CIRURGIA CITORREDUTORA E

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA

NO TRATAMENTO DA CARCINOMATOSE PERITONEAL

Ademar Lopes

CÂNCER COLORRETAL

SOB mediana em doença avançada versus tratamento sistêmico

Meyerhardt JA, Meyer RJ. N Engl J Med 2005; 352: 476-87

a partir de 1990, a citorredução associada à quimioterapia

intraperitoneal hipertérmica, tornou-se mais um método

CÂNCER COLORRETAL/CARCINOMATOSE PERITONEAL

intraperitoneal hipertérmica, tornou-se mais um método

disponível para o tratamento dos pacientes

Autor Nº Pts2 anos

Sobrevida

5 anos

Sugarbaker PH, 1996 64 50% 37%

CARCINOMATOSE PERITONEAL / CA COLORRETAL

RESULTADOS DA CITORREDUÇÃO + QTIPH (HIPEC)*

Elias D, 2001 64 54,7% 18,4%

Witkamp AJ, 2001 29 45% _

Glehen O, 2004 506 _ 19%

* Estudos não controlados

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

deve ser considerada terapêutica padrão

para o pseudomixoma e o mesotelioma

PSEUDOMIXOMA PERITONEALSobrevida x modalidades de tratamento

(n=95)

(n=17)

(n=56)

Washington Hospital Center - Peritoniectomia + QT IntraperitonealMemorial Sloan-Kettering - Re-ressecções + QT SistêmicaMayo Clinic - Re-ressecções sem QT Intraperitoneal

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL - 385 CASOS

. seguimento mediano de 37,6 meses

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

Sugarbaker PH. Ann Surg Oncol 1999; 6: 727-31.

. sobrevida em 5 anos:citorredução completa – 86%citorredução incompleta – 20%

• mediana: 56 m

• 3 anos: 60%

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

MESOTELIOMA PERITONEAL - SOBREVIDA: 37 pts

Sugarbaker et al. 2002

citorredução extensa

BASES DA CITORREDUÇÃO E QT REGIONAL

citorreduçãoextensa

hipertermiaquimioterapia regional

quimioterapiaregional

hipertermia

ÍNDICE DE DISSEMINAÇÃO PERITONEAL/IDP

DETERMINAÇÃO

Classificação Doença residual

Índice de citorredução

. Citorredução ótima:

CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS QUANTO À CITORREDUÇÃO

DISSEMINAÇÃO NEOPLÁSICA PERITONEAL

residual

CC-0 sem doença

CC-1 até 2,5 mm

CC-2 2,5 – 25 mm

CC-3 > 25 mm

. Citorredução ótima:

CC-0 e CC-1

. Citorredução incompleta:

CC-2 e CC-3

pseudomixoma peritonei. Implantes não ou pouco invasivos

mesotelioma peritoneal

CARCINOMATOSE PERITONEAL X INVASIVIDADE

estômagocólon

. Implantes invasivos ováriosarcomasoutros

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

SELEÇÃO DE PACIENTES

• origem do tumor primário

• características anatomopatológicas• características anatomopatológicas

• estadiamento: doença restrita à cavidade

• extensão da disseminação peritoneal

• performance status

CARCINOMATOSE PERITONEAL POR CCR

CITORREDUÇÃO + QtIPH

CONTRADIÇÕES

ABSOLUTAS RELATIVAS

KPS < 70%IDP > 20%doença extra abdominalmetas (s) hepáticas / grandes ressecções

-tumores de alto grau- linfonodos metastáticos- ca cels anel sinetes- IDP entre 14 - 20

1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda

com esplenectomia

2) peritoniectomia subdiafragmática direita

3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia

EXTENSÃO DA CITORREDUÇÃO*

CIRURGIA CITORREDUTORA

3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia

(exenteração posterior na mulher)

4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento

5) ressecção de outros segmentos colônicos

6) gastrectomia parcial ou total

7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)

8) outros

*O objetivo é deixar doença microscópica (CC0). O termo peritoniectomia, embora muito usado, é impróprio

CITORREDUÇÃO + QtIPH

CARCINOMATOSE PERITONEAL

procedimento para ser feito em centros de referência que contem com:que contem com:- cirurgiões experientes em cirurgia abdomino-pélvica- anestesiologistas - oncologistas clínicos- hemoterapêutas- intensivistas

CITORREDUÇÃO + QtIPH (2001 – 2010)

. 114 pacientes /121 procedimentos

. idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2). idade (anos): 25 - 71 (média: 48.2)

. homens: 32 (26.4%) / mulheres: 89 (73.6%)

. tempo cirúrgico: 5.4 hs a 20.5 hs (média 10.3 hs)

. óbitos pós-operatórios: 3/114 (2.6%)

CITORREDUÇÃO + QtIPH Origem do tumor primário / 114 pacientes (2001/2009)

adenoma mucinoso: 9 (7.9%). apêndice: 44

adenoca baixo grau: 35 (30.7%)adenoca baixo grau: 35 (30.7%)

. ovário: 34 (28.8%)

. colorretal: 22 (19.3%)

. mesotelioma: 10 (8.8%)

. sarcoma: 1 (0.8%)

. outros: 3 (2.7%)

CITORREDUÇÃO + QtIPH 121 procedimentos (2001/2009)

. CC0 82 (67.8%)

. CC1 28 (23.1%). CC1 28 (23.1%)

. CC2 07 (5.8%)

. CC3 04 (3.3%)

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Situação dos pacientes no final do estudo / 114 pacientes

vivo sem doença

vivo com doença

65 (57%)

22 (19.3%)vivo com doença

mortos por câncer

22 (19.3%)

27 (23.7%)

seguimento: média – 71.8 meses, mediana: 95.3 meses

Sobrevida global / 114 pacientes

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Seguimento ( meses)

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Sobrevida livre de doença / 114 pacientes

Seguimento ( meses)

Sobrevida global por tipo de tumor / 114 pacientes

Pseudomixoma + mesotelioma

CCR + outros

CITORREDUÇÃO + QtIPH

P = 0.004

Seguimento ( meses)

P = 0.004

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Sobrevida livre de doença conforme tipo histológico

Seguimento ( meses)

n = 147 pacientes (cólon = 43 e apêndice = 104)

Variável Sobrevida de 5a p

Tu primário apêndice 69%cólon 25% <.0001

Histopatologia grau I 81%

TUMORES COLORRETAIS E APÊNDICECITORREDUÇÃO + QTIPH / FATORES PROGNÓSTICOS

Sugarbaker PH e cols 1996

Histopatologia grau I 81%grau II ou III 30% <.0001

Citorredução completa 74%incompleta 14% <.0001

Metástases ausentes 64%(fígado ou linfonodos) presentes 25% <.0001

Volume carcinomatose moderado 71%(ca de cólon) grande 0% <.0004

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

CARCINOMATOSE COLORRETAL/ESTUDO MULTICÊNTRICO506 PACIENTES (1987- 2002)

. seguimento: 53 meses

citorredução completa: 32.4 meses. Sob. mediana p=<0.001

citorredução incompleta: 8.4 meses

Glehen et al., 2004

. Fatores prognósticos favoráveis: - citorredução completa- carcinomatose limitada- idade < 54 anos- Qt adjuvante

. Fatores prognósticos desfavoráveis: - metas linfonodais e/ouhepáticas- tus pouco diferenciados

CARCINOMATOSE POR CCR/ESTUDO PROSPECTIVO CONTROLADO

. 105 pacientes

. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica

CIRURGIA CITORREDUTORA + QTIPH

Verwall VJ, et al. J Clin Oncol 2003; 21:3737-43

. randomização: citorredução com QTIPH x QT sistêmica

. após seguimento de 21,6 meses:

- braço experimental: sobrevida mediana de 22,3 mesesp=0,032

- braço controle: sobrevida mediana de 12,6 meses

OBJETIVOS

. avaliar o papel da citorredução + QtiPH na sobrevida dos pacientes com carcinamotose colorretal

. avaliar o significado prognóstico das metástases linfonodais e das metástases hepáticas em pacientes submetidos à citorredução + QtIPH

� RESULTADOS

. selecionados 855 abstracts

. 80 potencialmente relevantes

. 47 estudos elegíveis

CITORREDUÇÃO + HTIPH/CCR

REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE (1950 – 2009)

. 47 estudos elegíveis

� 4 estudos comparativos� apenas 1 estudo prospectivo randomizado (nível 1b)

� 43 estudos observacionais (nível 2b)

CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR

REVISÃO SISTEMÁTICA E METANÁLISE (1950 – 2009)

Autor/Ano nº Pts SOB mediana SOB global P(meses) 2 anos

Verwaal et al 2003 E = 51 22.3 44%C = 54 12.6 22% 0.032C = 54 12.6 22% 0.032

Elias et al 2004 abandonado 60% ----

Mahterne et al 2004 E = 18 32 60%C = 17 14 10% 0.01

Elias et al 2009 E = 48 62.7 81%C = 48 23.9 65% 0.05

. os pacientes submetidos à citorredução + QtIPH apresentam melhor sobrevida em relação aos controles (p<0.0001)

. ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da

CONLCUSÕES

CITORREDUÇÃO + QtIPH / CARCINOMATOSE CCR

. ao que parece metástases linfonodais na peça operatória da cirurgia do tumor primário e metástases hepáticas ressecáveis,não devem ser excluídos do procedimento

. estudos com melhor nível de evidência são necessários

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Tipo de citorredução / 121 procedimentos

completa

< 0.25 cm

82 (67.8%)

28 (23.1%)< 0.25 cm

0.25 a 2.5 cm

2.5 cm

28 (23.1%)

07 (5.8%)

04 (3.3%)

Sobrevida global por tipo histológico / 114 pacientes

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Seguimento ( meses)

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Sobrevida livre de doença conforme tipo de tumor

Seguimento ( meses)

CITORREDUÇÃO + QtIPH

Recidivas por tipo histológico *

TIPO HISTOLÓGICO

pseudomixomamesoteliomaca colorretalca do ovário

RECIDIVA

27/4107/1108/2217/34

Nº Pts (%)

65.9%63.6%36.4%50%ca do ovário

sarcomatoseoutros

Total

17/340/22/4

61/114

50%O%50%

53.5%

* Seguimento x ------------y (média: mediana: