Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea - 5ª Ed - Hupp, Tucker, Ellis PARTE 1

7/24/2019 Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea - 5 Ed - Hupp, Tucker, Ellis PARTE 1

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James R. HuppEdward Ellis IIIMyron R. Tucker


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CIRURGIA

ORAL

E MAXILOFACIAL CONTEMPORNEA


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CIRURGIA

ORAL

E MAXILOFACIAL CONTEMPORNEA

QUINTA EDIO

Editores

James R. Hupp, DMD, MD, JD, MBA, FACS,FACD, FICD

Dean, School of DentistryProfessor, Oral and Maxillofacial Surgery

Professor of SurgeryProfessor of Otolaryngology

School of Medicine

University of Mississippi Medical CenterJackson, Mississippi

Edward Ellis III, DDS, MSProfessor, Division of Oral and Maxillofacial Surgery

University of Texas Southwestern Medical CenterDallas, Texas

Myron R. Tucker, DDSPrivate Practice, Oral and Maxillofacial Surgery

Charlotte, North CarolinaAdjunct Clinical Professor

Department of Oral and Maxillofacial SurgeryLouisiana State University,New Orleans, Louisiana


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Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 5theditionCopyright 2008 por Mosby, um selo da Elsevier, Inc.ISBN original: 978-0-323-04903-0

Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby um selo editorial da Elsevier2009 Elsevier Editora Ltda.ISBN: 978-85-352-3093-2

Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitidasejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrficos, gravao ou quaisquer outros.

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Editorao EletrnicaRosane Guedes

Elsevier Editora Ltda.Rua Sete de Setembro, 111 16 andar20050-006 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - BrasilTelefone: (21) 3970-9300 - Fax: (21) 2507-1991E-mail: [email protected]

Escritrio So PauloRua Quintana, 753 8 andar04569-011 - Brooklin - So Paulo - SP - BrasilTelefone: (11) 5105-8555

NOTAO conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como asnovas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacospodem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, forneci-das pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao da admi-nistrao e as contra-indicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento dopaciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumemqualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

H927cHupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contempornea / James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R.Tucker ; [traduo Dbora Rodrigues da Fonseca... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.il. Traduo de: Contemporary oral and maxillofacial surgery, 5th ed. ISBN 978-85-352-3093-2 1. Boca - Cirurgia. 2. Maxilares - Cirurgia. 3. Face - Cirurgia. I. Ellis, Edward. II. Tucker,Myron R. III. Ttulo.

08-5255. CDD: 617.522059CDU: 617.31-089

27.11.08 02.12.08 010005


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CAPTULO v

REVISORES CIENTFICOS

talo Honorato Alfredo Gandelmann (Caps. 1 a 12 e apndices I a III)Professor Emrito da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) pela UFRJLivre-Docente em Cirurgia Oral da Faculdade de Odontologia da UFRJCoordenador do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial daAssociao Brasileira de Odontologia (ABO) e Faculdade de Medicina de Petrpolis, RJ

Maria Aparecida A. Cavalcante (Caps. 13, 14, 17, 19, 22 a 29 e apndices IV a VI)Professora Titular da Faculdade de Odontologia da UFRJEspecialista, Mestra e Doutora em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia da UFRJCoordenadora do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia daUFRJChefe do Servio de Cirurgia Oral do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ (HUCFF)

Wagner Hespanhol (Caps. 15, 16, 18, 20, 21, 30 e 31)Especialista em Patologia Bucal e Cirurgia Oral e Doutor em Odontologia pela UFRJProfessor das Disciplinas de Cirurgia I, II, III do Curso de Odontologia das Faculdades So Jos, RJStaffdo Servio de Cirurgia Bucomaxilofacial do HUCFF (FO-UFRJ)

TRADUO

Adriana Fernandes Ferreira (Cap. 11)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJProfessora da Graduao do curso de Odontologia da Universidade Gama Filho (UGF), RJ

Alexandre Barboza de Lemos (Cap. 13)Mestre em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA), RJEspecialista em Periodontia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)Coordenador do Curso de Especializao em Implantodontia da Odontoclnica Central do Exrcito, RJCoordenador do Curso de Especializao em Implantodontia da So Leopoldo Mandic (CampusLaranjeiras), RJ

Aline Muniz de Oliveira (Cap. 9)Graduao em Odontologia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJMestrado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS)Doutoranda em Patologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJProfessora da Graduao e Ps-graduao do Curso de Odontologia da UGF, RJ

Danielle Resende Camisasca Barroso (Caps. 21 e 22)Mestre em Patologia Bucodental pela UFF, RJ

Especialista em Estomatologia pela UFRJDoutoranda em Patologia Bucodental pela UFF, RJ

Dbora Rodrigues da Fonseca (Caps. 16, 23, 24 e 26)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJMestre em Cincias Morfolgicas Anatomia pela UFRJProfessora da Disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da Universidade Iguau (UNIG), RJStaffdo Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital do Andara, RJSub-Chefe do Servio de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getlio Vargas, RJ

Dennis de Carvalho Ferreira (Cap. 10)Especialista em Odontopediatria e Estomatologia pela UFRJMestre em Sade da Criana e do Adolescente (Pediatria) pela UFF, RJDoutorando em Microbiologia pela UFRJ

Reviso Cientfica e Traduo

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Eduardo Esberard Favilla (Caps. 6 e 7)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJFellowem Cirurgia da University of Maryland, BaltimoreMestre em Cincias da Sade pelo Hospital Helipolis, SPProfessor do Curso de Especializao em CTBMF da Faculdade de Medicina de Petrpolis e ABO Petrpolis, RJStaffdo Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da UFRJ

Eliane Ferreira (Caps. 29 a 31)

Fisioterapeuta pela Faculdades Integradas Augusto Motta, RJSupervisora de Projetos da Clnica - Escola do Centro Universitrio da Cidade, RJMestre em Morfologia pela UERJ

Eline Barboza da Silva (Cap. 14)Especialista em Implantodontia pela Odontoclnica Central do Exrcito (OCEx), RJMestre e Doutora em Cincias Biolgicas (Microbiologia Oral) pela UFRJ e Universidade de Rochester, NY, EUAProfessora do Curso de Especializao em Implantodontia da Faculdade So Leopoldo Mandic (CampusLaranjeiras, RJ)

Fabrcio Jos Benati (Cap. 15)Mestre em Microbiologia pela Universidade Estadual de Londrina, PRDoutorando em Microbiologia pela UFRJ

Hugo Cesar Pinto Marques Caracas (Cap. 25)

Mestre em Ortodontia pela UFRJJoo Carlos Vicente de Barros Jnior (Cap. 19)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ

Karin Soares Gonalves Cunha (Cap. 18)Especialista em Estomatologia pela UFRJ, RJMestre e Doutora em Patologia Oral pela UFF, RJProfessora Adjunta e Coordenadora das Disciplinas de Patologia Oral e Semiologia e Diagnstico Oralda Faculdade de Odontologia - Plo de Nova Friburgo - UFF, RJProfessora do Programa de Ps-graduao em Patologia da Faculdade de Medicina da UFF, RJ

Leonardo Augustus Peral Ferreira Pinto (Cap. 8)Especialista em CTBMF pela UFRJ

Mestrando em Radiologia pela So Leopoldo Mandic Campinas, SPProfessor das Disciplinas de Cirurgia I e II da UNIFESOProfessor da Especializao em CTBMF pela ABO-FMP

Marcello Rodrigues de Oliveira Jnior (Caps. 27 e 28)Especialista em Cirurgia Oral e Maxilofacial pela UFRJMestrado em Morfologia pela UFRJChefe do Servio de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital da Vila Militar, RJ

Oswaldo de Castro Costa Neto (Cap. 12)Graduado em Odontologia pela UFRJPs-graduando do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UFRJ (HUCFF)

Roberta Loyola Del Caro (Cap. 17 e Apndices I a VI)Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJCirurgi Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andara, RJ

Tatiana Ferreira Robaina (Caps. 1, 2 e ndice)Cirurgi-dentista pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RSMestre em Patologia pela UFF, RJDoutoranda em Cincias pela UFRJ

Vagner Gonalves Bernardo (Cas. 3, 4, 5 e 20)Cirurgio-dentista pela UFRJMestre em Patologia Bucodental pela UFF, RJ

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CAPTULO vii

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Roger E. Alexander, DDS, FAAOMS, FACD, FICDProfessorDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery

Baylor College of DentistryTexas A&M Health Science CenterDallas, Texas

Peter N. Demas, DMD, MDAssociate ProfessorOral and Maxillofacial SurgerySchool of Dental MedicineUniversity of PittsburghPittsburgh, Pennsylvania

Bart C. Farrell, DDS, MDAssistant Clinical ProfessorDepartment of Oral and Maxillofacial SurgeryLouisiana State University Health Science CenterNew Orleans, LouisianaPrivate PracticeUniversity Oral and Maxillofacial SurgeryCharlotte, North Carolina

Brian B. Farrell, DDS, MDAssistant Clinical ProfessorDepartment of Oral and Maxillofacial SurgeryLouisiana State University Health Science CenterNew Orleans, LouisianaPrivate PracticeUniversity Oral and Maxillofacial SurgeryCharlotte, North Carolina

Thomas R. Flynn, DMDAssociate ProfessorOral and Maxillofacial SurgeryHarvard School of Dental MedicineAssistant Visiting SurgeonOral and Maxillofacial SurgeryMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

Peter E. Larsen, DDSProfessor and ChairDepartment of Oral and Maxillofacial SurgeryCollege of DentistryThe Ohio State UniversityChief of Pediatric Oral and Maxillofacial SurgeryPediatric DentistryChildrens Hospital of ColumbusColumbus, Ohio

Stuart E. Lieblich, DMDAssociate Clinical ProfessorOral and Maxillofacial Surgery

University of Connecticut School of Dental MedicineFarmington, ConnecticutSenior Attending StaffOral and Maxillofacial SurgeryHartford HospitalHartford, Connecticut

Edwin A. McGlumphy, DDS, MSAssociate Professor and Director of Implant DentistryDepartment of Restorative and Prosthetic DentistryCollege of DentistryThe Ohio State UniversityColumbus, Ohio

Michael Miloro, DMD, MDProfessor of SurgerySection Chief and Program DirectorLeon F. Davis Distinguished ChairOral and Maxillofacial SurgeryUniversity of Nebraska Medical CenterOmaha, Nebraska

Mark W. Ochs, DMD, MDProfessor and ChairDepartment of Oral and Maxillofacial SurgerySchool of Dental MedicineUniversity of PittsburghProfessorOtolaryngology, Head and Neck SurgeryUniversity of Pittsburgh Medical CenterPittsburgh, Pennsylvania

Sterling R. Schow, DMDProfessorDepartment of Oral and Maxillofacial SurgeryBaylor College of DentistryThe Texas A&M University System Health Science CenterDallas, Texas

Victoria J. Sterling, MA, JDSenior Vice PresidentGeneral CounselOral and Maxillofacial Surgery National InsuranceCompanyRosemont, Illinois

Colaboradores


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A todos os estudantes da especialidade de Cirurgia Oral e Maxilofacial.Edward Ellis III

Dedico minhas contribuies deste livro Carmen, minha esposa e melhor amiga;

aos nossos filhos maravilhosamente talentosos e apreciveis, Jamie, Justin, Joelle e Jordan;e minha talentosa irm, Judy e ao seu marido Bill Peer.James R. Hupp

Dedico meu trabalho deste livro aos meus melhores amigos:minha esposa, Jan, e ao Dr. Mark Ochs e ao Dr. Todd Mullikin.No posso agradec-los o suficiente por dcadas de orientao,

crticas construtivas e enorme encorajamento.Myron R. Tucker

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CAPTULO ix

A cirurgia oral e maxilofacial uma rea de tratamento da sadeem contnuo desenvolvimento. Uma abordagem multidiscipli-nar necessria para alcanar as necessidades da maioria dos

pacientes, fazendo com que a cooperao e a coordenao doscuidados entre o dentista generalista e as especialidades mdicase odontolgicas sejam essenciais para otimizar o tratamento.

O objetivo principal de Cirurgia Oral e Maxilofacial Contem-pornea apresentar uma descrio abrangente dos procedimen-tos de cirurgia oral bsicos que so realizados no consultrio dodentista generalista. Um objetivo secundrio prover informa-o sobre os procedimentos cirrgicos avanados e complexosde pacientes tipicamente indicados ao especialista em cirurgiaoral e maxilofacial. Este livro projetado, principalmente, parautilizao como um texto de instruo aos estudantes de gradu-ao em Odontologia. No entanto, o material suficientementeabrangente para servir como um livro de referncia para os den-tistas generalistas na prtica privada, residentes de Odontologiageral e estudantes de ps-graduao em outras especialidadesodontolgicas. O residente, assim como o especialista em cirur-gia oral e maxilofacial, tambm ter esta obra como referncia,especialmente as sees que se referem aos pacientes sistemica-mente comprometidos e aos conceitos de uma abordagem emequipe do tratamento de uma variedade de problemas.

Cirurgia Oral e Maxilofacial Contempornea apresenta os princ-pios fundamentais do tratamento cirrgico e mdico de proble-mas de cirurgia oral e maxilofacial. As tcnicas bsicas de avalia-o, diagnstico e tratamento mdico so descritas em detalhessuficientes o bastante que permita aplicao clnica imediata. Adiscusso de tcnicas cirrgicas extensamente ilustrada paraauxiliar o leitor na compreenso imediata dessas tcnicas. Agrande quantidade de detalhamento tem a inteno de aumentara compreenso pelo leitor dos aspectos biolgicos e tcnicos dos

procedimentos cirrgicos para que possam resolver apropriada-mente situaes cirrgicas que no so casos de livro-texto.

Esta a primeira edio produzida sem o direto envolvimen-to do editor anterior Larry J. Peterson, MS, DDS. Entretanto, aviso e os conceitos do Dr. Peterson para este volume permane-cem evidentes. No captulo que ele escreveu previamente, mui-tas de suas palavras foram preservadas. Este trabalho no seria avaliosa fonte de informao em cirurgia oral e maxilofacial semsua prvia liderana.

PrefcioAs partes que discutem os procedimentos de cirurgia oral e

maxilofacial complexos so escritas de modo genrico, no tmcomo objetivo descrever esses procedimentos em detalhes su-

ficientes para permitir que o dentista aprenda realmente essastcnicas.Para esta quinta edio, todo o texto foi cuidadosamente re-

visto e atualizado. Embora alguns captulos, como o sobre ar-mamentarium, tenham sofrido poucas mudanas, outros, comoos de cirurgia endodntica e infeces, foram extensivamenterevistos. Tambm, o livro agora est colorido, o que reala asimagens fotogrficas e as tcnicas.

A Parte I foi atualizada para incluir as informaes recentessobre recomendaes relacionadas com as condies mdicas li-gadas cirurgia.

Na Parte II, algumas alteraes foram feitas nos captulossobre exodontia e procedimentos ps-operatrios. feita umadiscusso sobre assuntos mdico-legais relacionados com leis deprivacidade da sade.

Na Parte III, o captulo sobre implantes dentrios foi comple-tamente atualizado, uma vez que uma rea de rpido avanocientfico.

A Parte IV, sobre infeco, foi reescrita por um novo autorcom informao atual sobre bactrias e antibiticos.

As Partes V e VI, sobre patologia e trauma, foram atualizadaspara mostrar as filosofias de tratamento atuais, incluindo o novoe reconhecido problema de deteriorao dos maxilares devido utilizao de bisfosfanatos.

A Parte VII, sobre deformidades dentofaciais, sofreu uma re-viso rigorosa para refletir o refinamento e as nuanas da cirurgiaortogntica. Uma grande discusso sobre osteognese por distra-o , tambm, realizada.

As Partes VIII e IX foram aprimoradas e atualizadas.

Os apndices tambm foram aprimorados para incluir infor-mao atual.

Esperamos que os leitores e seus pacientes se beneficiem comas nossas contribuies neste trabalho, assim como nossos auto-res colaboradores e a equipe de produo da Elsevier.

James R. HuppEdward Ellis III

Myron R. Tucker

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AGRADECIMENTOS

Agradeo a todos aqueles que ajudaram a moldar minha educao e quecontinuam a faz-lo. Essas pessoas so muitas para serem listadas aqui,

mas elas sabem quem so.Edward Ellis III

Minhas contribuies a este livro no seriam possveis sem a excelente

ajuda da minha equipe de suporte da Universidade de Mississipi,Agnes Triplett e Helen Barnette, e Robert Gray, que fizeram a maioria das

fotografias das minhas contribuies.Agradeo, tambm, a toda ajuda da equipe da Elsevier, incluindo

John Dolan, Elizabeth Clark, Julie Nebel e Claire Kramer.James R. Hupp

Gostaria de agradecer a Ashley Tucker, pela ajuda que me ofereceudurante esta publicao (e em muitas outras coisas)

e pela sua ilustrao da capa do livro.Myron R. Tucker

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A cirurgia oral e maxilofacial a especialidade da Odontologiaque inclui o diagnstico e o tratamento cirrgico e adjunto dedoenas, leses e defeitos, incluindo tanto os aspectos funcio-

nais, quanto estticos dos tecidos duro e mole das regies oraise maxilofaciais. Essa definio intencionalmente ampla, prin-cipalmente pertencendo especialidade da cirurgia oral e maxi-lofacial. A cirurgia realizada no consultrio por dentistas gene-ralistas, em geral, muito menos extensa que as praticadas porespecialistas em cirurgia oral e maxilofacial.

O alcance da cirurgia oral e maxilofacial para os dentistas ge-neralistas definido por vrios fatores. O desejo do dentista emrealizar procedimentos cirrgicos o primeiro. Alguns dentistastm pouco ou nenhum interesse na realizao de procedimen-tos cirrgicos, ao passo que outros apreciam isso. O segundofator a experincia e o treinamento do dentista na realizaode procedimentos cirrgicos complexos. Um dentista deve estarinteressado na realizao de cirurgia para a remoo de dentesimpactados; porm, sem treinamento e experincia cirrgicosadequados e sem habilidade na realizao de procedimentosanestsicos avanados, no seria prudente realizar a cirurgia. Oterceiro fator determinante do alcance da prtica cirrgica dodentista o nvel de habilidade manual desse dentista. Mesmocom um alto interesse e extensivo treinamento, um dentista quetenha pouca ou nenhuma habilidade manual na rea cirrgicaou perdeu a habilidade por no praticar por um perodo de tem-po no deve realizar procedimentos cirrgicos complexos. Poroutro lado, com um alto nvel de interesse, treinamento exten-sivo e suficiente habilidade manual, o dentista generalista podeconsiderar, seriamente, a realizao de procedimentos cirrgicosmais complexos. O quarto e ltimo fator a disponibilidade deespecialistas na vizinhana do dentista generalista. Se especia-listas em cirurgia oral e maxilofacial esto geograficamente se-parados por uma grande distncia do dentista generalista, estepoder tentar realizar mais procedimentos cirrgicos e cirurgiasde maior complexidade que se existissem especialistas relativa-mente por perto.

importante notar que a realizao da prtica de cirurgia orale maxilofacial para o dentista generalista no , normalmente,definida por lei. A maioria dos conselhos de Odontologia esta-duais emite uma licena nica para a prtica da Odontologia,tanto para os dentistas generalistas quanto para os especialistas.O dentista generalista tem o direito legal de realizar qualquerprocedimento cirrgico oral e maxilofacial. Assim, cada dentis-ta deve decidir que procedimentos cirrgicos devero realizar equais devem ser indicados ao especialista, tendo-se em menteque sempre se deve propor o melhor para o paciente. Os fatoreslistados previamente so aqueles que determinam se tais deci-ses devem ser feitas.

O objetivo da cirurgia oral e maxilofacial para os dentistasgeneralistas inclui vrios procedimentos cirrgicos. A exodon-tia de dentes erupcionados e a remoo de razes fraturadasso os procedimentos mais comumente realizados. Ao tr-mino do curso de graduao em Odontologia, cada dentistadeve ter treinamento, experincia e habilidade adequados paraexercer essas atividades. O dentista deve ser capaz de realizarprocedimentos cirrgicos pr-protticos menores, que incluema maioria dos procedimentos que podem ser realizados comanestesia local no ambulatrio. O dentista deve ser capaz delidar com infeces menores de dentes e de tecidos moles orais.Uma vez que a maioria das infeces odontognicas de pe-

queno porte, o dentista generalista razoavelmente experientepode solucion-las. O dentista deve ser capaz de avaliar o pa-ciente com uma leso patolgica oral e determinar se uma bip-sia necessria. Em muitas situaes, o dentista deve realizara bipsia. Finalmente, o dentista generalista deve ter facilidadena resoluo de leses traumticas dos dentes e tecidos molesadjacentes. Em muitos casos, o tratamento definitivo deve serdado pelo especialista, mas o cuidado inicial, em geral, podeser dado pelo dentista generalista.

O especialista em cirurgia oral e maxilofacial um dentis-ta que obteve treinamento prvio em cirurgia oral e maxilofa-cial por quatro anos ou mais aps o trmino da graduao emOdontologia. Durante esse perodo, o dentista obteve extensaexperincia em procedimentos cirrgicos e mdicos complexose recebeu treinamento e experincia extensos no diagnstico enos procedimentos cirrgicos de dentes impactados, assim comoexperincia com tcnicas de exodontia em pacientes com com-prometimento sistmico severo. A aquisio de conhecimentos ede habilidade nos mtodos de controle de dor avanados e com-plexos, incluindo sedao intravenosa e anestesia geral ambula-torial, importante no treinamento dos cirurgies orais e maxi-lofaciais. Adicionalmente, o cirurgio oral e maxilofacial recebeextenso treinamento e experincia na avaliao total e tratamen-to definitivo do paciente traumatizado, tratamento de infecesodontognicas extensas da cabea e do pescoo, tratamento deleses patolgicas orais e maxilofaciais (como cistos e tumoresdos maxilares), diagnstico e tratamento das deformidades den-tofaciais (congnitas, de desenvolvimento ou adquiridas), cirur-gia pr-prottica maxilofacial complexa (incluindo a utilizaode implantes dentrios), reconstruo com enxertos sseos dereas ausentes dos maxilares e o tratamento da dor facial e dosdistrbios da articulao temporomandibular.

A cirurgia no requer somente habilidades tcnicas; esta uma disciplina complexa que inclui muitos fatores. A habilida-de manual cirrgica a parte tcnica da atividade cirrgica to-tal e equivale a menos de um tero da habilidade do cirurgio.O julgamento cirrgico a sabedoria em tomar decises sobrea necessidade de cirurgia e de como lidar com pacientes duran-te um procedimento cirrgico. Mais importante, a disciplina decirurgia inclui o diagnstico do problema cirrgico; a prepa-rao do paciente, tanto psicolgico quanto fisiologicamente,para o procedimento; a durao da cirurgia para o benefciomximo do paciente; o ajuste e a modificao de procedimen-tos cirrgicos padronizados para se adaptar s necessidadesde cada paciente; e, finalmente, o cuidado ps-operatrio desuporte que essencial para a recuperao tranquila aps oprocedimento cirrgico.

Para ser excelente, um cirurgio deve ser tecnicamente ha-bilidoso, mas deve ter, tambm, fortes componentes de huma-nismo, gentileza, humildade e compaixo. importante que te-nha compreenso das preocupaes dos pacientes relacionadascom os procedimentos cirrgicos que sero realizados. O cirur-gio deve tomar como vantagem essa compreenso e projetaruma imagem de cuidado com essas preocupaes, que todos ospacientes tm. Essa abordagem humanstica ser o fator maisimportante no julgamento pelo paciente da habilidade geraldo cirurgio. O excelente cirurgio deve ter bom julgamentocirrgico, que corresponde tanto maturidade quanto expe-rincia cirrgica. Finalmente, o cirurgio deve ter um granderespeito pelo tecido mole, assim como pelo tecido duro. Os

Introduo

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cirurgies que tm pouco respeito pelos tecidos faro com queos pacientes tenham maior tempo de recuperao e uma inci-dncia maior de complicaes.

Um excelente cirurgio deve saber quando operar, onderealizar a cirurgia anatomicamente e como realizar o procedi-mento tecnicamente. Da mesma importncia, o cirurgio, tantoum generalista quanto um especialista, deve saber quando nooperar. No incio do treinamento do cirurgio, este deve ob-

servar os professores para que tenha exemplos de maturidadecirrgica. Deve, ainda, observar os professores que enfatizamo detalhe cirrgico, em vez da fora cirrgica e, tambm, comoos cirurgies, sendo outros estudantes ou professores, ajudampacientes ansiosos, durante um procedimento cirrgico, pormeio da expresso da preocupao e do interesse pelo pacientecomo pessoa, observando, inclusive, como eles realizam a partetcnica da cirurgia.

INTRODUO


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PARTE I: PRINCPIOS DE CIRURGIA 1

1 Avaliao do Estado de Sade

Pr-operatrio 3 James R. Hupp

2 Preveno e Tratamento de EmergnciasMdicas 23

James R. Hupp

3 Princpios de Cirurgia 43 James R. Hupp

4 Reparao das Feridas 49 James R. Hupp

5 Controle de Infeco na PrticaCirrgica 61 James R. Hupp

PARTE II: PRINCPIOS DE EXODONTIA 73

6* Instrumentao para Cirurgia OralBsica 75

James R. Hupp

7* Princpios da Exodontia Simples 97 James R. Hupp

8 Princpios de Exodontia mais Complexa129

James R. Hupp

9* Princpios do Tratamento de DentesImpactados 153

James R. Hupp

10* Manejo do Paciente no Ps-operatrio179

James R. Hupp

11* Preveno e Tratamento dasComplicaes Cirrgicas 185

James R. Hupp

12 Consideraes Mdico-legais 201 Victoria J. Sterling e Myron R. Tucker

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SumrioPARTE III: CIRURGIA PR-PROTTICA E DEIMPLANTE 211

13 Cirurgia Pr-prottica 213 Myron R. Tucker, Brian B. Farrell e Bart C. Farrell

14 Implantodontia Contempornea emOdontologia 253

Peter E. Larsen e Edwin A. McGlumphy

PARTE IV: INFECES 289

15* Princpios do Tratamento e Preveno deInfeces Odontognicas 291

Thomas R. Flynn

16* Infeces OdontognicasComplexas 317

Thomas R. Flynn

17 Princpios da Cirurgia Endodntica 337 Stuart E. Lieblich

18 Tratamento do Paciente Submetido Radioterapia ou Quimioterapia 361

Edward Ellis III

19 Doenas Odontognicas do SeioMaxilar 379 Myron R. Tucker e Sterling R. Schow

20 Diagnstico e Tratamento dos Distrbiosda Glndula Salivar 391

Michael Miloro

PARTE V: TRATAMENTO DAS LESESPATOLGICAS DA BOCA 415

21 Princpios de Diagnstico Diferencial e de

Bipsia 417 Edward Ellis III e Roger E. Alexander

22 Tratamento Cirrgico das LesesPatolgicas da Boca 443

Edward Ellis III

* Os editores gostariam de agradecer as contribuies passadas do fa-lecido Larry Peterson, DDS, MS. Foi sua viso que moldou a criaodesta publicao, agora na sua quinta edio, e fez deste o livro-texto dereferncia na rea de cirurgia oral e maxilofacial. Outros autores reescre-veram os captulos previamente escritos pelo Dr. Peterson nas ediesanteriores, mas sua influncia ainda forte na organizao e nas palavrasutilizadas.


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PARTE VI: TRAUMATISMO ORAL EMAXILOFACIAL 463

23 Leses Dentoalveolares e de TecidosMoles 465

Edward Ellis III

24 Tratamento das Fraturas Faciais 487 Mark W. Ochs e Myron R. Tucker

PARTE VII: DEFORMIDADESDENTOFACIAIS 513

25 Correo das DeformidadesDentofaciais 515

Myron R. Tucker, Brian B. Farrell e Bart C. Farrell

26 Cirurgia Esttica Facial 559 Mark W. Ochs e Peter N. Demas

27 Tratamento de Pacientes com FendasOrofaciais 575

Edward Ellis III

28 Reconstruo Cirrgica dos Defeitos dosMaxilares 595

Edward Ellis III

PARTE VIII: DISTRBIOSTEMPOROMANDIBULARES E DORFACIAL 607

29 Neuropatologia Facial 609 James R. Hupp

SUMRIO

30 Tratamento das DisfunesTemporomandibulares 619

Myron R. Tucker, Brian B. Farrell e Bart C. Farrell

PARTE IX: TRATAMENTO DO PACIENTEHOSPITALIZADO 641

31 Tratamento do PacienteHospitalizado 643

James R. Hupp

APNDICES

I Lista de Instrumentais 677

II Notas Operatrias (Registro doConsultrio) 669

III Administrao de Drogas Controladas Classificao e Exemplos de DrogasControladas 671

IV Exemplos de Prescries teis 673

V Consentimento para Extraes eAnestesia 675

VI Reviso dos Antibiticos 677

ndice 679

NOTA DO EDITORComo bucal e oral significam relativo ou pertencente boca, usamos neste livro o termo adotado pelos revisorescientficos.


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I

Princpios de Cirurgia

PARTE

Cirurgia uma disciplina baseada em princpios que evoluramda pesquisa bsica e sculos de tentativas e erros. Esses princ-pios permeiam cada rea da cirurgia, seja oral e maxilofacial,periodontal ou neurocirurgia. A Parte I deste livro fornece infor-maes bsicas em relao avaliao do paciente e conceitos ci-rrgicos, que, juntos, fornecem a necessria fundamentao paraas discusses de tcnicas cirrgicas especializadas apresentadasnos captulos subsequentes, neste livro.

Muitos pacientes apresentam problemas de sade que afetama cicatrizao e a capacidade de suportar uma cirurgia oral e ma-xilofacial. O Captulo 1 discute o processo de avaliao do esta-do de sade do paciente. O mesmo captulo tambm descrevemtodos de planejamento para alterao do tratamento cirrgicopara se ajustar a pacientes com problemas mdicos comuns.

Prevenir emergncias mdicas no paciente que passar poruma cirurgia oral e maxilofacial ou outras formas de tratamentoodontolgico , de forma geral, mais fcil do que tratar emergn-cias aps a sua ocorrncia. O Captulo 2 discute os meios para oreconhecimento e manejo de emergncias mdicas no consult-rio odontolgico. O Captulo 2 tambm apresenta informaesconcernentes s medidas para diminuir a probabilidade de emer-gncias.

A cirurgia contempornea guiada por um conjunto de prin-cpios, a maioria dos quais se aplica, no importando o local docorpo humano em que eles so colocados em prtica. O Captulo3 engloba os princpios mais importantes para aqueles profis-

sionais que realizam cirurgias na cavidade oral, nos maxilarese na face.

A cirurgia sempre deixa uma ferida, havendo ou no umaanterior ao ato cirrgico. Embora seja bvio, esse fato frequen-

temente esquecido por cirurgies inexperientes, que podem agircomo se o procedimento cirrgico estivesse terminado no mo-mento em que a sutura finalizada e o paciente, dispensado. Aresponsabilidade do cirurgio em relao ao paciente continuaat que a ferida criada durante a cirurgia esteja cicatrizada; por-tanto, conhecer o processo de cicatrizao de feridas impor-tante para qualquer indivduo que pretenda criar feridas cirur-gicamente ou tratar feridas acidentais. O Captulo 4 apresentaconceitos bsicos sobre cicatrizao de feridas, particularmenteaquelas relacionadas cirurgia bucomaxilofacial.

Os estudos de Semmelweiss e Lister, nos idos de 1800, aler-tou os profissionais em relao origem microbiana de infecesps-operatrias, descaracterizando, assim, a cirurgia como se elafosse um ltimo recurso, e tornando-a interveno possivelmen-te bem-sucedida e previsvel. O advento dos antibiticos criadospara terem efeitos sistmicos provocou avanos ainda maiores narea cirrgica, permitindo que cirurgias completamente eletivasfossem realizadas com baixo risco. No entanto, os organismospatognicos transmissveis ainda existem, de forma que, quandoa barreira epitelial rompida durante uma cirurgia, eles podemcausar infeces das feridas ou infeces sistmicas. Os exem-plos mais graves incluem a hepatite B e o vrus da imunodefici-ncia humana. O Captulo 5 descreve maneiras de minimizar orisco de contaminaes cirrgicas e a disseminao de micror-ganismos infecciosos entre indivduos. Inclui tambm medidasseveras para descontaminao de instrumentos cirrgicos, de-

sinfeco do ambiente onde a cirurgia realizada, diminuio decontagem bacteriana no local operado e adoo de princpiosde controle de infeco pelos membros da equipe cirrgica emoutras palavras, tcnicas asspticas.

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Dados da anamnese, o exame fsico e a avaliao laboratorial dospacientes que necessitam de cirurgia dentoalveolar ambulatorialso diferentes daqueles realizados em pacientes que requeremhospitalizao para procedimentos cirrgicos. O mdico clnicogeral do paciente normalmente realiza a anamnese e o exame f-sico de forma abrangente; impraticvel e de pouco valor para odentista duplicar esse processo. No entanto, o dentista deve des-cobrir a presena ou o histrico de problemas mdicos que pos-sam afetar a segurana do tratamento, bem como condies que

afetam especificamente a sade da regio oral e maxilofacial.Os dentistas so educados em cincias bsicas e em cinciasmdicas pr-clnicas, particularmente aquelas relacionadas re-gio maxilofacial. Essa habilidade especial em assuntos da reamdica que se relacionam com a regio oral torna o dentista umrecurso valioso em uma equipe de profissionais da sade. Issoconfere aos dentistas a responsabilidade de serem capazes dereconhecer e tratar apropriadamente as condies patolgicasorais. Para manter essa capacidade, o dentista deve permanecerinformado sobre os avanos mais recentes na medicina, estaratento durante todo o tratamento dos pacientes e estar prepa-rado para comunicar completamente, mas de forma sucinta, aavaliao da sade oral dos pacientes para os outros profissionaisde sade.

ANAMNESEUma anamnese acurada a informao mais importante que odentista pode ter quando decide se o paciente pode se submetercom segurana a um tratamento dentrio. O dentista tambmdeve prever como um problema mdico alterar a resposta dopaciente aos agentes anestsicos e cirurgia planejada. Se a ob-teno da anamnese for bem feita, o exame fsico e a avaliaolaboratorial do paciente acabam por desempenhar um papel me-nor na avaliao pr-cirrgica. O formato padro de um novo

formulrio utilizado para registrar os resultados da anamnese edo exame fsico est ilustrado no Quadro 1-1.

A anamnese e o exame fsico devem ser individualizados paracada paciente, considerando os problemas clnicos do paciente,a idade, o nvel de conhecimento e o estilo de vida; a complexi-dade do procedimento planejado e os mtodos anestsicos an-tecipados.

Dados BiogrficosInicialmente, a informao mais importante a ser obtida de umpaciente so os seus dados pessoais. Esses dados devem incluir onome completo do paciente, endereo, idade, gnero, ocupao,bem como o nome do mdico clnico do paciente. O profissionalusa essas informaes, juntamente com a avaliao do nvel de

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CAPTULO1Avaliao do Estado de Sade

Pr-operatrioJAMES R. HUPP

SUMRIO DO CAPTULOANAMNESE

Dados BiogrcosQueixa PrincipalHistria da Queixa PrincipalAnamnese

Reviso dos SistemasEXAME FSICOTRATAMENTO DE PACIENTES COM CONDIES

MDICAS COMPROMETEDORASProblemas Cardiovasculares

Cardiopatia IsqumicaAcidente Vascular Cerebral (AVC)DisritmiasAnormalidades Cardacas que Predispem Endocardite

BacterianaInsuficincia Cardaca Congestiva (Cardiomiopatia

Hipertrfica)Problemas Pulmonares

AsmaDoena Pulmonar Obstrutiva Crnica

Problemas RenaisInsuficincia Renal Transplante Renal e Transplante de

Outros rgosHipertenso

Distrbios Hepticos

Distrbios EndcrinosDiabetes MelitoInsuficincia SuprarrenalHipertireoidismoHipotireoidismo

Problemas HematolgicosCoagulopatias HereditriasTeraputica Anticoagulante

Distrbios NeurolgicosDistrbios ConvulsivosEtilismo (Alcoolismo)

TRATAMENTO DE PACIENTES GRVIDAS E EMPERODO PS-PARTOGravidezPs-Parto


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4 PARTE I PRINCPIOS DE CIRURGIA

inteligncia e de personalidade, para estimar a confiabilidade emrelao ao paciente. Isso importante porque a validade da ana-mnese fornecida pelo paciente depende primeiramente da con-fiana que o profissional tem no paciente como narrador. Se osdados de identificao ou a entrevista do paciente apresentaremalguma razo para o dentista suspeitar de que a histria clnicano seja segura, devem-se encontrar mtodos alternativos para aobteno das informaes necessrias. Uma avaliao confivel

deve continuar por toda a entrevista da histria do paciente eseu exame fsico, e o profissional deve procurar por respostasinconsistentes, improvveis ou ilgicas que possam sugerir a ne-cessidade de comprovar as informaes.

Queixa PrincipalCada paciente deve ser questionado sobre sua queixa principal.Isso pode ser obtido por meio de uma ficha em que o pacientepode completar ou pela transcrio das suas respostas (prefe-rencialmente de forma literal) para o seu pronturio odontol-gico durante a entrevista inicial, seja por um membro da equipeou pelo dentista. Isso ajuda o dentista a estabelecer prioridadesdurante a tomada da anamnese e o planejamento do tratamen-to. Alm disso, uma vez que os pacientes formulam uma queixaprincipal, eles so incentivados a esclarecer para si mesmos epara o dentista porque desejam o tratamento. Ocasionalmente,pode existir um motivo oculto, consciente ou inconscientemen-te. Nessas circunstncias, as informaes fornecidas posterior-mente, a partir da entrevista do paciente, podem revelar a verda-deira razo pela qual o paciente est buscando tratamento.

Histria da Queixa PrincipalDeve-se solicitar ao paciente que descreva minuciosamente a his-tria da sua queixa atual ou doena, particularmente seu aspectoinicial, qualquer alterao ocorrida desde seu aparecimento e suainfluncia sobre ou por outros fatores. As descries de dor devemincluir incio, intensidade, durao, localizao e irradiao, bem

como fatores que a pioram ou melhoram. Alm disso, deve-seperguntar sobre sintomas gerais como febre, calafrio, letargia,anorexia, mal-estar e fraqueza associados queixa principal.

Essa parte da anamnese deve ser o mais direta possvel, talcomo o histrico de 2 dias de dor e inchao ao redor do terceiromolar em erupo. No entanto, a queixa principal pode ser re-lativamente complicada, como o relato de um local de extraocom histrico de dor de longa durao, que no cicatriza, em umpaciente que recebeu radioterapia. Nesse caso, uma histria maisdetalhada da queixa principal necessria.

AnamneseA maioria dos dentistas considera os formulrios de anamnese(questionrios) como meios eficientes de iniciar a coleta de da-

dos sobre a anamnese. Quando um paciente confivel preencheo seu formulrio de anamnese, o dentista pode usar as respos-tas pertinentes para direcionar a entrevista. Assistentes de con-sultrio dentrio treinados apropriadamente podem apontar asrespostas mais importantes do paciente no formulrio (p. ex.,fazendo um crculo em volta das alergias a medicamentos emvermelho) para chamar a ateno do dentista s respostas.

Os questionrios de sade devem ser escritos claramente, em

linguagem coloquial, e no devem ser extensos. Para diminuir achance de os pacientes fornecerem respostas incompletas ou in-corretas e concordar com as regulamentaes da Health InsurancePortability and Accountability Act, o formulrio deve incluir umadeclarao que garanta ao paciente a confidencialidade da infor-mao, alm de um termo de consentimento individual no qual opaciente autoriza o acesso ao seu registro dentrio, pelo dentista,mdico e outros clnicos durante o atendimento. O documentodeve incluir tambm um lugar para o paciente assinar confir-mando que est ciente das perguntas e da preciso das suas res-postas. Vrios modelos de questionrios para pacientes odonto-lgicos esto disponveis em diversas fontes, tais como aAmericanDental Association, faculdades de odontologia e livros odontolgi-cos (Figura 1-1). O dentista pode escolher um questionrio jpreparado ou formular um de maneira individualizada.

Os itens listados no Quadro 1-2 (coletados em uma ficha oude forma verbal) ajudam a estabelecer adequadamente os dadosclnicos da histria do paciente; se os dados forem coletadosverbalmente, importante que as respostas do paciente sejamdocumentadas por escrito.

Alm dessas informaes bsicas, importante questionarespecificamente em relao a problemas clnicos comuns queso passveis de alterar o tratamento odontolgico do paciente.Dentre esses problemas incluem-se angina, infarto do miocrdio(IM), sopros cardacos, doena cardaca reumtica, distrbios decoagulao (incluindo o uso de anticoagulantes), asma, doenapulmonar, hepatite, doenas sexualmente transmissveis, doen-a renal, diabetes, uso de corticoides, crise convulsiva, acidentevascular cerebral, e prteses implantadas, tais como prteses ar-ticulares artificiais ou vlvulas cardacas. Os pacientes devem serperguntados especificamente sobre alergias a anestsicos locais,aspirina e penicilina. Pacientes do gnero feminino, em grupo deidade adequada, devem ser questionadas em cada consulta sobrea possibilidade de estarem grvidas.

Uma breve histria familiar pode ser til e deve focar as do-enas hereditrias relevantes, tais como hemofilia (Quadro 1-3).A anamnese deve ser atualizada periodicamente, pelo menosuma vez ao ano. Muitos dentistas possuem assistentes treinadasespecificamente para questionar o paciente e conferir se existealguma alterao na sua sade desde a ltima consulta. O den-

QUADRO 1-1

Formato Padro de Ficha de Registro daAnamnese e Exame Fsico

1. Dados biogrficos2. Queixa principal e sua histria3. Anamnese4. Histria clnica familiar e social

5. Reviso dos sistemas6. Exame fsico7. Exames laboratoriais e radiogrficos/por imagem

QUADRO 1-2Dados Bsicos da Histria de Sade

1. Hospitalizaes passadas, operaes, leses traumticase doenas graves

2. Doenas ou sintomas menores recentes3. Uso cotidiano ou recente de medicaes e alergias (parti-

cularmente alergia a medicamentos)4. Descrio de hbitos de sade ou vcios, como o uso de

etanol, tabaco e drogas ilcitas e a quantidade e o tipo deexerccios dirios

5. Dados e resultados dos ltimos exames mdicos ou con-sulta mdica


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CAPTULO 1 Avaliao do Estado de Sade Pr-operatrio 5

ANAMNESE

Nome

Endereo

Telefone: (Residencial)

OcupaoDataResponda todas as questes fazendo um crculo em SIM ou NO e complete os espaos embranco quando indicado.As respostas s perguntas seguintes so somente para nosso registro e so confidenciais.

(Trabalho) Altura Peso

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NO

SIM NO

SIM NO

M F Data de Nascimento

1. Minha ltima consulta mdica foi em (aproximadamente)

2. O nome e o endereo do meu mdico particular

3. Voc est sob tratamento mdico no momento?

4. Voc j teve alguma doena sria ou operao?

5. Voc esteve hospitalizado nos ltimos 5 anos?

6. Voc tem ou teve alguma das seguintes doenas ou problemas:

Se estiver, qual a condio que est sendo tratada?

Se teve, qual a doena ou operao?

Se esteve, qual foi o problema?

a. Febre reumtica ou doena cardaca reumticab. Anormalidades cardacas presentes desde o nascimentoc. Doena cardiovascular (problemas cardacos, ataque cardaco, angina,

acidente vascular cerebral, hipertenso, sopro cardaco)(1) Voc sente dor ou presso no peito aps exerccios(2) Voc sente a respirao mais curta aps exerccios leves(3) Os seus tornozelos incham(4) Voc sente a respirao difcil quando deita ou precisa de

travesseiros extras para dormir(5) Algum j lhe disse que voc tem um sopro cardaco

d. Asma ou febre do fenoe. Urticria ou erupes na pelef. Desmaio ou convulsog. Diabetes

(1) Urina mais de seis vezes por dia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(2) Sente sede muitas vezes

(3) Sente a boca secah. Hepatite, ictercia ou doena hepticai. Artrite ou outros problemas articulares

j. lceras no estmagok. Problemas renaisl. Tuberculosem. Voc tem tosse persistente ou tosse com sanguen. Doenas venreaso. Outras (listar)

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7. Voc teve algum sangramento anormal associado a extraes dentriasanteriores, cirurgia ou traumaa. Voc tem equimoses facilmente

b. Voc j teve necessidade de transfuso sanguneac. Se sim, especifique as circunstncias

8. Voc j teve algum distrbio hematolgico como anemia, incluindo a anemiafalciforme

9. Fez algum tratamento cirrgico ou com radiao para tumor, cncer ououtra condio na regio da cabea e pescoo

FIGURA 1-1 Exemplo de questionrio de histria de sade til para triagem de pacientes odontolgi-cos. (Modificado de um questionrio daAmerican Dental Association.)

Continua


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ANAMNESE cont.

10. Voc utiliza alguma droga, medicamento ou fitoterpicoSe utiliza, qual

11. Voc est tomando algum dos seguintes medicamentos:a. Antibiticos ou frmacos base de sulfab. Anticoagulantes (para afinar o sangue)

c. Medicamento para hipertensod. Cortisona (esteroides) (incluindo prednisona)e. Tranquilizantesf. Aspirinag. Insulina, tolbutamina (Orinase) ou droga similar para diabetesh. Digitlicos ou frmacos para problemas cardacosi. Nitroglicerina

j. Anti-histamnicosk. Anticoncepcional ou outra terapia hormonall. Medicamentos para osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .m.Outros

12. Voc alrgico ou teve alguma reao adversa a:a. Anestsicos locais (procana [Novocana])b. Penicilina ou outros antibiticosc. Derivados de sulfa

d. Aspirinae. Iodados ou contrastes para raios Xf. Codena ou outros narcticosg. Outros

13. Voc j teve algum problema grave associado a qualquer tratamentoodontolgico prvioSe teve, explique

14. Voc tem alguma doena, condio ou problema no listado anteriormenteque considera ser necessrio que eu saibaSe existe, explique

15. Voc est empregado em algum local que o expe regularmente a raio X ououtra radiao ionizante

16. Voc usa lentes de contato

MULHERES:17. Voc est grvida ou notou ausncia recente do seu ciclo menstrual

18. Voc est amamentando no momento

Queixa odontolgica principal (Por que voc veio ao consultrio hoje?)

SIM NO

SIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NO

SIM NOSIM NOSIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

SIM NO

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Assinatura do Paciente (verificandoa preciso das informaes descritas)

Assinatura do Dentista

FIGURA 1-1, cont. Exemplo de questionrio de anamnese til para avaliar pacientes odontolgicos.(Modificado da forma apresentada pelaAmerican Dental Association.)


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tista alertado se uma alterao tiver ocorrido e as mudanasdevem ser documentadas no pronturio/ficha clnica.

Reviso dos SistemasA reviso dos sistemas um mtodo sequencial e abrangentepara elucidar sintomas do paciente baseados nos sistemas dosrgos. A reviso dos sistemas pode revelar condies clnicas nodiagnosticadas. Essa reviso pode ser extensa, quando realiza-da por um clnico geral em pacientes com problemas mdicoscomplicados. No entanto, a reviso dos sistemas conduzida pelodentista antes de uma cirurgia oral deve ser guiada por respostaspertinentes obtidas a partir da histria. Por exemplo, a revisodo sistema cardiovascular em um paciente com histria de doen-a cardaca isqumica inclui questes relacionadas a desconfortotorcico (durante exerccios, alimentao ou em repouso), pal-pitao, desmaio e edema nos tornozelos. Tais questes auxiliamo dentista a decidir se realizar a cirurgia do mesmo modo ou sealterar os mtodos anestsicos ou cirrgicos. Se mtodos auxi-liares de controle de ansiedade, como sedao intravenosa (IV)ou por inalao, estiverem planejados, os sistemas cardiovascu-lar, respiratrio e nervoso sempre devem ser revisados; isso poderevelar problemas no diagnosticados previamente que podemcolocar em risco o sucesso da sedao. No papel de especialistas

da sade oral, espera-se que o dentista seja capaz de realizar umareviso rpida da cabea, ouvidos, olhos, nariz, boca e garganta emcada paciente, independentemente de outros sistemas serem re-visados. Os itens a serem revistos esto citados no Quadro 1-4.

A necessidade de revisar os sistemas de rgos, alm daquelesda regio bucomaxilofacial, depende das circunstncias clnicas.Os sistemas cardiovascular e respiratrio comumente necessitamde avaliao antes de uma cirurgia oral ou sedao (Quadro 1-5).

EXAME FSICOO exame fsico do paciente odontolgico deve focalizar a cavida-de oral e, em menor grau, a regio maxilofacial inteira. O registrodos resultados do exame fsico deve ser um exerccio de descri-

o precisa, em vez de uma listagem de diagnsticos mdicosprovveis. Por exemplo, o dentista pode encontrar uma leso namucosa interna do lbio superior com 5 mm de dimetro, exo-ftica, no-dolorosa e firme palpao. Esse achado no examefsico deve ser registrado de uma maneira descritiva semelhante;o dentista no deve fazer o diagnstico e registrar somente fi-broma no lbio.

Qualquer exame fsico deve ser iniciado com a aferio dossinais vitais. Isso serve como um esquema de triagem para pro-blemas clnicos no suspeitados e como um padro para futurasaferies. As tcnicas de aferio da presso sangunea e pulso

esto ilustradas nas Figuras 1-2 e 1-3.A avaliao fsica de vrias partes do corpo geralmente en-volve uma ou mais das quatro seguintes medidas primrias deavaliao: (1) inspeo, (2) palpao, (3) percusso e (4) aus-cultao. Nas regies oral e maxilofacial, a inspeo sempre deveser realizada. O dentista deve observar a distribuio capilar e atextura do cabelo, simetria e proporo faciais, movimento dosolhos e cor da conjuntiva, obstruo nasal em cada lado, presen-a ou ausncia de leses e descolorao cutnea, e massas cervi-cais ou faciais. A inspeo por toda a cavidade oral necessria,incluindo a orofaringe, a lngua, o assoalho da boca e a mucosaoral (Figura 1-4).

A palpao importante quando se examina a funo da ar-ticulao temporomandibular, o tamanho e a funo das gln-dulas salivares, o tamanho da glndula tireoide, a presena ou

QUADRO 1-3

Condies Comuns de Sade para SeremInquiridas Verbalmente ou no Questionrio deSade

Alergias a antibiticos ou anestsicos locais Angina Uso de anticoagulantes

Asma Distrbios sanguneos Amamentao Uso de corticosteroides Diabetes Sopros cardacos Hepatite Hipertenso Dispositivos protticos implantados Doena pulmonar Infarto do miocrdio (i.e., ataque cardaco) Osteoporose Gravidez Doena renal Doena cardaca reumtica

Distrbios convulsivos Doenas sexualmente transmissveis Tuberculose

QUADRO 1-5Reviso dos Sistemas Cardiovascular e Respiratrio

REVISO CARDIOVASCULARDesconforto torcico ao esforo, quando se alimenta ou emrepouso; palpitaes; desmaios; edema dos tornozelos; res-pirao encurtada (dispneia) ao esforo; dispneia em posiosupina (ortopneia ou dispneia paroxstica noturna); hipoten-so postural; fadiga; cibras musculares nas pernas

REVISO RESPIRATRIADispneia ao esforo, falta de ar, tosse, produo excessiva desecrees, tosse com eliminao de sangue (hemoptise)

QUADRO 1-4

Reviso de Rotina de Cabea, Pescoo e RegioMaxilofacial

Constitucionais: Febre, calafrios, suores, perda de peso, fadi-ga, mal-estar, perda de apetite

Cabea: Cefaleia, vertigem, desmaio, insniaOuvidos: Audio diminuda, tinido (zumbido), dor

Olhos: Viso embaada, viso dupla, lacrimejamento excessi-vo, ressecamento, dor

Nariz e seios nasais: Rinorreia, epistaxe, problemas para respi-rar pelo nariz, dor, alterao do olfato

rea da articulao temporomandibular: Dor, rudos, movi-mentao limitada

Oral: Dor dentria ou sensibilidade, vesculas nos lbios oumucosa, problemas mastigatrios, problemas de fala, hali-tose, restauraes perdidas, dor de garganta, ronco alto

Pescoo: Dificuldade de deglutio, alteraes na voz, dor,torcicolo


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ausncia de aumento ou sensibilidade dos linfonodos e o endu-recimento de tecidos moles orais, bem como para determinardor ou presena de flutuao em reas de edema.

Os mdicos normalmente utilizam a percusso durante exa-mes torcicos e abdominais, e o dentista pode us-la para testardentes e seios paranasais. O dentista usa a auscultao principal-mente para avaliar a articulao temporomandibular, mas tam-bm pode utiliz-la para a avaliao dos sistemas gastrointesti-nal, pulmonar e cardaco (Quadro 1-6). Um exame maxilofacial

breve que todos os dentistas devem ser capazes de realizar estdescrito no Quadro 1-7.

Os resultados da avaliao mdica so utilizados para apontaruma classificao do estado fsico do paciente. Existem algunssistemas de classificao, porm o mais comumente utilizado a classificao do estado fsico da Sociedade Americana deAnestesiologistas (American Society of Anesthesiologists/ASA).

Uma vez que a classificao do estado fsico segundo a ASAfoi determinada, o dentista pode decidir se o tratamento exigidopode ser realizado de forma segura e rotineira no consultriodentrio. Se o paciente no for da classe I da ASA ou um pacien-te relativamente saudvel classe 2, o dentista geralmente segueuma das quatro opes: (1) modificao do plano de tratamentode rotina, incorporando medidas para a reduo de ansiedade,tcnicas farmacolgicas de controle de ansiedade, monitoramen-to mais cuidadoso do paciente durante o tratamento, ou umacombinao desses trs mtodos (isso normalmente necess-rio para pacientes ASA classe II); (2) obteno de uma consultamdica para orientar no preparo do paciente para a cirurgia oralambulatorial (p. ex., no reclinar totalmente o paciente com in-

suficincia cardaca congestiva); (3) recusar-se a tratar o pacien-te em ambiente ambulatorial; ou (4) encaminhar o paciente paraum cirurgio bucomaxilofacial. Esto disponveis modificaespropostas no sistema ASA de forma a serem mais especficas paraos dentistas, mas ainda no so amplamente utilizadas entre osprofissionais de sade.

TRATAMENTO DE PACIENTES COMCONDIES MDICAS COMPROMETEDORASOs pacientes com problemas sistmicos algumas vezes requeremmodificaes nos cuidados transoperatrios quando uma cirur-gia oral planejada. Essa seo discute consideraes em relaos principais categorias de problemas de sade.

A B

FIGURA 1-2 A,Aferio da presso sangunea sistmica. Um manguito de tamanho adequado posicionado de forma segura ao redor dobrao de modo que a borda inferior do manguito fique de 2 a 4 cm acima da fossa antecubital. A artria braquial palpada na fossa, e odiafragma do estetoscpio colocado sobre a artria e mantido no local com os dedos da mo esquerda. O bulbo de presso mantido napalma da mo direita e a vlvula aparafusada (fechada) com os dedos e o indicador daquela mo. O bulbo ento apertado repetidamenteat que a presso atinja aproximadamente 220 mmHg. Deixa-se escapar o ar lentamente do manguito atravs da abertura parcial da vlvulaenquanto o dentista ausculta pelo estetoscpio. A leitura da aferio comea quando se escuta o primeiro som mais fraco, que se refere presso sangunea sistlica. A aferio termina quando o ltimo som da artria desaparece, definindo a presso diastlica. Logo que a leitura

da presso diastlica obtida, a vlvula aberta para desinflar completamente o manguito. B,A frequncia e o ritmo do pulso so avaliadosmais comumente por meio do uso das pontas dos dedos mdio e indicador da mo direita para palpar a artria radial no pulso. Deter-minando-se o ritmo como regular, o nmero de pulsaes que ocorrer em 30 segundos multiplicado por 2 para determinar o nmero depulsaes por minuto. Caso descubra-se um pulso fraco ou irregular na palpao do pulso radial, o corao deve ser auscultado diretamentepara determinar a frequncia e o ritmo cardacos.

FIGURA 1-3 Manguitos de presso sangunea de tamanhos varia-dos para pacientes com braos de dimetros diferentes (variando depacientes infantis a obesos). O uso de um manguito de tamanhoinadequado pode pr em risco a preciso do resultado da pressosangunea. Manguitos muito pequenos causam leituras falsamente

altas e manguitos largos causam leituras mais baixas. Os manguitosde presso sangunea normalmente so rotulados de acordo com otipo e o tamanho do paciente para os quais eles foram projetados.


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Problemas CardiovascularesCardiopatia Isqumica

ANGINA PECTORIS.A obstruo do suprimento arterial parao miocrdio um dos problemas de sade mais frequentemen-te encontrados pelos dentistas. Essa condio ocorre principal-mente em homens por volta dos 40 anos de idade e em mulheres

aps a menopausa. O processo bsico da doena um espasmoou estreitamento progressivo (ou ambos) de uma ou mais art-rias coronrias. Isso leva a uma discrepncia entre a demanda deoxignio requisitada pelo miocrdio e a capacidade das artriascoronrias em supri-la. A demanda de oxignio do miocrdiopode estar aumentada, por exemplo, por exerccio, ansiedadeou durante a digesto de uma grande refeio. A angina umsintoma de doena cardaca isqumica produzida quando o su-primento sanguneo do miocrdio no est suficientemente au-mentado para satisfazer a necessidade de oxignio aumentada, oque resulta em doena arterial coronariana.1

O miocrdio torna-se isqumico, produzindo uma sensaode presso forte ou de aperto na regio subesternal do paciente,que pode irradiar para o ombro e brao esquerdo e tambm para

a regio mandibular. O paciente pode se queixar de uma sensaointensa de falta de ar ou de no conseguir respirar adequada-mente. A estimulao da atividade vagal normalmente ocorreprovocando nusea, sudorese e bradicardia. O desconforto ti-picamente desaparece quando o trabalho do miocrdio dimi-nudo ou o suprimento de oxignio para o msculo cardacoaumentado.

A responsabilidade do dentista com o paciente que possuihistria de angina de utilizar todas as medidas preventivas dis-ponveis, de forma a reduzir a possibilidade de que um procedi-mento cirrgico desencadeie um episdio de angina. As medidaspreventivas iniciam-se ao se obter uma cuidadosa histria sobre

A B C

FIGURA 1-4 A,mucosa labial sendo examinada pela everso dos lbios superior e inferior. B,Lngua sendo examinada pela sua protruso.O examinador segura a lngua com uma gaze e a manipula gentilmente para examinar as bordas laterais. Pede-se tambm ao paciente queeleve a lngua para permitir a visualizao da superfcie ventral e assoalho da boca. C,A glndula submandibular examinada pela palpaobimanualmente atravs do assoalho da boca e pele sob o assoalho da boca.

a angina do paciente. O paciente deve ser questionado em rela-o aos eventos que produzem a angina; a frequncia, a duraoe a gravidade da angina; e a resposta aos medicamentos ou ativi-dade diminuda. O mdico do paciente deve ser consultado paraemitir um parecer sobre o seu estado cardaco.

1O termo anginaderiva-se do grego antigo e significa sensao de choque(asfixia).

QUADRO 1-6

Exame Fsico Pr-operatrio do Paciente paraCirurgia Oral e Maxilofacial

INSPEOCabea e face: formato geral, simetria, distribuio capilarOuvido: Reao normal a sons (exame otoscpico se for in-

dicado)Olhos: Simetria, tamanho, reatividade pupilar, colorao da

esclera e da conjuntiva, movimento, teste de visoNariz: Septo, mucosa, obstruoBoca: Dentes, mucosa, faringe, lbios, tonsilasPescoo: Tamanho da glndula tireoide, distenso venosa ju-

gular

PALPAOArticulaotemporomandibular: Crepitao, sensibilidadeParanasal: Dor na regio dos seiosBoca: Glndulas salivares, assoalho da boca, lbios, msculos

mastigatriosPescoo: Tamanho da glndula tireoide, linfonodos

PERCUSSO

Paranasal: Ressonncia sobre os seios (dificuldade de ava-liao)

Boca: Dentes

AUSCULTAOArticulaotemporomandibular: Cliques, crepitaoPescoo: Som carotdeo


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Se a angina do paciente surgir somente durante exerccios

moderados a intensos e responder facilmente administrao denitroglicerina oral, e se no houve aumento recente na sua gra-vidade, os procedimentos cirrgicos orais ambulatoriais podemser realizados com segurana desde que sejam tomadas precau-es adequadas.

No entanto, se o episdio de angina ocorrer durante exerc-cios mnimos, se vrias doses de nitroglicerina so necessriaspara aliviar o desconforto torcico, ou se o paciente possui an-gina instvel (i.e., a angina que se manifesta em repouso ou quepiora em frequncia, gravidade, de fcil precipitao, durao doataque, ou previsibilidade da resposta medicao), a cirurgiaeletiva deve ser adiada at que uma consulta mdica seja realiza-da. Alternativamente, o paciente pode ser orientado a procurarum cirurgio bucomaxilofacial se uma cirurgia de emergnciafor necessria.

QUADRO 1-7

Exame Maxilofacial Resumido

Enquanto entrevista o paciente, o dentista deve examin-lo vi-sualmente de forma geral, observar a simetria da cabea e doesqueleto facial, o movimento dos olhos, colorao da conjun-tiva e esclera e capacidade auditiva. O clnico deve observar

problemas da fala, os sons da articulao temporomandibulare a capacidade respiratria

EXAME DE ROTINARegio da articulao temporomandibular: Palpar e auscultar as articulaes Medir a amplitude de movimento mandibular e padro de

aberturaNariz e regio paranasal: Ocluir as narinas individualmente para conferir se h obs-

truo Inspecionar a mucosa nasal anterior

Boca: Retirar todas as prteses removveis Inspecionar a cavidade oral procurando leses nos den-

tes, mucosas oral e farngea; olhar as tonsilas e vula

Segurar a lngua para fora da boca com uma gaze secaenquanto inspeciona as bordas laterais

Palpar a lngua, lbios, assoalho da boca e glndulas sa-livares (conferir o fluxo salivar)

Palpar o tamanho dos linfonodos do pescoo e da gln-dula tireoide. Inspecionar as veias jugulares

QUADRO 1-8

Classificao do Estado Fsico de Acordo com aSociedade Americana de Anestesiologistas (ASA)

ASA I: Paciente saudvel

ASA II: Paciente com doena sistmica leve ou fator de riscode sade significativo

ASA III: Paciente com doena sistmica grave que no sejaincapacitante

ASA IV:Paciente com doena sistmica grave que amea-adora vida

ASA V: Paciente moribundo que no se espera que sobrevivasem cirurgia

ASA VI: Paciente com morte cerebral declarada cujos rgossero removidos com propsito de doao

Uma vez decidido que a cirurgia oral eletiva ambulatorialpode ser realizada com segurana, o paciente deve ser prepara-do para a cirurgia e a demanda de oxignio do miocrdico dopaciente deve ser reduzida e impedida de aumentar. A deman-da de oxignio aumentada durante a cirurgia oral ambulatorial o resultado primrio da ansiedade do paciente. Um protocolode reduo de ansiedade deve ser utilizado (Quadro 1-9). Almdisso, durante a cirurgia o paciente deve receber suplementa-o de oxignio e pode ser pr-medicado com nitroglicerina (seo paciente for extremamente propenso a angina). Uma aneste-sia local profunda a melhor maneira de limitar a ansiedade dopaciente. Embora existam algumas controvrsias em relao aouso de anestsicos locais que contenham epinefrina em pacien-

tes com angina, os benefcios (p. ex., anestesia prolongada eacentuada) superam os riscos. No entanto, deve-se ter cuidadopara evitar a administrao excessiva de epinefrina atravs dautilizao de tcnicas de anestesia adequadas. Alguns dentistastambm evitam administrar mais que 4 mL de uma soluoanestsica local com concentrao de 1:100.000 de epinefrinaem uma dose total de 0,04 mg em um adulto, por um perodode 30 minutos.

Antes e durante a cirurgia, os sinais vitais devem ser moni-torados periodicamente. Alm disso, um contato verbal regulardeve ser mantido com o paciente. Deve-se considerar a possibili-dade do uso de xido nitroso ou outro mtodo de sedao cons-ciente para o controle da ansiedade nos pacientes com doenacardaca isqumica. Por precauo, deve-se ter sempre nitrogli-cerina nova, caso haja a necessidade de uso (Quadro 1-10).

QUADRO 1-9

Protocolo Geral para Reduo de Ansiedade

ANTES DA CONSULTA Agente hipntico para promover sono na noite anterior

cirurgia (opcional) Agente sedativo para diminuir a ansiedade na manh da

cirurgia (opcional) Marcao de consulta pela manh e de forma que o tempo

de espera na recepo seja mnimo

DURANTE A CONSULTAMtodos No-farmacolgicos de Controle da Ansiedade Restabelecer a confiana verbalmente Conversar para distrair Evitar surpresas (comunicar o paciente antes de fazer qual-

quer coisa que possa causar ansiedade) Evitar barulhos desnecessrios Instrumentos cirrgicos fora do campo de viso do paciente Msica ambiente para relaxar

Mtodos Farmacolgicos de Controle de Ansiedade Anestsicos locais de intensidade e durao suficientes

xido nitroso Ansiolticos intravenosos

APS A CIRURGIA Instrues sucintas para os cuidados ps-operatrios Informar o paciente sobre as seqelas ps-cirrgicas espe-

radas (p. ex., edema ou pequenos sangramentos) Reafirmar a segurana Analgsicos eficientes O paciente deve informar quem deve ser contatado se al-

gum problema acontecer Telefonar para o paciente em casa na tarde posterior ci-

rurgia para conferir se existe algum problema


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A introduo de cateteres com balo nas artrias coronriascom o propsito de restabelecer o fluxo sanguneo e a aberturadas artrias com stenttem se tornado comum. Se uma angioplas-tia foi realizada com sucesso (com base no teste de esforo card-aco), a cirurgia oral pode ser efetuada logo aps, com as mesmasprecaues utilizadas para pacientes com angina.

INFARTO DO MIOCRDIO.O IM ocorre quando a isque-mia (resultante de demanda de oxignio aumentada e suprimen-

to diminudo) causa disfuno e morte celulares. A rea do mio-crdio infartada torna-se no-funcional, normalmente necrosa-da, e circundada por uma rea isqumica geralmente reversvelque propensa a servir como fonte para disritmias. Durante asprimeiras horas e semanas aps o IM, o tratamento consiste emlimitar a exigncia de trabalho do miocrdio, aumentar o supri-mento de oxignio para o miocrdio e suprimir a produo dedisritmias pelo foco irritvel no tecido isqumico. Alm disso, sealguma via de conduo primria estiver envolvida no infarto,pode ser necessria a insero de um marcapasso. Se o pacientesobreviver s primeiras semanas aps o IM, a rea necrtica, detamanho varivel, gradualmente substituda por um tecido ci-catricial, que incapaz de contrair-se e conduzir adequadamenteos sinais eltricos.

O tratamento de um problema oral cirrgico em um pacien-te que teve um IM inicia-se com uma consulta ao mdico dopaciente. Geralmente, recomenda-se que os procedimentos ci-rrgicos eletivos maiores sejam adiados at pelo menos 6 mesesaps o infarto. Esta protelao baseada na evidncia estatsticade que o risco de um novo infarto aps o IM diminui o mxi-mo possvel por cerca de 6 meses, particularmente se o pacienteestiver sendo adequadamente acompanhado por um mdico. Oadvento das estratgias de tratamento baseadas em trombolticose o aperfeioamento dos cuidados no IM fazem com que esta es-pera automtica de 6 meses para o tratamento odontolgico sejadesnecessria. Os procedimentos de cirurgia oral menor, nor-malmente realizados no consultrio odontolgico, podem ser re-alizados em menos de 6 meses aps o IM se for improvvel que

o procedimento provoque ansiedade significativa e se o pacienteteve uma recuperao tranquila do IM. Alm disso, outros pro-cedimentos odontolgicos podem ser realizados se autorizadospelo mdico do paciente por meio de um atestado mdico.

Os pacientes com histria de IM devem ser cuidadosamen-te questionados em relao sua sade cardiovascular. Deve-setentar procurar evidncias de disritmias no diagnosticadas oude insuficincia cardaca congestiva (cardiomiopatia hipertrfi-

ca). Alguns pacientes que tiveram um IM ingerem aspirina ououtros anticoagulantes para diminuir a trombognese coron-ria; essa informao deve ser procurada, pois afeta as decisescirrgicas.

Se mais de 6 meses se passaram ou o mdico do pacienteautorizou o procedimento, o tratamento do paciente que teveIM semelhante ao de um paciente com angina. Um programade reduo da ansiedade deve ser utilizado. Considera-se tam-

bm a possibilidade de suplementao com oxignio. A admi-nistrao profiltica de nitroglicerina deve ser realizada somentese recomendada pelo mdico do paciente, mas a nitroglicerinadeve estar facilmente disponvel no consultrio. Os anestsicoslocais que contm epinefrina so seguros para serem utilizadosse administrados em quantidades adequadas usando-se a tcnicade aspirao. Os sinais vitais devem ser monitorados cuidadosa-mente durante todo o perodo transoperatrio (Quadro 1-11).

Em geral, em relao s cirurgias orais maiores, os pacientesque receberam enxerto da artria coronria (bypass) (CABG, co-ronary artery bypass grafting) so tratados de maneira semelhanteaos pacientes que sofreram IM. So necessrios 3 meses de in-tervalo aps a CABG antes de uma cirurgia oral maior eletiva serrealizada. Se uma cirurgia oral maior necessria antes dos 3meses aps a CABG, o mdico do paciente deve ser consultado.Os pacientes que receberam CABG geralmente tm histria deangina, IM, ou ambos, e devem ser tratados como descrito an-teriormente. Os procedimentos cirrgicos de rotina podem serrealizados de forma segura em pacientes com menos de 6 mesesde ps-cirrgico de CABG se sua recuperao se deu sem com-plicaes e a ansiedade for mantida em nveis mnimos.

Acidente Vascular Cerebral (AVC)Pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral so sempresuscetveis a novos acidentes neurovasculares. Esses pacientes ge-ralmente fazem uso de anticoagulantes e, se forem hipertensos,tomam agentes anti-hipertensivos. Se tais pacientes necessitaremde uma cirurgia, o encaminhamento para o mdico do paciente

desejvel, assim como adiar a cirurgia at que a tendncia hi-pertensiva tenha sido controlada. O estado neurolgico dessespacientes deve ser avaliado e documentado no pr-operatrio.O paciente deve ser tratado com um protocolo de reduo deansiedade no-farmacolgico e seus sinais vitais devem ser cui-

QUADRO 1-10

Tratamento do Paciente com Histria de AnginaPectoris

1. Consultar o mdico do paciente2. Usar um protocolo de reduo de ansiedade3. Ter sempre comprimidos ou sprayde nitroglicerina dispo-

nveis. Utilizar a nitroglicerina como pr-medicao se forindicado

4. Administrar suplementao de oxignio5. Assegurar uma anestesia local profunda antes de iniciar a

cirurgia6. Considerar o uso de sedao com xido nitroso7. Monitorar rigorosamente os sinais vitais8. Considerar a possibilidade de limitar a quantidade de epi-

nefrina utilizada (mximo de 0,04 mg)9. Manter contato verbal com o paciente durante todo o pro-

cedimento para monitorar seu estado

QUADRO 1-11

Tratamento do Paciente com Histria de Infartodo Miocrdio

1. Consultar o mdico do paciente2. Conferir com o mdico do paciente se um tratamento den-

trio necessrio antes de 6 meses desde o IM

3. Conferir se o paciente utiliza anticoagulantes (incluindoaspirina)

4. Usar um protocolo de reduo de ansiedade5. Ter nitroglicerina disponvel; usar profilaticamente se o

mdico aconselhar6. Administrar suplementao de oxignio7. Proporcionar anestesia local profunda8. Considerar a administrao de xido nitroso9. Monitorar os sinais vitais do paciente e manter contato

verbal10. Considerar a limitao de 0,04 mg de epinefrina a ser

utilizada11. Considerar o encaminhamento para um cirurgio bucoma-

xilofacial


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dadosamente monitorados durante a cirurgia. Se a sedao far-macolgica for necessria, devem-se utilizar baixas concentra-es de xido nitroso. As tcnicas de tratamento para pacientesque fazem uso de anticoagulantes sero discutidas mais adianteneste captulo.

DisritmiasPacientes que so propensos a ou sofrem de disritmias carda-

cas geralmente possuem histria de doena cardaca isqumica enecessitam de modificaes no protocolo de tratamento odonto-lgico. Muitos defendem que a quantidade total limite de epine-frina a ser administrada deve ser de 0,04 mg. Alm disso, essespacientes podem fazer uso de anticoagulantes ou ser portadoresde um marcapasso cardaco permanente. Os marcapassos noso contraindicaes para a cirurgia oral e no existem evidn-cias que demonstrem a necessidade de profilaxia antibitica empacientes portadores de marcapasso. Equipamentos eltricos,como bisturi eltrico ou os que emanam microondas, no de-vem ser utilizados prximos do paciente. Assim como outrospacientes sistemicamente comprometidos, os sinais vitais dessepaciente devem ser monitorados cuidadosamente.

Anormalidades Cardacas que Predispem Endocardite BacterianaA superfcie cardaca interna, ou endocrdio, pode estar predis-posta a infeces bacterianas quando anormalidades da sua su-perfcie permitem que bactrias patolgicas se instalem e se mul-tipliquem. Uma descrio completa desse processo e os mtodosrecomendados de preveno sero discutidos no Captulo 16.

Insuficincia Cardaca Congestiva (CardiomiopatiaHipertrfica)A insuficincia cardaca congestiva ocorre quando o miocrdiodoente se torna incapaz de corresponder ao dbito cardaco exi-gido pelo corpo ou quando uma demanda excessiva exigida do

miocrdio normal. O corao desenvolve um aumento diastlicofinal que, no caso do miocrdio normal, aumenta a contratili-dade por meio do mecanismo de Frank-Starling. No entanto, medida que o miocrdio doente ou normal se dilata, ele se tor-na uma bomba menos eficiente, o que causa retorno sanguneopara os leitos vascular pulmonar, heptico e mesentrico. Isso,consequentemente, causa edema pulmonar, disfuno hepticae comprometimento na absoro de nutrientes intestinais. O d-bito cardaco diminudo causa fraqueza generalizada e impede adepurao renal normal do excesso de lquido, desencadeandouma sobrecarga vascular.

Os sintomas da insuficincia cardaca congestiva incluem or-topneia, dispneia noturna paroxstica e edema nos tornozelos. Aortopneia um distrbio respiratrio que exibe encurtamento

da respirao quando o paciente est em posio supina. A or-topneia geralmente ocorre como resultado da redistribuio dosangue acumulado na extremidade inferior quando o pacienteassume a posio supina (assim como durante o sono). A capa-cidade do corao de controlar a pr-carga cardaca aumenta-da subjugada, e o sangue retorna para a circulao pulmonar,produzindo edema pulmonar. Os pacientes com ortopneia ge-ralmente dormem com a parte superior do corpo apoiada porvrios travesseiros.

A dispnia noturna paroxstica um sintoma de insuficinciacardaca congestiva semelhante ortopneia. O paciente apresen-ta dificuldade respiratria 1 ou 2 horas aps assumir a posiosupina. O distrbio ocorre quando o sangue acumulado e o l-quido intersticial reabsorvido na vascularizao das pernas soredistribudos centralmente, subjugando o corao e produzin-

do edema pulmonar. Os pacientes despertam subitamente algumtempo aps terem deitado para dormir, com falta de ar, e soobrigados a se sentar para tentar recuperar o flego.

O edema das extremidades inferiores geralmente aparececomo inchao dos ps, tornozelos, ou de ambos, que causa-do pelo aumento do lquido intersticial. Geralmente o lquidose acumula como resultado de algum problema que aumenta apresso venosa ou diminui a concentrao de protenas sricas,

permitindo que uma quantidade aumentada de plasma perma-nea nos espaos teciduais dos ps. O edema detectado fazen-do-se presso com os dedos em uma rea inchada por algunssegundos; se houver indentao no tecido mole aps o dedo serretirado, o edema pedal est presente. Outros sintomas de insu-ficincia cardaca congestiva incluem ganho de peso e dispneiade esforo.

Os pacientes com insuficincia cardaca que esto sob os cui-dados mdicos geralmente seguem uma dieta de baixa concen-trao de sdio para diminuir a reteno de lquido e fazem usode diurticos para reduzir o volume intravascular; de glicosdeoscardacos, como a digoxina, para melhorar a eficincia cardaca;e, algumas vezes, de frmacos que reduzem a ps-carga, taiscomo os nitratos, antagonistas -adrenrgicos ou antagonistasdos canais de clcio, para controlar a quantidade de trabalhopara a qual o corao solicitado. Alm disso, os pacientes comfibrilao atrial crnica causada por cardiomiopatia hipertrficageralmente fazem uso de anticoagulantes para evitar a formaode trombos atriais.

Pacientes com insuficincia cardaca congestiva compensa-da por dieta e tratamento medicamentoso podem realizar cirur-gia oral ambulatorial com segurana. Um protocolo redutor deansiedade e suplementao com oxignio so teis. Os pacien-tes com ortopneia no devem ser colocados na posio supinadurante qualquer procedimento. A cirurgia para pacientes comcardiomiopatia hipertrfica no compensada deve ser adiada atque a compensao seja alcanada ou que os procedimentos pos-sam ser realizados em ambiente hospitalar (Quadro 1-12).

Problemas PulmonaresAsmaQuando o paciente relata histria de asma, o dentista deve deter-minar primeiro, por meio de um questionamento suplementar,se o paciente realmente tem asma ou se tem um problema res-piratrio como rinite alrgica, que menos significativo para otratamento odontolgico. A asma verdadeira envolve episdiosde estreitamento das vias areas menores, o que produz sibiloe dispneia a partir da estimulao emocional ou imunolgica,infecciosa e qumica, ou uma combinao delas. Os pacientescom asma devem ser questionados em relao aos fatores desen-

QUADRO 1-12

Tratamento do Paciente com InsuficinciaCardaca Congestiva (Cardiomiopatia Hipertrfica)

1. Adiar o tratamento odontolgico at que a funo carda-ca tenha melhorado e o mdico acredite que o tratamentoseja possvel

2. Usar um protocolo de reduo de ansiedade3. Considerar a possibilidade de administrar suplementao

de oxignio4. Evitar a posio supina5. Considerar o encaminhamento a um cirurgio bucomaxilo-

facial


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cadeantes, frequncia e gravidade dos ataques, medicaes uti-lizadas e a resposta aos medicamentos. A gravidade dos ataquespode, muitas vezes, ser dimensionada pela necessidade de visitas emergncia e admisses hospitalares. Os pacientes asmticosdevem ser questionados especificamente sobre alergia aspirina(cido acetilsaliclico) por causa de uma frequncia relativamen-te alta de alergia frmacos anti-inflamatrios no-esteroidaisem pacientes asmticos.

Os mdicos prescrevem medicaes para pacientes com asmade acordo com a frequncia, a gravidade e a causa da doena.Os pacientes com asma grave necessitam de broncodilatadoresderivados de xantina, como a teofilina, e corticosteroides. O cro-molin pode ser utilizado para proteger contra ataques agudos,mas ele ineficiente uma vez que os broncoespasmos ocorram.Muitos pacientes levam aminas simpaticomimticas, como epi-nefrina ou metaproterenol, sob a forma de aerossol, que podemser autoadministrados se comearem os sibilos.

O tratamento cirrgico oral de um paciente com asma en-volve o reconhecimento do papel da ansiedade na iniciao dobroncoespasmo e da supresso do potencial suprarrenal em pa-cientes que fazem uso de terapia com corticoides (veja discussoanterior). A cirurgia oral eletiva deve ser adiada se uma infecodo trato respiratrio ou sibilo estiverem presentes. Quando a ci-rurgia for realizada, um protocolo de reduo de ansiedade deveser seguido; se o paciente fizer uso de esteroides, o mdico deve serconsultado em relao possvel necessidade de suplementaocom corticosteroides durante o perodo transoperatrio se umprocedimento cirrgico maior for planejado. O xido nitrosopode ser administrado com segurana em pessoas com asma e especialmente indicado para pacientes cuja asma desencadeadapela ansiedade. A bomba de inalao pessoal do paciente deveestar disponvel durante a cirurgia, e frmacos como a epinefrinainjetvel e a teofilina devem constar em um kit para emergn-cias no consultrio. O uso de AINES deve ser evitado porquefrequentemente eles precipitam ataque de asma em indivduossensveis (Quadro 1-13).

Doena Pulmonar Obstrutiva CrnicaAs doenas pulmonares obstrutivas e restritivas geralmente soagrupadas conjuntamente e sob a denominao de doena pul-

monar obstrutiva crnica (DPOC). No passado, os termos en-fisema e bronquite eram utilizados para descrever manifestaesclnicas de DPOC, mas a DPOC foi reconhecida como uma mis-tura de problemas pulmonares patolgicos. A DPOC geralmente causada por uma exposio de longo prazo a irritantes pulmo-nares, como fumaa de cigarro, que causa metaplasia do tecidodas vias areas pulmonares. As vias areas ficam desorganizadas,perdem suas propriedades elsticas e se tornam obstrudas devi-

do a edema da mucosa, excesso de secrees e broncoespasmo,o que produz as manifestaes clnicas de DPOC. Os pacien-tes com DPOC frequentemente se tornam dispneicos duranteexerccios leves a moderados. Eles possuem tosse crnica, queproduz grande quantidade de secrees espessas, frequentes in-feces do trato respiratrio e trax em forma de barril, e podemcontrair os lbios para respirar, emitindo um rudo audvel du-rante a respirao.

Os broncodilatadores, como a teofilina, geralmente so pres-critos para os pacientes com DPOC; em casos mais graves, soadministrados corticosteroides. Somente em casos muito gravese crnicos utilizada suplementao com oxignio porttil.

Quando pacientes com DPOC que fazem uso de corticos-terides precisam de tratamento odontolgico, o dentista deveconsiderar o uso de suplementao adicional antes de uma cirur-gia oral maior. Sedativos, hipnticos e narcticos que deprimema respirao devem ser evitados. Os pacientes podem precisarser mantidos sentados em uma posio ereta na cadeira odon-tolgica para serem capazes de lidar com a secreo pulmonarcomumente abundante. Por fim, no se deve utilizar suplemen-tao com oxignio em pacientes com DPOC grave durante acirurgia, a menos que o mdico recomende. Ao contrrio daspessoas saudveis, em que o nvel de CO2arterial elevado umestmulo maior para a respirao, o paciente com DPOC torna-seinteiramente aclimatado com os nveis de CO2arterial elevadose comeam a depender inteiramente dos nveis diminudos deoxignio arterial para estimular a respirao. Se a concentraode oxignio arterial estiver elevada pela administrao de oxi-gnio em alta concentrao, o estmulo respiratrio baseado na

QUADRO 1-13

Tratamento do Paciente Asmtico

1. Adiar o tratamento odontolgico at que asma esteja bemcontrolada e o paciente no tenha sinais de infeco no

trato respiratrio2. Auscultar o trax bilateralmente com estetoscpio paradetectar rudos antes de procedimentos cirrgicos oraismaiores ou sedao

3. Usar um protocolo de reduo de ansiedade, incluindo xi-do nitroso, mas evitar o uso de depressores

Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea - 5ª Ed - Hupp, Tucker, Ellis PARTE 1

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