno as vertigens muitas vezes sentidas em ataques de pânico. O termo

“ansiedade” sofreu ascensão em 1895, com a publicação de um artigo de Sigmund

Freud (1856-1939), onde argumentou que a ansiedade deveria ser separada de

outras formas de doença nervosa (FREEMAN; FREEMAN, 2015 p.12).

9

A palavra ansiedade deriva de origem grega e dentre os inúmeros

significados está a definição de ‘’estar oprimido pelo sofrimento’’. Porém apesar de

ser uma palavra antiga, o conceito passou a ser pensado a partir do século XX. O

psiquiatra Aubrey Julian Lewis (1900 - 1975) observou em Phychological Abstracts

que três artigos acadêmicos sobre ansiedade foram listados em 1927, quatorze em

1931, trinta e sete em 1950 e duzentos e vinte em 1960 (FREEMAN; FREEMAN,

2015 p.11).

1.2 Definição de ansiedade

De acordo com o manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

(DSM-IV, 1995), ansiedade é ‘’a antecipação apreensiva de um futuro perigo ou

infortúnio acompanhada de uma sensação de disforia ou de sintomas somáticos de

tensão. O foco de perigo antevisto pode ser externo ou interno.’’

Pode se compreender que a ansiedade é uma sensação de medo, de

inquietação, caracterizado por tensão ou desconforto que advém da antecipação de

perigo de algo desconhecido ou estranho. Avaliada até certo ponto como uma

reação natural do ser humano para que se adapte e reaja ante situações de medo

ou de expectativa, contudo a ansiedade torna se patológica quando alcança um

nível extremo e generalizado em que interfira no funcionamento saudável da vida

cotidiana do individuo (FREEMAN; FREEMAN, 2015).

Os sintomas da ansiedade são classificados em físico e cognitivo, no entanto

aparecem em conjunto (DSM-V, 2014).

Os sintomas Físicos são: batimento cardíaco acelerado, boca seca, cansaço,

sensação de sufocamento, inquietação, náusea, diarreia, tontura, vertigem, calores

ou calafrios, tensão muscular, transpiração, suor das mãos, urinação frequente. Os

sintomas cognitivos são: dificuldade de concentração, dificuldade para dormir,

irritabilidade, nervosismo, pensamentos frequentes de perigo, tensão, pensamento

de que algo terrível irá acontecer, medo de morrer (DSM-V, 2014).

1.3 Subtipos de transtornos de ansiedade

Foram realizadas alterações entre o DSM-IV e o DSM-V e dentre as alterações

constam os subtipos atuais de transtornos de ansiedade que passaram a ser:

10

Transtorno de ansiedade de separação (TAS)

O TAS é caracterizado como uma reação anormal a uma separação de

figuras de apego, separação esta que pode ser real ou imaginária e que interfere

significativamente nas atividades diárias e no desenvolvimento do indivíduo. Para se

enquadrar nos critérios diagnósticos do DSM, a ansiedade deve estar além do

esperado para o nível de desenvolvimento da criança, durar mais de quatro

semanas, ter inicio antes dos 18 anos de idade e causar sofrimentos significativos.

(DSM-V, 2014).

Mutismo seletivo

O mutismo seletivo é descrito como uma desordem psicológica mais

frequente nas crianças e é caracterizado pelo fracasso consistente para falar em

situações sociais específicas apesar de expressar se verbalmente em outras

situações (DSM-V, 2014)

Fobia específica

A característica essencial deste transtorno é que o medo ou ansiedade está

restrito a presença de uma situação ou objeto particular (DSM-V, 2014).

Ansiedade social

A característica principal do transtorno de ansiedade social é um medo ou

ansiedade acentuado ou intenso de situações sociais nas quais o indivíduo pode ser

avaliado pelos outros. Em crianças, o medo deve ocorrer em contextos com pares, e

não somente em interações com adultos. Quando exposto a situações sociais, o

indivíduo tem medo de ser avaliado negativamente (DSM-V, 2014).

Transtorno de ansiedade generalizada

O indivíduo tem dificuldade de controlar a preocupação e de evitar que

pensamentos preocupantes interfiram na atenção as tarefas a serem realizadas.

11

Existe enorme preocupação com circunstancias diárias da rotina de vida, família,

finanças e saúde (DSM-V, 2014).

Ansiedade devido a outra condição médica

As características essenciais do transtorno de ansiedade induzido por

substâncias e ou medicamentos são sintomas proeminentes de pânico ou ansiedade

que são considerados como decorrentes dos efeitos de uma substância (DSM-V,

2014).

Agorafobia

A característica essencial da agorafobia é o medo ou ansiedade acentuado ou

intenso desencadeado pela exposição real ou prevista a diversas situações (DSM-V,

2014)

Transtorno do pânico

O transtorno do pânico (TP) caracteriza se por ataques de ansiedade

frequentes e recorrentes. O DSM define o ataque de pânico como um período de

intenso medo ou desconforto no qual quatro ou mais dos seguintes sintomas se

desenvolvem inesperadamente (DSM-V, 2014).

Critérios Diagnósticos - A __________________________________________________________ 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2. Sudorese. 3. Tremores ou abalos. 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia. 6. Dor ou desconforto torácico. 7. Náusea ou desconforto abdominal. 8. Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio. 9. Calafrios ou ondas de calor. 10. Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento). 11.Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo). 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”. 13. Medo de morrer. __________________________________________________________ Critérios diagnósticos B, C e D

12

__________________________________________________________ B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características: 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”). 2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares). D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação). (DSM-V, 2014)

As crises de pânico não são eventos exclusivos do TP e ocorrem com

frequência concomitante a outros transtornos de ansiedade, em outros transtornos

psiquiátricos e em pessoas saudáveis. Portanto a avaliação detalhada da história

clínica é essencial para definir se há comorbidades que possam desencadear a crise

(DSM-V, 2014)

Em artigo pesquisado, Salum, et al (2009) afirmam que o diagnóstico

diferencial é um dos pontos chave na avaliação de um paciente ou cliente, pelo fato

da interligação do transtorno do pânico com outros problemas que se assemelham

fisiologicamente e cognitivamente a uma crise do pânico e apresenta em seu artigo

um modelo de protocolo de investigação clínica para o diagnóstico da crise. A

seguir, a figura 1 representa este modelo de protocolo de investigação clínica para

diagnóstico da crise. Abaixo será apresentado um modelo e investigação clinica para

o diagnóstico da crise de pânico.

13

Figura 1 - Modelo de investigação clínica para diagnóstico da crise de pânico

. Fonte: Salum; Blaya; Manfro (2009).

14

1.4 Teorias cognitivas

O behaviorismo influenciou algumas das estratégias mais eficazes para tratar

os problemas de ansiedade, no entanto no século XX as percepções começaram

mudar com o aparecimento da chamada revolução cognitiva. O cognitivismo tinha

por objetivo identificar e compreender os processos básicos a partir dos

pensamentos. O behaviorismo havia se recusado a estudar pensamentos porque

não são observáveis. (FREEMAN; FREEMAN, 2015 P.35)

A nova abordagem foi sintetizada no Cognitive Psychology, publicado por

Ulric Neisser (1928-2012) em 1967. Tinha por objeto de estudo:

Todos os processos pelos quais os estímulos sensoriais são transformados, reduzidos, elaborados, armazenados, recuperados e usados [...] Termos como sensação, percepção, imagem, retenção, memória, resolução de problemas e raciocínio, entre muitos outros, referem se a estágios ou aspectos hipotéticos de cognição (FREEMAN; FREEMAN, 2015 PÁG.35)

Os psicólogos cognitivos usaram como metáfora um ‘’computador’’ para

explicar e representar as informações sensoriais como sendo recebidas pelo cérebro

e então processadas por meio de uma série de redes da mesma forma assim como

se baseiam os sistemas de um computador. O cognitivismo passou a ser uma

tendência dominante na psicologia, passou se a incluir e compreender que a forma

como o indivíduo receba e avalie uma determinada situação irá ou não influenciar

completamente o seu comportamento. (FREEMAN; FREEMAN, 2015)

Aaron Tenkim Beck, o precursor da terapia cognitivo-comportamental,

descobriu que indivíduos com ansiedade tem a forte tendência em apresentar um

sistema de crenças prejudiciais a respeito de si mesma, do outro e do mundo e este

sistema de crenças é construído conforme as experiências vividas pelo indivíduo, e

afirma que as emoções e os comportamentos do indivíduo são influenciados pela

interpretação de um evento vivido. O modo como o indivíduo sente está associado

ao modo como ele interpreta e pensa sobre uma situação, sendo a sua resposta

emocional intermediada por sua percepção. (FREEMAN; FREEMAN, 2015 p. 37)

A seguir, figura 2 demonstrando o Modelo Cognitivo-comportamental proposto

por Aaron Beck ( WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 P. 17)

15

Figura 2 - Modelo cognitivo-Comportamental.

Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 P. 17)

O indivíduo avalia a relevância dos acontecimentos internamente e essas

avaliações estão associadas as reações emocionais, essas reações estão

associadas aos tipos de crenças que traz desde a sua infância sobre si mesmo,

sobre os outros e sobre o mundo. As crenças são entendimentos fundamentais e

profundos que podem ser consideradas como verdades absolutas e esta

compreensão pode construir e alimentar pensamentos automáticos, os pensamentos

automáticos são comuns a todas as pessoas entretanto podem se tornar

disfuncionais. Tais pensamentos são chamados de distorções cognitivas. (WRIGTH;

BASCO; THASE, 2008)

A seguir, figura 3 demonstrando o Modelo Cognitivo-comportamental proposto

por Aaron Beck com exemplo de um paciente com fobia social (WRIGHT; BASCO;

THASE, 2008 P. 18)

16

Figura 3 - Modelo cognitivo-Comportamental: Exemplo de um paciente com

fobia social.

Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 P. 18)

O modelo descrito na figura 3 demostra um exemplo de pensamento

disfuncional ou distorção cognitiva e o resultado comportamental desta situação. E

assim são os pensamentos disfuncionais, o sujeito recebe uma informação, esta

informação recebida é compreendida conforme as suas crenças que despertam uma

emoção e esta emoção resulta em um comportamento.

1.5 Terapia Cognitivo-comportamental

O objetivo da terapia cognitivo-comportamental é incentivar o

desenvolvimento e a aplicação de processos adaptativos de pensamento, desta

forma ocorrerá a reestruturação cognitiva, pois o sujeito passará a contestar

pensamentos automáticos e se tornará apto a modificar um pensamento e obterá

como resultado pensamentos e comportamentos adequados para cada situação.

Este trabalho se desenvolve por meio de técnicas que auxiliará o paciente neste

processo. Dentre as técnicas utilizadas é importante que o paciente primeiramente

compreenda que os pensamentos criam sentimentos. A partir deste reconhecimento

inicial é dado ao paciente exercícios que irá possibilitar o reconhecimento de seus

pensamentos disfuncionais. São utilizados formulários que podem ser preenchidos

juntamente com o terapeuta em sessão e após explicação ser dado ao paciente

17

como tarefa de casa. Algumas das técnicas utilizadas pelo terapeuta cognitivo-

comportamental são: Como os pensamentos criam sentimentos; Técnica ABC;

Pensamentos versus Possíveis Fatos, Avaliação das Emoções e Crenças; Registro

do Grau de Crença no Pensamento; Categorização das Distorções Cognitivas; seta

descendente e outros. (LEAHY, 2008).

A seguir, exemplos de algumas distorções cognitivas (LEAHY, 2008):

Leitura mental: A pessoa acha que sabe o que os outros estão pensando e

não considera outras possibilidades mais prováveis. Por exemplo: “Ele acha

que sou um fracasso”.

Advinhação do futuro: A pessoa prevê o futuro negativamente sem

considerar outros resultados mais prováveis. Por exemplo: “Seria horrível se

eu fracassasse”, “Vou ser reprovado no exame” ou “Não conseguirei o

emprego”

Catastrofização: Quando o sujeito aumenta a gravidade das coisas,

transformando uma dificuldade em uma impossibilidade, e uma situação difícil

em uma catástrofe. Por exemplo: “Meu namorado não atende o celular, deve

estar com outra”

Rotulação: Atribuição de traços negativos a si mesmo e aos outros. Por

exemplo: “Sou indesejável” ou “Ele é uma pessoa imprestável”. Esses rótulos

são abstrações que levam à raiva, ansiedade, frustração e baixo amor

próprio.

Desqualificação dos aspectos positivos: O sujeito afirma que as

realizações positivas, suas ou alheias, são triviais e que o positivo não conta.

Por exemplo: “Eu fiz bem aquele projeto, mas isso não significa que eu seja

competente; eu apenas tive sorte. ”

Filtro negativo: Sujeito foca quase exclusivamente os aspectos negativos e

raramente nota os positivos. Por exemplo: “Veja todas as pessoas que não

gostam de mim”.

Supergeneralização: Sujeito percebe um padrão global de aspectos

negativos com base em um único incidente. A pessoa tira uma conclusão

18

negativa radical que vai muito além da situação atual. Exemplo: “Nessa

escola não tenho amigos, assim como era no colégio anterior.

Pensamento dicotômico: Pensamento preto e branco, polarizado é tudo ou

nada, é 8 ou 80: A pessoa vê uma situação em apenas duas categorias em

vez de em várias alternativas. Exemplo: “Se eu não for um sucesso total, eu

serei um fracasso. ”

Afirmações do tipo “deveria”: Sujeito interpreta os eventos em termos de

como as coisas devem ser, em vez de simplesmente concentrar-se no que

elas são. Por exemplo: “Eu deveria me sair bem. Caso contrário, serei um

fracasso”.

Personalização: Atribui a si mesmo culpa desproporcional por eventos

negativos e não consegue ver que certos eventos também são provocados

pelos outros, quando a pessoa guarda para si mesmo a inteira

responsabilidade sobre um evento que não está sob seu controle. Por

exemplo: “Eu não cuidei bem do meu filho, por isso ele está internado no

hospital”.

Atribuição de culpa / Síndrome da Vítima : Se concentra na outra pessoa

como fonte de sentimentos negativos e se recusa a assumir a

responsabilidade da mudança. Por exemplo: “Estou me sentindo assim agora

por culpa dela” ou “Meus pais são a causa de todos os meus problemas”.

Comparações injustas: Interpreta os eventos em termos de padrões

irrealistas, comparando-se com pessoas que se saem melhor do que você e

concluindo, então, que é inferior a elas. Por exemplo: “Ela é mais bem-

sucedida do que eu”

Orientação para o remorso: Fica preso à ideia de que poderia ter se saído

melhor no passado, em vez de pensar no que pode fazer melhor agora. Por

exemplo: “Eu poderia ter conseguido um emprego melhor se tivesse

tentado””.

E se…? Sujeito faz uma série de perguntas do tipo “e se…” alguma coisa

acontecer, e nunca fica satisfeito com as respostas. Por exemplo: “E se eu

perder o emprego”? Essa distorção gera muita ansiedade.

Raciocínio emocional: Deixa os sentimentos guiarem a interpretação da

realidade. A pessoa pensa que algo deve ser verdade porque “sente” (em

19

realidade, acredita) isso da maneira tão convincente que acaba por ignorar ou

desconsiderar fatos e evidências. Exemplo: “ Eu sei que eu faço muitas

coisas certas no trabalho, mas eu ainda me sinto como se eu fosse um

fracasso.”

Incapacidade refutar: Rejeita qualquer evidência ou argumento que possa

contradizer os pensamentos negativos. Por exemplo, quando pensa “Não sou

digna de amor”, rejeita como irrelevante qualquer evidência de que as

pessoas gostem de você. Consequentemente, o pensamento não é refutado.

Após a psicoeducação, que é a apresentação do modelo cognitivo e a

apresentação dos erros cognitivos, inicia-se com o paciente ou cliente o trabalho de

reestruturação cognitiva juntamente com técnicas que atendam a necessidade do

paciente para que o trabalho ocorra de maneira eficaz.

Após a apresentação do transtorno de pânico e da TCC, esse trabalho visa

fazer uma revisão bibliográfica buscando compreender como a TCC tem sido

utilizada para tratamento desse transtorno e sua eficácia.

20

2 OBJETIVO

Esse trabalho tem como objetivo uma breve revisão bibliográfica sobre a

eficácia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do transtorno do pânico.

.

21

3 METODOLOGIA

Para a realização deste trabalho foram realizadas leituras de artigos e livros

para verificar a contribuição da terapia cognitivo-comportamental frente ao

tratamento da síndrome do pânico.

As bases de dados pesquisadas foram a plataforma Google acadêmico,

Scielo e livros de autores de referência.

Para a pesquisa de artigos foram utilizadas palavras chaves como: terapia

cognitivo-comportamental, ansiedade, síndrome do pânico, transtornos de

ansiedade e transtorno do pânico e reestruturação cognitiva.

Foram excluídos os artigos que fugiam do tema proposto que é referente à

eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno do pânico e materiais

publicados em línguas diferentes do português.

22

4 RESULTADOS

Foram escolhidos 9 (nove) artigos sendo 1 (um) referente a descrição das

técnicas utilizadas na abordagem TCC e 8 (oito) referente a revisão de literaturas. A

TCC é constituída de inúmeras técnicas auxiliares e eficazes para serem

direcionadas ao paciente, entretanto deve ser realizada uma estratégia

personalizada e adequada a necessidade de cada um. Os artigos lidos constituíram

a apresentação de algumas técnicas direcionadas ao tratamento para o paciente

com TP (transtorno do pânico) dentre os resultados pôde se perceber a unanimidade

sobre os resultados positivos em relação a da abordagem cognitivo-comportamental.

No artigo de Salum, Blaya & Manfro (2009) destaca-se uma pesquisa

envolvendo cerca de 1700 pacientes com TP (transtorno do pânico) com ou sem

comorbidade agorofóbica, o artigo não relata idade ou sexo do público alvo,

entretanto cita que foram realizadas cerca de 21 sessões randomizadas a qual

foram efetivados tratamento combinado com o uso de antidepressivos e

psicoterapias. Dentre as psicoterapias, os autores citam que houve uma aparente

vantagem para as técnicas baseadas nos preceitos cognitivos comportamentais.

As contribuições do artigo de Rangé (2008) mencionam um protocolo criado

pelo autor. Este protocolo foi nomeado como: “Vencendo o Pânico: Programa de

Tratamento Multicomposto Específico para o Transtorno de Pânico e Agorafobia”.

Este é constituído de 8 sessões de tratamento cognitivo-comportamental, para ser

utilizado passo a passo. Inicialmente o programa era utilizado individualmente,

entretanto passou a ser utilizado também em grupos com resultados satisfatórios

para ambos.

Carvalho, Freire & Nardi, (2008) discorrem em seu artigo um estudo de

comparação de 3 (três) grupos submetidos ao tratamento de pânico com a terapia

cognitivo-comportamental e exposição virtual (grupo I) e outro grupo com terapia

cognitivo-comportamental sem a experiência de exposição virtual (grupo II) e, por

último, um grupo submetido a um número reduzido de sessões com e sem a

exposição virtual (grupo III). Verificou se que em ambos os grupos de tratamento

houve redução significativa dos ataques de pânico, entretanto o grupo I submetido a

exposição virtual alcançou o resultado positivo em 8 sessões, o outro grupo II

alcançou também resultados positivos após 12 sessões. E por ultimo, destaca-e o

23

grupo III, este grupo foi submetido a 4 sessões de TCC com exposição virtual e 12

sessões sem exposição virtual e o resultado foi satisfatório. Destaca-se a efetividade

do tratamento em longo prazo no grupo que não obteve exposição virtual.

Yano, Meyer & Tung (2003) realizaram uma revisão bibliográfica sobre os

modelos de tratamento para o TP e enfatizaram que o terapeuta deve reforçar ao

paciente a importância de praticar diariamente as técnicas aprendidas no setting

terapêutico para que ele domine tais técnicas e as utilize de maneira segura, correta

e eficaz quando se fizer necessário. Esta ideia também é encontrada no artigo de

Montenegro (2002) que narra que a auto aplicação das técnicas é essencial para o

sucesso do tratamento e para a manutenção da melhora clínica a longo prazo.

Sobre o tratamento combinado da TCC com fármacos:

Estudos realizados no Brasil demonstraram que os pacientes reduziram significativamente o uso de antidepressivos (AD): de 61 (95%) pacientes que o utilizavam antes da TCC, 45 (75%) continuavam o uso após um ano de terapia. Por outro lado, um acompanhamento de 48 pacientes demonstrou que 44(93%) estavam utilizando AD antes da TCC e somente 26 (55%) continuaram utilizando a medicação durante o acompanhamento...(MANFRO; HELDT; CORDIOLLI; OTTO, 2008)

O TP pode ser ou não acometido por comorbidades, a comorbidade mais comum

relatada nos artigos lidos é a agorafobia. Breschi e Castro (2013) em sua revisão

bibliográfica obtiveram como foco a interferência do transtorno de personalidade no

tratamento de pânico e descreveram que dentre as terapias, a TCC é um dos

tratamentos mais indicados para pacientes com diagnósticos comórbidos, porém a

literatura sugere que a terapia tenha uma intervenção mais prolongada.

É importante esclarecer que para iniciar um tratamento há todo um processo

estrutural a ser seguido para que se inicie a aplicabilidade de qualquer técnica. As

sessões da TCC são estruturadas, é indispensavelmente importante estabelecer

uma ligação de confiança e rapport com o paciente. Apresentar e explicar o modelo

cognitivo da terapia, informar e educar o paciente sobre o seu transtorno, coletar

informações adicionais sobre as dificuldades do paciente (questionar se o paciente

faz uso de medicações, álcool, drogas), verificar as expectativas do paciente,

desenvolver uma lista de metas, esclarecer que será um trabalho colaborativo,

definir as dificuldades e promover esperança afirmando ao paciente que a TCC é o

tratamento adequado para melhorar o quadro atual do paciente (BAERÉ, 2008).

24

Tabela 1. Técnicas e resultados no tratamento do Transtorno de Pânico

AUTOR/ANO MÉTODO DA PESQUISA TÉCNICAS CITADAS RESULTADOS

Montenegro Revisão bibliográfica Exposição Interoceptiva A TCC do TP produz inumeros beneficios

2002 Reestruturação Cognitiva para a grande maioria dos

Relaxamento Muscular pacientes, reduzindo

Respiração Diafragmatica significativamente

Teste de Hipóteses os sintomas clinicos

Yano, Meyer & Tung Revisão bibliográfica Relaxamento Muscular Resultado eficaz, porém quando há

2003 Treino Respiratorio comorbidades como a depressão ou

Exposição agorafobia o tratamento combinado

RPD com psicofámacos é mais indicado

Reestruturação Cognitiva

Carvalho, Nardi & Rangé Revisão bibliográfica Treino respiratório Verificou se na maioria dos estudos

2008 Comparação entre Reestruturação Cognitiva a eficácia das duas terapias

Terapia Cognitiva (TC) Relaxamento Progressivo

e Terapia Cognitiva Exposição

Comportamental (TCC)

Rangé Contribuição de A.C.A.L.M.E.SE Os resultados foram satisfatorios porem

2008 pesquisadores para Treino Respiratório o treino de assertividade e relaxamento

desenvolvimento RPD muscular foram ajustados

integrativo Reestruturação Cognitiva

de um programa Bibliotecaterapia

de tratamento

Breschi & Castro Revisão bibliográfica Respiração Diafragmatica Resultado satisfátorio para comparação

2013 Reestruturação Cognitiva entre Terapia Psicodinâmica e TCC ,

Exposição entretanto o artigo sugere que seja

Prevenção realizado uma intervenção mais longa

quando o Transtorno do Pânico for

comórbido com Transtorno de

Personalidade

Baere Revisão bibliográfica Respiração Diafragmatica Há evidencias da eficácia da TCC

2015 Relaxamento

Exposição In Vivo quando

há agorafobia comórbida

RPD

Seta Descendente

A.C.A.L.M.E.SE

Salum, Blaya & Manfro Revisão Narrativa Respiração Diafragmatica A TCC foi considerada pelos autores

2009 Reestruturação Cognitiva a terapia com resultados mais

Exposição In Vivo consistentes para o TP

Manfro, Heldt, Revisão bibliográfica Respiração Diafragmatica Consideram que a TCC é uma

Cordiolli & Otto Reestruturação Cognitiva modalidade eficaz tanto para terapia

2008 Exposição In Vivo de 1º linha como uma estratégia para

pacientes que não respondam

a medicações

Carvalho, Freire & Nardi Proposta de realidade Imagem virtual Constatou se a necessidade de proto

2008 virtual no tratamento de colos de tratamento padronizados.

transtorno de panico Considerou a TCC a modalidade

psicoterapeutica mais estudada no

transtorno do pânico e demosntrou

eficácia

25

A tabela 1 sintetiza os artigos lidos, onde se descreve as técnicas utilizadas e

os resultados obtidos em relação ao manejo terapêutico. Abaixo, são descritas

algumas das técnicas citadas nos artigos explicadas segundo WRIGHT, BASCO &

THASE (2008):

Exposição In Vivo – Consiste na confrontação com o estímulo que suscita

medo no paciente. Os aspectos positivos dessa técnica são modelar

maneiras eficazes de controle da ansiedade, confrontação com os medos,

fornecer psicoeducação de maneira oportuna e modificar cognições

catastróficas. Esta técnica, inicialmente, deve ser realizada no setting

terapêutico e após é direcionada como tarefa de casa.

Relaxamento Muscular – Ensina se ao paciente a liberar a tensão muscular

de todo o corpo. A medida que o corpo vai relaxando, o sentimento subjetivo

de ansiedade vai gradativamente diminuindo. Para este exercício, é realizada

uma indução de relaxamento e solicitado para que o paciente pratique este

exercício como tarefa de casa.

Treino Respiratório – O paciente é instruído a respirar rápida e

profundamente para que provoque hiperventilação, após é solicitado para

respirar lentamente até recobrar o controle da respiração normal. Este

exercício evoca as sensações do ataque de pânico e tem por objetivo

amenizar os temores catastróficos. O paciente aprende que a hiperventilação

provoca sensações desagradáveis e que a partir do momento que tem o

controle da respiração, os sintomas serão amenizados.

Respiração Diafragmática – Nesta técnica o paciente concentra o ar no

músculo que fica à altura do estômago (diafragma) fazendo com que a barriga

estufe ao puxar o ar e volte ao normal quando soltar, a respiração deve ser

realizada lentamente em uma contagem de cerca de quatro segundos para

inspirar e cinco segundos para expirar. Este exercício restaura o relaxamento

auxiliando o paciente no autocontrole.

Reestruturação Cognitiva – A reestruturação cognitiva ocorre

gradativamente após o paciente reconhecer os pensamentos disfuncionais

que serão listados a partir do treino de registro de pensamentos (RPD) e do

reconhecimento da categorização de tais pensamentos. A partir deste

exercício de reconhecimento o paciente aprenderá a testar a veracidade de

26

determinado pensamento a partir do treino de teste de hipóteses que consiste

em fazer com que o paciente perceba a probabilidade e possibilidade real de

realização de determinado pensamento.

Exposição Interoceptiva – Esta técnica consiste em reproduzir as

sensações físicas que desencadeiam o ataque de pânico. Os exercícios

utilizados para evocar tais sensações são: hiperventilação, girar em uma

cadeira giratória, segurar a respiração para eliciar tontura, correr sem sair do

lugar induzindo pensamentos catastróficos. Este exercício tem a finalidade de

treinar o paciente para enfrentar os sintomas de forma controlada e assim ser

capaz de lidar com uma crise.

Seta Descendente – Esta técnica tem a finalidade da correção de

pensamentos catastróficos, por meio de questionamentos contínuo chega se

ao significado central de um pensamento.

A.C.A.L.M.E–SE – Esta técnica proposta por Rangé (2008) representa um

passo necessário para o manejo adequado de uma situação percebida como

ameaçadora. Os significados deste acrônimo são : Aceite, Contemple, Aja,

Libere, Mantenha, Examine e Sorria. Aceite a sua ansiedade, Contemple as

coisas em sua volta, Aja como se, Libere o ar dos pulmões, Mantenha os

passos, Examine seus pensamentos e Sorria você conseguiu.

Referente às técnicas agregadas ao tratamento do TP, há muita semelhança

nos artigos estudados, foi citada a técnica de reestruturação cognitiva em 7 (sete)

estudos, relaxamento muscular, respiração diafragmática, exposição interoceptiva, e

exposição in vivo em 4 (quatro) estudos e as outras técnicas em 3 (três) ou menos

artigos (TABELA 1).

O uso de psicofármacos pode ser necessário quando uma crise for muito

intensa ou prolongada ou, quando necessário, se o TP for acompanhado de alguma

comorbidade. Neste caso o paciente é medicado pelo psiquiatra e segue com a

terapia normalmente, e passa se a um tratamento combinado (MANFRO; HELDT,

CORDIOLLI; OTTO, 2008).

No artigo publicado por Manfro, Heldt, Cordioli & Otto (2008) descreve que a

TCC é uma modalidade eficaz ao tratamento de pacientes com TP também com um

tratamento combinado com a terapia farmacológica. Reafirma a eficácia das técnicas

de relaxamento.

27

Carvalho, Freire & Nardi (2008) descrevem tratamento do TP a partir de

tratamento com realidade virtual, neste estudo submeteram pacientes comorbidos

com agorafobia que foram expostos a treinos de relaxamento em 10 (dez) cenários

virtuais diferentes. Testaram a eficácia de um tratamento para TP com agorafobia de

um grupo com exposição virtual e outro grupo somente com TCC, ambos os grupos

melhoraram significativamente, porém a longo prazo a efetividade do grupo que não

teve acesso virtual foi maior.

Rangé (2008) propõe o protocolo vencendo o pânico, este protocolo é

constituído de 8 (oito) sessões. A primeira sessão inicia se com o estabelecimento

de rapport e entrega de informes contendo todas as informações a respeito do TP,

em seguida as sessões seguem com as técnicas da TCC (a.c.a.l.m.e-se,

hiperventilação, treino respiratório, respiração diafragmática, RPD, relaxamento,

habituação interoceptiva)

A efetividade da terapia cognitivo-comportamental está no emprego das

técnicas, todos os artigos estudados citam técnicas em comum, não há limitação

para o uso das técnicas para o tratamento do transtorno do pânico, todas são

ferramentas que possibilitam o autocontrole de um paciente para que este elimine ou

controle a possibilidade de sofrer repentinamente uma crise de pânico. A partir da

reestruturação cognitiva, técnica que o paciente se habituará a praticar, o paciente

modificará as suas crenças irracionais e as substituirá construindo assim uma nova

realidade adequando se e sentindo se aliviado e liberto.

28

5 DISCUSSÃO

A eficácia da TCC está no emprego correto e colaborativo das técnicas

mencionadas pelos autores. Todas as técnicas mencionadas são de suma

importância para o tratamento de TP, entretanto a própria reestruturação cognitiva é

que livrará o paciente de todo o sofrimento vivido e sentido.

Referente às técnicas agregadas ao tratamento do TP, a técnica mais

prevalente foi a reestruturação cognitiva, seguida de relaxamento muscular,

respiração diafragmática, exposição interoceptiva e exposição in vivo, que

apareceram na mesma frequência.

Em muitos casos, o uso de psicofármacos juntamente com a TCC é

necessário para um tratamento mais eficaz. Destaca-se também a utilização de

realidade virtual juntamente com a TCC como tratamento para TP.

A literatura sobre a TCC especificamente correlacionada ao TP em português

é escassa, fazendo assim que esta revisão tenha sido um pouco dificultosa, porém

muito produtiva, pois os resultados de cada artigo reforçam a eficácia do trabalho

terapêutico desenvolvido com a abordagem cognitivo-comportamental que era o

objetivo do presente trabalho.

Uma limitação desse trabalho foi a busca de artigos somente em português

em poucas bases de dados. Para uma revisão mais completa, faz-se necessária

uma pesquisa mais abrangente, com palavras-chave em outras línguas,

especificamente o inglês.

29

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A terapia cognitivo-comportamental constitui-se uma abordagem bastante

eficaz para o tratamento de transtornos de ansiedade.

O objetivo do presente trabalho era de confirmar por meio da leitura de artigos

a posição dos autores em relação ao tratamento específico do transtorno do pânico

com a TCC. Segundo a literatura pesquisada os resultados são positivos, trazendo a

eficácia da TCC no transtorno de pânico, ainda que alguns tratamentos sejam

combinados com psicofármacos.

30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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CARVALHO, Marcele Regine de; FREIRE, Rafael C; NARDI, Antônio Egídio - Realidade virtual no transtorno do pânico. Jornal bras. psiquiatr. [online]. 2008, vol.57, n.1, pp.64-69. ISSN 0047-2085. <http://dx.doi.org/10.1590/S0047-20852008000100012>

FREEMAN, Daniel; FREEMAN, Jason. Ansiedade o que é, os principais transtornos e como tratar. (2.ed.). Porto Alegre : L&PM editores, 2015.

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LEAHY, Robert L. Técnicas de terapia cognitivo-comportamental – Manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2008

MANFRO, Gisele Gus; HELDT, Elizeth; CORDIOLLI, Aristides Volpato; OTTO, Michael W. - Terapia cognitivo-comportamental no transtorno do pânico. Rev. Bras.de psiquiatria, [on line] 2008, vol. 30, n.2, pp. 81-87. ISSN 1614–444 <http://hdl.handle.net/10183/20693>. Acesso em: 15 ago.2017. MONTENEGRO, Ligia Ito. - Abordagem cognitivo-comportamental no transtorno do pânico - Rev. Psiquiatria Clínica, [on line] 2001, vol.28, n.6. ISSN 313-317 <http://portal.revistas.bvs.br/index.php?mfn=3225&about=access&lang=pt>.Acesso 15 ago.2017.

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RANGÉ, Bernard. - Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico e agorafobia: uma história de 35 anos – Rev. Estudos de psicologia (Campinas),2008. vol.25 n.4. pp.477-486 ISSN 0103-166X <http://dx.doi.org/10.1590/S0103-166X2008000400002>

SALUM, Abrahão Giovanni; BLAYA, Carolina; MANFRO, Gisele Gus. - Transtorno do pânico – Revista psiquiatr. Rio Grande do Sul [on line]. 2009, Vol.31, n.2, pp.86-94 ISSN 0101-8108 <http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082009000200002>

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu, Rosana Perez de Lima Silva afirmo que o presente trabalho e suas

devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo-comportamental, sob o

título “A eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno do pânico”,

isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-

Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus

consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas,

assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações

realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)