Cicatrizao de feridas

Faculdade de Tecnologia e Cincias

Curso de Medicina

NAS VII Emergncia - CirurgiaDocente: Dr. Marcus Lima

Eduardo Ornelas, Larissa Caminha, Leandro Dultra,

Luiza Mascarenhas, Malu Peixoto e Talita Cezar

Fases da Cicatrizao

Fase Inflamatria

Incio aps leso tecidual; Liberao de substncias

vasoconstrictoras;ProstaglandinasTromboxane A2

Fase Inflamatria

Fase Inflamatria

O endotlio lesado, bem como as plaquetas ativam a coagulao;

Plaquetas so essenciais a hemostasia.

Liberao de fatores de crescimento:

Fase Inflamatria

Fase Inflamatria

Neutrfilos so as primeiras clulas (24h);Produo de RL bactericida;

Macrfago (48-96h);Secreo de citocinas, fatores de

crescimento, contribui para angiognese e fibroplasia.

Fase Inflamatria

Fase Proliferativa

Revista da SPDV 69(3) 2011; Andr Laureano, Ana Maria Rodrigues; Cicatrizao de Feridas.

Fase Proliferativa

Fase Proliferativa

Fonte: SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999; 341:738-746.

Fase de Maturao

Aparncia de massa fibrtica caractersticaEosinfilos e

linfcitos: TNF , IL -1,

PDGF, TGF beta, EGF

Miofibroblastos:Contraocentrpeta

Apoptose ou emigrao

Cicatriz

Anexos: regenerao

limitada

Colorao plida

Hipo-vascularizadas

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Fase de Maturao

Importncia do colgeno

Protena mais abundante: Principal componente da MEC

19 isoformas

Helicoidais

Tipo I: ossos e tendes

Tipo III: tecidos moles: vasos, fscia e derme

Tecido de granulao: 30 a 40% tipo III

Derme s: 80% tipo I e 20% tipo IIIhttp://anatpat.unicamp.br/

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Fase de Maturao

Remodelamento:

Colgeno tipo III

Paralelo a pele

Colgeno tipo IAo longo das

linhas de tenso

Aumento da fora tnsil

Colagenases:Elastase, catepsina C e

proteinase neutra;Metaloproteinases

3 semana = 20 a 30%Atinge at 80% em 3 meses

Bexiga = 95%

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Tipos de cicatrizao

Quantidade de tecido lesado/danificado

Presena ou no de infeco Tempo do incio da injria

Fechamento primrio ou por

primeira inteno

Fechamento primrio ou por

primeira inteno

Bordas aproximadas ou apostas Pouca ou nenhuma perda de tecido (i.e. incises

cirrgicas)

Ausncia de infeco + rea bem vascularizada;

Mnimo edema; Rpida epitelizao; Tecido de granulao no visvel; Melhor resultado esttico (golden period).

Fechamento secundrio ou por

segunda inteno

Fechamento secundrio ou por

segunda inteno

Cura espontnea (Ferida aberta) Perda excessiva de tecido; Presena ou no de infeco; Fechamento: contrao e epitelizao; Presena de tecido de granulao; Resultado esttico pode ser comprometido.

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Fechamento primrio tardio ou

por terceira inteno

Contaminao grosseira Ferida inicialmente deixada aberta Tto: desbridamentos repetidos + ABT (3-5dias)

Observar: bem vascularizado e limpo >> Aproximao das bordas da ferida

Resultado esttico intermedirio

Fechamento primrio tardio ou

por terceira inteno

Classificao por agente causal

Ferida incisa ou cirrgica Ferida contusa Ferida lacerante Ferida perfurante

Feridas incisas ou cirrgicas

Instrumento cortante Comprimento predominaprofundidade; Bordas regulares e ntidas; Geralmente retilneas;

Feridas incisas ou cirrgicas

Mesma profundidade nos extremos; Parte mediana mais profunda; Feridas limpas so fechadas por suturas.

Feridas contusas

Objeto rombo Fora do traumatismo + peso do instrumento = penetrao Bordas irregulares Profundidade predomina

comprimento (pouco profundas)

Feridas contusas

Traumatismo de partes moles Hemorragia Edema

Feridas lacerantes

Leso por trao (rasgo ou arracamento tecidual) Margens irregulares Vrios ngulos Lacerao Perda de tecido Geralmente infectada

Feridas perfurantes

Agentes longos e/ou pontiagudos Pequenas aberturas Profundidade predomina comprimento Transfixante Perfuro-contuso Perfuro-incisa

Classificao das feridas

Grau de contaminao:

Limpas;

Limpas-contaminadas ou potencialmente contaminadas;

Contaminadas;

Infectadas.40

Grau de Contaminao

Limpa:

No apresentam sinais de infeco e no so atingidos os tratos respiratrio, digestivo, genital ou urinrio;

Condicoes assepticas sem microorganismo;

Probabilidade de infeco baixa, em torno de 1 a 5 %;

Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirrgico.

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Grau de Contaminao

Limpa-contaminadas:

Ferimentos que apresentam contaminao grosseira ou situaes cirrgicas em que houve contato com os tratos respiratrio, digestivo, urinrio e genital, porm em situaes controladas;

Lesao inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminacao significativa;

Risco de infeco cerca de 10%;

Exemplo: acidente domstico. 42

Grau de Contaminao

Contaminadas:

As feridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram contato com terra e fezes;

Sem sinal de infeccao;

No ambiente cirrgico: tcnica assptica no foi devidamente respeitada;

Os nveis de infeco podem atingir 20 a 30% (cirurgia dos clons).

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Grau de Contaminao

Infectadas:

Presenca de agente infeccioso no local;

Lesao com evidencia de intensa reacao inflamatoria e destruicao de tecidos podendo haver pus.

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Classificao de Feridas

Comprometimento tecidual:

Estgio I

Estgio II

Estgio III

Estgio IV

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Comprometimento Tecidual

Estgio I: comprometimento da epiderme apenas, sem perda tecidual;

Pele ntegra, com sinais de hiperemia, descolorao ou endurecimento.

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Comprometimento Tecidual

Estgio II: ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas; pode envolver tecido subcutneo;

Hiperemia, bolha, abraso ou cratera rasa.

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Comprometimento Tecidual

Estgio III: h comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutneo, entretanto no atinge a fscia muscular;

Perda completa da pele.

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Comprometimento Tecidual

Estgio IV: h extensa destruio de tecido, chegando a ocorrer leso ssea ou muscular ou necrose tissular;

Ulcerao de espessura completa com trao extensiva.

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51

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Cicatrizao

Fatores que interferem na cicatrizao:

Locais - relacionados s condies da ferida e como ela tratada cirurgicamente (tcnica cirrgica);

Gerais - relacionados s condies clnicas do paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de cicatrizar com eficincia.

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Fatores locais

Vascularizao das bordas das feridas: oferta de oxignio e nutrientes, depende das condies gerais e co-morbidades do paciente, bem como do tratamento dado a esta ferida;

Grau de contaminao da ferida: limpeza mecnica, remoo de corpos estranhos, detritos e tecidos desvitalizados;

Tratamento das feridas: assepsia e antissepsia, tcnica cirrgica correta (direse, hemostasia e sntese), escolha de fio cirrgico (que cause mnima reao tecidual), cuidados ps-operatrios adequados (curativos e retirada dos pontos).

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Fatores Locais

Fatores mecnicos: movimentao precoce, compresso dos vasos sanguneos e separao das bordas;

Caractersticas da ferida: tamanho, localizao e tipo de ferida.

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Fatores Gerais

Infeco: causa mais comum de atraso na cicatrizao.

Contagem bacteriana na ferida maior que 105 microorganismos/g de tecido ou se qualquer estreptococo B-hemoltico estiver presente, a ferida no cicatriza por qualquer meio, como suturas primrias, enxertos ou retalhos;

Prolonga a fase de inflamatria, interfere na epitelizao, contrao e deposio de colgeno.

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Fatores Gerais

Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexveis so os tecidos, uma diminuio progressiva de colgeno;

Hiperatividade do paciente: dificulta a aproximao das bordas da ferida;

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Fatores Gerais

Oxigenao e perfuso dos tecidos: distribuio dos nutrientes das clulas, componentes do sistema imune e antibiticos;

Fumo: reduz o aporte de oxignio para as clulas e dificulta a cura da ferida.

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Fatores Gerais

Nutrio:

Carncia de vitamina C e protenas: deprimem o sistema imune e diminuem a qualidade e a sntese de tecido de reparao (colgeno);

Vitamina A contrabalana os efeitos dos corticides que inibem a contrao da ferida e a proliferao de fibroblastos;

A vitamina B aumenta o nmero de fibroblastos;

A vitamina D facilita a absoro de clcio e a E um co-fator na sntese do colgeno, melhora a resistncia da cicatriz e destri radicais livres;

O zinco um co-fator envolvido no crescimento celular e na sntese protica.

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Fatores Gerais

Diabetes: neuropatia e aterosclerose, propenso isquemia tecidual, ao traumatismo repetitivo e infeco;

Obesidade;

Medicamentos: corticosterides, os quimioterpicos e os radioterpicos interferem sntese protica ou diviso celular agindo diretamente na produo de colgeno e aumentam a atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais frgil.

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Fatores Gerais

Estado imunolgico:

Doenas imunossupressoras, a fase inflamatria est comprometida pela reduo de leuccitos, com conseqente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.

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Fatores Gerais

Longos perodos de internao hospitalar e tempo cirrgico elevado;

Hipotireoidismo, alteraes da coagulao, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficincia heptica e renal, insuficincia respiratria.

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Cicatrizao Anormal

Queloides e Cicatrizes hipertrficas:

Processo cicatricial anmalo, caracterizado porsntese excessiva, alm de pouca degradao decolgeno.

Metaloproteinases e gelatinase reduzidos.

Fibroblastos TGF- Colgeno

Cicatrizao Anormal

Histologicamente

Microscopia Eletrnica : substncia amorfa ao redor dos fibroblastos do queloide e h uma maior atividade metablica e presena de anticorpos antinuclares.

Cicatrizao Anormal

Cicatrizao Anormal

Cicatrizao Anormal

Afro-descendentes e Asiticos

Tonalidade da pele mais pigmentada

Componente gentico

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Preveno (fechadas sob a mnima tenso, cuidados locais como hemostasia, manuseio adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos desvitalizados. )

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Cirurgia : relaxamento das bordas da ferida por meio de um deslocamento parcial e avano dos retalhos. Em seguida deve realizar a estabilizao da ferida por meio de sutura subdrmica e intradrmica com fios absorventes de longa durao.

45 a 100%

Cicatrizao Anormal

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Injeo de corticoide : triancinolona age inibindo a alfa-2-microglobulina que por sua vez age inibindo a ao da colagenase. Aplicado na derme papilar.

9 a 50%

Cicatrizao Anormal

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Silicone gel : age aumentando a temperatura da cicatriz, a atividade da colagenase, alm de exercer uma compresso local. O TGF-beta reduzido quando exposto ao silicone.

Cicatrizao completa.

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Terapia compressiva : o padro para cicatrizes hipertrficas de queimadura.

24 a 30mmHg 6 a 12 meses malhas compressivas

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Radioterapia : carcinoma espinocelular no local, aps 15 a 30 anos.

Adultos portadores de queloides graves

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Crioterapia : cicatriz pequena. Congelamento com nitrognio liquido, o qual causa leso celular e microvascular, levando a necrose e involuo do mesmo.

Demora da cicatrizao e hipopigmentao permanente da pele.

Cicatrizao Anormal

Tratamento

Fita adesiva microporosa hipoalergnica: age reduzindo a tenso local e deve ser empregada logo aps a cirurgia.

Terapias emergentes: uso de interferonpromove aumento da lise de colgeno, reduzindo em 30% a espessura da cicatriz.

Feridas Crnicas que no cicatrizam

TNF-alfa, IL-1 e IL-6

Degradao proteoltica mantida, estimulada pelo TNF-alfa.

Carcinoma de clulas escamosas.

Feridas Crnicas que no cicatrizam

Retirada de pontos

Sexto e o stimo dia ps-operatrio, em caso de suturas simples com pontos separados.

Incises em que seguem as linhas de fora da pele e os pontos foram dados sem tenso, retirados em torno do quarto dia.

Retirada de pontos

Suturas intradrmicas contnuas com fios no absorvveis, devem permanecer por at 12 dias.

Infeces, desnutrio, neoplasias, diabetes e dficits de vitaminas, devem ser removidos entre o dcimo e dcimo segundo dia de ps-operatrio.

Retirada de pontos

Referncias

CAMPOS, A.C.L., BORGES-FRANCO, A. GROTH, A.K. Cicatrizao de feridas. ABDC Arq Bras Cir Dig 2007; 20 (1): 51-8

BALBINO, C.A., PEREIRA, L.M., CURI, R. Mecanismos envolvidos na cicatrizao: uma reviso. Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas, vol. 41, n. 1, jan./mar., 2005

MENDONA, R.J., COUTINHO-NETTO, J. Aspectos celulares da cicatrizao. An Bras Dermatol. 2009; 84 (3): 257-62.

TAZIMA, M. de F. G.S, VICENTE, Y.A. de M.V.de A., MORIYA, T. Biologia da ferida e cicatrizao. Medicina, Ribeiro Pretom 2008; 41 (3): 259-64.

SINGER, A. J.; CLARK, R.A.F. MECHANISMS OF DISEASE: Cutaneous Wound Healing. N Engl J Med 1999; 341:738-746.

Sabiston Textbook of Surgery. 19 th Edition, Figure 7-1 VELNAR, T. BAILEY, T. SMRKOLJ, V. The wound healing process: na overview of

the cellular and molecular mechanisms. Journal of International Medical Research October 2009 vol. 37 no. 51528-1542.