Ceticismo:Ceticismo:Pensamento Crítico em SaúdePensamento Crítico em Saúde

SkepticismSkepticismCritical thinking in Health CareCritical thinking in Health Care

Ceticismo:Ceticismo:Pensamento Crítico em SaúdePensamento Crítico em Saúde

SkepticismSkepticismCritical thinking in Health CareCritical thinking in Health Care

André L. SilvaAndré L. SilvaGT P4 SBMFCGT P4 SBMFCAndré L. SilvaAndré L. SilvaGT P4 SBMFCGT P4 SBMFC

Byrne, John, M.D. Skeptical Medicine

www.skepticalmedicine.com

Byrne, John, M.D. Skeptical Medicine

www.skepticalmedicine.com

CONFLITOS DE INTERESSESCONFLITOS DE INTERESSESCONFLITOS DE INTERESSESCONFLITOS DE INTERESSES

Sou MFC titulado

Atuando na APS - formato

ESF no SUS há 10 anos

Aluno de pós-graduação

Facilitador de um GT que trata do tema do

Seminário

AH! E não sou ateu!!

Sou MFC titulado

Atuando na APS - formato

ESF no SUS há 10 anos

Aluno de pós-graduação

Facilitador de um GT que trata do tema do

Seminário

AH! E não sou ateu!!

Primeiro: desfazendo mitos!Primeiro: desfazendo mitos!Primeiro: desfazendo mitos!Primeiro: desfazendo mitos!

Ceticismo não é ateísmo

Ceticismo não é cinismo

Cinismo - Diógenes

Ceticismo - Pirro

Diversas ferramentas

Ceticismo não é ateísmo

Ceticismo não é cinismo

Cinismo - Diógenes

Ceticismo - Pirro

Diversas ferramentas

Lawrence Krauss, Bill Nye e Richard Dawkins - Cinismo, Ceticismo e a Opinião dos Outros (LEGENDADO).mp4

CinismoCinismoCinismoCinismo

Diógenes de Sínope

IV a.C

Kynon

Razão e natureza acima das convenções sociais

Escárnio anti-social

Indiferença < pré-anarquismo

Diógenes de Sínope

IV a.C

Kynon

Razão e natureza acima das convenções sociais

Escárnio anti-social

Indiferença < pré-anarquismo

CeticismoCeticismoCeticismoCeticismo

Pirro de Élis – IV a.C

Sexto Empírico – II d.C.?

Sempre haverá convenções

Independência de pensamento

Cegueira inata para descomplicar a vida

Não é inércia!!

Pirro de Élis – IV a.C

Sexto Empírico – II d.C.?

Sempre haverá convenções

Independência de pensamento

Cegueira inata para descomplicar a vida

Não é inércia!!

Mas chega de blá bla bláMas chega de blá bla bláMas chega de blá bla bláMas chega de blá bla blá

E vamos falar de... E vamos falar de... pensamento crítico em saúdepensamento crítico em saúde

E vamos falar de... E vamos falar de... pensamento crítico em saúdepensamento crítico em saúde

Pensamento Crítico em SaúdePensamento Crítico em SaúdePensamento Crítico em SaúdePensamento Crítico em Saúde

Profissionais de saúde

altruístas, empáticos?

Metas em comum, fontes de informação

diferentes

Nós devemos as melhores informações aos nossos pacientes

Premissa do CEM

Profissionais de saúde

altruístas, empáticos?

Metas em comum, fontes de informação

diferentes

Nós devemos as melhores informações aos nossos pacientes

Premissa do CEM

Pela enésima vez...Pela enésima vez...Pela enésima vez...Pela enésima vez...

Prevenção Quaternária

Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegê-lo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE aceitáveis.

(Thank you Marc Jamoulle)

Prevenção Quaternária

Ação feita para identificar um paciente em risco de super- medicalização para protegê-lo de uma nova invasão médica e sugerir a ele intervenções ETICAMENTE aceitáveis.

(Thank you Marc Jamoulle)

Código de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética Médica

V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente

V - Compete ao médico aprimorar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente

Código de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética Médica

XXIII - Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.

XXIII - Quando envolvido na produção de conhecimento científico, o médico agirá com isenção e independência, visando ao maior benefício para os pacientes e a sociedade.

Código de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética MédicaCódigo de Ética Médica

É vedado ao médico:

Art. 104. Deixar de manter independência profissional e científica em relação a financiadores de pesquisa médica, satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais.

É vedado ao médico:

Art. 104. Deixar de manter independência profissional e científica em relação a financiadores de pesquisa médica, satisfazendo interesse comercial ou obtendo vantagens pessoais.

Medicina: arte, ciência ou ambos?Medicina: arte, ciência ou ambos?Medicina: arte, ciência ou ambos?Medicina: arte, ciência ou ambos?

ARTE

Relação com pessoas/pacientes/usuários

Habilidades de comunicação

Empatia

CIÊNCIA

Treino

Pensadores clínicos

Cadê o pensamento crítico?

ARTE

Relação com pessoas/pacientes/usuários

Habilidades de comunicação

Empatia

CIÊNCIA

Treino

Pensadores clínicos

Cadê o pensamento crítico?

Os “50 tons de cinza” do pensador Os “50 tons de cinza” do pensador críticocrítico

Os “50 tons de cinza” do pensador Os “50 tons de cinza” do pensador críticocrítico

Falso +Falso +Falso +Falso + Falso -Falso -Falso -Falso -

Teimosia? Ingenuidade? Teimosia? Ingenuidade? Ideologia?Ideologia?

DISSONÂNCIA COGNITIVADISSONÂNCIA COGNITIVA

Teimosia? Ingenuidade? Teimosia? Ingenuidade? Ideologia?Ideologia?

DISSONÂNCIA COGNITIVADISSONÂNCIA COGNITIVA

Dissonância CognitivaDissonância CognitivaDissonância CognitivaDissonância Cognitiva

Leon Festinger, 1956 – 3 mecanismos

1.Pode-se tentar alterar uma ou mais das crenças, opiniões ou comportamentos envolvidos na dissonância;

2.Pode-se tentar adquirir novas informações ou crenças que irão aumentar a consonância existente e, assim, fazer com que a dissonância total seja reduzida, ou,

3.Pode-se tentar esquecer ou reduzir a importância daquelas cognições que mantêm um relacionamento dissonante (Festinger 1956: 25-26).

Leon Festinger, 1956 – 3 mecanismos

1.Pode-se tentar alterar uma ou mais das crenças, opiniões ou comportamentos envolvidos na dissonância;

2.Pode-se tentar adquirir novas informações ou crenças que irão aumentar a consonância existente e, assim, fazer com que a dissonância total seja reduzida, ou,

3.Pode-se tentar esquecer ou reduzir a importância daquelas cognições que mantêm um relacionamento dissonante (Festinger 1956: 25-26).

ExemploExemploExemploExemplo

Uso de testosterona na medicina antienvelhecimentoUso de testosterona na medicina antienvelhecimento

Association of Testosterone Therapy With Mortality, Myocardial Infarction, and Stroke

in Men With Low Testosterone LevelsRebecca Vigen, MD, MSCS1; Colin I. O’Donnell, MS2,3; Anna E. Barón, PhD2,3; Gary K. Grunwald, PhD2,3; Thomas M. Maddox, MD, MSc2,3,4; Steven M. Bradley, MD, MPH2,3,4; Al Barqawi, MD3; Glenn Woning, MD3; Margaret E. Wierman, MD2,3; Mary

E. Plomondon, PhD2,3,4; John S. Rumsfeld, MD, PhD2,3,4; P. Michael Ho, MD, PhD2,3,4

Association of Testosterone Therapy With Mortality, Myocardial Infarction, and Stroke

in Men With Low Testosterone LevelsRebecca Vigen, MD, MSCS1; Colin I. O’Donnell, MS2,3; Anna E. Barón, PhD2,3; Gary K. Grunwald, PhD2,3; Thomas M. Maddox, MD, MSc2,3,4; Steven M. Bradley, MD, MPH2,3,4; Al Barqawi, MD3; Glenn Woning, MD3; Margaret E. Wierman, MD2,3; Mary

E. Plomondon, PhD2,3,4; John S. Rumsfeld, MD, PhD2,3,4; P. Michael Ho, MD, PhD2,3,4

Conclusions and Relevance Among a cohort of men in the VA health care system who underwent

coronary angiography and had a low serum testosterone level, the use of testosterone

therapy was associated with increased risk of adverse outcomes. These findings may inform

the discussion about the potential risks of testosterone therapy.

Conclusions and Relevance Among a cohort of men in the VA health care system who underwent

coronary angiography and had a low serum testosterone level, the use of testosterone

therapy was associated with increased risk of adverse outcomes. These findings may inform

the discussion about the potential risks of testosterone therapy.

A RESPOSTA ANTI-AGINGA RESPOSTA ANTI-AGINGA RESPOSTA ANTI-AGINGA RESPOSTA ANTI-AGING

"I’m concerned that men will stop taking testosterone because of this new study,” Erika

Schwartz, M.D., told Newsmax Health.

“It contradicts all the previous research that shows the benefits of this form of therapy. When

taken properly, the results of testosterone therapy can be amazing.”

WTF?WTF?

"I’m concerned that men will stop taking testosterone because of this new study,” Erika

Schwartz, M.D., told Newsmax Health.

“It contradicts all the previous research that shows the benefits of this form of therapy. When

taken properly, the results of testosterone therapy can be amazing.”

WTF?WTF?

FerramentasFerramentasFerramentasFerramentas

Navalha de Occam

"Achados extraordinários requerem evidências extraordinárias"

"Correlação nem sempre é causalidade"

Medicina baseada em CIÊNCIA

Navalha de Occam

"Achados extraordinários requerem evidências extraordinárias"

"Correlação nem sempre é causalidade"

Medicina baseada em CIÊNCIA

Navalha de OccamNavalha de OccamNavalha de OccamNavalha de Occam

• Lei da Parcimônia

• Quanto menos novos pressupostos, menos incógnitas para lidar

• Acupuntura – energia vital vs crenças, expectativas, relaxamento, “entrega psíquica”

• Lei da Parcimônia

• Quanto menos novos pressupostos, menos incógnitas para lidar

• Acupuntura – energia vital vs crenças, expectativas, relaxamento, “entrega psíquica”

"Achados extraordinários "Achados extraordinários requerem evidências requerem evidências

extraordinárias"extraordinárias"

"Achados extraordinários "Achados extraordinários requerem evidências requerem evidências

extraordinárias"extraordinárias"

• Como melhora a circulação do sangue se o ferro naturalmente no interior da hemácia é não-ionizado?

• Como melhora a circulação do sangue se o ferro naturalmente no interior da hemácia é não-ionizado?

• Post Hoc Ergo Propter Hoc!!(Depois disso, portanto, por

causa disso)

• Post Hoc Ergo Propter Hoc!!(Depois disso, portanto, por

causa disso)

Montori V, Guyatt GH. Corruption of the evidence as threat and opportunity for evidence-based

medicine.  Harvard Health Policy Rev. 2007; (8): 145-155

A corrupção da evidência consiste em:-Falta de proteção contra viéses nos ECs-“Maquiagem” (spin) para enganar o usuário-Viés de publicação-Fraude

"Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research." (Sackett et.al.)

Evidence Based Medicine IssuesEvidence Based Medicine IssuesEvidence Based Medicine IssuesEvidence Based Medicine Issues

Prior Probability

Focus only on clinical claims

Medicina é uma ciência aplicada, MAS...

Muitas vezes esquece das ciências

básicas

Antibiótico > química, fisiologia e microbiologia

• ,O trial sempre deveria vir precedido de pesquisa básica

• Por que usar p o tempo todo só se usa p value?

Prior Probability

Focus only on clinical claims

Medicina é uma ciência aplicada, MAS...

Muitas vezes esquece das ciências

básicas

Antibiótico > química, fisiologia e microbiologia

• ,O trial sempre deveria vir precedido de pesquisa básica

• Por que usar p o tempo todo só se usa p value?

Trials with positive findings are published more often, and more quickly, than trials with negative

findings

Viés de publicação

1. Conjecture - concerns whether an act actually occurred. There is little point in arguing over the effects of a phenomenon without establishing if the phenomenon actually exists.

2. Definition - concerns what an act actually is. An argument cannot proceed if the topic is not clearly defined.

3. Quality - concerns if an act is justified. For instance, a disease may be treated, but the treatment may not have an acceptable risk/benefit ratio. To argue from Quality, one assumes that the disease exists, has a treatment and both are well-defined.

4. Place - concerns if the argument is occurring in an appropriate forum ("This is not the time, nor the place to discuss this.")

`Princípios da lógica

Práticas sem suporte Práticas sem suporte científicocientífico

Práticas sem suporte Práticas sem suporte científicocientífico

• QUEREM UMA COCEIRA MENTAL?

• Comer de 3 em 3 horas• Abolir chupetas reduzem a amamentação

• Ponte de artéria mamária• Uso de vitamina E

• Fenofibrato para prevenção de eventos CV em diabéticos

• Antitussígenos (como difenidramina) para resfriados

• Vitamina C para gripe e prevenção do câncer (sorry, Linus Pauling!)

• QUEREM UMA COCEIRA MENTAL?

• Comer de 3 em 3 horas• Abolir chupetas reduzem a amamentação

• Ponte de artéria mamária• Uso de vitamina E

• Fenofibrato para prevenção de eventos CV em diabéticos

• Antitussígenos (como difenidramina) para resfriados

• Vitamina C para gripe e prevenção do câncer (sorry, Linus Pauling!)

“Pacifier use in healthy term breastfeeding infants, started from birth or after lactation is established, did not significantly affect the prevalence or duration of exclusive and partial breastfeeding up to four months of age. However, evidence to assess the short-term breastfeeding difficulties faced by mothers and long-term effect of pacifiers on infants' health is lacking.”

Effect of pacifier use on duration of breastfeeding in full-term infantsJaafar SH, Jahanfar S, Angolkar M, Ho JJ

Published Online: July 11, 2012

- See more at: http://summaries.cochrane.org/CD007202/effect-of-pacifier-use-on-duration-of-breastfeeding-in-full-term-infants#sthash.F9WSOAfP.dpuf

ÓLEO DE COCOÓLEO DE COCOÓLEO DE COCOÓLEO DE COCO

7 benefícios(?!) do óleo de 7 benefícios(?!) do óleo de cocococo

7 benefícios(?!) do óleo de 7 benefícios(?!) do óleo de cocococo

Acelera o metabolismoMelhora o funcionamento do intestino

Reduz a gordura abdominalReduz o LDL-c

Combate a celulite e a flacidezDiminui a fome e a ansiedade (wtf?)

Retarda o envelhecimento

Acelera o metabolismoMelhora o funcionamento do intestino

Reduz a gordura abdominalReduz o LDL-c

Combate a celulite e a flacidezDiminui a fome e a ansiedade (wtf?)

Retarda o envelhecimento

Olhando melhor...Olhando melhor...Olhando melhor...Olhando melhor...

APENAS 3 ESTUDOS:

1.Hargrave KM, Azain MJ, Miner JL. Dietary coconut oil increases conjugated linoleic acid-induced body fat loss in mice independent of

essential fatty acid deficiency. Biochim Biophys Acta. 2005;1737(1):52-60.

2.Assuncao ML, Ferreira HS, dos Santos AF, Cabral CR, Jr., Florencio TM. Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric

profiles of women presenting abdominal obesity. Lipids. 2009;44(7):593-601.

3. Liau KM, Lee YY, Chen CK, Rasool AH. An open-label pilot study to assess the efficacy and safety of virgin coconut oil in reducing visceral

adiposity. ISRN Pharmacol. 2011;2011:949686..

APENAS 3 ESTUDOS:

1.Hargrave KM, Azain MJ, Miner JL. Dietary coconut oil increases conjugated linoleic acid-induced body fat loss in mice independent of

essential fatty acid deficiency. Biochim Biophys Acta. 2005;1737(1):52-60.

2.Assuncao ML, Ferreira HS, dos Santos AF, Cabral CR, Jr., Florencio TM. Effects of dietary coconut oil on the biochemical and anthropometric

profiles of women presenting abdominal obesity. Lipids. 2009;44(7):593-601.

3. Liau KM, Lee YY, Chen CK, Rasool AH. An open-label pilot study to assess the efficacy and safety of virgin coconut oil in reducing visceral

adiposity. ISRN Pharmacol. 2011;2011:949686..

Controlando o incontrolávelControlando o incontrolável

International society of drug Bulletin ; http://www.isdbweb.org/Prescrire fr ; http://www.prescrire.org/fr/

Groupe de Recherche et d’Action pour la Santé ; http://www.grouperechercheactionsante.com/

Australian therapeutic guidelines; http://www.tg.org.au/Canadian therapeutic initiative : http://www.ti.ubc.ca/

Belgian Minerva: http://www.minerva-ebm.beThe Cochrane Collaboration ; http://www.cochrane.org/

Finnish EBMguidelines ; http://onlinelibrary.wiley.com/book/10.1002/0470057203Belgian EBMpracticenet ; https://www.ebmpracticenet.be/fr/Pages/Welkom.aspx

Spanish Equipo Cesca ; http://equipocesca.org/Belgian Centre for Pharmacovigilance :

http://www.fagg-afmps.be/en/human_use/medicines/medicines/pharmacovigilance/bcph/

French centers for pharmacovigilance ; http://www.centres-pharmacovigilance.netBrazilian Bireme ; http://www.bireme.br/php/level.php?

lang=pt&component=107&item=107Alter Dictionnaire ; http://alterdictionnaire.homovivens.org/

Selling sickness movement : http://sellingsickness.com/Right Care alliance ; http://lowninstitute.org/right-care-alliance/

Surmedicalisation France : http://surmedicalisation.fr/

Controlando o incontrolávelControlando o incontrolável

www.choosingwisely.org

www.nationalerx.com

Cuidado com os pseudo-Cuidado com os pseudo-céticos!céticos!

Cuidado com os pseudo-Cuidado com os pseudo-céticos!céticos!

A tendência de negar, ao invés de duvidar.

A realização de julgamentos sem uma investigação completa e conclusiva.

Uso de ataques pessoais.

A apresentação de evidências insuficientes.

A tentativa de desqualificar proponentes de novas idéias taxando-os pejorativamente de 'pseudo-cientistas', 'promotores' ou 'praticantes de ciência patológica'.

A tendência de negar, ao invés de duvidar.

A realização de julgamentos sem uma investigação completa e conclusiva.

Uso de ataques pessoais.

A apresentação de evidências insuficientes.

A tentativa de desqualificar proponentes de novas idéias taxando-os pejorativamente de 'pseudo-cientistas', 'promotores' ou 'praticantes de ciência patológica'.

Cuidado com os pseudo-Cuidado com os pseudo-céticos!céticos!

Cuidado com os pseudo-Cuidado com os pseudo-céticos!céticos!

A apresentação de contra-provas não fundamentadas ou baseadas apenas em plausibilidade, ao invés de se basearem em evidências.

A sugestão de que evidências inconsistentes são suficientes para se assumir que uma teoria é falsa.

A tendência de desqualificar 'toda e qualquer' evidência.

A apresentação de contra-provas não fundamentadas ou baseadas apenas em plausibilidade, ao invés de se basearem em evidências.

A sugestão de que evidências inconsistentes são suficientes para se assumir que uma teoria é falsa.

A tendência de desqualificar 'toda e qualquer' evidência.

Misture tudo isso com Misture tudo isso com perspectiva do pacienteperspectiva do pacienteMisture tudo isso com Misture tudo isso com

perspectiva do pacienteperspectiva do paciente

A) Repercussões da doença sobre a vida, família e/ou trabalho

B) Experiências semelhantes

C) Conselhos recebidos

D) Medidas tomadas

E) Preocupações atuais

A) Repercussões da doença sobre a vida, família e/ou trabalho

B) Experiências semelhantes

C) Conselhos recebidos

D) Medidas tomadas

E) Preocupações atuais

Médico+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas Públicas

Corporação

médicaA "jaula"A "jaula"da Silva,

2013da Silva,

2013

Médico+

Paciente

Mídia Indústria

Políticas

Públicas

Corporação

médicaAnális

e

críti

ca

Sistema Sanitári

oE/ou

da Silva, 2013

da Silva, 2013

Por fim...Por fim...Por fim...Por fim...

Sorry for the disappointment!!!

É tudo pela ÉTICA

E lembrem-se: a arte da Medicina é alimentada pela ciência da Medicina

Sorry for the disappointment!!!

É tudo pela ÉTICA

E lembrem-se: a arte da Medicina é alimentada pela ciência da Medicina

andreldsilva@me.comFacebook: Prevenção Quaternária / Prevención Cuaternaria