Choque Hipovolmico e Sptico

Darcio Janio Macedo Cirurgia Geral HUWC Fortaleza, 30 de maro de 2011

Choque Hipovolmico

Definio: uma sndrome caracterizada pela diminuio do dbito cardaco decorrente da reduo do volume sanguneo levando a um distrbio crtico da perfuso tecidual.

Choque Hipovolmico

Hemorrgico: o tipo mais comum nos pacientes traumatizados

No Hemorrgico: Seqestros, diarrias e perdas cutneas.

Choque Hipovolmico

Fisiopatologia: diminuio do debito cardaco redues crticas na perfuso tecidual hipoxia tecidual compromete a atividade metablica celular, anaerobiose ativao do sistema simptico liberao de catecolaminas, vasopressina e angiotensina

Choque Hipovolmico

ClinicaAngstia e agitao. Pele fria, sobretudo nas extremidades, plida, com turgor cutneo diminudo. Pulso rpido, fraco e irregular, filiforme e s vezes imperceptvel. Hipotenso sistlica e diastlica.

Respirao rpida, curta e irregular.Acidose metablica, excesso de base, lactato.

Choque HipovolmicoPerda estimada de lqido e sangue Classe I Perda sangnea (mL) at 750 perda sangnea (% vs) at 15% freqncia de pulso < 100 presso arterial normal presso de pulso normal/aumentada freqncia respiratria 14-20 diurese (mL/h) > 30 estado mental/SNC ansiedade leve reposio volmica cristalide Classe II 750-1500 15-30% > 100 normal diminuda 20-30 20-30 moderada cristalide Classe III 1500-2000 30-40% > 120 diminuda diminuda 30-40 5-15 confuso sangue Classe IV > 2000 > 40% > 140 diminuda diminuda > 35 desprezvel letargia sangue

Choque HipovolmicoChoque compensado < 20% do volume Choque descompensado 20-40% do volume Hemorragia exsanguinante >40% do volume

Choque HipovolmicoTratamento ATLS Reanimao volmica: Aceso venoso adequado 2-4 litros (20ml\kg) de soluo balanceada Transfuso de sangue Drogas vasoativas

Choque Hipovolmico

Tratamento Schierhout e Roberts: coloide X cristaloide aumento de 4% no risco de morte.

Choque Hipovolmico

Tratamento:

A interveno mais efetiva do cirurgio para um paciente com choque hemorrgico realizar a hemostasia.

Choque Hipovolmico

Tratamento Bickel e cols: reanimao precoce X retardada.

Choque HipovolmicoTratamento Cateter de Swan-Ganz Distrbios da coagulao, acidose metablica, hipotermia, disfuno de mltiplos rgos.

Choque Sptico

Definio: Sepse Infeco suspeita ou documentada associada a um ou mais dos seguintes achados: . Febre > 38.3 C . Hipotermia < 36 C . Freqncia cardaca > 90 spm ou 2DP acima do normal para idade . Taquipnia > 20ipm ou pCO2 < 32 mmHg . Leucocitose > 12.000 . Leucopenia < 4000 . Contagem leucocitria normal com > 10% formas imaturas . Protena C reativa 2DP acima do normal

Choque SpticoSepse grave Disfuno orgnica e/ou hipoperfuso tecidual sepse-induzida . Alterao aguda na consciencia . Oligria aguda dbito urinrio < 0.5 ml/Kg/h por pelo menos 2 horas . Acidose metablica. Hiperlactatemia . Hipotenso arterial PS < 90mmHg ou PAM < 60 mmHg ou reduo de 40 mmHg na PS basal)

Choque Sptico

Choque sptico . Sepse grave com hipotenso arterial no revertida pela expanso volmica adequada.

Choque SpticoEtiologia: Local: Pulmo, corrente sangunea, trato gnito urinrio, feridas intra abdominais. Agentes: Gram-positivo, gran-negativo, fungos, mista.

Choque SpticoFisopatologia: Resposta inflamatria excessiva a infeco. TNF-alfa, IL-1, oxido ntrico, Il4, IL10.. Vasodilatao, dano miocrdiaco, dano pulmonar, SARA

Choque Sptico

Durante as primeiras 6 horas de ressuscitao os objetivos so os seguintes: . Presso venosa central 8 12 mmHg . Presso arterial mdia > 65 mmHg . Dbito urinrio > 0.5 ml/kg/hora . Saturao venosa de oxignio > 70%

Choque Sptico

Expanso inicial: 500 1000 ml de cristalides ou 300 500 ml de colides em 30 minutos e repetidos na dependncia da resposta clnica.

Choque Sptico

Se aps a obteno dos nveis desejados de presso venosa central a saturao venosa de oxignio no atingir 70%: .Transfuso de hemcias para atingir hematcrito > 30% .Dobutamina at 20 g/kh/minuto

Choque SpticoVasopressores: Expanso volmica insuficiente ou hipoteno grave .Noradrenalina .Dopamina .Vasopressina .Dobutamina

Choque SpticoAntibiticos: Iniciados dentro da primeira hora aps reconhecimento da sepse grave e aps coleta apropriada de culturas O esquema inicial deve ser o mais amplo possvel

Choque SpticoAntibiticos: Dose de ataque plena, com reajuste posterior para funes renal e heptica O regime antibitico deve ser revisto aps 48-72 horas A durao da antibioticoterapia deve ser de 7-10 dias, guiada pela resposta clnica

Choque SpticoControle do foco Drenagem de abscessos Desbridamento de tecidos necrticos Remoo de dispositivos potencialmente contaminados Controle definitivo de fonte de contaminao contnua

Choque SpticoCorticides Choque sptico refratrio a vasopressores. Hidrocortisona, 300mg/dia por 7 dias em 3 doses divididas ou infuso contnua l Corticides no devem ser utilizados na ausncia de choque sptico nem em doses superiores s recomendadas.

Choque SpticoProtena C Humana Ativada Recombinante (Drotrecogina alfa) Recomendada, na ausncia de contraindicaes) em pacientes de alto risco (APACHE II 25, falncia mltipla de rgos, SARA spse-induzida.

Choque Sptico

Hemoderivados Hemcias Hemoglobina < 7g%. . doena coronria, baixa saturao venosa de oxignio nas primeiras 6 horas, hemoglobina 10g% Plasma fresco Coagulopatia ou sangramento ativo ou antes de procedimentos invasivos Plaquetas profiltica com contagem abaixo de 5.000/mm3 entre 5.00030.000/mm3 a transfuso deve ser considerada quando houver elevado risco de sangramento Para procedimentos invasivos manter acima de 50.000/mm3

Choque SpticoControle da glicemia Aps a estabilizao inicial deve-se manter a glicose srica abaixo de 150mg%

Choque SpticoSo ainda recomendados de acordo com diretrizes prprias: Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular Terapia de substiuio renal Profilaxia de TVP/TEP Suspenso de medidas em casos irrecuperveis.

Choque Hipovolmico e Sptico

Fim...