CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO

MULHERES ANSIOSAS:

A EFICÁCIA DA TCC NO TRATAMENTO DE MULHERES

COM TRANSTORNO DO PÂNICO

São Paulo

2019

12

FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO

MULHERES ANSIOSAS:

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA TCC EM MULHERES

COM TRANSTORNO DO PÂNICO

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-

Comportamental.

Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho

Alarcon

Coordenadora: Profa. Msc Eliana Melcher

São Paulo

2019

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Balbino, Fabiana Francisca S. A eficácia do tratamento da TCC em mulheres com transtorno do pânico. Fabiana Francisca Santos Balbino, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 46f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Terapia Cognitivo-comportamental, 2. Transtorno do pânico em mulheres. I. Balbino, Fabiana Francisca S. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

12

FABIANA FRANCISCA SANTOS BALBINO

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA TCC EM MULHERES COM TRANSTORNO

DO PÂNICO

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

13

DEDICATÓRIA

Dedico inteiramente o presente estudo a minha família” que amo de paixão”.

Dona Olga minha super mãe que cuidou da Giovanna minha filha meu bem maior,

como se fosse dela.

Meu pai Brito que se dispôs a me levar ao ponto de ônibus todos os dias de

curso, para que eu não saísse de casa sozinha de madrugada.

Ao André meu esposo, por sempre me apoiar a estudar, também me levando

e buscando algumas vezes no ponto e cuidando da Giovanna.

A Giovanna minha filha, literalmente presente de Deus. Esse esforço é com

certeza dedicado principalmente a você!

Aos meus clientes, pela compreensão, quando eu falava “primeiro sábado do

mês eu não atendo, tenho que estudar”.

Ao CETCC, Seu Élcio, Eliana, Katherine muito obrigado por me

proporcionarem essa oportunidade, afinal de contas, financeiramente vocês me

fizeram condições que eu consegui honrar.

E por fim aos meus lindos colegas que aprendi a amar de paixão

“Psicoloucos”. Do CETCC pra vida Aline, Thais, Malu, Júlio, Vanessa, Denise e Mari.

14

AGRADECIMENTOS

Minha eterna gratidão sempre será a Deus. Porque para ele são as

primeiras e todas as coisas!

Sem palavras para descrever a porta que o Senhor me abriu me

permitindo uma migração de carreira que nem eu mesmo esperava que fosse

tão fantástica assim. E ainda não sendo merecedora o Senhor continua me

surpreendendo e me honrando.

Obrigado Pai!

“Mas a sabedoria que vem do alto é antes de tudo

pura, depois, pacífica, amável, compreensiva, cheia

de misericórdia, de bons frutos, imparcial e

sincera”. (Tiago: 3.17)

RESUMO

O presente estudo buscou investigar a Eficácia da Terapia cognitivo-comportamental

(TCC) para o tratamento do Transtorno do Pânico em mulheres, com proposta de

um estudo de revisão bibliográfica as fontes utilizadas para essa pesquisa foram

livros, teses e dissertações, artigos científicos disponíveis nas bases de dados

eletrônicas como Scielo, BVS-Psi, Google acadêmico. Embora a TCC seja uma

abordagem que produz cientificamente de forma considerável, não foram

encontrados estudos que relatassem a intervenção da abordagem para o público

feminino com Transtorno do pânico especificamente, desta forma o estudo propôs

um protocolo específico para ser trabalhado com mulheres que sofrem com

Transtorno do Pânico. Composto por 9 sessões, o protocolo pode ser utilizado para

atendimentos individual ou em grupo. Proposta que se encaixa na demanda de

convênios médicos e sistema público de saúde, cujo contexto em alguns casos,

limita o número de sessões de psicoterapia.

Palavras-chave: Transtornos de Ansiedade em Mulheres, Transtorno do Pânico em

Mulheres, Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento do Transtorno do

Pânico.

ABSTRACT

The present study sought to investigate the Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy

for the treatment of Panic Disorder in women, with the proposal of a bibliographic

review study. The sources used for this research were books, theses and

dissertations, scientific articles available in databases electronics such as Scielo,

BVS-Psi, Google academic. Although CBT is a scientifically sound approach, studies

have not been found to report the intervention approach to the female audience with

Panic Disorder specifically, so the study proposed a specific protocol to be worked on

with women suffering from Disorder of Panic. Composed of 9 sessions, the protocol

can be used for individual or group consultations. Proposal that fits the demand of

medical agreements and public health system, whose context in some cases limits

the number of sessions of psychotherapy.

Keywords: Anxiety Disorders in Women, Panic Disorder in Women, Cognitive-

Behavioral Therapy for Panic Disorder Treatment.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9

2 OBJETIVO .............................................................................................................. 19

3 METODOLOGIA ..................................................................................................... 20

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 21

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 31

9

1 INTRODUÇÃO

1.1 Conceito de Ansiedade

A palavra ansiedade se origina da raiz grega angh, que no grego antigo significa

“estrangular, apertar forte, estar oprimido pelo sofrimento, carga, fardo, problema”.

Alguns cientistas consideram a ansiedade como uma emoção que sentimos quando

não podemos ou sabemos tomar uma atitude para lidar com a ameaça e que nos

causa sensações desagradáveis no corpo, como estômago agitado, coração

acelerado, sudorese, entre outros (FREEMAN & FREEMAN, 2012).

O DSM V (2014) caracteriza como transtornos de ansiedade aqueles que

apresentam características de medo e ansiedade excessivos. O medo está

relacionado a uma ameaça real, associado a períodos de excitabilidade aumentada

necessária para luta e fuga, enquanto a ansiedade é a antecipação de uma possível

ameaça, sendo associada à tensão muscular e vigilância em preparação para o

perigo futuro e comportamentos de esquiva.

Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de situações e objetos

que induzem o medo, comportamento de esquiva ou ansiedade. Além disso, difere-

se do medo e da ansiedade adaptativos por serem persistentes e excessivos.

Desenvolve-se na infância e tendem a persistir se não forem tratados, sendo que as

maiores incidências são em indivíduos do sexo feminino (DSM V,2014).

As pessoas que sofrem com algum tipo transtorno de ansiedade tendem a se

tornarem clinicamente deprimidos, o que causa a impressão de sofrerem

deliberadamente das duas condições ao mesmo tempo. São indivíduos menos

produtivos no trabalho e que apresentam maior propensão a utilizarem os serviços

médicos e de emergências, além disso, tendem a fazer uso de substâncias, como o

álcool. O transtorno está diretamente associado a problemas físicos como, doenças

respiratórias de pele e gastrointestinais, hipertensão, gastrite, asma, etc. (LEAHY,

2011).

Para Clark & Beck (2014) a ansiedade é um estado emocional mais

prolongado, que muitas vezes é desencadeado pelo medo e mais longo do que este.

É um estado de excitação física e apreensão em que o indivíduo acredita que não

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poder controlar ou prever eventos futuros potencialmente aversivos. Como a

ansiedade é uma sensação projetada para o futuro ela sempre aparece

acompanhada por um pensamento do tipo, “E se”, como por exemplo, “e se eu

passar mal”, “e se tiver uma crise de pânico”.

1.2 Subtipos dos Transtornos de ansiedade

Transtorno de ansiedade de separação

Caracteriza-se por medo ou ansiedade excessivos à separação a figuras de

apego ao ponto de tornar-se impróprio para o nível de desenvolvimento. A

ansiedade excede os níveis esperados para o estágio desenvolvimento do indivíduo.

È um transtorno característico da infância, porém os sintomas podem ser expressos

na vida adulta quando não tratados (DSM-V, 2014).

Mutismo seletivo

É caracterizado por um fracasso na fala, diretamente ligado às interações

sociais. Crianças que apresentam esse transtorno não iniciam nem respondem a

conversar com pessoas que não sejam ligados a sua família direta como irmãos,

pais, avós, etc.. Acompanhado por intensa ansiedade social apresentam fracasso na

vida acadêmica, uma vez que não conseguem ser avaliados em alguns aspectos

como, por exemplo, a leitura (DSM-V, 2014).

Fobia específica

Na Fobia específica o medo ou a ansiedade estão relacionados a uma

situação ou objeto que pode ser denominado estímulo fóbico. Para o diagnóstico de

fobia específica o medo e a ansiedade devem ser intenso ou grave o que muitas

vezes podem levar a um episódio de ataque de pânico. Outra característica é que o

medo e ansiedade são evocados todas as vezes que o indivíduo entra em contato

com estímulo fóbico (DSM-V, 2014).

Transtorno de ansiedade social (Fobia social)

O medo e ansiedade são sintomas predominantes nos indivíduos que sofrem

de fobia social, que aparecem quando esses indivíduos são expostos a situações

sociais que podem ser avaliados pelos outros. O medo e ansiedade

11

desproporcionais causam esquiva, sofrimento e prejuízos no funcionamento social,

profissional e em outras áreas importantes da vida do indivíduo (DSM-V, 2014).

Transtorno de ansiedade generalizada

Ansiedade e preocupação excessivas são os principais sintomas de quem

sofre desse transtorno. Os indivíduos sentem-se apreensivos acerca de diversos

eventos ou atividades, a intensidade, duração ou frequência da ansiedade é

desproporcional ao impacto do evento antecipado (DSM-V, 2014).

Ansiedade induzido por substância/medicamento

As principais características da ansiedade induzido por substância ou

medicamento são sintomas proeminentes de pânico ou ansiedade que são

considerados como efeito de uma substância, como drogas, medicação ou

exposição a uma toxina (DSM-V, 2014).

Agorafobia

Os indivíduos com diagnóstico de agorafobia apresentam o medo ou

ansiedade, acentuados ou intensos que são desencadeados pela exposição a

alguns tipos de situações, como sair de casa sozinho, ficar em filas, lugares

fechados, multidões, uso de transporte público, etc. (DSM-V, 2014).

Transtorno do pânico

Critérios Diagnósticos

A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ( ou mais) dos seguintes sintomas: Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de num estado calmo ou de um estado ansioso. 1. Palpitações, coração acelerado, taquicardia. 2. Sudorese. 3. Tremores ou abalos. 4. Sensações de falta de ar ou sufocamento. 5. Sensações de asfixia. 6. Dor ou desconforto torácico. 7. Náuseas ou desconforto abdominal 8. Sensação de tontura 9. Calafrios ou ondas de calor 10. Parestesias (anestesia ou sensação d formigamento). 11. Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização ( sensação de estar distanciado de si mesmo). 12. Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.

12

13. Medo de morrer

B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características: 1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter u ataque cardíaco, “enlouquecer”). 2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p.ex., comportamentos que tem por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas). C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex, droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p.ex, hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares). D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex, os ataques de pânico não ocorrem em respostas a situações temidas como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação) (DSM-V, 2014).

O Transtorno do Pânico (TP) é considerado um dos mais incapacitantes na

área dos transtornos de ansiedade. O episódio do ataque de pânico é marcado por

aumento acelerado dos sintomas de ansiedade como, taquicardia, sensação de falta

de ar, sudorese, náuseas, formigamento, tontura que é percebido pelo individuo

como uma situação extremamente ameaçadora, sugerindo morte eminente por

asfixia, ataque cardíaco, falta de ar, desmaio, medo de perder o controle, etc.. Após

experimentar esse episódio, o indivíduo desenvolve uma expectativa de que uma

crise possa ocorrer e que não terá meios de evita-la, desde então, cresce o medo e

a ansiedade antecipatória em relação a novas crises o que acaba gerando novas ou

mantendo as crises cada vez mais frequentes o que faz com quer aumente

significativamente as idas ao médico até que haja um diagnóstico a cerca do

problema (RANGÉ, 2011).

Gradativamente os paciente com TP vão limitando de forma significativa sua

autonomia e mobilidade, vida afetiva, familiar, social, academica em todos os

aspectos ficam gravemente afetados. O medo de sentir medo alimenta uma

crescente insegurança que faz com que a vida seja evitada em cada oportunidade.

Dependendo do grau da patologia o TP tente a torna-se mais pertubadora do que

uma doença física. Com o intuito de senti-se apto a fazer alguma coisa que antes

lhe era comum, o indivíduo pode desenvolver outros tipos de problemas, como

abuso de álcool, drogas ou altas doses de medicação (RANGÉ, 2011).

13

Em muitos casos os sintomas do TP precedem em meses ou até anos a

primeira crise, geralmente o indivíduo leva uma vida normal até a ocorrência da

primeira crise. Quando ocorre em alta intensidade o paciente recorre primeiramente

a um hospital, geralmente chegam a 80% os casos em que o indivíduo recorre a

uma ajuda médica e não psiquiátrica até um ano após o primeiro ataque (RANGÉ,

2011 apud KLERMAN,1990).

O TP é a segunda maior patologia com maior influencia genética, ficando

atrás somente do transtorno bipolar. Acredita-se que 70% da ocorrência do TP

esteja relacionada a causas hereditárias (RANGÉ, 2011).

1.3 Transtorno do pânico e ansiedade em mulheres

Pesquisas apontam que as mulheres tem maior probabilidade de desenvolver

trastornos ansiosios do que os homens e, além disso, maior gravidade e frequência

dos sintomas e uma ou mais comorbidades psiquiátricas relacionadas do que em

homens (KINRYS & WYGANT, 2005). O DSM V (2014), aponta que o transtono do

pânico ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino, representado

por uma proporção de 2:1.

Análise de gêmeos femininos sugerem algumas possíveis hipóteses para tal

justificativa. Fatores genéticos em contrastes com fatores ambientais, podem

desempenhar um papel fundamental no desenvolvimento dos transtornos de

ansiedade (KINRYS & WYGANT, 2005).

Os hormônios sexuais femininos e seus ciclos podem influenciar o

desenvolvimento, curso e desfecho desses transtornos. Achados de estudos de

neuroimagem sugerem que o córtex anterior do giro do cíngulo é possívelmente

mais ativo e maior em mulheres com alta resposta ao medo e altos escores de

evitação de danos em comparação a homens com características semelhantes.

Apesa desses achados não terem sido estudados em nenhum transtorno de

ansiedade específico, eles podem explicar em parte, a maior suscetibilidade das

mulheres aos transtornos de ansiedade (KINRYS & WYGANT, 2005).

Vários estudos têm demostrado maior vulnerabilidade das mulheres a

desenvolverem transtornos mentais, um dos fatores estariam associados ao período

reprodutivo e consequentemente a causas hormonais. O funcionamento

neuroendócrino na mulher seria mais vulnerável á mudanças e consequemente

14

afetado por fatores ambientais, psicossociais e fisiológicos (DUNN & STEINER, 2000

apud ANDRADE, et. al, 2006). A identificação e modificação nos fatores que são

prejudiciais tornaria possível a prevenção de alguns problemas de saúde mental

(WHO,2000 apud RAMADA et. al., 2010).

As mulheres são mais suscetíveis a eventos estressantes na infância e na

adolescência do que os homens, associado á percepção de seus comportamentos

causando pouco impacto no ambiente, causariam padrões de pensamentos

pessimistas e desadaptativos. Esses fatores associados a vulnerabilidade biológica

determinada geneticamente de ser reativo á mudanças ambientais explicam melhor

a maior incidência dos transtornos de ansiedade em mulheres (BARLOW, 2002

apud ANDRADE, et. al, 2006).

Considerando fatores socioambientais pode-se afirmar que mulheres vítimas

de violência doméstica estão mais predispositas á desenvolverem o TP, e fobias, os

danos psicólogicos chegam a ser mais graves do que os prejuízos físicos (BITTAR &

KOHLSDORF, 2013).

Estudos apontam que não somente o transtorno do pânico em si é maior em

mulheres, mas também os ataques de pânico. Além disso, as mulheres que sofrem

com o problema estão mais predispostas a desenvolverem outras comorbidades

como depressão, por exemplo, com relação aos homens (KINRYS & WYGANT,

2005).

É considerável o impacto dos ciclos hormonais sexuais femininos em

mulheres que sofrem com transtorno do pânico, pois ocorre um aumento nos

sintomas de ansiedade durante a fase lútea ou pré-menstrual, isso pode ocorrer

devido o declínio drástico de estrogênio e progesterona que ocorre nesse período.

No período da menopausa os sintomas decorrentes do transtorno também podem

piorar em decorrência da maior gravidade da síndrome do climatério e seus

sintomas físicos e psicológicos (KINRYS & WYGANT, 2005).

1.4 Terapia Cognitivo-comportamental e os transtornos de ansiedade

Durante grande parte do século XX, o behaviorismo com seu foco em aspectos

da vida humana estudados em laboratórios dominou a psicologia nos Estados

Unidos e Reino Unido. Por volta de 1956, com a chegada da “revoluçao cognitista”

isso começou a mudar, já que o cognitivismo tentava entender, os processos

15

básicos por trás do modo como os seres humanos pensam; o behaviorismo havia se

recusado a estudar os pensamentos, pois tratava-se de fenômenos que não

poderiam ser observados (FREEMAN & FREEMAN, 2012).

O cognitivismo aborda a ansiedade, assim como as outras emoções, surge em

decorrência do modo como avaliamos uma situação. Quando detectamos uma

ameaça e não nos sentimos seguros para enfretá-la, sentimos ansiedade

(FREEMAN & FREEMAN, 2012).

Aaron Beck, fundador da terapia cognitivo-comportamental, propôs que em

nosso processo de pensamento existem ideias preconcebidas que ele denominou de

“sistema de crenças”, este sistema vai sendo construído ao longo da vida, por meio

das experiências vividas pelo individuo, além disso é algo tão automático que na

maioria das vezes não nos damos conta da sua existência. Beck descobriu que

pessoas que sofrem com transtorno de ansiedade tendem a apresentar um sistema

nocivo de crenças a cerca de si mesmo, do mundo e do futuro o que ele nomeou

como tríade cognitiva (FREEMAN & FREEMAN, 2012).

Se o indivíduo acredita em tais crenças, ele tende a superestimar a ameaça e

subestimar sua capacidade de lidar com ela. As pessoas ansiosas tendem a

desenvolver padrões de comportamentos conhecidos como comportamentos de

segurança, que são estratégias projetadas para evitar a ocorrência do que quer que

temam. Por exemplo, uma pessoa que teme eventos sociais tentará evitá-los ou ir

acompanhada. Esses comportamentos de segurança podem reduzir a ansiedade a

curto prazo, porém podem impedir de descobrir que seus pensamentos temerosos

são injustificados, o que, consequentemente, acaba aumentando a ansiedade

(FREEMAN & FREEMAN, 2012).

Por trás dos comportamentos de segurança existem também padrões de

pensamentos que os indivíduo desenvolvem que acabam aumentando a ansiedade.

Pessoas que sofrem de ansiedade estão sempre atentas a possíveis ameaças e por

estarem tão focadas no perigio em potencial, tendem a ignorar os eventos que não

se encaixam nesse mundo sombrio. Isso leva a terem uma estimativa exagerada da

probabilidade do perigo real, conhecida como expectativa de ameaça (FREEMAN &

FREEMAN, 2012).

A figura 1 ilustra o modelo cognitivo-comportamental.

16

A figura 2 ilustra o modelo cognitivo de um paciente que sofre de Fobia social.

Pode-se observar um pensamento disfuncional decorrente de um determinado

evento.

Figura 1: Modelo cognitivo-comportamental Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 p. 17)

Segundo Beck (2013, p.51) “a forma como as pessoas se sentem emocionalmente e a forma como se comportam estão associadas a como elas interpretam e pensam a respeito de uma situação. A situação em si não determina diretamente como elas se sentem ou que elas fazem; a sua resposta emocional é medida pela percepção da situação”.

Figura 2. Modelo cognitivo de paciente com fobia social Fonte: WRIGHT; BASCO; THASE, 2008 P. 18)

17

A teoria de David Barlow propõe que o medo primário relacionado ao

transtorno do pânico está relacionado ao desconforto que as sensações físicas

provocam no momento do ataque que são as sensações associadas à ativação

autonômica que é resultado do aumento no nível de estresse. Isso acontece com

pessoas biológica ou psicologicamente mais vulneráveis às possíveis

consequências da ansiedade (RANGÉ,2011).

O aspecto traumático relacionado ao ataque inicial é um determinante central

para o desenvolvimento do transtorno do pânico. Fatores culturais e sociais podem

levar o indivíduo a desenvolver uma associação do medo relacionado a estímulos

ambientais, estabelecendo uma base para o surgimento da agorafobia. O que

consequentemente faria o indivíduo a desenvolver uma apreensão relacionada a um

ataque futuro o que fortalece o condicionamento interoceptivo e a presença de

sensações somáticas (RANGÉ, 2011).

Figura 3: Modelo de condicionamento interoceptivo (Barlow,1988).

A Figura 3 ilustra a teoria de David Barlow, ele propôs que o medo primário

relacionado ao transtorno do pânico está relacionado ao desconforto que as

sensações físicas provocam no momento do ataque que são as sensações

associadas à ativação autonômica que é resultado do aumento no nível de estresse.

VUNERABILIDADE

BIOLÓGICA

ESTRESSORES SOCIAIS Devido aos acontecimentos

negativos da vida)

ALARME

FALSO

ASSOCIAÇÃO COM DADOS

INTORECEPTIVOS

POSSÍVEL DESENVOLVIMENTO

DE EVITAÇÕES

“AGORAFÓBICAS” (determinadas por

fatores culturais sociais ou ambientais e

moderadas pela presença ou a ausências de

sinais de segurança). ALARME

APRENDIDO

VULNERABILIDADES

PSICOLÓGICAS

SINTOMAS AUTONÔMICOS OU COGNITIVOS DE ANSIEDADE, ASSIM COMO UMA VARIEDADE DE DADOS SOMÁTICOS ADICIONAIS, DISPARAM ALARMES APRENDIDOS DE FORMAS IMPREVISÍVEIS.

18

Isso acontece com pessoas biológica ou psicologicamente mais vulneráveis às

possíveis consequências da ansiedade (RANGÉ,2011).

O aspecto traumático relacionado ao ataque inicial é um determinante central

para o desenvolvimento do transtorno do pânico. Fatores culturais e sociais podem

levar o indivíduo a desenvolver uma associação do medo relacionado a estímulos

ambientais, estabelecendo uma base para o surgimento da agorafobia. O que

consequentemente faria o indivíduo a desenvolver uma apreensão relacionada a um

ataque futuro o que fortalece o condicionamento interoceptivo e a presença de

sensações somáticas (RANGÉ, 2011).

19

2 OBJETIVOS

Este trabalho teve por objetivo investigar a eficácia da Terapia Cognitivo-

Comportamental (TCC) no tratamento de mulheres com Transtorno do Pânico.

2.1 Objetivo Específico

Investigar as principais causas que desencadeiam o Transtorno do pânico em

mulheres.

20

3. METODOLOGIA

O presente trabalho foi desenvolvido por meio de levantamento bibliográfico

de livros, teses e dissertações, artigos científicos disponíveis nas bases de dados

eletrônicas como Scielo, BVS-Psi, Google acadêmico.

Foram incluídos artigos publicados somente em português e inglês entre os

anos de 2005 a 2019.

Os critérios de exclusão foram artigos em outras línguas diferentes do

português e inglês no período anterior a 2005 e que incluam outras patologias que

não se classifiquem como Transtornos de Ansiedade.

Palavras-chave: Transtornos de Ansiedade em Mulheres, Transtorno do

Pânico em Mulheres, Terapia Cognitivo-Comportamental para o Tratamento do

Transtorno do Pânico, Anxiety Disorders in Women, Panic Disorder in Women,

Cognitive-Behavioral Therapy for Panic Disorder Treatment.

21

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A TCC tem se tornado uma abordagem bastante recomendada para o

tratamento dos transtornos ansiosos, por ter objetivos breves e claros a serem

alnaçados, por ser prética tanto o psciente quanto o terapeuta participam ativamente

do processo (OTTO & WHINTTAL, 1995 apud ANNICCHINO & MATOS, 2007). Além

disso, propõe a correção dos pensamentos disfuncionais e catastróficos, os medos

das sensações corporais e evitações, vividos pelos pacientes que sofrem com o TP

(MANFRO et. al., 2008).

A abordagem é uma alternativa terapêutica com bons resultados a curto e

longo prazo tanto para sintomas nucleares do pânico tanto para os sintomas

residuais geralmente persistentes de ansiedade antecipatória. Com uma proposta

breve de (10 a 20 sessões) está associada a bons índices de eficácia em média

75% dos pacientes tratados com a TCC ficam livres do pânico (MANFRO et. al.,

2008).

4.1 Terapia Cognitivo-comportamental e o tratamento para o Transtorno do

Pânico

Segundo Rangé (2008) a efetividade da TCC para o tratamento do TP varia

de 74% a 95% em seu grau de eficácia. Com sessões estruturadas e objetivos

claros, o tratamento com a TCC geralmente é combinado com medicação. Nas

sessões iniciais, utiliza técnicas como psicoeducação, relaxamento muscular e

respiração diafragmática. Na medida em que a sessões avançam, a atenção se volta

para técnicas cognitivas e exposição in vivo e interoceptiva. As sessões finais são

pautadas na consolidação de ganhos e na prevenção de recaída (MANFRO et. al.

2008).

A psicoeducação é um elemento fundamental da TCC e consiste na escuta da

queixa do paciente e na educação didáticas a respeito do transtorno, clarificando

questões que envolvam medo, ansiedade, sensações físicas, hiperventilação, etc.

(KING et. al., 2007). A psicoeducação é executada em sessões iniciais e repetida

sempre que se fizer necessário em qualquer etapa do tratamento (MANFRO et. al.,

2008).

22

Um dos objetivos da TCC para o tratamento do TP consiste na reestruturação

cognitiva dos pensamentos catastróficos, desesperança e incapacidade de controlar

o medo e a ansiedade que os pacientes apresentam. Com base no modelo

cognitivo que propõe que as interpretações influenciam nas emoções e no

comportamento, no caso do TP, a ansiedade e o medo podem ser interpretações

distorcidas das sensações físicas (MANFRO et. al., 2008).

As técnicas de respiração e relaxamento têm como proposta de intervenção

fazer com que o paciente vivencie sensações físicas com o objetivo de reconhecê-

las que são inofensivas, podendo lidar com elas sem prenúncio de ameaçador ou

grave (KING et. al., 2007).

O relaxamento muscular progressivo envolve a tensão e o relaxamento dos

principais músculos do corpo. Orienta-se o paciente a ficar numa posição

confortável, fechar os olhos e focaliza a tensão no rosto, tórax, pernas e braços.

Mantém por dez a quinze segundos para manter uma discriminação entre tencionar

e relaxar deve-se também pensar em algo agradável. O treino deve ser repetido até

que o paciente sinta-se completamente relaxado (KNAPP, 2004).

Outra técnica que é de grande relevância no tratamento do TP é a respiração

diafragmática, o paciente deve inspirar pela narina uma quantidade suficiente de ar,

segurar e soltar pela boca, com movimentos pausados, visando a desaceleração da

respiração. Devem-se utilizar os músculos do abdômen, sem movimentar o tórax.

Sugere-se fazer esse treino várias vezes repetidamente na ausência dos sintomas

de ansiedade (KING et. al., 2007).

Para trabalhar a reestruturação cognitiva durante as sessões de psicoterapia

é sugerido que os pacientes tratem seus pensamentos como “hipótese”. Treina-se a

identificação dos pensamentos automáticos catastróficos vinculados ao pânico e

ansiedade. Quando identificados, pede-se que o paciente os monitore e identifique

os erros lógicos e as interpretações catastróficas que gerem pensamentos mais

precisos. Por meio do questionamento socrático os pensamentos disfuncionais

devem ser desafiados ou na forma de experimentos comportamentais específicos,

que são utilizados com o objetivo de ajudar o paciente a examinar a precisão das

previsões ansiogênicas em situações de desempenho real (MANFRO et. al., 2008).

Os pensamentos devem ser questionados buscando ou não evidências de que este

é realista. Pode-se utilizar perguntas como “quais as evidências de que este

pensamento é realista?” ou “o que de pior poderia acontecer”? (KNAPP, 2004).

23

A exposição interoceptiva visa corrigir as interpretações catastróficas que os

pacientes têm acerca das sensações físicas. O objetivo é submeter os pacientes a

uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com as sensações. Por meio

de exercícios físicos a ideia é provocar os sintomas de forma intencional, por

exemplo, a sensação de tontura pode ser eliciada ao rotar uma cadeira giratória.

A exposição in vivo é a principal intervenção utilizada para superar a evitação

agorafóbica. Para executá-la o paciente deve fazer uma lista de situações ou lugares

que ele evitou por medo ou ansiedade, registrar o nível de ansiedade e os

pensamentos automáticos. O exercício é iniciado pela situação menos ansiogênica

que o paciente está disposto a enfrentar. Para ser eficaz a exposição deve ser

prolongada, repetida e o nível de ansiedade deve ser monitorado tanto pelo paciente

quanto pelo terapeuta (KING et. al., 2007).

Rangé (2001 apud ANNICCHINO & MATOS, 2007) sugere uma proposta de

intervenção com a TCC baseada no Manual Vencendo o Pânico, pautada em 12

sessões.

1ª sessão: Pré-teste, onde ocorre a avaliação geral do problema, os

participantes são informados sobre o estudo, preenchem o termo de consentimento

e a ficha de caracterização de caso.

2ª e 3ª: Pré-teste, aplicação de questionários pertinentes ao programa e

aplicação do SCI-PAS.

4ª sessão: Intervenção, promover o rapport, fornecer informações pertinentes

sobre o TP e o tratamento oferecido coleta de informações e estabelecimento de

metas sobre o tratamento, leitura de textos sobre hiperventilação e Fisiologia e

Psicologia do medo e da ansiedade.

5ª sessão: Intervenção, treinamento e de habilidades de manejo, aplicação da

técnica A.C.A.L.M.E-se, introdução das técnicas de exposição interoceptiva, de

controle da respiração e iniciação do registro de pensamentos disfuncionais (RPD)

do que tem sido feito durante todas as semanas até o final do tratamento e as

correções são feitas nas sessões.

6ª sessão intervenção, conscientização corporal discussão de textos e análise

do RPD propostas de respostas alternativas, relaxamento físico e exposição

interoceptiva.

7ª sessão: Intervenção com o fortalecimento da autoeficácia, análise do RPD

e discussão da primeira crença irracional de Ellis (1962); “È absolutamente

24

necessário por mim ser amado e aprovado pelas pessoas que me são importantes”.

Início do treino assertivo, dar e receber elogios.

8ª sessão: Intervenção, manejo existencial, checagem do RPD segundo

passo do treino assertivo dizer não a exigências consideradas não razoáveis, início

á primeira exposição situacional á primeira situação da hierarquia criada pelo

paciente e discussão da segunda crença de Ellis (1962) “para ter valor é necessário

ser competente e bem sucedido em todos os aspectos da vida” e curtograma.

9ª sessão: Intervenção, continuação do manejo existencial análise do

curtograma e do RPD, novas exposições a situações da hierarquia de ansiedade;

terceiro passo do treino de assertividade que é a solicitação de coisas ou ajuda de

outras pessoas e discussão da terceira crença de Ellis (1962) “ É terrível e

catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que eu queria”. Execução da

lista de desejos.

10ª sessão: Intervenção, continuação do manejo existencial análise do RPD e

da realização de atividades mencionadas como prazerosas no curtograma, incentivo

ao planejamento de um futuro feliz e realizador baseado na lista de desejos, novas

exposições situacionais, quarto passo do treino de assertividade que encoraja a

solicitação de mudanças de comportamento a outras pessoas discussão de

situações negativas da vida e a ideia de pânico como um “ freio”, baseando-se no

texto de mesmo nome.

11ª sessão: Intervenção encerramento manutenção e prevenção de recaída.

Revisão das tarefas e repetição dos exercícios de relaxamento e exposição

interoceptiva informações sobre a prevenção de recaídas e avaliação do trabalho

pelo paciente.

12ª sessão: Pós-teste avaliação do status do paciente em relação aos níveis

de ansiedade depressão funcionamento global na vida e reaplicação dos

instrumentos sheehan, BDI e SCI-PAS.

No Transtorno do Pânico o indivíduo sofre ao pensar numa futura crise,

processo que não se extingue tão facilmente demandando uma intervenção

terapêutica. A TCC vai atuar sobre os três fatores que mantem o TP; o

condicionamento interoceptivo, o processamento distorcido e o comportamento de

evitação (CRASKE; BARLOW, 2009 apud SCARPATO, 2012).

25

4.2 Proposta de tratamento do TP em mulheres

As pesquisas apontam que a TCC tem se mostrado como uma das

abordagens mais indicadas para o tratamento do Transtorno do Pânico, sua eficácia

varia de 74 a 95%, além de ser uma abordagem com objetivos claros e de curta

duração quando comparada com outras linhas da Psicologia (Rangé, 2008).

Entre os transtornos de ansiedade o TP destaca-se por ser um dos mais

incapacitantes (Rangé, 2011) além disso, como é possível observar na prática

clínica, o índice de mulheres que sofrem com transtonos de ansiedade, dentre eles o

Pânico, é superior aos dos homens, sendo 2:1 (DSM-V, 2014). As hipóteses para

essa estatística estão relacionadas a fatores genéticos em contraste com fatores

ambientais. Os ciclos hormonais femininos exercem uma influencia direta no

aparecimento dos transtornos ansiosos e outras comorbidades como a depressão

por exemplo (KINRYS & WYGANT, 2005). O funcionamento neuroendócrino na

mulher seria mais vulnerável á mudanças e consequemente afetado por fatores

ambientais, psicossociais e fisiológicos (DUNN & STEINER, 2000 apud ANDRADE,

et. al, 2006).

No contexto socioambiental a vulnerabilidade feminina está relacionada a

maior propensão de fatores estressantes durante a infância e adolescência que

associados a fatores ambientais podem causar padrões de pensamentos

desadaptativos, desta forma levando-as a desenvolver algum tipo de transtorno

mental em especial os ansiosos. Além disso, pode-se considerar o excesso de

responsabilidades como trabalhar, estudar e cuidar dos filhos (BARLOW, 2002 apud

ANDRADE, et. al, 2006).

A literatura abrange uma gama significativa de obras que apresentam a TCC

como uma abordagem eficiente para o tratamento do Transtorno do Pânico, embora

não foram encontrados registros que aborde a eficácia do tratamento específico em

mulheres tanto em português quanto em inglês, desta forma, sugere-se que novos

estudos sejam realizados e técnicas aprimoradas para atender essa população.

Considerando esses resultados a autora desse estudo propôs um protocolo de

intervenção para mulheres que pode ser utilizado de forma individual ou grupal num

modelo que se enquadra principalmente para pacientes que são atendidos por

26

convênio médico ou na rede pública, cenários que para alguns casos clínicos as

sessões de psicoterapia são limitadas.

Com base na TCC, o protocolo de 9 sessões é composto por técnicas de

respiração relaxamento, leitura de textos e exposição gradual a estímulos

ansiogênicos, registros de pensamentos e outras.

O Registro de pensamento disfuncional RPD (ANEXO A) é composto por

quatro colunas que o paciente deve preencher com o relato de situações que

considere importante a cerca de eventos que ocorreram durante a semana. A

primeira coluna é o relato de uma situação, seguindo pelos pensamentos

disfuncionais comportamento e emoção, além da descrição dos eventos o paciente

deve mensurar em porcentagem o grau da emoção vivenciada (PADESK, 2016). O

RPD pode ser utilizado em qualquer fase da psicoterapia, inicialmente os terapeutas

utilizam após a psicoeducação sobre o modelo cognitivo, para que fique mais claro

para o paciente entender a relação entre pensamento e emoção. Nesse protocolo o

RPD é sugerido como tarefa de casa da segunda a oitava sessão, desta forma, é

possível mostrar para o paciente a evolução dos seus pensamentos, diantes das

situações.

Na respiração diafragmática, o paciente deve inspirar pela narina uma

quantidade suficiente de ar, segurar e soltar pela boca, com movimentos pausados,

visando a desaceleração da respiração. Devem-se utilizar os músculos do abdômen,

sem movimentar o tórax. Sugere-se fazer esse treino várias vezes repetidamente na

ausência dos sintomas de ansiedade (KING et. al., 2007).

O relaxamento muscular para quem sofre de ansiedade ou pânico (ANEXO B)

é um relaxamento simples desenvolvido especificamente para paciente que sofrem

de ansiedade, envolve a respiração, tensão e relaxamento dos músculos e

pensamentos agradáveis e desagradáveis (LIPP, 2000).

A Hierarquia da ansiedade ou medo (ANEXO C) é uma tabela onde o

paciente deve relatar a situações que estejam relacionadas a possíveis ataques de

pânico que lhe causem medo ou ansiedade e qual a representatividade disso de 0 a

10, sendo zero nada ansiogênico e 10 muito ansiogênico e qual o pensamento que

está relacionado a tal situação. O objetivo desse relato é seguir com a Exposição

imaginária, essa atividade é inicialmente feita em sessão, depois o paciente pode

seguir treinando-a sozinho, sempre que precisar se expor alguma situação que lhe

cause ansiedade. O paciente deve pensar nas situações que descreveu na lista

27

sempre começando pela menos ansiógena. O terapeuta pede para ele imaginar

como seria tal situação, qual o primeiro passo para executá-la, o que aconteceria,

como iria se sair,etc.

A exposição interoceptiva (ANEXO D) visa corrigir as interpretações

catastróficas que os pacientes têm acerca das sensações físicas. O objetivo é

submeter os pacientes a uma exposição gradual para sentirem-se confortáveis com

as sensações. Por meio de exercícios físicos, a ideia é provocar os sintomas de

forma intencional, por exemplo, a sensação de tontura pode ser eliciada ao rotar

uma cadeira giratória, correr parado, etc (BARLOW &CERNY,1999 apud RANGÉ,

2008).

Um dos pilares da TCC é a reestruturação cognitiva dos pensamentos

catastróficos, desesperança e incapacidade de controlar o medo e a ansiedade

(MANFRO et. al., 2008), por meio do texto Descatastrofização (ANEXO E) é feita a

psicoeducação desses pensamentos, posteriormente eles podem ser melhor

explorados e quantificados pelo próprio paciente com a utilização da técnica

(ANEXO F) Colocação dos eventos em um Continuum (LEAHY, 2013).

O protocolo propõe além da respiração diafragmática, um treino de respiração

mais elaborado com base o Mindfulness que é o Espaço de 3 minutos para o

manejo da respiração (ANEXO G) que tem por objetivo que o paciente tome

consciência do que está acontecendo contigo que por meio da aceitação das

sensações desagradáveis, ele consiga lidar de forma mais positiva com o

desconforto (LEAHY, 2013).

A Seta Descendente (ANEXO H) é uma das mais utilizadas para descobrir a

Crença central do paciente, por meio do questionamento socrático ou de perguntas

como “o que isso diz sobre você?” o paciente vai falando o que pensa a cerca de si

(GREENBERG & PADESK, 2017).

O Treino de exposição ou exposição in vivo é a principal intervenção utilizada

para superar a evitação agorafóbica. Para executá-la o paciente deve fazer uma lista

de situações ou lugares que ele evitou por medo ou ansiedade, registrar o nível de

ansiedade e os pensamentos automáticos. O exercício é iniciado pela situação

menos ansiogênica que o paciente está disposto a enfrentar. Para ser eficaz a

exposição deve ser prolongada, repetida e o nível de ansiedade deve ser

monitorado tanto pelo paciente quanto pelo terapeuta (KING et. al., 2007).

28

Com o objetivo de discutir as expectativas do paciente sobre o futuro é

proposta a discussão com base no formulário Colocação dos eventos em

perspectiva (ANEXO I) que será na 7ª sessão posterior à primeira exposição

gradual, desta forma, o paciente já poderá observar algum avanço, caso tenha

ocorrido e pontuar onde pretende chegar futuramente (LEAHY, 2013).

Na última sessão o paciente preenche um formulário meu plano para reduzir

recaída (ANEXO J) que tem por objetivo uma autoanálise em caso de recaída,

discute-se em que situação (s) pode haver recaídas, sinal de alerta e plano de ação.

Por último a reaplicação do Inventário de Ansiedade a Mente Vencendo o humor

(ANEXO K) que é um questionário composto por 24 sintomas de ansiedade em que

se deve assinalar as alternativas 0-Nenhum pouco, 1-Às vezes, 2-Frequentemente e

3-A maior parte do tempo (GREENBERG & PADESK 2017). Somam-se os pontos

para obter um escore que pode ser comparado ao da primeira aplicação que ocorre

na segunda sessão.

Esse protocolo foi pensado para o público feminino, pois diante da

experiência clínica da autora as mulheres aderem melhor as técnicas práticas para o

tratamento da ansiedade, como respiração e relaxamento portanto, a proposta

sugere um relaxamento específico para ansiedade e pânico (LIPP, 2000) e a

respiração beseada no Mindfulness (LEAHY, 2013). Para a autora desse estudo, há

um interesse maior das mulheres por atividades manuscritas, portanto todas as

sessões envolvem técnicas com preenchimento de formulários, sejam em sessão ou

como tarefa de casa.

Quadro 1. Protocolo Piloto de Terapia Cognitiva Comportamental para o

tratamento de Transtorno do Pânico em mulheres

1ª

• Estabelecer o Rapport e o contrato terapêutico

• Estabelecimento sobre o tratamento

• Psicoeducar sobre a ansiedade e o Transtorno do Pânico (sintomas físicos e cognitivos), Pensamentos Automáticos Disfuncionais e Crenças.

• Tarefa: Leitura texto DERROTANDO O PÂNICO E A EVITAÇÃO, extraído do capítulo 9 do livro Vencendo a Ansiedade e a preocupação com a TCC (Clark & Beck, 2014 ).

2ª

• Aplicação do Inventário de ansiedade A mente vencendo o humor

• Técnica de Respiração Diafragmática.

• Psicoeducar sobre Hiperventilação

• Treinar o preenchimento do PAD, Psicoeducar sobre o modelo cognitivo.

• Tarefa: Registro de pensamentos disfuncionais

29

3ª

• Relaxamento muscular para quem sofre de ansiedade ou pânico (Lipp, 2000)

• Revisão do RPD, por meio da análise dos pensamentos automáticos disfuncionais psicoeducar sobre as distorções cognitivas do paciente.

• Tarefa: Hierarquia da ansiedade/medo (lista de situações associadas a possíveis ataques de pânicos)

4ª

• Discussão da Hierarquia da ansiedade

• Exposição imaginária da hierarquia

• Exposição Interoceptiva para promover a habituação dos sintomas

• Tarefa: Treinar a exposição interoceptiva + RPD

5ª

• Reestruturação Cognitiva: Texto Descatastrofização ( Leahy,2010)

• Preenchimento do Formulário: Colocação dos Eventos em um Continuum

• Técnica: Espaço de 3 minutos para manejo da respiração (Mindfulness).

• Tarefa: Treinar a técnica (3 minutos para manejo da respiração (Mindfulness)+ RPD

6ª

• Discussão da execução do Treino de exposição. Nessa sessão o terapeuta retoma com o paciente as principais técnicas, discute os PAD e o instrui como deverá iniciar o Treino de exposição gradual começando pela situação menos ansiogênica, além de entender a expectativa do cliente sobre o exercício.

• Leitura do texto Diferença entre comportamento de segurança e enfretamento da ansiedade (Greenberg & Padesk,2017)

• Técnica: Seta Descendente (Greenberg & Padesk,2017)

• Tarefa: Treino de exposição+ RPD

7ª

• Avaliação sobre o Treino de Exposição+RPD

• Técnica: Colocação dos Eventos em Perspectiva: O que ainda posso fazer (trabalhar as expectativas do paciente)

• Tarefa: Treino de Exposição+RPD

8ª

• 2ª Lista da Hierarquia da ansiedade (mensurar a efetividade do Treino de exposição).

• Formulário Meu plano para reduzir Recaída (Adaptado Greenberg & Padesk,2017)

• Tarefa: Treino de exposição+RPD

9ª

• Revisar as principais técnicas (Respiração Relaxamento e Discutir Pensamentos disfuncionais)

• Aplicação do Inventário de ansiedade A mente vencendo o humor

• Feedback * TCC: Terapia Cognitivo Comportamental PAD: Pensamento automático disfuncional RPD: Registro de pensamento disfuncional

30

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considerando o papel da mulher na sociedade moderna parece muito óbvio

pensar que elas estejam de fato mais propensas a desenvolverem transtornos de

ansiedade e como mostram os estudos o principal fator está relacionado á questões

genéticas e hormonais. Porém, as pesquisas direcionadas para esse público no

contexto de saúde mental são ainda bem restritas. Portanto, sugere-se que mais

pesquisas sejam realizadas nesse âmbito, pois desta forma, podemos pensar em

aprimorar e criar novas propostas de intervenções.

Apesar da TCC ser base para muitas pesquisas, o assunto abordado pode

servir de nicho para que novas técnicas e propostas de intervenção específicas para

mulheres possam ser desenvolvidas. Vale ressaltar que durante a produção deste

estudo, não foram encontrados estudos acadêmicos que validasse um protocolo de

intervenção na abordagem terapia cognitivo-comportamental para mulheres com

transtornos de ansiedade.

Portanto, conclui-se que é de extrema importância que um protocolo para

tratamento de transtorno do pânico específico para mulheres seja validado,

primeiramente pela incidência do problema e por ainda existirem poucos estudos

abordando a saúde mental da mulher.

31

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANDRADE, Laura Helena S. G. de; VIANA, Maria Carmen; SILVEIRA, Camila Magalhães. Epidemiologia dos transtornos psiquiátricos na mulher. Revista de psiquiatria clínica, São Paulo , v. 33, n. 2, p. 43-54, 2006 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-60832006000200003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 03 de Março de 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S0101-60832006000200003.

ANNICCHINO, Ana Gabriela Pinheiro da Silva; MATOS, Evandro Gomes de. Ansiedade de separação em adultos com transtorno de pânico: um tratamento cognitivo-comportamental. Estudos de Psicologia, Campinas, v. 24, n. 01, p.33-39, mar. 2007. Disponível em: <http://www.redalyc.org/pdf/3953/395336187004.pdf>. Acesso em: 19 jan. 2019.

BECK, Judith, S. Terapia Cognitivo-comportamental. Teoria e prática. (2ª.ed.). Porto Alegre: Artmed,2013.

BITTAR, Danielle; KOHLSDORF, Marina. Ansiedade e depressão em mulheres vítimas de violência doméstica. Psicologia Argumento, [S.l.], v. 31, n. 74, nov. 2017. ISSN 1980-5942. Disponível em: <https://periodicos.pucpr.br/index.php/psicologiaargumento/article/view/20447>. Acesso

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32

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MANFRO, Gisele Gus et al. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. Revista Brasileira de Psiquiatria, Porto Alegre, v. 2, n. 30, p.81-87, jan. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a05v30s2.pdf>. Acesso em: 19 jan. 2019.

RAMADA, Karen Ramos Barifouse et. all. Saúde mental na atenção à mulher. Revista de pesquisa Cuidado é Fundamental Online, vol.2, p. 616-619,2010. Disponível:http://www.seer.unirio.br/index.php/cuidadofundamental/article/view/1066. Acesso em 20 de Abril 2019.

RANGE, Bernard. Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico e agorafobia: uma história de 35 anos. Estudos de psicologia, Campinas, v.25, n.4, p.477-486, Dez. 2008 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-166X2008000400002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 02 Março de 2019. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-166X2008000400002.

RANGÉ, Bernard. - Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno do pânico e agorafobia: uma história de 35 anos – Rev. Estudos de psicologia (Campinas),2008. vol.25 n.4. pp.477-486 ISSN 0103-166X.

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WRIGHT, Jesse H; BASCO, Mônica R; THASE, Michael E. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental. Porto alegre: Artmed, 2008.

SCARPATO, Artur. Pânico, regulação e vínculo: um enfoque integrativo. In: Encontro Paranaense, Congresso Brasileiro de Psicoterapias Corporais, XVII, XII, 2012. Anais. Curitiba: Centro Reichiano, 2012. [ISBN – 978-85-87691-22-4]. Disponível em: www.centroreichiano.com.br/artigos. Acesso em: 28 abril 2019.

33

ANEXOS

34

TÉCNICAS UTILIZADAS NO PROTOCOLO PARA

TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO PANICO EM

MULHERES

ANEXO A - RPD (Registro de pensamentos automáticos)

Situação

Quem? O quê?

Quando? Onde?

3. Pensamentos

automáticos

(imagens)

a. O que estava

passando por sua

mente instantes antes

de você começar a se

sentir assim? Algum

outro pensamento?

Imagem?

2. Estados de humor

a. O que você sentiu?

b. Avalie cada estado

de humor (0-100%).

COMPORTAMENTO

O que você fez?

Adaptado do livro A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky.

35

ANEXO B - RELAXAMENTO MUSCULAR PARA QUEM SOFRE DE ANSIEDADE

OU PÂNICO (Lipp, 2000)

Às vezes, é normal sentir-se ansioso. Se a ansiedade está maior do que o

adequado, siga estes passos:

1. Reconheça e descreva para si mesmo os sinais de ansiedade (por exemplo,

tensão mãos frias, sudorese, aperto no estômago, etc.). Nunca tente fingir

que não está ansioso.

2. Identifique os pensamentos inadequados que geralmente acompanham as

reações físicas e que podem servir de pista pra ficar alerta e tentar eliminar a

reação logo que ela se inicie.

3. Imagine a palavra “pare” escrita em uma tela muito grande e tente parar de

pensar no que o está preocupando. Se não conseguir identificar os

pensamentos negativos prossiga mesmo assim com o restante dos

exercícios.

4. Respire fundo enquanto tensiona todos os músculos e mantenha a tensão por

15 segundos mais ou menos.

5. Expire pela boca enquanto relaxa todos os músculos de uma vez.

6. Repita. Inspire tensionando os músculos, expire e relaxe todo o corpo. Repita

cinco vezes.

7. Utilize pensamentos positivos e/ou cenas agradáveis para substituir os

pensamentos ansiógenos.

Relaxamento para todos: Controle seu stress/ Lipp Marilda E. Novaes-Campinas, SP: Papirus, 2000. P.84

36

ANEXO C - HIERARQUIA DA ANSIEDADE OU MEDO

Liste os eventos que lhe causam ataques de pânico do menos ansiogênico para o

mais ansiogênico, atribuindo uma escala de 0 a 10 (onde 0 e pouco ansiogênico e

10 extremamente ansiogênico). E os pensamentos catastróficos relacionados aos

eventos.

EVENTOS

GRAU DE

ANSIEDADE

PENSAMENTOS

*Autora, 2019

37

ANEXO - D EXERCÍCIO DE EXPOSIÇÃO INTEROCEPTIVA

EXERCÍCIO DURAÇÃO

(SEG)

INTENSIDADE

DA SESAÇÃO

(0-10)

ANSIEDADE (0-

10)

SIMILARIDADE

(0-10)

Sacudir a

cabeça de um

lado para outro

30

Colocar a

cabeça entre as

pernas e

levantar

30

Correr parado

60

Prender a

respiração

30 OU MAIS

Tensão

muscular

60 OU MAIS

Rodar em uma

cadeira giratória

30

Hiperventilar

60

Respirar por um

canudo fino

120

Manter o olhar

em um ponto na

parede ou na

própria imagem

no espelho

90

(Barlow &Cerny,1999 apud Rangé, 2008)

38

ANEXO – E TÉCNICA: DESCATASTROFIZAÇÃO

As respostas emocionais mais intensas são resultado da visão dos eventos como terríveis, catastróficos ou insuportáveis. Um dos alvos primários de Ellis na terapia era a crença do paciente de que os eventos eram “terríveis” (Ellis, 1962). Enquanto reconhece que muitos eventos são objetivamente difíceis ou mesmo ameaçadores à vida, o terapeuta cognitivo tenta colocar as coisas em perspectiva, a fim de evitar a reação exagerada. Por exemplo, o paciente que pensa “É terrível que meu amigo tenha cancelado nosso jantar” reagirá exageradamente, com emoções intensas, como se sua vida estivesse ameaçada. Remover a catástrofe dos eventos envolve várias estratégias. Estas incluem identificar a tendência a catastrofizar, por exemplo, monitorando pensamentos como “isso é horrível”, “não consigo suportar”, “é terrível” ou “não acredito que isso esteja acontecendo”. Esses pensamentos emocionalmente propícios à escalada podem ser examinados em termos de custos e benefícios do pensamento catastrófico. É essencial que o paciente venha a reconhecer que a propensão à catastrofização resulta na regulação autodestrutiva do humor. Em seguida, o terapeuta pode examinar as evidências a favor e contrárias à visão de que os eventos são catastróficos, usar a técnica do continuum para colocar os eventos na perspectiva de outros eventos “mais ou menos ruins”, mudar para um modo de resolução de problemas e estender o tempo para colocar as frustrações atuais no contexto de uma vida mais longa e significativa. É importante ajudar o paciente a reconhecer que eventos negativos podem ser “verdadeiramente negativos” e que descatastrofizar não é necessariamente invalidar, minimizar ou desprezar. Sugerimos que o terapeuta apresente o conceito de invalidação no contexto de colocação das coisas em perspectiva, a fim de antecipar essa questão.

Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P.193

Copyright 2013 – Artmed Editora Ltda.

39

ANEXO - F FORMULÁRIO: COLOCAÇÃO DOS EVENTOS EM UM CONTINUUM

Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 299 Copyright 2013 – Artmed Editora Ltda.

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ANEXO G - TÉCNICA: ESPAÇO DE 3 MINUTOS PARA O MANEJO DA RESPIRAÇÃO Este exercício é para ser aplicado quando você estiver passando por sentimentos ou emoções difíceis. Quando emoções, sensações corporais e pensamentos historicamente desagradáveis emergem em nossa consciência, o primeiro instinto é tentar escapar deles ou suprimir tais experiências. Para este exercício de 3 minutos de ampliação de espaço por meio da consciência da respiração e do corpo, vamos exercitar uma disposição radical para nos conectarmos com a experiência da forma como ela é, neste exato momento. Então, ao começarmos, traga parte de sua consciência para as plantas dos pés. Tanto quanto puder, deixe que sua atenção se concentre em torno de sua experiência física neste momento. Se possível, sente-se em local confortável. Faça os ajustes necessários na postura para que você fique em posição correta, ereta e relaxada. As costas estão retas. Você pode se sentir como que enraizado à terra nos pontos de contato em que seu corpo encontra a cadeira e o chão. Deixe os olhos fechados ou, se preferir, simplesmente deixe as pálpebras relaxarem enquanto dirige o olhar com suavidade em direção ao chão diante de você. Em seguida, traga a atenção para o fluxo de experiências que se desdobra em sua mente. Observando pensamentos, sentimentos e sensações físicas, permita-se perceber, tanto quanto possível, o que estiver acontecendo neste exato momento. Agora estamos dando atenção especial a esses pensamentos, ideias e sensações que podem ser experimentados como desagradáveis ou incômodos. Em vez de afastá-los, deixamos que eles sejam o que são. Aguardando um momento, permita-se apenas reconhecer a presença dessas experiências, abrindo espaço para o que quer que apareça e flua em seu campo de observação interior. Permita--se descrever e reconhecer as experiências difíceis que podem estar chegando. Por um momento, coloque essas experiências em palavras, anotando-as como eventos mentais – por exemplo: “Estou tendo o pensamento de que não sou amado” ou “Estou sentindo frustração e ciúmes”. Dessa forma, estamos novamente abrindo espaço, da melhor forma possível, para o que quer que surja, fazendo contato íntimo com este exato instante, momento a momento. Em seguida, redirecione suave, mas decididamente, sua atenção para o ato de respirar. Ao inspirar, sabemos que estamos inspirando; ao expirar, sabemos que estamos expirando. Durante o próximo minuto, permita que sua consciência acompanhe a respiração, à medida que esta penetra o corpo pelas narinas, move-se ao longo do corpo e deixa-o por meio da expiração, observando a profundidade e plenitude de cada respiração, neste exato momento. Observando como a respiração age sozinha, enquanto completa e recomeça um novo ciclo, continuamos a simplesmente abrir espaço para a experiência como ela é. Durante o próximo minuto da prática, deixe sua consciência expandir-se. Com a próxima inspiração, permita que sua atenção abranja o corpo como um todo. Neste momento, prestamos atenção particularmente às sensações do corpo que envolvam desconforto ou tensão desnecessária. Em vez de se afastar dessas experiências, você está mesclando a atenção com o fluxo da respiração. Permita-se “inspirar” essa experiência. Com a próxima expiração, permita-se abrandar e abrir-se para essas sensações. Ao expirar, você continua a abrir espaço para o que quer que surja no fluxo de sua experiência. Diga a si mesmo: “Está tudo bem. O que quer que seja, está bem experimentá-lo. Deixe-me sentir isso”. Traga parte de sua consciência para os músculos da face. Sem julgar, perceba como a expressão e posição de seu rosto e de seu corpo estão relacionadas nesta corrente de pensamentos e sentimentos que se desdobra. Enquanto se prepara para terminar este exercício, traga a atenção para as plantas dos pés. Em seguida, traga parte da sua atenção para o topo da cabeça. Agora, perceba novamente, neste momento, tudo o que está no meio, incluindo pensamentos, sentimentos e sensações corporais. Ao expirar, deixe que seus olhos se abram e, conscientemente, finalize o

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exercício. Tome um momento para reconhecer sua capacidade de escolha e disposição. Você acaba de decidir que vai se permitir ficar com sua experiência de forma plena durante esses 3 minutos, momento a momento. Da melhor forma possível, leve esta abertura e consciência atenta consigo ao longo do dia.

Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 128

Copyright 2013 – Artmed Editora Ltda.

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ANEXO H - TÉCNICA DA SETA DESCEDENTE: IDENTIFICANDO CRENÇAS NUCLEARES SOBRE SI MESMO

Situação (associada a um estado de humor intenso) _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

O que isso diz ou significa sobre mim?

_____________________________________________________________________

Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim? ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim?

____________________________________________________________________

Se for verdade, o que isso diz ou significa sobre mim?

_____________________________________________________________________

A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky.

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ANEXO I - FORMULÁRIO: COLOCAÇÃO DOS EVENTOS EM PERSPECTIVA

Regulação emocional em psicoterapia: um guia para o terapeuta cognitivo-comportamental, de Robert L. Leahy, Dennis Tirch e Lisa Napolitano. P. 128 Copyright 2013 – Artmed Editora Ltda P. 300

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ANEXO J - FORMULÁRIO: REDUZINDO RISCO DE RECAÍDA

A Folha de Exercícios ajuda você a reduzir seu risco de recaída:

1. Identificando as situações de alto risco.

2. Identificando os primeiros sinais de alerta de que você está mergulhando na depressão, na

ansiedade,

na raiva, na culpa ou na vergonha.

3. Preparando um plano de ação para ajudá-lo a enfrentar os desafios e os períodos de sofrimento

1. Minhas situações de alto risco: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2. Meus primeiros sinais de alerta: ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

3. Meu plano de ação (baseado no que aprendeu na terapia) ______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. P. 278

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ANEXO K - INVENTÁRIO DE ANSIEDADE A MENTE VENCENDO O HUMOR

A mente vencendo o humor, segunda edição. © 2016 Dennis Greenberger e Christine A. Padesky. P. 213

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Termo de Responsabilidade Autoral

Eu, Fabiana Francisca Santos Balbino, afirmo que o presente trabalho e

suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informada da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “MULHERES ANSIOSAS: A eficácia da TCC no tratamento de mulheres

com Transtorno do Panico”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e

coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade

Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e

criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)