Assistência de Enfermagem em Choque e Falência Multissistêmica

Enfª ResidenteThaisa Remigio

Pronto Socorro Cardiológico de Pernambuco Profº Luiz Tavares Programa de Especialização em Cardiologia

Modalidade Residência

Maio 2013

Objetivos

•Descrever os vários tipos de choque e suas fisiopatologias, as formas de diagnóstico e tratamentos

•Discutir a assistência de enfermagem aos pacientes que apresentam-se em Choque e Falência multissistêmica

O que é Choque?

Condição em que a pressão arterial sistêmica é inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular

Fluxo adequado para os tecidos

Bomba cardíaca adequada

Sistema circulatório ou vasculatura efetiva

Volume sanguíneo suficiente

Volume sanguíneo circulante

Causa predominante do choque

Estimulação simpática e sistema cardiovascular

Débito cardíaco

PA e perfusão tissular

Barorreceptores estimulados

FC e contratilidade

Débito cardíaco PA Retorno venoso

Constrição arteriolar

Constrição venosa

FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE

Estágios do choque•COMPENSATÓRIO

•PROGRESSIVO

•IRREVERSÍVEL

•PA normal•Aumento de FC e contratilidade•DC adequado•Desvio de sangue para órgãos vitais•Pele fria e pegajosa•Diminuição de peristalse e débito urinário•Alcalose respiratória compensatória

•PAM abaixo dos limites normais (PAS <90 mmHg)•Aumento da permeabilidade vascular•SARA ou “pulmão de choque”•Arritmias e isquemia cardíacas•IRA•Distúrbios neurológicos, do TGI, hepáticos, hematológicos e etc.

Disfunção orgânica progressiva e falência de

múltiplos órgão

Estratégias gerais de tratamento no Choque•Reposição de líquidos para restaurar o

volume intravascular (soluções cristalóides e colóides)

•Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca

•Suporte nutricional para abordar as exigências metabólicas que, com frequência, se mostram aumentadas no choque

Classificação do Choque

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

CHOQUE DISTRIBUTIVO

OU CIRCULATÓRIO

CHOQUE CARDIOGÊNICO

Choque Hipovolêmico

Caracteriza-se por um volume intravascular diminuído, em torno de 15 a 25%

FR Internos FR Externos

Hemorragias Trauma

Queimaduras Cirurgia

Ascite Vômitos

Peritonite Diarréia

Desidratação Diabetes insípido

Diurese

Fatores de risco para Choque

hipovolêmico

Choque HipovolêmicoVolume sanguíneo

diminuído

Retorno venoso diminuído

Volume sistólico diminuído

Débito cardíaco diminuído

Perfusão tissular diminuída

Fisiopatologia:

Choque hipovolêmico

Tratamento:

•Restaurar o volume intravascular

•Redistribuir o volume de líquidos

•Corrigir a causa subjacente da perda de líquidos

Choque hipovolêmicoCuidados de Enfermagem

• Monitorar rigorosamente os pacientes em risco de déficits hídricos (prevenção primária)

• Administração segura de líquidos e medicamentos prescritos e registro

• Identificar possíveis complicações da reposição hídrica

• Posicionamento adequado (Trendelemburg)

• Observar os seguintes parâmetros: FC, ritmo cardíaco, pulso, PA, sons pulmonares e balanço hídrico

Choque Cardiogênico

•É a insuficiência aguda da perfusão tissular, causada pelo funcionamento cardíaco inadequado ou por qualquer causa que leve à diminuição do débito cardíaco

Choque Cardiogênico

Critérios hemodinâmicos:

•Hipotensão contínua (PAS < 90 mmHg/30 min)

•Índice cardíaco reduzido (< 2,2 l/min/m²)•Pressão Capilar Pulmonar elevada (> 15

mm Hg)

Choque Cardiogênico

Etiologia:

•Infarto ou isquemia extensa do ventrículo direito e/ou esquerdo

•Ruptura aguda do septo interventricular•Ruptura de papilares ou cordoalhas

tendíneas com insuficiência mitral grave•Tamponamento cardíaco

Choque CardiogênicoFisiopatologia:

Fator etiológico(ex: IAM)

Necrose/Isquemia do miocárdio

Hipotensão

Diminuição do débito

cardíaco

Diminuição da perfusão tissular

Comprome-timento

de diversos órgãos

Choque CardiogênicoDiagnóstico

1) Sindrômico

• Volume urinário inferior a 20 ml/h• Pele fria e enchimento capilar diminuído• PAS < 90 mmHg• Acidose metabólica• Alterações do estado de consciência (agitação, sonolência,

confusão e coma)• Pressão capilar pulmonar > 15 mmHg• Índice cardíaco < 2,2L/min/m²

2) Etiológico

Choque Cardiogênico

Tratamento

•Manter PA suficiente para assegurar um volume urinário maior do que 50 ml/h e impedir acidose metabólica

•Manter volemia suficiente para permitir a contratilidade máxima do miocárdio

Choque Cardiogênico

• Instalação de Balão Intra-AórticoAtravés de um mecanismo de deslocamento de volume em contrapulsão, pode contribuir com o aumento do débito cardíaco de maneira importante.

•Medida de pressão na artéria pulmonar, cateteriamo cardíaco/angioplastia coronária, agentes inotrópicos positivos e suporte ventilatório

Choque CardiogênicoDrogas utilizadas Indicação/Efeito

Dopamina Inotropismo +; aumento do fluxo renal;

Dobutamina Melhor efeito inotrópico que a dopamina; menos taquicardizante; utilizada em casos de ICC sem choque;

Noradrenalina Vasoconstrictor potente; pode necessitar da associação com vasodilatadores;

Adrenalina Cronotropismo +; elevação da PA; utilizada apenas em situações de PCR

Nitroprussiato de sódio Vasodilatador; indicado em uso de BIA e situações de hipotensão associada a resistência periférica aumentada

Trombolítico Utilizado no tratamento de IAM

Choque Cardiogênico

Prognóstico

•Os índices de mortalidade correspondem a 50-60%

•Alguns fatores de mau prognóstico incluem baixo débito cardíaco, pressão em cunha da artéria pulmonar elevada, idade avançada, oligúria, PA elevada, taquicardia e história de IAM prévio

Choque CardiogênicoCuidados de Enfermagem

• Monitoração hemodinâmica e cardíaca do paciente

• Administração segura e exata de líquidos e medicamentos intravenosos

• Proteção da pele

• Avaliação da função respiratória

Choque Distributivo

Síndrome de hipoperfusão tissular devidas a distúrbios do tônus e/ou da permeabilidade vascular, com redistribuição do fluxo sanguíneo visceral

Choque distributivo

Anafilático

Séptico Neurogênico

Choque Séptico

Síndrome clínica ocasionada pela presença, na corrente sanguínea, de microorganismos ou seus produtos, e que envolve insuficiência circulatória e perfusão tissular inadequada.

Choque Séptico

Sepse

Sepse Grave

Choque Séptico

Resposta sistêmica à

infecção

Disfunção de órgãos e sistemas

Sepse grave associada a

hipoperfusão tissular

Choque Séptico

Fisiopatologia:

Aumento da permeabilidade

capilar

Resposta imune

Microorganismo nos tecidos corporais

Diminuição da volemia

Queda do débito cardíaco e da perfusão tissular

Liberação de mediadores bioquímicos

Reação Inflamatória

Grave

Choque Séptico

A progressão da falência de múltiplos órgãos e sistemas segue a seguinte ordem: PULMONAR

HEPÁTICA

RENAL

Choque Séptico

Manifestações clínicas

•Estágios precoces = Paciente consciente e alerta; pele quente e ruborizada; pulsos amplos; hipotensão moderada; débito urinário diminuído; febre

Podem ser referidos: cefaléia, prostração, mialgia, apreensão, agitação e anorexia

Choque Séptico

FASE INICIAL (Choque quente)

•Extremidades aquecidas•Diminuição da resistência periférica•DC normal ou elevado•Hiperventilação (alcalose respiratória)•Débito urinário normal•Febre

Choque Séptico

FASE AVANÇADA (Choque frio)

•Extremidades frias•DC reduzido•Resistência periférica aumentada•Hipotensão•Acidose metabólica (metabolismo

anaeróbio e acúmulo de ácido lático)

Choque SépticoTratamento

• Reconhecimento do agente etiológico ANTIBIOTICOTERAPIA

• Monitoração hemodinâmica

• Observar os seguintes parâmetros: nível de consciência, respiração, pulso, cor da pele, enchimento capilar, hidratação, PA, PVC, temperatura, diurese

• Reposição volêmica com soluções cristalóides

• Uso de vasoconstrictores, inotrópicos e vasodilatadores

Choque SépticoCuidados de Enfermagem

• Monitorar sítios de punção arterial e venosa, incisões cirúrgicas, sondas urinárias e feridas traumáticas ou Úlceras de pressão para os sinais de infecção

• Realizar todos os procedimentos invasivos com técnica asséptica, após cuidadosa higienização das mãos

• Comunicar alterações da temperatura corporal

• Administrar medicamentos com segurança

Choque Anafilático

Reação de hipersensibilidade imediata, em indivíduos previamente sensibilizados, após reexposição a antígenos.

Choque Anafilático

Fisiopatologia

Choque AnafiláticoManifestações clínicas

CUTÂNEAS

RESPIRATÓRIAS

VASCULARES

ERITEMA, PRURIDO,

URTICÁRIA, ANGIOEDEMA

ASFIXIA APÓS OBSTRUÇÃO DAS VAS POR

EDEMA E BRONCOESPASM

O

VASODILATAÇÃO GENERALIZADA

Choque Anafilático

Tratamento•Manter VAS permeáveis•Suplementar Oxigênio•Acesso venoso•Monitorização hemodinâmica•Administrar soluções cristalóides•Uso de drogas vasoativas ADRENALINA

0,3-0,5 ML A CADA 15 OU 20 MIN, SC

0,1 ML+10 ML DE SF 0,9% INFUNDIDA DURANTE 10-15 MIN, EV

Choque AnafiláticoCuidados de Enfermagem

• Avaliar e comunicar a existência de alergias ou reações prévias aos antígenos

• Orientar os pacientes quanto a “carteirinha de identificação de alergias”

• Avaliar risco para reação alérgica a contrastes administrados durante a realização de exames diagnósticos

Choque Neurogênico

Corresponde a um desequilíbrio do tônus vasomotor com predomínio de vasodilatação e hipotensão

Choque NeurogênicoEtiologia• Lesões da medula espinhal• Anestesias peridurais ou raquidianas• Drogas bloqueadoras autônomas

Manifestações clínicas• Diminuição da PA• Extremidades quentes acima da lesão, e frias, abaixo

Tratamento• Infusão de cristalóides para restauração do volume• Tratar a causa primária

Choque Neurogênico

Cuidados de Enfermagem

• Imobilização •Aplicar meias de compressão elástica•Administrar heparina de baixo peso

molecular, conforme prescrição, para evitar a formação de trombos

•Elevar e manter a cabeceira do leito em 30° para evitar o choque neurogênico quando o paciente está recebendo anestesia epidural

Referência Bibliográficas1. SMELTZER, SC. Brunner/Suddarth: tratado de enfermagem

médico cirúrgica. 10th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.

2. PORTO, CC. Exame Clínico - Bases para a Prática Médica. 6ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2008.

3. PEDROSA, L. Doenças do coração: diagnóstico e tratamento. 1ª ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2011.

4. ERAZO, L. Emergências clínicas. Rio de Janeiro; Atheneu, 2009.

Obrigada pela atenção...