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CHC Carcinoma Hepatocelular - CBCSP · Sobrevida mediana – 60 meses ... • Eliminação do tempo...
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CHC – Carcinoma Hepatocelular Curso Continuado de Cirurgia Geral – CBC – São Paulo
25/07/2015
Igor Correia de Farias, MD, TSBCO, FAHPBA
Departamento de Cirurgia Abdominal
A. C. Camargo Cancer Center
HCC Introdução - Epidemiologia
• Neoplasia prevalente e letal
• Neoplasia primária mais comum do fígado
• 5° mais comum em homens e 6° mais comum em mulheres
• 3° causa de morte por câncer
de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
INTRODUÇÃO
Fonte: Global Cancer Facts and Figures 2007. American Cancer Society 2008
Hepatocarcinoma
± 80% dos casos
55% na China
Hepatocarcinoma
198.783
204.449
274.289
300.571
356.557
462.117
493.243
626.162
679.023
933.937
1.023.152
1.151.298
1.352.232
0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 1.600.000
Corpus Uteri
Ovary
Oral Cavity
Non-Hodgkin's Lymphoma
Bladder
Esophagus
Cervix Uteri
Liver
Prostate
Stomach
Colon/Rectal
Breast
Lung
Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:74-108.
Pons-Renedo F, et al. Med Gen Med. 2003;5:11.
HCC Introdução - Epidemiologia
• Homem > Mulher
• Maior exposição aos carcinógenos hepáticos
• Estrogênio sérico – produção de IL-6 pelas células de Kupffer inibida
de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
HCC Introdução – Epidemiologia
• Cirrose por HCV – HCC 2-8% ao ano
• Portadores de vírus C tem chance de desenvolver HCC em 05 anos de 4,8%
• Cirrose por HVB – HCC 2,5% ao ano
• Ásiaticos com hepatite B e histologia hepática normal têm risco aumentao para desenvolver HCC
HCC Introdução – Epidemiologia
• Geralmente diagnosticado em fase avançada
• 1.000.000 de pessoas acometidas/ano
• Aumento da incidência nos EE.UU. e Europa em decorrência do aumento de casos de hepatite C
• Aumento de casos de cirrose por esteatohepatite não-alcoólica (NASH) no mundo ocidental
HCC Introdução – Fatores de Risco
• Infecções Crônicas por Vírus
Hepatite B – 54% dos casos
Hepatite C – 31% dos casos
• Etilismo
• Obesidade / NASH
• Hemocromatose Hereditária
• Cirrose Biliar Primária
• Doença de Wilson
• Deficiência de Alfa-1-antitripsina
de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
HCC ETIOLOGIA: BRASIL
VHC; 39%
VHC+OH; 15%
VHB; 12% VHB+OH; 4%
DOIS VIRUS; 3%
ÁLCOOL; 14%
HEMOCROMATOSE; 1%
EHNA; 3%
CRIPTO; 3%
NÃO CIRRÓTICO; 2%
OUTRAS; 4%
Inquiérito Nacional do Carcinoma Hepatocelular- SBH/ Luciana Kikuchi, 2010
1.405 pacientes
78% M
22% F
HCC Introdução – Fisiopatologia
• Inflamação crônica
• Regeneração celular
• Aumento do turnover celular
• HEPATOCARCINOGÊNESE: inativação de genes supressores tumorais, ativação de oncogenes e rearranjos de cromossomos
Focos displásicos- Nódulos displásicos- HCC
HCC Introdução – Surveillance
• População de alto risco
• Detecção precoce aumenta chances de tratamento com intenção curativa
• Redução da taxa de mortalidade
de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
Fatores de risco + Doença hepática de base
HCC Introdução – Surveillance – Em quem realizar?
• Pacientes com cirrose de qualquer causa
• Pacientes asiáticos e africanos portadores de HBV crônico, mesmo com morfologia normal, apresentam risco aumentado para HCC – exposição desde a infância
de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
HCC Introdução – Surveillance
• Método de imagem recomendado: US
Sensibilidade 65-80%
Especificidade > 90 %
• Intervalo: 6/6 meses
• Marcador tumoral: AFP
• População de risco – US + AFP 6/6m de Lope, C.R, et al. Management of HCC. Journal of Hepatology, 2012.
HCC Estadiamento
• Avaliação laboratorial (hepatograma; albumina; hemograma com plaquetas; TP/INR; função renal; AFP; sorologias hepatites virais)
• EDA
• TC tórax e abdome
• C.O.
• Avaliação de hipertensão portal
• Avaliação da função hepática
HCC Estadiamento – Avaliação da função hepática
• MELD (Model for the End-Stage Liver Disease)
BT / Cr / INR
Hepatectomia segura: MELD < 9
• Child-Pugh
Abordagem Multidisciplinar
Transplante
Hepático
Patologia
Oncologia
Radiologia
Cirurgia
Hepatobiliar
Hepatologia
HCC
HCC Introdução – Decisão Terapêutica
HCC
FÍGADO NÃO
CIRRÓTICO
FÍGADO
CIRRÓTICO
RADIOABLAÇÃO
RESSECÇÃO
CIRÚRGICA
TRANSPLANTE
HEPÁTICO
TACE
SORAFENIB
TRATAMENTO
PALIATIVO
TNM
X
FUNÇÃO HEPÁTICA
AVALIAÇÃO PROGNÓSTICA
HEPATOPATIA
• Child-Pugh
• Meld
• Avaliação hipertensão
portal
• Verde indocianina
• Volume hepático
remanescente (FLR)
EXTENSÃO TUMORAL
• TNM
• Okuda
• Barcelona Clinic Civer Cancer (BCLC)
CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO
• Curativos
Ressecção cirúrgica
Transplante Hepático
Ablação por radiofrequência (RFA)
Alcoolização
30-40% dos pacientes – Estadios 0 e A do BCLC
Sobrevida mediana – 60 meses
OS 5y - 40-70%
CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO
• Paliativos
Terapias Trans-arteriais
Sorafenibe
Quimiterapia convencional (raro)
60% dos pacientes – Estadios B e C do BCLC
Sobrevida mediana:
20 meses (TAE/TACE) vs 11 meses (tratamento sistêmico)
CARCINOMA HEPATOCELULAR TRATAMENTO
• Cuidados de Suporte Exclusivo (BSC)
Sem tratamento específico para doença neoplásica
10% dos pacientes – Estadios D do BCLC
Sobrevida mediana – 03 meses
HCC FIBROLAMELAR
• Raro
• Adulto-jovem
• Melhor prognóstico
• Tumores bem circunscritos e bem diferenciados
• 50-75% de ressecabilidade
• AFP normal (95%)
• Fígado não-tumoral não cirrótico
HCC Tratamento Cirúrgico – Detalhes técnicos
• US intra-operatório
• Oclusão vascular (Manobra de Pringle intermitente / Hemi-Pringle / Acesso glissoniano intra-hepático)
• Transecção do parênquima hepático
Ressecções Anatômicas vs Não-anatômicas
• Drenagem da cavidade abdominal
Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.
HCC Tratamento Cirúrgico – Fatores Prognósticos
• Mais de 3 nódulos
• Tumor > 5 cm
• Invasão de vascular (veia porta)
• Metástases intrahepática
• Ausência de pseudocápsula tumoral
• Estádio TNM avançado (EC III ou IV)
• Função hepática (Child-Pugh C)
Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.
HCC Tratamento Cirúrgico – Fatores Prognósticos
TC – HCC com sinais inequívocos de infiltração vascular
HCC Tratamento Cirúrgico
• Sobrevida mediana
80% - 1y
70% - 3y
50% - 5y
• Recorrência – 77-100%
80% fígado (20% resgatáveis)
Sobrevida mediana – 7-28m
• Re-ressecção – SG 50% - 5y
HCC único na primeira cirurgia
ILD > 1 ano
Sem invasão vascular (portal)
* SG 86% - 5y – Após 2° ressecção
Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.
RESSECÇÃO HEPÁTICA
• Historicamente: mortalidade perioperatória de 10%, principalmente associada a insuficiência hepática no pós-operatório.
• Nos últimos 20 anos, os avanços da técnica cirúrgica, cuidados de anestesia e de UTI e a melhor seleção dos pacientes
Centros de referência: mortalidade < 5%
• Child-Pugh A
• Ausência de sinais clínicos de hipertensão portal
(esplenomegalia, plaquetopenia e/ou varizes de
esôfago)
• MELD < 8
• FLR ≥ 40%
Ressecção Cirúrgica
MELHOR CANDIDATO A TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Sem cirrose estabelecida: FLR 25-30%
Cirrose estabelecida: FLR ≥ 40%
VOLUMETRIA HEPÁTICA
SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA
REMANESCENTE INADEQUADO
Embolização portal
Reavaliação por volumetria
SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA RESSECÇÃO HEPÁTICA
RESSECÇÃO HEPÁTICA
Revisão de 17 séries com 1.700 pacientes submetidos a hepatectomia desde do
ano 2000.
SOBREVIDA:
•80% em 1 ano (63–97%)
•70% em 3 anos (34–78%)
•50% em 5 anos (17–69%)
A diferença entre as médias justifica-se por diferentes estádios e reserva
hepática.
Nos estádios iniciais a sobrevida foi melhor!!!
TRATAMENTO DA RECIDIVA
NÃO EXISTE TRATAMENTO PADRÃO
Tratamento individualizado!!!
• RE-RESSECÇÃO HEPÁTICA
• QUIMIOEMBOLIZAÇÃO
• RADIOFREQUÊNCIA
• TRATAMENTO SISTÊMICO
• TRANSPLANTE HEPÁTICO DE RESGATE
HCC Transplante Hepático
• Entre as melhores terapêuticas
• Critérios de Milão
• Tratamento da doença oncológica e da doença de base concomitante!!!
• SG 70% - 5y
Takayama, T. Surgical treatment for Hepatocellular Carcinoma. JJCO, 2011.
Critérios de Milão
AUSÊNCIA DE INVASÃO VASCULAR E DOENÇA EXTRA-HEPÁTICA
Sobrevida ≅ 70% em 5 anos
1 NÓDULO ATÉ 5cm ≤ 3 NÓDULOS ATÉ 3cm
TRANSPLANTE HEPÁTICO Histórico
• Anos 80: consolidação do transplante
para tratamento da cirrrose hepática
• Radicalidade cirúrgica: hepatectomia
total (tratamento da cirrose)
• Tumores hepáticos avançados eram
submetidos a Tx, porém com
resultados ruins (OS 30% em 03
anos – recidiva)
TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES PRECOCES Causas de perda do enxerto < 7 dias
• Não funcionamento do enxerto (coagulopatia
persistente, acidose, rebaixamento do nível de
consciência e transaminases elevadas)
• Trombose da artéria hepática e/ou trombose de veia
porta: trombectomia / retransplante
• Sepse
• Rejeição aguda e crônica
• Biliares (estenoses, biloma e/ou fístulas)
• Recorrência da doença hepática primária (HCV, HBV, etc.)
• De Novo Hepatitis
• Doenças linfoproliferativas
• Complicações ligadas a imunossupressão: insuficiência renal, diabetes,
hipertensão arterial, osteoposose, fraturas ósseas, etc.
• Neoplasias: recorrente ou De Novo
• Infecções outras: EBV / CMV
TRANSPLANTE HEPATICO: COMPLICAÇÕES TARDIAS > 30 dias
TRANSPLANTE HEPÁTICO
Indicações:
•Cirróticos Child B & C
•Cirróticos Child A com doença
multifocal (Milão in)
•Controverso: Child A com
lesão única
Doador vivo - limitações
• Aspectos éticos: riscos
para o doador
Morbidade 15%
Mortalidade 0,5%
• Aspectos técnicos:
50-70% dos doadores
potenciais de lobo direito
são descartados Peso do enxerto / peso do receptor > 0,8
HCC – Transplante inter-vivos
DOADOR VIVO
Vantagens
• Expansão do número de
doadores
• Eliminação do tempo de
espera
• Indicações expandidas além
dos critérios de Milão
HCC – Transplante inter-vivos
CARCINOMAHEPATOCELULAR INSCRIÇÃO NA LISTA TRANSPLANTE
PORTARIA DE 2009
JUSTIFICAR IRRESECABILIDADE
MELD >10 RESSECÇÕES DE MAIS DE 2 SEGMENTOS
CHILD B OU C NA <135
TUMORES MÚLTIPLOS EM SEGMNETOS DISTINTOS
Tempo de espera 0 MELD - 20
3 meses MELD - 24
6 meses MELD - 29
ALOCAÇÃO DE ÓRGÃOS POR GRAVIDADE
Portaria n. 1160, 29/05/2006
CARCINOMA HEPATOCELULAR - TRANSPLANTE
HCC - TRANSPLANTE
Considerações
• Escassez de órgãos
• Risco de dropout
• Necessidade de imunossupressão
• Alto custo
• Doador vivo
• COMPLICAÇÕES
Ressecção x Radiofrequência (RFA)
• Lesões > 2,0cm – Ressecção > RFA
• Risco de mortalidade associada a cirurgia
maior que 5% - RFA > Ressecção
American Association for Study Of Liver Disease - AADLS
Recidiva
Série com 5.000 pacientes:
Proximidade com vasos
maiores aumentou a taxa
de recorrência (37 vs 3%)
RFA
Schematic diagram shows that RFA causes ionic vibration, which leads to protein denaturation, thermal coagulation, and ultimately cell death
Bilchik A. J. et al. Oncologist, 2001.
• Ressecção é o tratamento de escolha para HCC em
fígados não cirróticos
• Ressecção cirúrgica está bem estabelecida como
potencial tratamento de cura em pacientes com HCC e
função hepática preservada
• Avanços técnicos cirúrgicos e melhoria nos cuidados de
suporte peri-operatório com equipe multidisciplinar vem
contribuindo para uma redução em taxa de mortalidade
Conclusões
• A sobrevida a longo prazo é insatisfatória, em relação
aos outros tumores, em decorrência da alta taxa de
recidiva (>70% em 5 anos) e pela ausência de
tratamento adjuvante efetivo
• Pacientes com Child A critérios de Milão in podem ser
alocados tanto para terapia de ressecção cirúrgica, bem
como para transplante hepático
Conclusões
International
Symposium of
Minimally Invasive
Surgical
Oncology/PECOGI -
ONCOLAP November 26th-28th, 2015