LOGOMARCA DIÁLOGO DE SEGURANÇA CLIENTE: ANO:RESPONSÁVEL:

DIA DATA FACILITADOR MATRÍCULA ASSUNTO PRINCIPALSEGTERQUAQUISEXSÁB

Nº MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE SEG TER QUA QUI SEX SÁB01020304050607080910

ITEM DE CONTROLE NÚMERO DE PARTICIPANTES PREVISTOS

ITEM DE CONTROLE QUANTIDADE DE PARTICIPANTES PREVISTOS

ITEM DE CONTROLE % DE PARTICIPANTES PREVISTOS

PBA REUNIÃO DE SEGURANÇA CLIENTE: DATA:HORÁRIO:

TEMAS DISCUTIDOS/ FONTES DE CONSULTA FACILITADOR

Nº MATRÍCULA NOME DO PARTICIPANTE ASSINATURA01020304050607080910

RESULTADOS DA REUNIÃOAÇÃO RESPONSÁVEL PRAZO

PBA CHECK LIST PARA USUÁRIOS DE RESPIRADORES FILTRANTES

CLIENTE: ANO:

HORÁRIO:

Nº ITENS INSPECIONADOS SIM NÃO01 O respirador está adequado à atividade que será exercida, incluindo o tipo de filtro?02 Você foi treinado para utilizar e inspecionar o próprio protetor?03 Sabe realizar adequadamente a verificação diária de vedação?04 Seu equipamento já passou pelo ensaio periódico de vedação deste ano e está tudo certo?05 Você está usando barba?06 Não engordou ou emagreceu mais de 10 kg?07 Seu ambiente de trabalho é um local confinado?08 A localidade onde exerce sua função não é imediatamente perigosa à vida ou à saúde?09 Sabe quando substituir o elemento filtrante?10 Não está usando peças de fabricantes diferentes em seu aparato de proteção?

Inspecionado por?Data:Números de itens inspecionados:Desvios:% Atendimento

PBA CHECK LIST DE NOVOS FUNCIONÁRIOS

CLIENTE: DATA:

RESPONSÁVEL:

NOME DO EMPREGADO: FUNÇÃO: SETOR:

Nº ITENS INSPECIONADOS SIM NÃO01 Você foi treinado sobre o programa de segurança da empresa?02 Você foi treinado sobre os procedimentos para realização do trabalho?03 Você foi treinado para utilizar e inspecionar seus EPI?04 Os EPI utilizados pelo trabalhador estão adequados à atividade que será exercida?05060708

Inspecionado por?Data:Números de itens inspecionados:Desvios:% Atendimento

Assinatura do Funcionário (A) : SESMT:

PBA CHECK LIST DE EPI CLIENTE: DATA:

RESPONSÁVEL:

NOME DO EMPREGADO: FUNÇÃO: SETOR:

ITEM EPI/ ACESSÓRIOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 131 BOTA DE COURO1.1 CADARÇO1.2 HIGIENE DA BOTA2 RESPIRADOR DE AR2.1 FILTRO DO RESPIRADOR2.2 DIAGRAMA FRONTAL2.3 DIAGRAMAS LATERAIS2.4 ELÁSTICO DO RESPIRADOR2.5 HIGIENE DO RESPIRADOR3 PROTETOR AURICULAR3.1 ALMOFADAS INTERNAS3.2 ALMOFADAS EXTERNAS3.3 HIGIENE DO PROTETOR4 ÓCULOS DE SEGURANÇA4.1 HIGIENE DOS ÓCULOS5 GUARDA PÓ5.1 HIGIENE DO GUARDA PÓ6 CALÇA6.1 HIGIENE DA CALÇA7 LUVA DE BORRACHA7.1 LUVA DE RASPA8 CAMISA ADMINISTRATIVA

LEGENDA: 01 BOM (A) 02 RUIM 03 PERDEU 04 LAVANDO O FILTRO 05 RASGADO (A) 05 SUJO(A)07 ARRANHADO (A) 08 INEXISTENTEAssinatura do Funcionário (A) : SESMT: