Rui Pinto

Cirurgia lombar falhada

Centro Hospitalar de S. João

Faculdade de Medicina

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

Porto

II ENCONTRO DO GRUPO DE ESTUDO MEDICO LEGAL DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

• 1 a 2% dos doentes necessitam de cirurgia

• 70 a 90% excelentes resultados

• 10 a 30% sem beneficio

• Cirurgia de revisão 50% com beneficio

• A cirurgia da coluna dá melhoria sintomática mas não dá uma coluna normal

Introdução

• Definição

– Persistência ou recidiva dos sintomas na região lombar ou membros após cirurgia de coluna

– Resultado da cirurgia lombar não atinge as espectativas do doente ou do cirurgião

– Persistência, agravamento ou aparecimento de novos

sintomas e incapacidade após cirurgia da coluna

Síndrome da cirurgia lombar falhada

FBSS

North et al. Neurosurgery,1991

Waguespack et al. Pain Medicine, 2002

O que pode correr mal

FBSS

Decisão pré-op

Erro intra-op

Persistência de sintomas

• Persistência de sintomas

– Doente errado

– Diagnóstico errado

• HD vs piriforme; disco?

– Cirurgia errada

• Descompressão c/ou s/ fusão

– Timing errado

• Muito cedo vs muito tarde

– Espectativas erradas

• Melhoria vs cura

Decisão pré operatória

• Nível errado

• Nível errado

• Nível errado

“ 3 causas mais comuns de mau resultado”

McCulluogh

• Persistência de sintomas

Erro intra operatório

• Cirurgia errada

• Descompressão inadequada

• Persistência de sequestro

Erro intra operatório

• Persistência de sintomas

O que pode correr mal

Complicações

Pós-operatórias tardias

Pós –operatórias imediatas

Intra-operatórias

Decisão pré-op

FBSS

Erro intra-op

Agravamento ou novos de sintomas

• 1% dos procedimentos

– Lesão anatómica

– Estiramento/manipulação

• Atenção às variações anatómicas

– Raiz bifida (2 a 14%)

• Atenção nas revisões

– Fibrose

• Dificuldade de identificação (lesão anatómica)

• Dificuldade na dissecção (“battered root”)

Lesão da raiz

Complicação Intra operatórias

• Incidência

– Rara em cirurgia não descompressiva

– Mais comum na cirurgia descompressiva

• Discectomia 1 a 4%

• Estenose 5 a 10%

• Revisão de descompressão 11 a 20%

– Apresentação

• Precoce

• Tardia- fistula de liquor, pseudomeningocelo

Ferida da dura

Complicação Intra operatórias

• Lesão de vaso major

Hemorragia

Complicação Intra operatórias

• Hematoma epidural

• Alto índice de suspeita

– Perda de força dos MI

– Controle de esfincteres

– RMN

• Obriga:

– Reintervenção imediata

Síndrome da cauda equina

Pós operatórias precoces

• 1 a 8% das instrumentações

• 1% nas discectomias

• 2% em fusões não instrumentadas

Infecção

Pós operatórias precoces/tardias

• Mau posicionamento

– Feridas da dura (0,1% dos parafusos ou 0 a 6% dos doentes)

– Lesão de raiz (1 a 18% dos parafusos ou 1 a 9% dos doentes)

– Lesão vascular

– Violação das facetas (faceta superior- 15 a 23% dos parafusos e 24 a 35% dos

doentes)

– Violação dos pediculos

Instrumentação

Pós operatórias precoces

• Migração de implantes

Instrumentação

Pós operatórias tardias

• Fibrose peridural

• Aracnoidite

• Recidiva

• Estenose foraminal

Patologia recorrente

RMN

Pós operatórias tardias

Patologia recorrente

Hilibrand A et al. JBJS Am 1999; 81:519-528 Ghiseli G et al. JBJS Am 2004; 86:1497-1503 Cheh G et al. Spine 2007; 29: 2253-57 Okuda S et al. Spine 2004; 29: 1535-40

• Doença do disco adjacente

– Mito ou realidade?

Pós operatórias tardias

• Rx simples:

– Lise à volta dos parafusos

– Falência do material

• Rx dinâmicos

– Mobilidade

• TAC helicoidal

• Exploração operatória

Pseudartrose

Pós operatórias tardias

O que pode correr mal

Complicações

Pós-operatórias tardias

Pós –operatórias imediatas

Intra-operatórias

Resultados Médico/doente

Decisão pré-op

FBSS

Erro intra-op

– Indicação, cirurgia correcta com mau resultado

de imagem e mau resultado clínico

– Indicação, cirurgia e resultado imagem correcto e mau resultado clinico

• Alteração do balanço sagital- Lazennec

– Indicação e cirurgia correcta, mau resultado de imagem e bom resultado clínico

• Pseudartrose com doente satisfeito

• Protese de disco sem mobilidade e doente satisfeito

Resultados

Lazennec JY et al. Eur Spine J 2000;9:435-40 Herkowitz et al. Clin Orthop 1997;335:39-53 Huang RC et al. J Spinal disorders Tech 2003;16:435-40

3 Cenários

• Lombalgia predominante

– Cirurgia se causa identificada

• Dor nociceptiva no membro

– Infiltração foraminal

• Dor Neuropática

– Tratamento médico e clinica da dor

Dor

• Dor identica imediata • Erro de nível, doente errado, erro de diagnóstico, operação inadequada

• Dor diferente ou défice motor imediato • Lesão de raiz, s. cauda equina, instrumentação

• Dor inflamatória • Infecção

• Dor radicular subita apos espaço de tempo sem sintomas • Recidiva

• Dor de instalação gradual apos intervalo livre • Fibrose ,pseudomeningocelo

• Dor de instalação gradual bilateral sem caracteristicas de claudicação

• Aracnoidite

• Dor instalação gradual com caracteristicas de claudicação • Estenose

• Dor lombar gradual e progressiva após tentativa de fusão

• Pseudartrose

Timing dos sintomas

1ª -Selecção do doente inapropriada – Diagnóstico

– Indicação cirúrgica

2ª -Lesão neurológica irreversível – Doença

– Iatrogénica

3ª -Cirurgia inapropriada

4ª -Patologia recorrente – Recidiva, estenose foraminal

– Doença do disco adjacente

– Pseudartrose

Conclusão

Luc Vanden Berghe

Conclusão

• Cirurgia só para os casos em que é possível identificar a causa sem margem para dúvidas

• Não esquecer que 10 a 30% dos doentes não tem beneficio com a cirurgia da coluna

• Grupo de dor crónica

Ferida decdura

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