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CHOQUE PROFª LETICIA PEDROSO

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CHOQUEPROFª LETICIA PEDROSO

Anatomia

o CORAÇÃO

o VASOS SANGUÍNEOS

o SANGUE

Choque

▪ Estado de hipoperfusão celular generalizada no qual a liberação de oxigênio no nível celular é inadequada para atender as necessidades metabólicas.

▪ Falência do sistema cardiocirculatório em manter a distribuição de sangue oxigenado para os tecidos.

▪ Extrema gravidade, cuja identificação e atendimento fazem parte da abordagem primaria da vítima.

Classificação do Choque

▪ Os determinantes principais de perfusão celular:

▪ O coração – que atua como bomba ou motor do sistema.

▪ O volume de líquidos – que atua como fluído hidráulico.

▪ Os vasos sanguíneos – que servem como os condutos ou encanamentos.

Classificação do Choque

▪ HIPOVOLÊMICO –hemorrágico no paciente traumatizado. É a causa mais comum de choque no paciente traumatizado.

▪ DISTRIBUTIVO ou vasogênico -relacionado com as alterações do tônus vascular decorrentes de várias causas diferentes. Ex: choque séptico, choque neurogênico, choque psicogênico.

▪ CARDIOGÊNICO – relacionado com a interferência na função de bombeamento do coração.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

▪ Quando ocorre perda aguda de sangue em virtude de desidratação (perda de plasma) ou de hemorragia (perda de plasma e hemácias), há desequilíbrio entre o volume de líquido e o tamanho do continente. O continente continua com o seu tamanho normal, mas o volume de líquido é diminuído.

Hipoperfusão

▪ Resulta de: Perda de sangue – externa ou interna

▪ Insuficiência no bombeamento de sangue

▪ Dilatação dos vasos sanguíneos -aumento do espaço vascular

▪ O resultado final é a diminuição do volume circulante e das hemácias que circulam no leito capilar, levando oxigênio para as células

▪ A falta de oxigênio prejudica o metabolismo

Cada hemácia é importante!!!

▪ Consequência – diminuição da produção de ATP (energia) – o paciente não produz calor. O pouco ATP produzido é usado para tremer.

Fisiopatologia

▪ Todas as células precisam de energia para funcionar e essa energia é armazenada na forma de moléculas de ATP (energia).

▪ Metabolismo aeróbico – é necessário oxigênio para a produção eficiente de ATP.

▪ Metabolismo anaeróbico – a oferta inadequada de oxigênio resulta em diminuição da produção de ATP e acúmulo de acido lático.

▪ Lembrar: sem O2 = Aumento de ácido lático, ou seja, sangue fica acido= morte!!!

Fisiopatologia

▪ Eventos

▪ Alterações hemodinâmicas

A perfusão dos tecidos precisa de: bomba eficiente, vasos intactos para transportar do sangue no seu volume adequado e resistência vascular, para manter PA.

▪ Alterações celulares ( metabólicas)

▪ Alterações da microcirculação

▪ Os mecanismos compensatórios são de curta duração.

Tolerância à HIPOXIA

Órgãos Tempo

Cérebro – coração -pulmões

4 a 6 minutos

Rins – Fígado - TGI 45 a 90 minutos

Músculos – ossos – pele 4 a 6 horas

Classificação do Choque hemorrágico

Choque hipovolêmico

AVALIAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO COMPENSADO E DESCOMPENSADO Sinal Vital Compensado Descompensado Pulso

Aumentado, taquicardia

Muito aumentado; taquicardia acentuada que pode evoluir para bradicardia.

Pele Pálida, fria e úmida Pálida, fria e cérea Pressão Arterial Normal Baixa Nível de Consciência Inalterado Alterado, indo da

desorientação ao coma

Importante

▪ Quando há perda de sangue, a razão de reposição com soluções de eletrólitos deve ser de 3 L para cada litro de sangue perdido.

▪ No choque moderado e grave, a reposição com solução de eletrólitos e sangue é melhor do que a reposição apenas com sangue.

▪ A melhor solução cristaloide para tratar o choque hemorrágico é o Ringer Lactato.

▪ EM TODO O ATENDIMENTO EM CHOQUE, A CAUSA É HEMORRÁGICA, ATÉ PROVA EM CONTRÁRIO!!!!

CHOQUE DISTRIBUTIVO

▪ O continente vascular aumenta sem aumento proporcional do volume de líquido. Com relação ao volume do continente, haverá menos líquido. Isto diminui o volume que chega ao coração como pré-carga, e o débito cardíaco cai. Na maioria das vezes, não houve perda de líquido do sistema vascular.

▪ Dilatação do vaso sanguíneo, com pouco volume.

▪ Causas: devido à perda do controle do sistema nervoso autônomo sobre a musculatura lisa que controla o tamanho dos vasos sanguíneos ou à liberação de substâncias químicas que causam vasodilatação periférica.

▪ Essa perda de controle pode ser devida a um trauma de medula espinhal, simples desmaio, infecções graves ou reações alérgicas.

CHOQUE DISTRIBUTIVO

▪ Choque séptico – que ocorre em pacientes com infecções graves.

▪ Choque neurogênico – que ocorre quando há lesão da medula no local de saída dos nervos simpáticos (que controlam a musculatura lisa da parede dos vasos sanguíneos).

▪ Choque psicogênico – (perda de consciência) que é mediado pelo sistema nervoso parassimpático, provocando bradicardia, vasodilatação periférica e hipotensão transitória.

CHOQUE CARDIOGÊNCICO

▪ Falha na atividade de bombeamento do coração.

▪ Causas, no trauma

▪ Intrínsecas - lesão direta do próprio coração: infarto, lesão contusa do coração, arritmias, disfunção valvar

▪ Extrínsecas - problemas fora do coração: tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo

Complicações do choque

▪ Se não tratado, o choque progride, então o reconhecido precocemente e tratado de forma agressiva.

▪ Insuficiência renal aguda

▪ Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

▪ Insuficiência hematológica

▪ Insuficiência hepática

▪ Falência de múltiplos órgãos

Choque: avaliação do paciente

▪ Avaliar:

▪ 1) Hemorragia – interna / externa

▪ 2) Nível de consciência – assumir que a alteração do nível de consciência é devida ao choque e tratar como tal.

▪ 3) Pele – cor, Tª, umidade, enchimento capilar

▪ 4) Pulso – frequência, qualidade, localização

▪ 5) Respiração – aumento da frequência respiratório pode ser o primeiro sinal de choque

Choque: avaliação do paciente

▪ 6)Pressão arterial - não é um bom indicador de choque, pois pode cair só após perda de 30% do volume sanguíneo.

▪ O objetivo do tratamento não é normalizar a pressão arterial. Então, se basear: nos sinais e sintomas + cinemática do trauma.

▪ 7) Fatores de confusão – idade (criança) , medicamentos ( B-bloqueadores) , gravidez ( tem mais volume circulante), antecedentes pessoais ( confusão aguda, cardiopatia).

Resumo- sinais associados aos tipos de choque

Hemorrágico Cardiogênico Neurogênico

Causas: traumas, fraturas Coração não bombeia adequadamente

Tem volume e pressão, porém Vaso Aumentado

PA - Baixa PA - Baixa PA - Baixa

FC: Alta Fc: normal/alta FC: normal

FR: RápidaNível de consciência: Alterado

FR: RápidaNível de consciência: alterado

FR: normal dependendo da lesão cervical C1 e C2 alteradoNível de consciência: lúcido

Pele: fria/sudoreica Pele: pálida ou cianótica/ fria

Pele: normal, quente e seca, rosada

Choque sem causa evidente

▪ ASSUMIR

▪ O paciente está sangrando em algum lugar, mesmo que você não possa ver.

▪ Hemorragia interna – tórax e abdome pode acumular grandes volumes de sangue.

▪ Fraturas – fêmur, bacia, múltiplas.

▪ Ossos longos: a perda de sangue as partes moles à volta da fratura pode ser significativa

▪ Fratura de bacia: a perda de sangue para o espaço retroperitoneal de pelve e abdome pode ser maciça.

Mecanismo de trauma e choque

▪ Ferimento penetrante: um objeto penetra no tórax, no abdome ou em uma extremidade. Lesa órgãos, tecidos, vasos sanguíneos, que sangram internamente para as cavidades ou tecidos vizinhos. À medida que sangue aumenta, surgem os sinais de choque.

▪ Trauma fechado: o trajeto é menos evidente, é aplicada força no tronco e nas extremidades, que é transmitida para os órgãos.

▪ Compressão e desaceleração podem romper e esganar órgãos, fraturar ossos e romper vasos sanguíneos.

Lesões mais frequentes associados a choque hemorrágico

▪ Ruptura traumática de aorta (esgarçamento): ocorre geralmente na junção das porções móvel e fixa da aorta.

▪ 80% a 85% dos pacientes morrem no pré-hospitalar. Dos que sobrevivem, 50% morrem nas primeiras 48H, se não tratados.

Hemotórax

▪ Trauma fechado ou penetrante

▪ Sangramento para cavidade pleural

▪ Cada hemitórax pode contem 3.000 a 4.000 ml de sangue

Lesão de órgão abdominal

▪ Trauma fechado ou penetrante

▪ A lesão de órgãos sólidos – como fígado, baço, rim, pâncreas, geralmente resulta em hemorragias, que pode variar desde leve até hemorragia com risco de vida

▪ Também se associa a extravasamento de enzimas, bile ou ruina para o abdome.

Lesão de órgão abdominal

▪ A lesão de órgãos ocos – como delgado ou cólon, geralmente não causa perda de grande quantidade de sangue; por outro lado, esses órgãos derramam o seu conteúdo no abdome e causa peritonite.

Fraturas

▪ Fraturas de grande ossos ou múltiplas podem levar a perda significativa de sangue.

▪ Fraturas de pelve ou de fêmur são as que mais sangram.

▪ Fraturas de costelas: lesão torácica frequente, mais comum nas costelas 4 a 8, lateralmente. Pode associar-se a lesão de vaso intercostais, fígado, baço ou pulmão.

Fraturas Perda de sangue (ml)

Uma única costela 125

Rádio ou ulna 250-500

Úmero 750

Tíbia ou fíbula 500-1000

Fêmur 1000-2000

Pelve Maciça

Lesões mais frequentes associados a choque distributivo

▪ Choque neurogênico: secundário a lesão de medula, geralmente na região cervical (acima de T6)

▪ Perda do tônus vascular do sistema simpático

▪ Ocorre vasodilatação

▪ Diminui retorno venoso e débito cardíaco cai

▪ A perfusão e a oxigenação tecidual geralmente estão preservadas – pele quente e seca.

Lesão mais frequente associadas a choque cardiogênico

▪ Pneumotórax: devido traumas fechado ou penetrante, comprometimento hemodinâmico, desconforto respiratório intenso.

▪ Lesão cardíaca contusa: trauma fechado, lesionando diretamente musculo cardíaco: arritmias, ruptura valvar, morte súbita.

▪ Tamponamento de pericárdio: comum em ferimento penetrante. Sangue no saco pericárdico, irá comprimir o coração, impedindo o enchimento adequado e diminuindo debito cárdico.

Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Identificar a causa, o tratamento da causa e o suporte da circulação.

▪ Assegurar as vias aéreas e fornecer ventilação para manter a oxigenação. Instalar máscara de Venturi 10 a 15 l/m.

▪ Administrar O2 o mais próximo possível de 100%.

▪ Monitorar com oximetria de pulso.

▪ Controlar a hemorragia externa com compressão direta aplicada sobre o local do sangramento.

▪ Uso de torniquetes que deve ser aplicado imediatamente proximal ao ferimento hemorrágico (10 cm acima da lesão) e deve ser apertado o suficiente para bloquear o fluxo de sangue (4 a 6 horas).

Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Manter a vítima aquecida.

▪ Estabelecer acesso venoso periférico com jelco 18,16 ou 14. Colher amostra de sangue.

▪ Reposição de volume: Adulto – 1.000 a 2.000 ml Soluções Cristaloides Isotônicas (expansores de volume) aquecidas à T = 39°, 1ª escolha Ringer lactato , 2ª escolha Soro Fisiológico.

▪ Criança – 20ml/kg, em bolus

▪ Verificar sinais vitais.

Atendimento à Vítima de Choque Hipovolêmico

▪ Instalar monitor cardíaco.

▪ Passar sonda vesical de demora , caso não haja contraindicação.

▪ Passar sonda nasogástrica, caso não haja contraindicação.

▪ Preparar o paciente para cirurgia caso houver indicação e encaminhar ao CC o mais rápido possível.

Perguntas??