Cirurgia Paraendodôntica:Como realizá-la com embasamento ...

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INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES Cirurgia Paraendodôntica:Como realizá-la com embasamento científico-Técnicas e Materiais Christiano Junqueira de Oliveira & Stanley da Rocha Lemos Belo Horizonte 2009

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INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES

Cirurgia Paraendodôntica:Como

realizá-la com embasamento

científico-Técnicas e Materiais

Christiano Junqueira de Oliveira

&

Stanley da Rocha Lemos

Belo Horizonte

2009

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Christiano Junqueira de Oliveira

&

Stanley da Rocha Lemos

Cirurgia Paraendodôntica:Como

realizá-la com embasamento

científico-Técnicas e Materiais

INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES

Belo Horizonte

2009

Monografia apresentada ao

programa de pós-graduação do

Instituto de Estudos da Saúde

como requisito parcial para

obtenção do título de

especialista em endodontia.

Orientador:Prof.Warley

Luciano Fonseca Tavares

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Agradecimentos:

Ao professor Warley Luciano Fonseca Tavares, presente como amigo e mestre,

exemplo de pessoa e profissional.

“Se consegui alcançar ao longe, foi porque me apoiei no ombro de gigantes”.

A você só resta o nosso muito obrigado e eterna gratidão!

Ao professor Luiz Carlos Feitosa, mestre e amigo não só no curso,mas na vida..

Prova de competência na profissão. Exemplo a ser seguido ... Amigo incondicional...

Ao professor Fabiano Pereira Cardoso, pelos ensinamentos na prática da

endodontia e de como torná-la mais fácil e prazeirosa...

À professora Ana Cecilia Diniz Viana Castro, pelo “esforço” despendido na

difícil arte de lecionar ..

Ao professor Guilherme Braga, pelos casos e “causos”, bom humor,cobrança e

padrão de excelência profissional...

Aos pacientes, pois é pensando neles que busco o aprimoramento profissional diário...

Aos colegas de turma, por tornarem estes momentos mais agradáveis, pela

cumplicidade e companheirismo em todas as horas...

Ao Prof. e irmão Leandro Junqueira, por ter estado sempre ao meu lado !!!

Aos meus pais e irmãos, por serem meu alicerce forte... meu apoio....

À Thais e Ana Paula, pelo carinho, companheirismo e cumplicidade. Presente

em todos os momentos, compartilhando comigo as emoções desta caminhada...

Luiza e Carol,pelo apoio,carinho e amor.

À força superior que me fortalece, Deus,que me torna perseverante, me guia e

protege nos momentos mais difíceis... Sinto sempre a sua presença, meu Deus!!!

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Com as pedras do meu caminho construo minha escada...

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- SUMÁRIO -

INTRODUCÃO-----------------------------------------------------------------------------8

OBJETIVO----------------------------------------------------------------------------------10 1- CIRURGIA PARENDODÔNTICA -----------------------------------------------11

Modalidades cirúrgicas – Quando e como realiz-a-las ----------------11

1.1- Curetagem periapical------------------------------------------------------11

1.2- Apicetomia -------------------------------------------------------------------14

1.3- Obturação retrógrada convencional -------------------------------- 17

1.3.1- Retrocavidades preparadas com brocas e ultrasom - 17

1.4- Tratamento endodôntico via retrógada ---------------------------- 30

1.4.1- Retro-odontometria----------------------------------------------- 32

1.4.2- Preparo do canal radicular via apical ---------------------- 33

1.4.3- Retroinstrumentação manual --------------------------------- 33

1.4.4- Retroinstrumentação ultrasônica---------------------------- 36

1.4.5- Obturação dos canais radiculares via retrógada------- 36

1.5- Técnica cirúrgica combinada ou mista----------------------------- 43

1.6- Regeneração Tecidual Guiada----------------------------------------- 45

1.7- Técnica tradicional Vs Técnica moderna--------------------------- 46

2- Materiais Retrobturadores ------------------------------------------------------ 48

2.1- Amálgama de prata ---------------------------------------------------------- 50

2,2- Guta-percha--------------------------------------------------------------------- 51

2.3- Cimentos à base de óxido de zinco e eugenol---------------------- 52

2.3.1- Cimento de óxido de zinco e eugenol ----------------------- 52

2.3.2- Cimento IRM ---------------------------------------------------------- 53

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2.3.3- Cimento super EBA ----------------------------------------------- 54

2.4- Cimento Sealapex consistente ----------------------------------------- 56

2.5- MTA e cimento de Portland ---------------------------------------------- 58

CONCLUSÕES --------------------------------------------------------------------- 65

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------- 66

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- LISTA DE FIGURAS – FIGURA 1 - Fotomicrografias de raízes seccionadas demonstrando

microtrincas observadas após preparo cavitário ultrasônico. -------------- 28

FIGURA 2. Porcentagem de reparo obtido comparando-se as técnicas

modernas e convencionais.-------------------------------------------------------------- 47

FIGURA 3. Representação dos materiais utilizados na técnica moderna;

Do topo à direita em sentido horário; microespelhos, istmos, ponta

ultrasônica, ponta posicionada no dente em retropreparo, rx de dente

apicetomizado e retro-obturado com MTA.----------------------------------------- 47

FIGURA 4. Apresentação comercial do cimento super EBA------------------ 54

FIGURA 5. Aspecto do MTA cinza antes e após sua manipulação--------- 59

FIGURA 6. (A) Radiografia pré-operatória de incisive central superior (B)

Procedimento apical realizado com retro-obturação utilizando MTA

branco (C) Radiografia pós-operatória ----------------------------------------------- 63

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INTRODUÇÃO

A cirurgia paraendodôntica tem sido praticada desde meados de 1800,

quando a preocupação principal era remover o ápice necrótico. A ressecção do

ápice radicular foi desenvolvida na Alemanha nos anos 1890, a partir de

quando a difusão de sua prática ocorreu durante o início do séc. XX na Europa

Central. A preparação da cavidade no ápice radicular e sua restauração com

amálgama receberam atenção quase na mesma época (Cohen & Hargreaves,

2007).

Em 1906, Schamberg descreveu o uso de radiografias como auxiliar no

diagnóstico e o uso de brocas cirúrgicas na realização de uma osteotomia

rápida e um desgaste apical. Já nos anos 1930 foram propostas indicações

para cirurgia que influenciaram a prática clínica por muitas décadas.

A cirurgia endodôntica têm sido considerada como uma alternativa para o

tratamento do sistema de canais radiculares (SCR) ou escolha preferida

quando o tratamento endodôntico é difícil ou impossível.

O primeiro e mais importante passo na decisão do tratamento é tentar

determinar a causa do processo patológico perirradicular persistente .O

tratamento então é direcionado para a eliminação da etiologia, sendo a

presença de bactérias e outros irritantes microbianos nos canais radiculares a

mais frequente.

Os microorganismos podem sobreviver mesmo em canais aparentemente

bem tratados, localizados em túbulos dentinários, irregularidades anatômicas,

deltas apicais e nas áreas de istmo.O selamento de todas as vias potenciais de

escape dos microorganismos do sistema de canais radiculares é o objetivo

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tanto do tratamento não cirúrgico quanto o cirúrgico. Os microorganismos

podem ser particularmente resistentes à eliminação pelas defesas do

hospedeiro ou pelos agentes antimicrobianos quando presentes em forma de

biofilme extracelular.

Embora a presença de colônias extra-radiculares tenha sido controversa,

estudos recentes usando a técnica de hibridização DNA-DNA,confirmaram a

persistência de microorganismos nos tecidos perirradiculares de alguns dentes

tratados endodônticamente.

O estravasamento de materiais obturadores pode contribuir para o

insucesso do tratamento. Embora isso seja possível e até provável com certos

materiais tóxicos (Ex:pastas que contém formaldeído),a função de materiais

relativamente inertes como a guta percha e cimento obturador é menos clara,e

esses materiais se tornam contribuinte significativo se houver microorganismos

presentes.Um extravasamento significativo do material,especialmente quando

áreas anatômicas importantes e materiais possivelmente tóxicos estão

envolvidos,é uma indicação para encaminhamento para avaliação e

possivelmente tratamento.

Um alto índice de cirurgias realizadas apresentam insucesso por terem

fracassado em avaliar as bases biológicas. Entretanto, o advento paralelo de

novos instrumentos e materiais justamente com um melhor entendimento da

biologia de reparo ,tornaram o tratamento cirúrgico uma alternativa viável à

extração e substituição do dente.

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OBJETIVO

O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão da literatura

sobre os principais aspectos relacionados à prática das diversas modalidades

da cirurgia paraendodôntica contemporânea. Dentre eles serão destacadas as

técnicas cirúrgicas e os principais materiais empregados em retrobturação.

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CIRURGIA PARENDODÔNTICA:

E necessário alertar que os procedimentos cirúrgicos em Endodontia não

se restringem somente às obturações retrógradas, curetagens, e apicectomias,

mas também, a uma série de outras intervenções como as drenagens

cirúrgicas, rizectomias parciais, e reimplantes intencionais.

Berbert et al. (1974), empregam o termo Cirurgia Parendodôntica e não

Perirradicular, para abranger todos os tipos de intervenções cirúrgicas que

envolvam o edodonto. Assim, dentre as diversas modalidades, podemos citar:

as drenagens cirúrgicas, envolvendo tecidos moles e/ou tecidos duros, a

fistulização artificial, curetagem periapical, apicectomia e obturação retrógrada

convencional, tratamento endodôntico simultâneo com o tratamento cirúrgico,

tratamento endodôntico via retrógrada, rizectomia parcial, hemissecção

dentária, cirurgia de cistos periapicais e reimplante intencional.

Limitemo-nos apenas a fazer considerações a respeito daquelas que

sabidamente são as mais frequentemente indicadas pelos clínicos, a saber:

curetagem periapical, apicectomia, obturação retrógrada convencional e

tratamento endodôntico via retrógrada.

1-MODALIDADES CIRÚRGICAS: QUANDO E COMO REALIZÁ-LAS

1.1.CURETAGEM PERIAPICAL

Trata-se, conceitualmente, de um procedimento cirúrgico que tem a

finalidade de remover o tecido patológico localizado no osso alveolar, na região

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apical ou lateral de dentes necrosados, também pode ser indicada para a

remoção de corpos estranhos localizados nessa área, de etiologia iatrogênica

ou não e em dentes portadores ou não de lesões periapicais. É indicada ainda

para dentes que sofreram tratamentos endodônticos, quer em casos de pulpite

ou necrose, mas que permaneceram sintomáticos, mesmo após ter se

esgotado todos os recursos endodônticos convencionais e medicações

sistêmicas afins.

Durante a obturação dos canais radiculares de dentes com vitalidade,

pode ocorrer o extravasamento de material obturador para o interior do

ligamento periodontal com presença de sintomatologia dolorosa pós-operatótia

intensa, principalmente quando esses materiais são à base de óxido de zinco e

eugenol. Essa sintomatologia pode não ser controlada com medicação

sistêmica e necessitar, com urgência, de uma cirurgia endodôntica

complementar uma vez esgotados todos os recursos terapêuticos

conservadores.

Após os cuidados de anti-sepsia, anestesia, incisão e divulsão do retalho

mucoperiostal, a tábua óssea vestibular pode ou não estar íntegra. Quando o

tecido ósseo vestibular estiver compacto, sem deiscência, necessário se faz

adotar procedimentos clínicos que tornem a localização do mesmo de forma

prática e segura, sem necessidade de remoção excessiva desse tecido. Uma

das maneiras clássicas desse tipo de abordagem é a realização de uma loja

óssea pequena e superficial.

A osteoctomia para exposição do ápice radicular pode ser realizada de

diferentes maneiras. Uma delas, e mais segura, é o emprego de cinzéis

manuais, principalmente quando a cortical óssea vestibular está intacta. Dessa

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forma, evitam-se desgastes desnecessários da broca sobre a superfície dental,

como a remoção de tecido cementário e exposição de dentina, fatos que

favorecem a reabsorção dentinária.

Nos casos clínicos onde os ápices dentais já estão expostos devido a

deiscência do tecido ósseo, a osteoctomia poderia até ser realizada mais

rapidamente com o emprego de brocas, mesmo porque nesses casos

dificilmente existe o perigo de lesar a superfície do dente.

Nos casos onde não existe lesão periapical, uma vez retirada a cortical

óssea vestibular, a remoção de parte do tecido ósseo vestibular, a remoção de

parte do tecido ósseo esponjoso para exposição de todo o ápice radicular

também pode ser efetuado com auxílio de curetas cirúrgicas ou periodontais,

de diferentes tamanhos e calibres. Durante esses procedimentos é preciso

evitar uma curetagem exagerada ou intempestiva no sentido de não lesar as

estruturas dentais e estruturas vizinhas.

Nos casos de curetagem de material estranho presente no ápice,

constituído principalmente de material obturador extravasado, deve-se

promover freqüentes irrigações e aspirações no sentido de ajudar na sua

remoção.

A realização da curetagem periapical como um procedimento cirúrgico

complementar executado em conjunto com outras modalidades

parendodônticas visa remover completamente a lesão periapical.

Outro fato de fundamental importância é que essas lesões periapicais

removidas jamais sejam descartadas, devendo ser acondicionadas em

soluções adequadas para conservação de tecido e enviadas para exame

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histopatológico, permitindo assim o diagnóstico definitivo do tipo de lesão

presente.

Finalizando a curetagem periapical, realiza-se uma cuidadosa toilet da

loja óssea através de irrigações freqüentes com solução fisiológica e aspiração.

Uma vez finalizados todos os procedimentos que foram planejados e

executados, promove o preenchimento da loja óssea com coágulo sanguíneo e

efetua-se a sutura do retalho.

1.2 APICECTOMIA

Tem sido indicada diante de inúmeras situações clínicas, a saber: nos

casos de raízes dilaceradas que impedem um tratamento convencional

adequado; quando da retificação e/ou perfuração da raiz no terço apical; em

presença de ramificações apicais não obturadas; instrumentos endodônticos

fraturados; fraturas radiculares que envolvem o terço apical acompanhado ou

não de lesão periapical e em presença de reabsorções radiculares apicais

externas, cujos tratamentos foram incapazes de solucionar o problema via

canal radicular.

A apicetomia têm sido recomendada por diversos autores (Matsura

1962, Messing 1967, Tanzilli et al 1980), não só no sentido de facilitar a

localização do canal radicular, mas também para eliminar os deltas apicais,

nem sempre visíveis na radiografia e passíveis de estarem contaminados ou

abrigando material necrótico (Anton 1971, Edmunds 1989).

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Nos dentes submetidos à apicectomia, os deltas apicais contaminados

foram removidos cirurgicamente, eliminando-se com isto o fator contaminante.

Nessas situações, parece claro, que as técnicas cirúrgicas que englobam maior

quantidade de tecido dental (apicectomia) produzem resultados mais favoráveis

do que as que provocam menor desgaste (curetagem periapical).

Considerando-se que geralmente os dentes encaminhados para a

realização de cirurgias parendodônticas são casos de fracasso de tratamento

endodôntico; recomenda-se que, sempre em presença de dentes com lesão

periapical, seja realizada pelo menos a apicectomia e não apenas o alisamento

ou arredondamento do ápice radicular (plastia apical).

Outra vantagem a ser mencionada com a apicectomia, refere-se ao fato

da mesma facilitar o acesso às áreas da porção radicular que, via de regra,

apresentam dificuldades durante a curetagem da lesão periapical, melhorando

assim o campo de visão e os demais procedimentos cirúrgicos.

É importante relembrar que as técnicas da apicectomia e da curetagem

periapical, quando indicadas isoladamente, devem ser realizadas apenas

naqueles dentes que apresentam hermética obturação do canal radicular,

adequadamente realizada, sem falhas, detalhes nem sempre visíveis

radiograficamente.

A porção apical dos dentes humanos podem ser portadores de

ramificações ou deltas apicais (Hess e Keller, 1988), que contaminados podem

perturbar a reparação e estar relacionados com a persistência de lesões

periapicais. Wada et al (1998) analisando histomorfológicamente os ápices de

dentes que apresentavam lesões refratárias ao tratamento endodôntico,

verificaram que 70% dos mesmos estavam relacionados à presença de

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ramificações apicais do canal radicular. Durante a cirurgia, torna-se necessária

então a remoção dessa porção apical em sua totalidade. Nos seres humanos

essa apicectomia deve ser realizada em torno de 3 mm.

Segundo Kim et al. (2001) as ressecções radiculares realizadas à 1 mm

do ápice radicular reduzem 52% das ramificações e 40% dos canais laterais. À

2 mm ocorre redução desses eventos em 78%. Quando a apicectomia é

efetuada à 3 mm do ápice radicular evidencia-se uma redução dos canais

laterais na ordem de 93% e as ramificações apicais são eliminadas em torno de

98%. Dado curioso demonstrado pelos autores revela que se as ressecções

forem maior ( 4 mm) não existe nenhuma redução significativa na incidência

dos eventos relatados.

A realização da apicectomia como um procedimento parendodôntico

isolado poderia ser indicada em algumas situações especiais. Nos casos de

exsudato persistente ou agudecimentos freqüentes, a obturação do canal

convencional se torna problemático, necessitando de complementação

cirúrgica. Então após prévio preparo do canal radicular, a obturação pode ser

realizada durante o ato cirúrgico e a apicectomia executada antes ou depois da

obturação do canal. O profissional também pode realizar a obturação do canal

radicular em sessão anterior à cirurgia, reduzindo assim o tempo cirúrgico.

No tipo de tratamento cirúrgico onde a apicectomia está sendo realizada

sem execução da obturação retrógrada, é fundamental que haja acesso via

coronária e os canais radiculares estejam obturados adequadamente, sem

falhas.

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Temos indicado a realização da obturação retrógrada convencional após

a apicectomia, complementando assim o tratamento instituído de forma mais

adequada e segura. Entretanto, existem situações onde essa obturação

retrógrada não é executada, principalmente pelo fato do profissional confiar na

boa qualidade da obturação realizada, indicando então somente a apicectomia.

Realizada a apicectomia, a exemplo dos demais procedimentos

cirúrgicos, e após a limpeza da cavidade óssea, segue-se à colocação de um

capuz de hidróxido de cálcio, conforme recomenda Bernabé & Holland (1998),

dentro do espaço de 1 mm e também sobre a superfície apicectomizada.

Em seguida reenche-se, por indução, a loja óssea com coágulo

sanguíneo, reposição do retalho mucoperiostal e sutura do mesmo.

1.3. OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCIONAL

Quando todos os procedimentos endodônticos convencionais não

possibilitam um hermético selamento, é imperioso que, a despeito da obturação

do canal, se realize o seu selamento, via retrógrada, ou seja, a obturação

retrógrada. Portanto, esse procedimento é um recurso extremo, só aplicável

quando o tratamento endodôntico convencional não alcança seus objetivos.

São indicadas em casos onde os canais são inacessíveis via

coronária, sendo essa obstrução representada pela presença incontornável de

núcleo metálico, fragmento de instrumento, calcificações, material obturador,

má formações, reabsorção interna ou defeito de instrumentação.

Segundo Nicholls (1962), as obturações retrógradas podem ser

classificadas como convencional e modificada. Dentre elas, damos preferência

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pela realização da obturação retrógrada convencional que engloba o preparo

de uma cavidade classe I num seguimento apical do canal e seu

preenchimento com material adequado. Holland et al (1974) realizaram um

estudo in vitro para verificar a eficiência quanto ao selamento marginal

proporcionado por ambas as técnicas. Verificaram que na técnica de obturação

retrógrada convencional o nível de infiltração marginal foi bem menor quando

comparado com a técnica de obturação retrógrada modificada. Nessa última, o

material retrobturador é colocado no sentido perpendicular ao canal radicular,

após a realização de uma perfuração, com broca, pela face vestibular da raiz,

até atingir o canal radicular. Posteriormente, o material obturador é condensado

horizontalmente ate preencher toda a perfuração. Somente após estes

procedimentos é realizada a apicectomia.

-PREPARO DAS RETROCAVIDADES

1.3.1.RETROCAVIDADES PREPARADAS COM BROCAS E ULTRA-SOM

O preparo de retrocavidades têm sido realizado com emprego de

brocas convencionais movimentadas em alta ou baixa rotação, ou através de

pontas ou insertos ultra-sônicos. Dentro deste contexto deve-se observar que

um dos fatores de fundamental importância refere-se à profundidade das

cavidades apicais. Na verdade, com o emprego de brocas, elas possuem uma

profundidade relativamente pequena, não indo além de 2 mm ( Anton, 1971,

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Barry, 1975, Berbert, 1974, Bernardinelli 1993). Bernabé et al (1961) realizaram

um estudo in vitro preparando retrocavidades com brocas em um manequim

especialmente idealizado para simular todas as dificuldades encontradas em

clínica durante um ato operatório. Verificaram que as profundidades das

cavidades apicais, nessas condições, não ultrapassaram a medida de 1,39

mm, muito rasa considerando que a média de infiltrações marginais registradas

junto à maioria dos materiais retrobturadores utilizados foram bem maiores.

Este estudo demonstrou que se o material retrobturador for colocado

em uma cavidade com pouca profundidade, ele não estabelece um selamento

marginal adequado, facilitando a penetração de bactérias e endotoxinas para

junto dos tecidos periapicais impedindo assim um reparo adequado.

As brocas quando utilizadas para preparo das cavidades apicais, por

dificuldades técnicas de acesso à região apical, não são colocadas no sentido

do longo eixo do canal radicular, proporcionando então a confecção de

retrocavidades inclinadas. Em função de o acesso ocorrer no sentido de

vestibular para lingual, a inclinação das cavidades apicais também pode

ocorrer em direção à parede lingual das retrocavidades. Isto pode provocar

acidentes, como sua perfuração, expondo o ligamento periodontal.

Mesmo que esse preparo inclinado não provoque exposição do

ligamento periodontal, danos aos tecidos podem acontecer.

O tipo do material retrobturador utilizado é muito importante, pois caso

ele não tenha boas propriedades biológicas, o reparo poderá ser prejudicado e

o insucesso será inevitável.

A broca recomendada quer com alta ou baixa rotação, é a esférica n°1

ou a tronco de cone invertida n°33 (1/2).

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Para evitar desgaste excessivo de dentina com esse tipo de

procedimento, recomenda-se cuidados especiais no sentido de preparar

cavidades apicais com a mesma forma original do canal radicular, previnindo-

se assim a ocorrência de trepanações na face lingual do preparo cavitário.

Bernabé et al (1999) demonstraram que o preparo de retrocavidades com

brocas e visualização através do microscópio odontológico, promove menor

desgaste na estrutura dentinária quando comparadas com aquelas cavidades

preparadas a olho nu, sem o auxílio do microscópio. Nesse mesmo trabalho

ficou claro que as retrocavidades preparadas com ultra-som, independente do

emprego ou não do microscópio odontológico, proporcionou menor desgaste.

Gilheany et al (1994) procuraram estabelecer, através do nível de

infiltração marginal, uma possível correlação entre a profundidade da caixa

apical preparada para receber uma obturação retrógrada e o ângulo de

biselamento radicular. Concluíram que quanto maior for o ângulo de ressecção,

maior deve ser a profundidade da cavidade apical. Verificaram também que,

aumentando a profundidade da obturação retrógrada, com relação ao eixo do

cabal radicular, diminui-se significadamente o índice de infiltração marginal ao

redor do material obturador.

Ainda com relação aos problemas que podem ocorrer com as

obturações retrógradas convencionais, é preciso alertar que, quando em

presença de canais laterais, não removidos pela apicectomia ou não

alcançados pelo preparo da caixa apical, poderá ocorrer um elo de

comunicação entre os tecidos periodontais e os resíduos necróticos presentes

no interior dos canais radiculares não obturados ou mesmo com obturações

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deficientes. Através desse caminho, bactérias ou suas toxinas poderão

estimular o desenvolvimento ou manutenção de lesões periapicais.

Ainda em 1981, Bernabé (2007) em seu trabalho analisado à luz da

microscopia óptica comum descreveu outros fatores que ocorrem in vitro

passíveis de interferirem sobre o processo de reparo. Um desses fatores, que

ainda não havia sido relacionado na literatura, foi a ocorrência de reabsorções

dentinárias externas, pós-operatórias, sobre a superfície dentinária seccionada

e superfície lateral da raiz.

Acredita-se que foram as reabsorções que ocorreram junto ao material

obturador, que proporcionaram esse quadro, ficando o material projetado no

interior do ligamento periodontal.

Verificou ainda que nos grupos onde as retrocavidades foram preparadas

com brocas, conseqüentemente com maior desgaste do tecido dentinário,

foram registradas as menores médias de reabsorção. Na opinião do autor, é

possível que essa diferença nos índices de reabsorções entre os grupos (com

broca ou ultra-som) esteja relacionadas com a permanência de deltas apicais

contaminados e que não foram removidos integralmente durante o ato da

apicectomia, além da presença de cementoblastos contaminados em contato

com os tecidos periapicais. No entanto, não se pode esquecer, conforme já

comentado anteriormente, que as reabsorções também podem estar

relacionadas com fenômenos que caracterizam a autoimunidade.

Vale considerar ainda, que essas reabsorções dificilmente são

detectadas nos exames radiográficos, principalmente considerando as

variações de angulagem promovidas pelo profissional durante as tomadas

radiográficas, quase sempre sem padronização.

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A presença de uma conecção estreita existente entre dois canais e

contendo tecido vital ou necrosado denominado istmo (Kim et al 2001), é um

outro fator que pode interferir no processo de reparo, quando não devidamente

identificado e convenientemente preparado.

Sua visualização, pelos métodos convencionais poderá ser

problemática, necessitando muitas vezes do emprego de corante, como o azul

de metileno ou o azul de tripan, facilitando sua identificação e definindo melhor

sua anatomia.

Nesse particular uma ferramenta fundamental e de extremo valor é o

microscópio odontológico, proporcionando facilidade para a localização do

istmo e posterior tratamento, impedido desgastes desnecessários e perigosos.

Quando da realização da caixa apical para abrigar o material

retrobturador, é necessário um minucioso exame clínico para detectar o

número de canais radiculares presentes em cada raiz. Além do que, também,

será necessário um rigoroso exame para se detectar a forma do canal

radicular, se cônico ou achatado.

A introdução do ultrasom em retropreparos constituiu-se em um

importante passo nas cirurgias periapicais (Gay et al 1996). Von Arx e Walker

2000, realizaram uma revisão de literatura que analisou os instrumentos

microcirúrgicos usados em preparos de retrocavidades, as vantagens

originadas pelas pontas de ultrasom, a controvérsia em relação à produção de

microtrincas, e suas implicações no sucesso a longo prazo das técnicas

cirúrgicas.

Com o advento do ultrasom, os índices de sucesso das cirurgias

peripaicais aumentou de 50-75% nos anos 80 ( Gay et al 1996; Gonzalez et al

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[Type text]

1999; Von Arx et al 1998) para 82% (Von Arx et al 1999) ou 92.4% (Sumi et al

1996) nos anos posteriores. Neste sentido, Peñarrocha et al 2000,

compararam o sucesso de cirurgias paraendodônticas realizadas com

instrumentos rotatórios versus ultrasom; A porcentagem de casos reparados

clínica e radiograficamente foi maior quando o ultrasom foi utilizado (82%)

comparado aos instrumentos rotatórios (51%).

Dificuldades podem ser encontradas no acesso do ápice radicular devido

à existência de raízes muito compridas, uma inclinação no sentido vestíbulo-

lingual da raiz, ou à proximidade com estruturas anatômicas complexas. Várias

soluções podem ser propostas nestes casos. Desta forma, a janela óssea pode

ser ampliada, a secção apical pode ser planejada, ou a parte mesial ou distal

da raiz pode ser biselada para permitir a entrada lateral das pontas de

ultrasom. Apesar desta última apresentar a vantagem de preparar cavidades

com mínimo diâmetro, nos casos onde ápices muito finos são encontrados,

pelo menos 2 mm de estrutura da raiz devem ser deixados circundadndo o

selamento da cavidade final.

A posterior secção da raiz pode ser requerida para assegurar este

perímetro, evitando assim a produção de microtrincas na ponta da raiz devido à

potência e vibração gerados pelas pontas do ultrasom (Layton et al 1996; Min

et al 1997). Min et al 1997, em um estudo com microscopia eletrônica de

dentes extraídos, reportaram um aparecimento aumentado de trincas e fissuras

com o uso de pontas de ultrasom. Estas irregularidades da superfície radicular

podem, em contrapartida, permitir um abrigo para o crescimento de

microorganismos e da concentração de metabólitos tóxicos e irritantes aos

tecidos periapicais. Os autores postularam que a incidência de irregularidades

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24

[Type text]

superficiais aumentam quando utilizada a potência máxima dos aparelhos de

ultrasom, como o resultado da energia e calor emitidos pela vibração das

pontas nas paredes do canal. Entretanto, de acordo com Gay et al 1996, as

trincas observadas in vitro não são diretamente causadas pelas pontas de

ultrasom, uma vez que dentes extraídos apresentam alterações cemento-

dentinárias como a presença de trincas devido ao processo de desidratação.

Pontas de ultrasom abrasivas e com superfície diamantada têm sido

comercializadas, oferecendo capacidade de corte aumentada. Entretanto,

Zuolo et al 1999, observaram mais irregularidades nos canais radiculares com

o uso destas pontas.

A forma mais segura e prática de preparar a caixa apical é a utilização da

instrumentação ultra-sônica. Embora ela tenha sido desenvolvida por Richman

em 1957 para a ressecção de raízes e Bertrand nos anos posteriores ter

apresentado uma adaptação no aparelho Cavitron (Dentsply) para a

preparação de cavidades apicais, a comercialização de instrumentos

endodônticos ultra-sônicos para serem utilizados nas cirurgias parendodônticas

somente foi introduzida há pouco tempo.

Um dos aparelhos de ultra-som mais difundido sem dúvida é o ENAC

(Osada Eletric Co.), que possui uma grande variedade de pontas para emprego

em cirurgias parendodônticas.

Dentre as inúmeras vantagens com a utilização do ultra-som nas

cirurgias parendodônticas, podemos registrar que mesmo diante de

dificuldades anatômicas, é possível, na maior parte dos casos, colocar as

pontas ultra-sônicas paralelas em relação ao longo eixo do canal radicular

tornando os preparos mais paralelos, permitindo menor desgaste das paredes

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[Type text]

dentinárias, resultando em preparos mais conservadores e com paredes mais

volumosas ou espessas. Além do que na confecção das cavidades apicais

realizadas com ultra-som consegue-se um preparo mais profundo do que

quando se utilizam brocas convencionais. Num estudo experimental realizado

in vitro, Bramante et al. (1990) também observaram que o preparo de

retrocavidades com ultra-som acompanhando seu longo eixo, possibilitava a

obtenção de cavidades apicais mais centradas e mais regulares.

Segundo Souza et al. (1995) o ultra-som propiciaria maior grau de

limpeza das retrocavidades. Lembrando sempre que o preparo apical, quando

realizado com brocas, provocam grandes desgastes das paredes dentinárias,

proporcionando a obtenção de cavidades com diâmetro muito avantajado em

relação ao da raiz.

Com certeza, quanto maior a profundidade alcançada pelo preparo

apical e inserção do material retrobturador, estaremos mais seguros com

respeito ao selamento marginal proporcionado pelo material, mesmo em

presença das reabsorções dentinárias apicais (Bernabé 1981).

Um detalhe interessante que se notou, analisando retrocavidades

preparadas com ultra-som, sob a luz da MEV, foi a presença de ranhuras ou

pequenos sulcos junto às paredes dentinárias devido à ação do diamante das

pontas ultra-sônicas.

Ainda com relação ao emprego do ultra-som, sua utilização tem sido

recomendada por Sumi et al. (1996) pela facilidade com que essas peças são

introduzidas via apical, pela possibilidade de conservar maior quantidade de

tecido dental, e por permitirem fácil limpeza e alargamento da porção apical do

canal radicular.

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26

[Type text]

Apesar dos benefícios com o uso do ultra-som durante a realização das

cirurgias parendodônticas, muitos trabalhos têm associado o preparo apical

ultra-sônico com o aparecimento de microfraturas sobre a superfície dentinária

seccionada (Abedi 1995, Layton 1996, Lloyd et al 1996, Mim et al 1997, Beling

1997, Duarte 1997, Rainwater 2000).

De acordo com Saunders et al. (1994), os primeiros autores a relatarem

o desenvolvimento de trincas nas superfícies dentinárias após preparos

cavitários com o ultra-som, elas aumentariam as chances de uma infiltração

marginal apical. Min et al. (1997) entendem que essas microfraturas poderiam

servir de meio de comunicação das bactérias que restarem no interior dos

canais radiculares, com os tecidos periodontais. Além do que essas fendas

proporcionariam um nicho para o desenvolvimento bacteriano e acúmulo de

seus metabólicos tóxicos.

Neste caso, ou seja, de fraturas ditas totais ou comunicantes, Rainwater

et al. (2000) relatam que sua incidência estaria associada com a presença de

paredes dentinárias remanescentes muito finas, e que não resistiriam ao

estresse da energia ultra-sôncia, possibilitando assim a ocorrência de um

caminho favorável a essas microinfiltrações.

Segundo Gondim-Jr (1999) o aparecimento dessas trincas ou

microfraturas podem estar relacionados com vários fatores. Dentre eles, cita os

diferentes processamentos laboratoriais que as peças dentais são submetidas

durante o estudo in vitro e a excessiva manipulação das raízes, incluindo a

remoção do esmalte com instrumentos afiados, que poderiam contribuir para a

formação de algumas destas microfraturas.

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27

[Type text]

Tobón-Arroyave et al 2007, avaliaram a incidência de microtrincas nas

adjacências de retropreparos apicais realizados com pontas ultrasônicas e sua

relação com as técnicas de retroobturação e espessura de dentina circundante.

Foram ainda avaliados a adaptação marginal e a microinfiltração dos materiais

utilizados ; Restorative Material (IRM), Super EBA e MTA. Noventa e dois

dentes foram divididos em dois grupos de acordo com a técnica de obturação

utilizada. O grupo 1 foi representado pelos dentes obturados com o sistema

Thermafil (TF) e instrumentados pela técnica crown-down, e o grupo 2 pelos

dentes obturados com condensação lateral e instrumentados com a técnica

step-back (LC). Após e ressecção apical e preparo com o ultrasom, os dentes

foram divididos em 3 grupos representados pelo IRM, Super EBA e MTA. O

tempo de preparo com o ultrasom foi marcado e os dentes posteriormente

foram imersos em tinta nankin por 7 dias para avaliação da infiltração. Todas

as amostras foram avaliadas em relação às microtrincas adjacentes ao preparo

e as características da microestrutura dos materiais foram avaliadas pela

microscopia eletrônica de varredura. Os pesquisadores observaram uma

relação direta entre o tempo de uso da ponta de ultrasom durante o preparo e à

presença de micro trincas (p< 0,001). O super EBA e o IRM apresentaram

melhor adaptação marginal e menor infiltração se comparados ao MTA Tal

resultado deve ser analisado com cautela, uma vez que os espécimes foram

submetidos à exposição ao corante antes da presa completa do MTA.

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[Type text]

De acordo com a maioria dos autores (Carr et al 1997; Calzonette et al

1998; Brent et al 1999 ; Gray et al 2000 ; Morgan e Marshal et al 1999) , o uso

de pontas de ultrasom possibilita um melhor prognóstico em cirurgias

paraendodônticas, aumentando a porcentagem de sucesso e reparo periapical.

Peñarrocha et al 2001, reportaram um índice de sucesso clinic e radiográfico

de 87, 7% em 122 casos de cirurgia paraendodôntica realizada com o uso do

ultrasom.

Este tópico permanece aberto à discussões e necessita ser elucidado por

estudos de longo prazo, uma vez que outros autores reportaram não haver

diferenças entre pontas de ultrasom diamantadas e pontas simples. Calzonette

et al 1998, Brent et al 1999, Gray et al 2000, Morgan e Marshal et al 1999, não

observaram aumento na produção de microtrincas com o uso de pontas de

ultrasom diamantadas.

Figura 1. Fotomicrografias de raízes seccionadas

demonstrando microtrincas observadas após preparo

cavitário ultrasônico.

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[Type text]

Após a confecção da cavidade apical, independente do emprego de

brocas ou de pontas ultra-sônicas, procedem-se abundantes e freqüentes

irrigações com soro fisiológico.

Essas irrigações também são realizadas com soluções anestésicas,

empregando-se uma seringa carpule independente, com agulhas descartáveis

finas, sem bisel e pré-curvadas. Nesse caso, esse procedimento auxilia

inclusive na hemostasia em função da presença permanente da solução

anestésica na área.

Tal providência irá prevenir com maior segurança a presença de

detritos ou raspas dentinárias junto às paredes cavitárias, conforme descrito.

Na seqüência procede-se a aspiração e secagem final com auxílio de pontas

de papel absorventes. A ausência de umidade dentro das retrocavidades é de

fundamental importância para proporcionar, dependendo do tipo de material

retrobturador empregado, uma adesão mais eficiente e segura com as paredes

dentinárias. Após a realização da retrobturação, procede-se a colocação de um

―capuz‖ de hidróxido de cálcio independentemente do tipo de material

retrobturador utilizado. Esse capuz de hidróxido de cálcio deve recobrir o

material obturador e toda a superfície dentinária apicectomizada evitando a sua

colocação sobre o ligamento periodontal.

Inúmeros são os fatores locais responsáveis pelos insucessos que

ocorrem após realização das obturações retrógradas convencionais. Dois deles

são fundamentais: a pouca profundidade da caixa apical e conseqüentemente

do material retrobturador. Este fato, aliado aos problemas que podem ocorrer

diante da presença de reabsorções dentinárias ao redor das retrobturações, a

despeito do emprego de materiais biocompatíveis, fazem das obturações

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30

[Type text]

retrógradas convencionais uma técnica com prognóstico duvidoso e de

indicação limitada, principalmente quando realizadas com brocas.

Diante disso, somos da opinião que a seleção técnica retrobturadora

ideal seja aquela que preencha, senão todos, mas a maioria dos requisitos

físicos e biológicos e que são necessários para favorecer a ocorrência do

processo de reparação.

1.4.TRATAMENTO ENDODÔNTICO VIA RETRÓGRADA

O tratamento endodôntico via retrógrada, permitindo estender mais

profundamente o material obturador, parece proporcionar a obtenção de

melhores resultados do que aqueles conseguidos através de uma obturação

cuja técnica é limitada em recursos, como é o caso da retrógrada convencional,

cuja profundidade da retrobturação não vai além dos 3,0 ou 3,5 mm.

A técnica do tratamento endodôntico via retrógrada, ou

retroinstrumentação com retrobturação como querem outros, apesar de ter sido

relatada a cerca de sete décadas por Duclos (1934), foi pouco explorada,

principalmente por trabalhos experimentais de cunho histológico, dificilmente

encontrado, no sentido de demonstrar sua eficiência. Um primeiro trabalho de

cunho histológico na literatura foi realizado por Bernabé & Nunes (1959) que

efetuaram uma análise comparativa entre a técnica do tratamento endodôntico

via retrógrada com a obturação retrógrada convencional, na época realizada

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[Type text]

com brocas. Esses autores verificaram, através dos resultados histopatológicos

obtidos, em dentes de cães com lesões periapicais, que a técnica do

tratamento endodôntico via retrógrada foi superior à técnica da obturação

retrógrada com preparo de cavidade classe I.

Do ponto de vista histopatológico, o trabalho desenvolvido por Bernabé &

Nunes (1965) , demonstrou que a realização de uma desinfecção e

retrobturação mais profundas oferecem maior segurança do que as técnicas

como a retrógrada convencional, com limpeza e retrobturação mais curtas.

E comum nos dentes indicados para realização de uma obturação

retrógrada convencional, os canais radiculares apresentarem-se

inadequadamente obturados, geralmente associados a uma limpeza

incompleta, o que reduz as chances do sucesso da terapia empregada.

Entretanto, com a realização do tratamento endodôntico via retrógrada, uma

retroinstrumentação cuidadosa possibilitará a remoção do conteúdo necrótico

contaminado localizado profundamente no canal, propiciando uma

retrobturação com melhor qualidade e, portanto, um selamento apical mais

extenso e profundo na porção apical do canal radicular.

Do mesmo, Nygaard Ostby (1971) propõe a obturação do canal via

apical, ao invés da obturação retrógrada convencional. Reid & Hirsch (1965)

após avaliarem clinicamente trinta e cinco casos de tratamento endodôntico via

retrógrada, assinalaram sobre o potencial de sucesso que se obtém com esse

tipo de tratamento, combinando a curetagem periapical com a limpeza e

obturação dos canais radiculares via cirúrgica. Wu et al. (1990) verificaram que

a qualidade do selamento apical, proporcionado por retrobturações efetuadas a

uma profundidade se 7mm com guta-perchas termoplastificadas, foi

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32

[Type text]

significadamente mais eficiente do que obturações retrógradas convencionais,

realizadas com amálgama de prata e inseridas em cavidades apicais com

apenas 2mm de profundidade. Por outro lado, Kuga & Keine (1969) e

Tanomaru Filho (1992) em estudos in vitro, não verificaram diferenças

significativas entre as duas técnicas cirúrgicas, ou seja, a obturação do canal

radicular via retrógrada mostrou índices equivalentes de infiltração marginal em

relação às obturações retrógradas convencionais.

Convém registrar que todos os passos cirúrgicos descritos, desde a

realização da curetagem da lesão periapical até a apicectomia, são os mesmos

a serem observados na técnica de tratamento endodôntico via retrógrada. A

partir da ressecção da raiz é preciso complementar a remoção total de lesão

periapical, no sentido de prevenir uma possível ocorrência de hemorragia. A

remoção incompleta da lesão periapical pode facilitar um sangramento

pequeno, mas contínuo, que poderá prejudicar, sensivelmente, os

procedimentos operatórios posteriores.

Na seqüência do tratamento, com a remoção da lesão periapical e com

o campo operatório exangue, iniciamos os procedimentos seguintes:

1.4.1.RETRO-ODONTOMETRIA

O próximo procedimento executado é a retroodontometria. Ela permite

que a profundidade do preparo do canal radicular seja padronizada em toda

fase de dilatação do canal radicular, procurando atingir todo espaço dele até

um ponto onde exista um bloqueio, podendo, por exemplo, ser um pino

intrarradicular, um instrumento fraturado, restos de cimento obturador, etc.

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[Type text]

Essa lima é posicionada no interior do canal, via retrógrada com o auxílio de

uma pinça hemostática de ponta fina. Esse instrumento promove não só a

fixação da lima como também serve de limitador de penetração. Em seguida

faz-se a tomada radiográfica. Essa retroodontometria é obtida fazendo-se a

medida da lima, desde a sua extremidade (ponta) até a junção com a ponta da

pinça hemostática, obtendo-se assim o comprimento da lima que penetrou no

interior do canal radicular, via retrógrada.

Esses procedimentos visam facilitar a escolha do cone principal,

orientando o profissional no sentido que toda a extensão do canal preparado

seja ocupada por esse cone, evitando a permanência de espaços vazios.

1.4.2.PREPARO DO CANAL RADICULAR, VIA APICAL

Uma vez determinado o comprimento do canal radicular, via apical, segue-se

a fase do preparo do canal radicular via retrógrada ou também denominada de

retroinstrumentação. Esta fase segue a mesma seqüência de instrumentação

daquela executada durante o preparo de um canal radicular por via ortógrada.

A retroinstrumentação pode ser realizada manualmente, através do

emprego de limas endodônticas tipo Kerr, pela instrumentação sônica ou ultra-

sônica, também utilizando-se de instrumentos endodônticos tipo K, ou ainda

pela combinação de ambas as técnicas.

1.4.3.RETROINSTRUMENTAÇÃO MANUAL

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[Type text]

Durante essa manobra, esses instrumentos podem ser utilizados

mantendo-se o cabo (Goldberg et al 1991, Bernabé 1994,Serota e Krakow

1983) ou não (Amagasa 1989, Bramante et al 1993, Flath e Hicks 1987) além

do que, eles podem ser dobrados ou pré-curvados no sentido de facilitar sua

introdução no canal radicular, via retrógrada.

Durante a fase de retroinstrumentação é preciso que todas as paredes

dentinárias do canal radicular sejam atingidas pela ação dos instrumentos, para

que, no final, a forma do canal permaneça com sua anatomia original, sem

desgastes excessivos. Caso contrário, existe possibilidade de que uma porção

da parede dentinária seja mais desgastada em detrimento de outra,

permanecendo uma parede muito fina. É mais provável que isto possa

acontecer na parede lingual do canal radicular, quando se utilizam limas com

pré-curvatura suave e não pré - curvadas em ângulo reto. Clinicamente, se

essas paredes dentinárias do canal radicular permanecerem muito finas e

associadas com presença de pinos intra-radiculares, existem maior

probabilidade de ocorrer fraturas radiculares pós - operatórias.

Após um dente submeter-se a uma retroinstrumentação, o canal

radicular poderá apresentar uma anatomia diferente daquela quando o preparo

é realizado por via coronária.

No tratamento endodôntico via retrógrada, após a retroinstrumentação,

dependendo do volume da raiz do dente, poderá as vezes, observar, a grosso

modo, dois cones justapostos por seus vértices. Um cone apical cuja base é

voltada para a abertura apical do canal e o vértice voltado para a coroa. Em

continuação, e correspondente à porção média do canal, pode ficar configurado

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[Type text]

outro cone cujo vértice do cone apical e com a sua base voltada para a coroa

dental.

Durante toda a fase do preparo do canal radicular, principalmente entre

a utilização de uma lima para outra, abundantes irrigações devem ser

efetuadas. A fase de irrigação do canal radicular retrógrada deve ser

cuidadosa, pois sempre existe o risco de que o material necrosado infectado

possa se espalhar para o interior dos tecidos periapicais, principalmente

considerando que está trabalhando em um campo cirúrgico aberto e com

amplas possibilidades de disseminação da infecção.

Diversas soluções irrigadoras são indicadas para serem utilizadas

durante a fase de retroinstrumentação. Dentre ela podemos citar a água

oxigenada a 3% Nygaard-Ostby 1971), a água filtrada (Flath e Hicks 1987),

água estéril (Dawood e Pitt-Ford 1989), o peróxido de hidrogênio (Amagasa

1989), o anestésico (Storms 1978), solução salina aquecida (Weine 1984),

solução salina estéril (Flath e Hicks 1987, Goldberg et al 1990) o clorazene a

1% (Metrick 1956), o hipoclorito de sódio a 0,5% (Reit e Hirsch 1986) ou a 3%

(Storms 1978) e o soro fisiológico (Storms 1978, Goldberg et al 1991). Muito

embora o emprego de substâncias com poder bactericida tenha preferência em

casos de canais contaminados, a exemplo dos hipocloritos de sódio, não

devemos nos esquecer que são também potencialmente tóxicos (Attalla 1969,

Nery 2000). Assim é que, quando a preferência recair sobre os mesmos (0,5%

ou 1%), deve-se tomar cuidados especiais para que eles se restrinjam

exclusivamente ao interior do canal radicular.

Após abundantes irrigações com o propósito de eliminar detritos e

raspas de dentinas oriundas do preparo do canal radicular, outra importante

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[Type text]

fase é a que trata da secagem dos canais radiculares. Este ato, não sendo

realizado com extremo cuidado e de modo correto, permitirá que uma outra

variável, a umidade, perturbe a adesão ou adaptação do material obturador

junto às paredes dentinárias, em especial quando se utilizam as gutas-perchas

termoplastificadas (MacPherson et al 1989).

1.4.4.RETROINSTRUMENTAÇÃO ULTRA-SÔNICA

Outra forma de preparo do canal radicular, via retrógrada, é a utilização

da retroinstrumentação sônica e ultra-sônica. No entanto, a maioria deles

possui ainda a extremidade apical ativa muito curta, o que não permite uma

penetração muito profunda no interior do canal, apesar de sua eficácia no

desgaste da dentina.

Dependendo do caso e das condições locais, particularmente

recomenda-se a retroinstrumentação ultra-sônica, executada de diferentes

maneiras. Uma delas é a retroinstrumentação pela técnica mista, ou seja, o

emprego de limas endodônticas tipo K acionadas com ultra-som conjuntamente

com a instrumentação manual.

1.4.5.OBTURAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES VIA RETRÓGRADA

Na seqüência, após a retroinstrumentação, um dos passos importantes é

a fase de retrobturação dos canais radiculares. Basicamente classificamos as

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37

[Type text]

técnicas de obturação dos canais radiculares, via retrógrada, do seguinte

modo:

TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA ATRAVÉS DA

CONDENSAÇÃO VERTICAl:

Somente com cimento obturador;

Somente com guta-percha aquecida;

Guta-percha associada a um cimento obturador.

TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA ATRAVÉS DA

CONDENSAÇÃO LATERAL ATIVA

TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA COM GUTA PERCHA

TERMOPLASTIFICADA

TÉCNICA RETROBTURADORA COMBINADA OU MISTA

RETROBTURAÇÃO PELA TÉCNICA DA CONDESAÇÃO VERTICAL

RETROBTURAÇÃO EFETUADA SOMENTE COM O CIMENTO

OBTURADOR

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[Type text]

Entre os profissionais que realizam cirurgia parendodôntica o material

retrobturador preferido da maioria é o cimento de OZE ou à base de óxido de

zinco e eugenol. No entanto uma outra ótima opção, considerando as suas

propriedades biológicas são os cimentos a base de hidróxido de cálcio.

Nesta técnica, após o preparo do cimento escolhido, se à base de OZE ou

hidróxido de cálcio, devem ser manipulados na consistência de ―massa de

vidraceiro‖.

Nos cimentos à base de hidróxido de cálcio, como o cimento de

Sealapex, após o preparo do cimento pasta/pasta, acrescenta-se certa

quantidade de pó de óxido de zinco até obter-se uma consistência semelhante

à massa de vidraceiro. Para inserção do cimento via apical, pequenas porções

são colocadas na abertura do canal radicular e compactadas com o auxílio de

condensadores especiais.

No inicio, utilizam-se instrumentos mais finos e longos, para diminuir a

possibilidade de formação de bolhas. Os instrumentos com maior calibre vão

sendo utilizados à medida que aumenta a quantidade de cimento colocado,

continuando essa condensação vertical, até obter-se, no final, uma massa

compacta do material obturador.

O nível das retrobturações nesta técnica como para as demais a serem

descritas, deve situar-se a 1 mm aquém da superfície apicectomizada.

As retrobturações são recomendadas nesse nível, ou seja, a 1mm

aquém das superfícies apicectomizadas, porque encontram fundamento

biológico nos estudos realizados por Bernabé , em 1994. Dentre inúmeras

variáveis estudadas nesse trabalho, uma delas foi o nível das retrobturações.

Os resultados obtidos permitiram ao autor concluir que as retrobturações

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39

[Type text]

realizadas a 1mm aquém das superfícies dentinárias apicectomizadas,

comparativamente com aquelas realizadas em nível dessa superfície,

proporcionaram condições mais favoráveis para a reparação. Esse recuo da

retrobturação deve ser considerado um detalhe de fundamental importância

nas cirurgias parendodônticas, influenciando significadamente no processo de

reparação apical e periapical.

Ao término da retrobturação, como auxilio de curetas afiadas, efetua-se

uma limpeza adequada da superfície apicectomizada, eliminando a presença

de possíveis restos de material obturador. A seguir, realiza-se um exame

radiográfico para avaliar a qualidade da retrobturação, seguindo-se o

alisamento da superfície do material com o emprego de um brunidor.

Na seqüência, procede-se à colocação de um capuz de hidróxido de

cálcio. Trata-se de uma técnica onde se preenche o espaço daquele 1mm

deixado vazio no momento da retrobturação com uma pasta de hidróxido de

cálcio hidrossolúvel, ou seja, uma mistura de pó de hidróxido de cálcio P.A.

mais soro fisiológico. Esta pasta também é aplicada em toda a extensão da

superfície dentinária que ficou exposta pelo ato da apicectomia, assemelhando-

se a um capuz.

Na seqüência de nossos procedimento cirúrgicos, após a colocação do

capuz de hidróxido de cálcio, deixando-o em definitivo no local, preenche-se a

loja óssea com coágulo sanguíneo, obtido após suave curetagem de suas

paredes, procedendo-se à sutura do retalho, com fios de seda ou poliglactina

910.

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[Type text]

RETROBTURAÇÃO EFETUADA SOMENTE COM GUTA-PERCHA

AQUECIDA

Nesta técnica, após o preparo do canal radicular via retrógrada,

preconiza-se a retrobturação dos canais radiculares, exclusivamente com guta-

percha, de modo semelhante aquelas realizadas para obturações endodônticas

convencionais. Após o prévio amolecimento de um cone de guta-percha com o

calor de uma lamparina a álcool, coloca-se uma porção desse cone na entrada

do canal radicular, via retrógrada, com o auxílio de uma espátula Hollemback.

Logo em seguida realiza-se sua condensação vertical com um condensador a

frio, com diâmetro apropriado e especialmente confeccionado para esse fim.

Logo após, coloca-se uma nova porção de guta-percha, também ligeiramente

plastificada no calor da chama, introduzindo-a imediatamente para o interior do

canal, juntando-se com aquela camada de guta-percha anteriormente inserida.

Na seqüência, com espaçadores, ligeiramente aquecidos a uma pequena

distância da chama de uma lamparina a álcool, plastifica-se toda essa massa

de guta-percha. De pronto, insere-se nova porção de guta-percha aquecida, a

qual é condensada verticalmente com os condensadores apicais a frio. E assim

sucessivamente esses procedimentos vão sendo repetidos até que, no final da

retrobturação, resulte uma massa única e compacta de guta-percha. A

colocação e condensação de guta-percha plastificada cessam quando essa

obturação estiver a 1mm aquém da superfície de corte.

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[Type text]

Deve ser ressaltado que essa técnica tem sido pouco utilizada, pois

dispõe-se, no momento, de materiais que oferecem maior segurança quanto ao

selamento marginal.

RETROBTURAÇÃO EFETUADA COM GUTA-PERCHA ASSOCIADA

A UM CIMENTO OBTURADOR

Os procedimentos clínicos a serem realizados assemelham-se à

técnica anterior, com a diferença que, antes de se iniciar a condensação

vertical da guta-percha aquecida, coloca-se previamente um cimento

endodôntico, espalhando-o pelas paredes do canal. Com o auxílio de lima

endodôntica tipo Kerr ou mesmo espaçadores, leva-se o cimento obturador, de

preferência à base de hidróxido de cálcio e na forma pastosa, procurando

―pincelar‖ todas as superfícies dentinárias do interior do canal radicular. Em

seguida, do mesmo modo ao realizado na técnica anterior, procede-se à

condensação vertical da guta-percha aquecida, deixando também a 1mm

aquém da superfície apicectomizada. Após análise radiográfica da qualidade

da retrobturação, coloca-se o ―capuz‖ de hidróxido de cálcio hidrossolúvel

promove o preenchimento induzido da loja cirúrgica com o coágulo sanguíneo

e finalmente sutura do retalho obtido. Essa técnica é preferível à anterior, pois

tem a vantagem de utilizar um cimento obturador, preenchendo melhor os

espaços, auxiliando a adaptação da guta-percha e assim melhorando o

pretendido selamento marginal.

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[Type text]

TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA ATRAVÉS DA

CONDENSAÇÃO LATERAL ATIVA

De maneira semelhante à técnica da obturação dos canais radiculares pelo

sistema convencional, preconiza-se esta retrobturação utilizando também um

material sólido e outro pastoso. Dentre os materiais sólidos, a preferência recai

sobre os cones de guta-percha, principais e acessórios.

O cimento obturador recomendado seria à base de hidróxido de cálcio,

cujas propriedades biológicas são bastante conhecidas, despertando excelente

comportamento biológico quando utilizado nos tratamentos endodônticos

convencionais.

Mesmo reconhecendo que o cimento de Sealapex devesse ser melhor

avaliado, por exemplo, estudando-o à 1mm aquém das superfícies dentinárias

expostas pelo seccionamento, esses resultados parecem favorecer seu uso ao

invés de emprego de cimentos à base de óxido de zinco e eugenol na forma

pastosa.

A retrobturação pela técnica da condensação lateral ativa proposta é a

seguinte: concluído o preparo do canal radicular via retrógrada, seleciona-se

um cone de guta-percha principal, com diâmetro igual ou um número acima da

última lima utilizada na retroinstrumentação. Na adaptação desse cone ele não

deve ficar demasiadamente justo ou apresentar resistência para sua retirada.

Deve haver algum espaço para a colocação de cones secundários na

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[Type text]

seqüência da obturação. Uma avaliação radiográfica deve ser efetuada para

verificar o nível de penetração do cone.

Confirmada a seleção do cone principal, procede-se à obturação do

canal radicular, via retrógrada, utilizando-se a técnica de condensação lateral

ativa clássica.

Concluída a retrobturação, os dentes devem ser radiografados e, se

necessário, correção de eventuais falhas da obturação. Os cones de guta-

percha, em excesso no ápice dental, são eliminados através do corte efetuado

com o auxílio de condensadores apicais ligeiramente aquecidos ao calor da

chama de uma lamparina a álcool. Em seguida com o auxílio de um

condensador também ligeiramente aquecido, efetua-se a remoção da

retrobturação a uma profundidade de 1 mm desde a superfície de corte

(Bernabe 1994). No final, realiza-se uma condensação do material obturador

para melhor acomodação da superfície empregando um calcador apical.

TÉCNICA RETROBTURADORA EFETUADA COM GUTA PERCHA

TERMOPLASTIFICADA

A guta-percha, sem dúvida, tem sido um dos materiais utilizados nas

obturações dos canais radiculares via retrograda, em virtude de sua excelente

propriedade biológica.

Vários são os trabalhos promovendo a obturação do canal com o emprego

de guta-percha, utilizando o calor para a sua plastificação (Guttmann et al

1987, Marlin et al 1981, Moreno, 1977, Schilder 1967, Yee 1977).

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[Type text]

No sistema Ultrafil, um dos mais utilizados, a guta-percha vem

acondicionada no interior de agulhas especiais e são plastificadas com o

auxílio de um aquecedor elétrico portátil, a uma temperatura de 70°.

A inserção da guta-percha no interior do canal radicular, via retrógrada, é

efetuada com o auxílio de uma seringa metálica Kit Ultrafil, onde as agulhas

são acopladas em sua extremidade. Uma vez que a ponta da agulha

posicionada entra no canal, a guta-percha plastificada é injetada para o interior

do canal radicular através da pressão exercida por êmbolo metálico, que é

impulsionado quando se aciona o gatilho da seringa metálica.

Um outro dispositivo para injeção de guta-percha termoplastificada é o

sistema denominado Obtura, que diferente do sistema Ultrafil, por necessitar

temperaturas mais altas para plastificar a mesma. Em função deste detalhe,

como também dos resultados iniciais obtidos com outro sistema, e também

pela facilidade na aquisição e reposição dos diferentes tipos de guta-percha, no

momento, damos preferência ao sistema Ultrafil.

1.5.TÉCNICA CIRÚRGICA COMBINADA OU MISTA:

RETROINSTRUMENTAÇÃO E RETROBTURAÇÃO COMBINADA COM A

OBTURAÇÃO RETRÓGRADA CONVENCIONAL

Krakow, num capítulo de Cirurgia Endodôntica editado em 1976 apresenta

uma variedade da técnica do tratamento endodôntico via retrógrada. Após a

retroinstrumentação e retrobturação do canal radicular, com cimento obturador,

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[Type text]

o autor prepara uma cavidade classe I na entrada do canal radicular efetuando-

se a seguir a obturação retrógrada convencional com o amálgama de prata.

Na opinião de Bramante et al (1993), essa obturação retrógrada

convencional objetiva o selamento marginal definitivo do ápice radicular.

Consideram que o selamento do canal dependeria do ajuste do cone único e

das características do cimento obturador.

1.6. REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA

A regeneração tecidual guiada (GTR) têm sido amplamente utilizada em

cirurgias paraendodônticas devido à sua capacidade de estimulação da

formação óssea em defeitos remanescentes pós-cirúrgicos. O preenchimento

da cavidade óssea com diferentes materiais como hidroxiapatita e osso cortical

desmineralizado e desidratado são exemplos da GTR. Seu uso pode alcançar

alto índice de sucesso no tratamento de lesões extensas com

comprometimento dos dois componentes corticais (Bramante e Berbert 1987).

Pompa (1997), reportou que o índice de sucesso da cirurgia pode ser

aumentado com a GTR. De acordo com Gay et al (1996), em situações de

perda igual ou maior que 5 mm das corticais interna ou externa, membranas

reabsorvíveis ou não reabsorvíveis podem ser posicionadas permitindo que as

células osteoblásticas adjacentes possam preencher e reparar o defeito ósseo.

Neste contexto, é desejável que se assegure uma base mínima de 3 mm de

osso sadio em volta do defeito. Em estudos experimentais em cães, Regan et

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[Type text]

al (2002) reportaram resultados satisfatórios com fatores de crescimento

exógenos utilizados em regeneração óssea periapical.

Tsesis et al (2006) tiveram como objetivo em seu trabalho comparar as

técnicas cirúrgicas convencional e moderna em relação ao resultado promovido

em cirurgias paraendodônticas.

1.7.TÉCNICA TRADICIONAL Vs TÉCNICA MODERNA

Protocolo de tratamento: Técnica tradicional

O tratamento se constituiu em anestesia local com lidocaína a 2% e

epinefrina 1:100.000, retalho total mucoperiostal, osteotomia com broca,

curetagem dos tecidos moles adjacentes à raiz, ressecção dos 2-3mm finais da

raiz com um bisel de 45 graus, preparo da cavidade retrógada com o uso de

broca, retroobturação com IRM, reposicionamento do retalho e sutura.

Protocolo de tratamento: Técnica moderna

O tratamento se constituiu em anestesia local com lidocaína a 2% e

epinefrina 1:100.000, retalho total mucoperiostal, osteotomia com broca,

curetagem dos tecidos moles adjacentes à raiz, ressecção dos 2-3mm finais da

raiz sem bisel com uso de broca de alta rotação, preparo da cavidade

retrógada com o uso pontas de ultrasom com 2-3mm de comprimento,

retroobturação com IRM, reposicionamento do retalho e sutura. (Figura 3)

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[Type text]

Diferenças no processo de reparo foram altamente significativas

(P<0,001). O reparo completo ocorreu em 91,1% dos dentes tratados pela

técnica moderna, ao passo que o mesmo foi obtido em apenas 44,2% dos

dentes tratados pela técnica convencional.

O reparo parcial ocorreu em 11,6% dos dentes tratados pela técnica

convencional comparado aos 4,4% dos dentes tratados pela técnica moderna.

Falhas no processo de reparo foram encontradas em 44,2% dos dentes

tratados pela técnica convencional e em 4,4% dos dentes tratados pela técnica

moderna.

Figura 2. Porcentagem de reparo obtido comparando-se as

técnicas modernas e convencionais.

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[Type text]

Figura 3. Representação dos materiais utilizados na técnica moderna; Do

topo à direita em sentido horário; microespelhos, istmos, ponta

ultrasônica, ponta posicionada no dente em retropreparo, rx de dente

apicetomizado e retro-obturado com MTA.

Kim and Kratchman (2006), através de uma revisão de literatura,

pontuaram os quesitos mais importantes em relação à cirurgia paraendodôntica

moderna. Segundo os autores, as vantagens da técnica moderna incluem a

identificação de ápices radiculares de forma mais fácil, osteotomias menores, e

ângulos de ressecção menores,, o que contribui para conservação de estrutura

óssea e comprimento da raiz do dente. Em adição, a superfície radicular vista

em grande magnificação e iluminação revela com maior fidelidade detalhes

anatômicos como istmos, espessura dentinária, microfraturas e canais laterais.

Em combinação com o uso da microscopia, os instrumentos ultrasônicos

permitem retropreparos conservadores e retro-obturações precisas,

satisfazendo assim os requisitos dos princípios mecânicos e biológicos da

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[Type text]

cirurgia paraendodôntica. Ainda segundo o autor, o advento das novas

tecnologias incorporadas à execução cirúrgica se traduz em maior

predicabilidade em relação ao sucesso do tratamento.

2. MATERIAIS RETROBTURADORES

Segundo Carlos Estrela (2004),o material retrobturador é outro fator de

fundamental importância no campo da cirurgia paraendodôntica. Além da sua

capacidade seladora marginal,é preciso que o mesmo seja biocompatível.

Ainda de acordo com o mesmo autor,caso haja incompatibilidade,poderá

ocorrer uma série de eventos histopatológicos desfavoráveis que culminará no

insucesso do caso.

Bernabé(1981) mostrou valer considerar ainda que,mesmo que o

material retrobturador escolhido seja um que promova excelente vedamento

apical,as reabsorções radiculares externas que podem acontecer,independente

do tipo de material utilizado,definitivamente comprometem essa propriedade.

Gartner & Dorn (1992) afirmaram que o material retrobturador ideal

deve prevenir infiltração de microrganismos e seus produtos para dentro dos

tecidos periapicais.Eles também devem ser atóxicos, biocompatíveis com os

tecidos que entrarão em contato,não carcinogênicos,assim como serem

insolúveis aos fluidos tissulares e dimensionalmente estáveis. A presença da

umidade não deve afetar a habilidade seladora do material,que deve ser de

fácil manipulação e possuir radiopacidade suficiente para facilitar sua

identificação radiográfica.

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[Type text]

Diferentes materiais obturadores têm sido util izados em

cirurgia paraendodôntica como ionômero de vidro, IRM, EBA,

Super EBA, amálgama ou resinas compostas com diferentes

resultados (Gay et al 1996). Johnson (1999) realizou uma revisão

de li teratura com diferentes materiais retroobturadores,

confrontando as indicações e contraindicações de cada um.

Atualmente, a pesquisa têm se voltado em cimentos à base de

óxido de zinco e eugenol: EBA e Super EBA, e MTA (Mineral

Trioxide Aggregate).

2.1.AMÁLGAMA DE PRATA

Carlos Estrela (2004), mostrou que,entre os inúmeros materiais

indicados para serem utilizados nas obturações retrógradas convencionais,sem

dúvida, o que mais recebeu preferência dos clínicos ao longo do tempo foi o

amálgama de prata.Sua indicação se deve ao fato da sua boa adaptação em

qualquer forma de cavidade sob a força de condensação,oferecer menos

perigo de deslocamento para dentro dos tecidos periapicais,ter ação

bacteriostática durante a fase de endurecimento,proporcionar um bom

selamento marginal e por ser uma material compatível do ponto de vista

biológico.

Torabinejad et al (1995) ,desenvolveram um estudo in vivo,em dentes

de cães,onde concluíram que o amálgama como material retrobturador

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[Type text]

produzia intenso infiltrado inflamatório,induzindo a uma reparação parcial

quando comparado com o MTA.

Jorgensen (1972) admitiu que o amálgama de prata livre de zinco

tendia a ser corroído mais rapidamente do que o que contém zinco.

Messing (1967),por sua vez,mostrou a necessidade de se empregar

amálgama de prata com baixa quantidade de zinco para diminuir a expansão e

porosidade,no caso do mesmo ser contaminado por sangue durante a

realização da obturação retrógrada.

Barry et al (1975) concluíram,após um estudo in vitro,que o

amálgama de prata não impedia a ocorrência de um certo grau de infiltração

marginal,não oferecendo daí selamento marginal confiável.

Arwill et al(1974) afirmaram que,com o passar do tempo,o

amálgama apresenta melhor selamento.Isso estava relacionado com a

corrosão que o material sofre em contato com a umidade ou fluidos

tissulares.Também estaria vinculado à tendência do material em se expandir

após a presa,contribuindo para uma melhor adaptação.

Bernabé (1981) sugeriu que,independente do amálgama de prata

melhorar suas propriedades seladoras com o passar do tempo,essas não

seriam suficientes para a obturação de sucesso no caso de obturações

retrógradas convencionais.Essa conclusão veio de um trabalho realizado pelo

autor onde os resultados histopatológicos levaram à busca de um material que

fosse mais compatível do ponto de vista biológico.

2.2.GUTA-PERCHA

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[Type text]

Segundo Marcotte et al (1975),mesmo a guta-percha sendo um dos

materiais mais indicados para a obturação retrógrada,existem poucos trabalhos

de cunho histológico que analisaram a mesma nessas condições. Os autores

desenvolveram um trabalho onde foi demonstrado que a guta-percha,

juntamente com o amálgama de prata, foi bem tolerada pelo tecido conjuntivo

subcutâneo do rato, fato que incentivou ainda mais o estudo.

Bernabé (1981)verificou que as obturações retrógradas realizadas com a

guta-percha brunida a frio apresentavam resultados histopatológicos mais

favoráveis comparativamente com aqueles apresentados pelo amálgama de

prata.A presença de uma cápsula fibrosa em contato direto com a guta-percha

foi uma observação comum nesse experimento.De acordo com o autor,esse

fato atesta o grau de tolerância da guta-percha pelos tecidos periapicais.

Witherspoon and Gutmann (2000) analisaram a resposta

regenerativa dos tecidos periapicais em relação ao uso do Diaket e

guta-percha, com superior resultado do primeiro material.

Hirsch et al(1958) ,afirmaram que os resultados utilizando apenas a

guta-percha como material retrobturador causam espanto em função dos

estudos sempre classificarem-na como um péssimo selador marginal.

Carlos Estrela(2004), sugeriu que,em função das fortes críticas

quanto às suas propriedades seladoras ,de resultados controversos e das

dificuldades de adaptação e manipulação em ambiente úmido,muitos

profissionais acabaram por abandonar a indicação da guta-percha.

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[Type text]

Tanzilli et al(1980)demonstraram que o calor promovia desadaptações da

guta-percha junto às paredes dentinárias e formação de bolhas também junto

às mesmas,comprometendo assim o selamento marginal do material.

Peter & Cunninghan(1979)relataram que a guta-percha sofria alterações

dimensionais dependendo do modo pela qual ela era manipulada.Quando era

tracionada apresentava pior selamento do que quando era comprimida.

2.3.CIMENTOS À BASE DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL

2.3.1CIMENTO DE ÓXIDO DE ZINCO E EUGENOL(S.S.WHITE)

Segundo Leal et al(1975),os cimentos de óxido de zinco e

eugenol(OZE) são amplamente utilizados na odontologia,em especial na

endodontia,principalmente como material obturador de canal radicular. Os

autores afirmam que o óxido de zinco e eugenol possui aspectos físicos-

químicos bem razoáveis, tais como impermeabilidade, constância de volume,

solubilidade, desintegração, consistência, apresenta baixo custo, simplicidade e

eficácia.Esses fatores seriam os responsáveis por ser um dos cimentos mais

difundidos e empregados na odontologia até hoje.

Bernabé(1981),evidenciou em seu experimento que o cimento de

óxido de zinco e eugenol consistente comportava-se melhor,do ponto de vista

biológico,do que a guta-percha ou a guta-percha associada ao cimento de

óxido de zinco e eugenol na consistência pastosa.Ainda segundo relato do

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[Type text]

mesmo autor,os bons resultados obtidos com esse cimento estão relacionados

com o fato de mostrar efetivo selamento marginal e notória propriedade

bactericida.

Owadally et al(1993), citou alguns fatores desfavoráveis que tem

sido agregado ao cimento de óxido de zinco e eugenol que são sua fragilidade,

longo tempo de presa e o fato de ser solúvel diante dos tecidos.

2.3.2.CIMENTO IRM

De acordo com Owadally et al(1993),a introdução do IRM nas

cirurgias paraendodônticas se deve à necessidade de substituir o amálgama de

prata,em função de problemas relacionados com a sua toxicidade,corrosão e

outros incovenientes físicos e biológicos.

Civjan et al(1972) verificaram que,o aumento da proporção pó-

líquido na manipulação do IRM,criava um aumento na força de compressão do

material e o tempo de presa diminuía,assim como a sua solubilidade.

Crooks et al(1994) concluíram que as diferentes proporções

utilizadas na manipulação do IRM não alteravam significantemente as

infiltrações que ocorriam.Os autores relataram que o emprego do material com

maior proporção de pó em relação ao líquido não afeta a propriedade seladora

do material, além de ser mais prático de ser levado no interior das

retrocavidades, menos tóxico e menos solúvel.

2.3.3.CIMENTO SUPER EBA

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[Type text]

Segundo Carlos Estrela(2004),outro material alternativo à base de

óxido de zinco e eugenol empregado nas retrobturações é o cimento super

EBA(reforçado com óxido de alumínio-alumina).Ele foi desenvolvido no sentido

de melhorar as propriedades físicas dos cimentos á base de óxido de zinco

eugenol,como diminuição do tempo de presa e ser menos solúvel.

Figura 4- Apresentação comercial do cimento super EBA

De acordo com Oynick & Oynick(1978),o super EBA adere às

paredes cavitárias, é de fácil manipulação e pode ser usado em caso em que

não se obtém um campo totalmente seco. Dentro do mesmo trabalho, concluí-

se que o tempo de endurecimento permite sua utilização em tempo adequado e

suficiente e que quando entra em contato com os tecidos, tem a propriedade de

rapidamente endurecer.

Szeremeta-Browar et al(1985) consideraram que o super EBA é um

cimento extremamente difícil de ser manipulado, necessitando de grandes

quantidades de pó para obter uma consistência ideal, possui grande dificuldade

de ser inserido nas retrocavidades e tem um tempo de presa muito rápido.

Pitt-Ford et al(1994) estudaram os efeitos do reimplante de molares

inferiores de dentes de macaco,após submetê-los a retrobturações ou com IRM

ou com super EBA.Concluíram que os eventos histopatológicos exibidos pelo

super EBA foram claramente similares aos do IRM e que as respostas

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[Type text]

biológicas foram significativamente melhores, menos severas e menos

extensas do que com o amálgama de prata.

Fitzpatrick & Steiman(1997) relatam que o super EBA é um cimento

de óxido de zinco e eugenol reforçado pelo óxido de alumínio,o que lhe confere

a propriedade de suportar altas forças de compressão. Relatam também a

presença do ácido orto-etoxibenzóico que ajudaria a reduzir a quantidade de

eugenol utilizado, tornando-o mais tolerado quando em contato com os tecidos

periapicais.

Chong et al (1994) acreditam que a citotoxicidade dos cimentos

super EBA e IRM estaria relacionada com a presença do eugenol em suas

formulações.

Wennberg & Hasselgreu (1981) demonstraram em seu trabalho que

a citotoxicidade do IRM e do óxido de zinco e eugenol decresce com o passar

do tempo.

Olsen et al(1994) demonstraram em trabalhos realizados a

necessidade de substituição do amálgama de prata pelo super EBA e IRM.

Kearney (1998) realizou um trabalho onde foi implantado IRM em

tecido conjuntivo subcutâneo de ratos. Foi observado que o material não

despertou nenhuma inflamação ou apenas uma suave inflamação após

noventa dias de observação.

Bronda et al (1989) realizaram um estudo com o objetivo de avaliar

selamento marginal do IRM e super EBA. Eles verificaram que a penetração de

corante na interface material/parede dentinária era significantemente menor do

que o verificado com o amálgama de prata, sendo que entre ambos não havia

diferença.

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[Type text]

Bramante et al(1990) puderam verificar através da microscopia

eletrônica de varredura que o cimento de N-RICKERT e o super EBA foram os

materiais retrobturadores que apresentaram as melhores adaptações junto as

paredes cavitárias apicais. O óxido de zinco e eugenol consistente, o IRM e o

amálgama de prata apresentaram adaptação ligeiramente superior às

apresentadas pela guta-percha e o ionómero de vidro.

2.4. CIMENTO SEALAPEX CONSISTENTE (À BASE DE

HIDRÓXIDO DE CÁLCIO)

Carlos estrela (2004 )relata que os cimentos à base de hidróxido de

cálcio enfrentavam as limitações do material em relação às suas propriedades

físicas, principalmente quando usado para obturações permanentes. De acordo

com esse autor, os excelentes resultados biológicos(superiores aos dos

cimentos à base de óxido de zinco e eugenol) tem sido o motivo principal para

o incentivo desse tipo de cimento. Os primeiros cimentos à base de hidróxido

de cálcio para obturação de canal lançados no comércio foram CRCS e o

Sealapex, seguidos de Sealer 26 e o Apexit.

Silva (1995) estudou a biocompatibilidade dos cimentos à base de

hidróxido de cálcio e observou que o sealapex foi aquele que melhor permitiu a

deposição de tecido mineralizado.

Tagger & Tagger (1989) em condições experimentais, observaram

que com o sealapex ocorreu selamento apical completo em metade dos casos

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[Type text]

estudados, alem da ausência de infiltrado inflamatório no ligamento periodontal,

na região do forame apical.

Caicedo (1988) concluiu que a boa qualidade seladora do sealapex

ocorria em função do fato de que ele possui óxido de cálcio em sua formulação.

Em contato com a umidade, o óxido de cálcio reage com a água dando origem

ao hidróxido de cálcio. Como essa reação determina um aumento de volume,

isso ajudaria a melhor adaptação do material à parede do canal.

Delivanis (1983) relataram que a propriedade do sealapex que

poderia contribuir para a obtenção de bons resultados seria o seu potencial

antibacteriano, que atuaria na inativação da bactérias que resistissem ao

preparo do canal radicular .

Ogata et al (1982) mostraram que os cimentos á base de óxido de

zinco e eugenol produzem resultados mais significativos do que os cimentos à

base de hidróxido de cálcio em relação ao potencial antibacteriano.

Bernabé et al (2002) realizaram um estudo histopatológico em dentes

de cães, com lesões periapicais, cujas retrocavidades foram preparadas com

auxilio do ultra-som e posteriormente retrobturadas com cimento sealapex

consistente, à semelhança da ―massa de vidraceiro‖. Os resultados

histopatológicos demonstrados nesse estudo foram considerados excelentes,

tendo alguns casos apresentado deposição parcial de cemento sobre o referido

material.

Sleder et al (1991) concluíram em seu trabalho que o cimento sealapex

pode resistir às exposições aos fluidos teciduais, sem infiltração significante, o

que pode permitir tempo para a ação bioquímica do hidróxido de cálcio.

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[Type text]

Holand et al (1982) relataram que, apesar da afirmação de que a

solubilidade é uma propriedade inconveniente dos cimentos, no caso do

cimento sealapex ela seria benéfica tanto do ponto de vista físico-quimico,

assim como do biológico. A maior cedência dos íons cálcio levaria ao inicio do

processo de mineralização pela formação imediata de carbonato de cálcio.

2.5. MTA E CIMENTO DE PORTLAND

O MTA é um pó cinza (Figura ) composto por óxidos minerais e íons

(silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, alumínio ferrítico

tetracálcico, sulfato de cálcio diidratado, óxido de bismuto-radiopacificador e

íons minerais). É um material de fácil manipulação e radiopaco. Incorporado à

água destilada ou soro fisiológico, apresenta pH inicial de 10,2 aumentando

para 12,5 três horas após a manipulação e tempo de presa de 2 horas e 45

minutos, aproximadamente (Figura ). O MTA é um material hidrofílico, e, dessa

maneira, suas propriedades não são afetadas quando do emprego em

manobras cirúrgicas, e na presença de umidade converte-se em um gel

coloidal que se cristaliza e sofre ligeira expansão, o que contribui para o

selamento marginal de cavidades e perfurações. Atualmente encontra-se no

mercado em sua apresentação cinza (Gray MTA) e branca (White MTA).

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[Type text]

Figura 5- Aspecto do MTA cinza antes e após sua manipulação

Segundo Carlos Estrela(2004), uma serie de experimentos in vitro, in

vivo, culturas de células e culturas microbianas vem sendo realizados para

avaliar o comportamento físico e biológico do MTA. Praticamente em todos os

estudos esse material vem se revelando superior aos demais materiais

testados. O mesmo autor relata que existem vários trabalhos mostrando que o

MTA e cimento de Portland comportam-se de maneira semelhante.

De acordo com Lee et al (1993), o MTA endurece em presença de

umidade, se apresenta como um pó de finas partículas hidrofílicas que

endurecem após a hidratação.

Bernabé et al (2002) realizaram um trabalho utilizando canais radiculares

de dentes de cães contaminados, que foram retrobturados com o MTA e

cimento de Portland. Após e período de 180 (cento e oitenta) dias, puderam

observar resultados similares entre os dois produtos. A análise histopatológica

demonstrou, em grande parte das espécies analisadas, deposição de tecido

cementário em contato direto com o material retrobturador, caracterizando

selamento biológico.

Almeida (2002), relata ser importante considerar que são vários os tipos

de cimento de Portland. Todo processo de produção industrial está associado a

uma certa variabilidade das características dos produtos acabados. No caso do

cimento pode-se citar as principais causas de variabilidade: a mudança de

composição das matérias-primas (jazida de calcário e de argila), procedimento

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61

[Type text]

de mistura e homogeneização ; variação das características das adições e

natureza do combustível.

Duarte et al (2002), relataram que apesar das pesquisas demonstrarem

que o cimento Portland constitui base do produto comercial MTA, jamais pode

recomendar que esse material seja utilizado em pacientes quando pego

diretamente em sua embalagem comercial. Isso é embasado não só por

princípios éticos, como também na sustentação jurídica, que existe quando o

produto for registrado no ministério da saúde, o que não acontece com o

cimento Portland da forma como é distribuído enquanto material de

construção.

Torabinejad et al(1995), verificaram que MTA apresentava radiopacidade

maior do que apresentada pelo super EBA ou IRM. Em função disso ele é

facilmente identificado nas radiografias. Esta radiopacidade é conferida ao

produto pela presença do óxido de bismuto em sua composição (ao redor de

25 %).

Abdullah et al (2000) realizaram um estudo onde, levando em

consideração que o tempo de presa prolongado é a principal desvantagem do

MTA, adicionaram cloreto de cálcio no cimento Portland para acelerar sua

presa. A adição de cloreto de cálcio diminuiu o tempo de presa e, segundo o

estudo ,não interferiu na composição química o cimento Portland original.

Taylor (1997), indica que o cimento Portland anidro apresenta densidade

de 3 a 3,2 com a hidratação dos vários componentes do cimento, essa

densidade pode chegar a 2,13 quando o mesmo estiver completamente

hidratado.

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62

[Type text]

Tang et al (1997), relataram que a habilidade seladora exibida pelo MTA

provavelmente deve-se à sua natureza hidrofílica e suave expansão quando é

manipulado em ambiente úmido prevenindo a microinfiltração bacteriana e a

infiltração de endotoxinas. Dentro desse estudo também foi mostrado que,

mesmo quando o MTA foi colocado em retrocavidades contaminadas com

sangue, ele demonstrou excelente habilidade seladora, pois a interface

material/ parede dentinária foi mínima.

Estrela et al (2002), concluíram que atividade antimicrobiana do MTA é

superior à do hidróxido de cálcio provavelmente devido a diminuição da

difusibiliade iônica dos produtos hidratados com o avançar do tempo.

Kettering & Torabinejad (1995) realizaram um estudo para avaliar o

potencial mutangêico do MTA, super EBA e IRM, os resultados demonstram

que esses materiais não possuem potencial carcinogênico.

Holland et al (2001) demonstraram em seu estudo que o mecanismo de

ação do MTA seria semelhante ao do hidróxido de cálcio. Implantando o

sealapex subcutâneamente em ratos foram observados os mesmos resultados

descritos para o MTA, ou seja, ocorreu formação de granulações de calcita e

ponte de tecido duro.

Torabinejad & Chivian (1999) relataram que o MTA deve ser preparado

imediatamente antes da sua utilização e, depois do uso, a embalagem do

produto deve ser bem fechada para evitar contato com a umidade do ambiente.

Peters and Peters (2002), analisaram a adaptação marginal e

formação de trincas com super EBA e MTA após os mesmos tere m

sido submetidos à cargas oclusais equivalentes àquelas geradas

pelos movimentos mastigatórios por 5 anos, baseados no uso de

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63

[Type text]

um mastigador controlado por computador e microscopia eletrôni ca

de varredura (SEM). Ambos os materiais apresentaram excelente

adaptação marginal , entretanto observou -se uma performance

superior com o uso do MTA.

Sutimuntanakul et al (2000), investigaram a propriedade

seladora do MTA em relação aos outros materiais usados em

retroobturações como o super EBA, Ketacf il l e guta -percha

termoplast if icada. Os autores reportaram menor inf i ltração com

MTA versus amálgama.

Torabinejad et al. (1999) e Nakata et al. (1997 ), sugeriram que

o MTA induz a formação de tecido apical sadio mais

frequentemente que os outros materiais obturadores como

resultado de sua maior biocompatibil idade.

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64

[Type text]

Figura 6– (A) Radiografia pré-operatória de incisivo central superior (B) Procedimento apical realizado com retro-obturação utilizando MTA branco (C) Radiografia pós-operatória

Regan et al. (1999), compararam as propriedades do MTA e

Diaket (cimento endodôntico resinoso) na promoção de

regeneração óssea perirradicular. Os autores concluíram que não

houve diferenças signif icativas observadas entre os dois materiais.

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65

[Type text]

Bernabé et al, (2007), avaliaram a resposta histológica

associada ao uso do MTA cinza e cimento à base de OZE como

materiais retrobturadores em dentes onde os canais não foram

obturados e o acesso coronário não foi restaurado. Uma diferença

signif icante foi observada entre os níveis de inf lamação nos

tecidos periapicais. O MTA cinza foi associado a uma menor

inf lamação periapical e resposta tecidual mesmo na ausência de

obturação dos canais ou restauração coronária.

Yoshimine et al (2007) compararam o efeito de três materiais

retrobturadores: MTA, 4-META/MMA-TBB resin (Super-bond), e IRM na

adesão de osteoblastos, na sua proliferação e formação de matriz. Os

resultados dos autores sugeriram que o MTA e Super-Bond possuem boa

biocompatibilidade e permitem que células formadoras de tecido mineralizado

criem uma camada matricial, possibilitando a regeneração tecidual apical. Zhu

et al. (2000) descreveram uma adesão aumentada de osteoblastos

ao MTA e compósito versus IRM e amálgama.

Segundo Bodrumlu, (2007), apesar de ainda não existir um material

retrobturador ideal, o Ácido Benzóico Superetóxico e o MTA são os materiais

que possuem melhores propriedades e apresentam melhores resultados em

apicetomias quando comparados a outros materiais. De acordo com

Faviere et al (2008), devido à sua capacidade de promover um

excelente selamento marginal e estimular a aderência de

osteoblastos na superfície do material retrobturador, o MTA tem

sido considerado o material de escolha em retrobturações.

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[Type text]

CONCLUSÕES

O advento das novas tecnologias incorporadas à execução

cirúrgica se traduz em maior predicabil idade em relação ao

sucesso do tratamento.

A técnica cirúrgica moderna realizando apicetomia da raiz sem

bisel e preparo da cavidade retrógada com o uso pontas ultrasônicas se

mostrou mais eficaz do que a técnica cirúrgica convencional.

A util ização da magnif icação visual através do uso do

microscópio revela com maior f idelidade detalhes

anatômicos, aumentando o índice de sucesso das cirurgias.

Devido às sua propriedades físico-químicas superiores,

assim como grande biocompatibil idade, e capacidade de

selamento apical, o MTA deve ser considerado o material

retro-obturador de primeira escolha.

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