Hospital Dr. Hélio AngottiSERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

CICLO CARDÍACO E PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS

Dr. Achilles Gustavo da Silvadr.achillesgustavo@gmail.com

OS PRECURSORES

-

William Harvey- 1628 Stephem Hales- 1732

OS EXPERIMENTOS

O CICLO CARDÍACO DE HARVEY

“ Quando se observa , com o tórax aberto, o

coração de um animal vivo qualquer, depois de

removido seu revestimento capsular imediato,

vê-se o coração, em atividade ou em repouso,

passar de uma fase de movimento a uma fase

destituída de movimento...”

De Motu Cordis – 1628

AS PRESSÕES DE HALES

“ No mês de dezembro,procurei uma égua e amarrei-a, colocando-a

com a boca par cima. Abri então sua artéria crural a uns 5 cm do ventre,

introduzindo nela um tubo de latão...”

“ Soltei a ligadura da artéria e o sangue subiu perpendicularmente

pelo tubo até uma altura de 2,5m acima do ventrículo esquerdo...”

“ não alcançou imediatamente a altura máxima. Chegou

instantaneamente até a metade do tubo e depois progressivamente, em

cada pulsação , foi ganhando 30, 15, 10,5 em algumas vezes apenas 2

cm”

Stephen Hales - 1732

CICLO CARDÍACO E PRESSÕES

5

30 x

0 x 5120 x

0 x 12

12

30 x

15

120 x

80

Ciclo Cardíaco

1. Variações de pressões

2. Contração e relaxamento

3. Abertura e fechamento de valvas

atrioventriculares e semilunares

4. Relação com ruídos cardíacos e ECG

CONCEITOS BÁSICOS

O coração, no adulto, tem cerca de 12 cm decomprimento e 8 a 9 cm de largura no seumaior diâmetro

Seu peso nos homens, varia de 280 a 340 gramas e,na mulher, de 230 a 280 gramas.

Ao final de uma vida, o coração humano pode terse contraído mais de 3,5 bilhões de vezes.

A cada dia, o coração se contrai em média 100.000vezes, bombeando cerca de 7.500 litros desangue.

CONCEITOS BÁSICOS

Pressão é força sobre uma determinada área

Pulso é a distensão das paredes arteriais percebidas pela aplicação dos dedos ( perturbação oscilante num meio elástico)

Velocidade do sangue e velocidade do pulso

( 0,5m/s e 5 m/s)

Medida da pressão por manômetros ou transdutores

mmHg altura da coluna que equilibra a pressão aplicada

CONCEITOS BÁSICOS

O pulso não tem a ver com a movimentação

do sangue

Velocidade de pulso aumenta e a velocidade

do sangue diminui em direção à periferia

A amplitude do pulso diminui

Capilar o pulso está abolido

MANÔMETROS

1 mmHg = 1,36 cmH2O

AS FASES DO CICLO CARDÍACO

1. Abertura valva atrioventricular

2. Enchimento ventricular rápido

3. Enchimento ventricular lento

4. Contração atrial

5. Fechamento valva atrioventricular

6. Contração isovolumétrica

7. Abertura valvas semilunares

8. Ejeção ventricular rápida

9. Ejeção ventricular lenta

10.Fechamento valvas semilunares

11.Dilatação isovolumétrica

Lewis ou Wiggers

Abertura da mitral

Abertura aórtica Fechamento aórtica

Fechamento mitral

Pressão aórtica

Curva Pressão - Volume

PressãoIntraventricularEsquerda

Volume ventricular esquerdo

Abertura Aórtica

Diástole Fechamento mitral

SístoleFechamento Aórtica

Abertura mitral

CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA

Ocorre 0,050s após o início da onda Q

Inicia-se com o fechamento das valvas

atrioventriculares e elevação rápida da

pressão dentro do ventrículo

Coincide com o componente inicial da 1ª

bulha

Volume ventricular constante

Contração isovolumétrica

EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA

Abertura das valvas semilunares quando a pressão

ventricular excede a pressão diastólica dos grandes

vasos

Ejeta 2/3 do débito sistólico

Pressões nos grandes vasos elevam-se

Fluxo máximo em 0,10s após início da sístole

Pico máximo de pressão ocorre mais tarde

Ejeção ventricular rápida

EJEÇÃO LENTA

Antes do pico de pressão sistólica aórtica

Coincide com a onda T do ECG

Término no final da ejeção ventricular

Imediatamente antes do fechamento das

valvas semilunares

EJEÇÃO LENTA

RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO

Início com o fechamento das valvas

semilunares

Até abertura das valvas atrio-ventriculares

Pressões intraventriculares inferiores ao das

aurículas

Acréscimo de 6-14ml durante esta fase

RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO

ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO

Inicia-se com abertura da valva mitral

Rápido aumento de volume ventricular

Elevação lentamente progressiva das pressões

“y” na curva atrial

Pressão ventricular abaixo da pressão intratorácica

ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO

ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO

Início com diminuição da velocidade de enchimento rápido

Mudança da inclinação da curva de volume ventricular

Lenta ascensão da curva volumétrica da câmara ventricular

Início demarcado pela 3ª bulha ( variação na velocidade de enchimento)

Pressões elevam-se lentamente

ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO

CONTRAÇÃO ATRIAL

Ocorre no fim da diástole

Aumento da pressão atrial e da velocidade de enchimento ventricular

Pode aparecer um bulha audível ( 4ª bulha)

Reforço o enchimento ventricular

Aumento de 20% do volume

Contribui pouco nas pessoas saudáveis

CONTRAÇÃO ATRIAL

a c

SINCRONISMO DO CICLO CARDÍACO

AD contrai 0,02s antes do AE ( nó sinusal no AD )

Contração de VE aproximadamente 0,013s antes do VD ( estímulo desce pelo pelo ramo esquerdo )

Fechamento mitral ocorre primeiro

Abertura da valva pulmonar acontece primeiro 0,035s antes da abertura da valva aórtica ( pressão pulmonar < pressão aórtica )

Tempo de ejeção ventricular esquerdo é menor do que o direito ( maior força contrátil do VE )

( fechamento da valva aórtica precede o da pulmonar)

A tricúspide abre primeiro já que o relaxamento isovolumétrico a diferença entre AD e diastólica da AP é menor e

PRESSÕES INTRACAVITÁRIAS

a cv

x y

PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO

Onda a – contração atrial

Onda c – protusão do fechamento da valva tricúspide

Descendente x – relaxamento atrial puxando para baixo o anel tricúspidepela contração ventricular direita

Onda V – sístole ventricular direita

Relacionada com a complacência atrial e quantidade de sangue que retorna ao átrio da periferia

Descendente y – abertura da tricúspide e esvaziamento atrial direito

PRESSÃO MÉDIA DO AD – 1 a 5 mmHg

Obs: o valor da PVC é a média entre o topo e a base da onda A

ao final da expiração

PRESSÃO NO ÁTRIO DIREITO

A onda v atrial direita em geral é menor do que a

onda a

A pressão atrial direita declina durante a inspiração

Efeito oposto durante ventilação mecânica

Formato da onda atrial esquerda é similar ao da

direita

Átrio esquerdo a onda v costuma ser maior que a

onda a ( reflexo da complacência )

PRESSÃO NO VENTRÍCULO DIREITO

PRESSÃO SISTÓLICA VD – 17 a 32 mmHg

PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL VD – 1 a 7 mmHg

Apresenta morfologia semelhante VE

Diferem sobretudo quanto a amplitude

Pode haver pequeno gradiente ( 5mmHg)

com artéria pulmonar

Aspecto mais arredondado

Inicialmente a PSVD pode exceder a pressão

da artéria pulmonar

Depois há inversão deste gradiente

Ejeção provoca elevação mais gradual atinge

valores mais baixos e queda mais gradual

Com a inspiração há queda a pressão sistólica

e diastólica

PRESSÃO NA ARTÉRIA PULMONAR

PRESSÃO SISTÓLICA – 17 a 32 mmHg

PRESSÃO MÉDIA – 9 a 19 mmHg

PRESSÃO DIASTÓLICA – 4 a 13 mmHg

PA SISTÓLICA

INCISURA

DICRÓTIC

APA DIASTÓLICA

Pressão sistólica é igual à

pressão sistólico do VD

Eleva-se quando há

aumento da resistência

ventricular esquerda ou

hiperfluxo

Pressão diastólica igual à

pressão de oclusão

Se houver semelhança pode

monitorizar pela pressão

diastólica

PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO

Reflete o que acontece no

AE

Valores ligeiramente mais

altos que AE

Amortecida e retardada

Onda c é menos observada

Há fatores de interferência

na avaliação desta curva

PRESSÃO MÉDIA CAPILAR PULMONAR / ÁTRIO ESQUERDO 4 a 13 mmHg

PRESSÃO CAPILAR PULMONAR E ÁTRIO ESQUERDO

Reflete a pré-carga do ventrículo esquerdo

Estenose e insuficiência mitra, alterações da complacência ventricular e disfunção ventricular estão associados ao aumento da PAPO

Em geral a pressão diastólica é similar a pressão de oclusão ( resistência pulmonar baixa )

Pressão capilar é um pouco mais elevada que a pressão oclusão pulmonar ( Pressão capilar > pressão ocluida> átrio esquerdo)

PAPO maior que 15mmHg está associado ao aumento do líquido no espaço intersticial pulmonar.

Em patologias com resistência elevada ( hipoxemia, TEP, hipertensão pulmonar ) pode superestimar a pressão atrial esquerda

Melhor medida direta da pressão atrial esquerda

Reflete a Pressão diastólica final

PRESSÃO NO VENTRÍCULO ESQUERDO

Pressão rapidamente ascendente

Apresentam morfologia semelhantes VD

Diferem sobretudo quanto a amplitude

Período de ejeção mais curto no VE

PDF é medida no ponto C que corresponde ao início da contração isovolumétrica

Pode-se traçar uma linha da onda R do ECG

PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmHg

PRESSÃO DIASTÓLICA FINAL – 4 a 12 mmHg

PRESSÃO NA AORTA

Durante ejeção lenta ocorre queda na pressão com formação de cume

Final da ejeção o fluxo cessa e inscreve a incisura dicrótica

Curva da pressão arterial aumenta sua amplitude e tempo de ascensão à medida que se afasta da aorta ascendente

PRESSÃO SISTÓLICA 90 a 140 mmHg

PRESSÃO DIASTÓLICA– 60 a 90 mmHg

PRESSÃO MÉDIA – 70 a 105 mmHg

Fechamento v

aórtica

PRESSÃO NA AORTA

Pressões aórticas médias são similares

Pressão arterial periférica média é igual ou 5

mmHg menor do que a pressão aórtica

central

Se gradiente transvalvar a medida mais

precisa da pressão é obtida no nível das

artérias coronárias

CURVAS PATOLÓGICAS

Disfunção valvar

Tamponamento cardíaco

Hipovolemia

Arritmias

Disfunção valvar

Insuficiência

Onda v gigante

Estenose

Onda a aumentada

Tamponamento cardíaco

Nivelamento entre os

valores de pressão

diastólica no átrio

direito, ventrículo

direito e artéria

pulmonar

Arritmias

Pode ser identificada de diversas maneiras

Podemos caracterizar seu efeitos e monitorar seu

impacto auxiliando na escolha da terapêutica e

quantificando sua ação

Hipovolemia

Pressão de oclusão na artéria pulmonar com

valores baixos

Variação da amplitude da pressão arterial

Resumindo

1. Onda A em canhão

2. Onda V gigante

3. Onda A ausente

4. Descenso X proeminente

5. Descenso Y proeminente

Referências bibliográficas

1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990.

2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel – São Paulo: Sarvier, 1988

3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman´s: 7ª edição – 2006

4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald – 7ª edição. Elsevier, 2006

5. Terapia intensiva : hemodinâmica/ Elias Knobel – São Paulo: Editora Atheneu, 2005.