Cirurgia Plástica Estética - Avaliação dosResultados

Marcus Castro Ferreira I

1] Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de SãoPaulo, Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clinicas da FMUSP.

Endereço para correspondência:

R. Barata Ribeiro, 483 Cj. 161/162São Paulo - SP01308-000

Fone: (11) 256-4899 - Fax: (11) 256-9836e-mail: mcferrei@usp.br

Unitermos: Cirurgia plástica; cirurgia estética; avaliação; rejuvenescimentofacial; mastoplastias.

RESUMO

A cirurgia plástica estética tem tido importante divulgação nos últimos anos.

A expectativa dospacientes quanto aos resultados dosprocedimentos éfreqüentemente irreal) demostrando afalta de correta divulgação de seus limites epossibilidades.

Opresente trabalho tem comofinalidade discutir a avaliação dosresultados da cirurgia estética) exemplificandocom os critérios utilizados para a ritidoplastia e mastoplastia.

A cirurgia plástica é hoje uma área de atuação bastan-te ampla, que pode ser definida pelo conjunto de pro-cedimentos clínicos e cirúrgicos utilizados pelo médi-co para reparar e reconstruir partes do revestimentoexterno do corpo humano. Permite, assim, a correçãode eventual desequilíbrio psicológico causado peladeformação. O objetivo final é sempre o de promovermelhor qualidade de vida para os pacientes.

A eficiência do tratamento proposto deve ser avalia-da, segundo os princípios científicos da medicina, combase em evidências. Os resultados obtidos com o em-prego das técnicas cirúrgicas são submetidos a critéri-os conhecidos. Por exemplo, nos casos de ausência deuma orelha, a outra, "normal", é o padrão que repre-senta a forma que pretendemos atingir, embora rara-mente consigamos. Quando há diferentes procedimen-tos cirúrgicos possíveis, a eficiência deles e seus índi-

ces de sucesso devem ser comparados.

Na cirurgia plástica determinamos a melhoria obtidaem relação à situação inicial e não em relação a umeventual padrão ideal de beleza. Esses conceitos sãoclaros se considerarmos a cirurgia plástica, dita "repa-radora", relacionada às deformidades congênitas ouadquiridas, em geral desvios do "normal" - por exem-plo, em criança que nasce com fissura labiopalatinaou em paciente com o corpo afetado por extensa quei-madura.

Entretanto, na parte da cirurgia plástica que tem sidodenominada de cirurgia estética, esses critérios nãosão tão facilmente aplicados. A própria definição doque é cirurgia estética é ainda controversa e há pou-cos trabalhos na literatura médica sobre a avaliaçãode seus procedimentos baseada em evidências. A

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remos, neste artigo, o resumo de pesquisas que vimosrealizando na Divisão de Cirurgia Plástica do Hospi-tal das Clínicas da FMUSp' procurando introduzir aavaliação na Cirurgia Plástica Estética. Temos utiliza-do desde 1991 dois critérios principais: a avaliação"estética" e o grau da satisfação dos pacientes.

superexposição do tema na mídia leiga afeta ainda maisa correta percepção do papel dessas cirurgias namelhoria da qualidade de vida das pessoas. Há críti-cas de que seriam modismo ou futilidade.

Para efeito deste trabalho, usaremos as definições decirurgia reparadora e estética dadas pela AmericanSociety of Plastic and Reconstructive Surgeons paraefeito de cobertura de seguro-saúde, aprovadas pelaAmerican Medical Association em 1989(2).

A cirurgia reparadora é aquela realizada em estrutu-ras anormais do corpo causadas por defeitos congêni-tos, anomalias do desenvolvimento, trauma, infeccão,tumor ou doença. É geralmente feita para melh~raruma função, mas pode também ser feita para umaaproximação de aparência normal.

Cirurgia estética é a realizada para dar nova forma aestruturas normais do corpo, com o objetivo de me-lhorar a aparência e a auto-estima. Assim, a cirurgiaplástica estética tem por objetivo melhorar a aparên-cia de pessoas cujo problema não tenha sido causadopor doença ou deformidade. São alterações fisiológi-cas, como o envelhecimento, a gravidez ou desvios daforma externa do corpo, que não configuram patolo-gia, mas causam alterações psicológicas.

Os procedimentos cirúrgicos podem ser agrupados:aqueles para rejuvenescimento facial (ritidoplastias,blefaroplastias, entre outros); para melhorar o con-torno corporal (lipoaspiração, abdominoplastias,torsoplastia, etc.), as cirurgias para alterar o volume eforma da mama (rnastoplastias), as destinadas a me-lhorar a forma do nariz (rinoplastias), da orelha(otoplastias), etc(5).

Não há, na literatura, como já dissemos, muitos rela-tos sobre avaliação mais precisa e objetiva dos resulta-dos dessas intervenções. Os critérios, na maioria dasvezes, são subjetivos, seja por parte do cirurgião, sejapor parte dos pacientes, e estes, muitas vezes, são in-duzidos por expectativas falsas difundidas pela mídialeiga.

Parece fundamental que a avaliação seja mais clarapara que essas intervenções possam ser consideradascomo o são quaisquer outros procedimentos médi-cos. Acreditamos que elas são benéficas para melho-rar a qualidade de vida dos pacientes, mas devem serestudadas com critérios mais científicos baseados emevidências.

Não há dúvida de que é uma tarefa difícil. Apresenta-

A estética do corpo humano não pode ser medida peloscritérios clássicos de avaliação científica, pois o con-ceito do belo é subjetivo e sujeito a variações e gostoindividual; no corpo humano não há belo "normal",e a estética filosófica se preocupa com o belo ideal,artístico, por definição fora da média. É difícil defini-lo, pois é variável segundo os costumes, a época, araça e a população.

Hegel considerava o belo "como o que não se definemas é imediatamente reconhecível quando se vê".Dizia ser importante que contivesse harmonia. Estu-diosos da estética dividem desde o início do século ojulgamento estético em três estágios: a apreensão doobjeto pelos sentidos, comparação com experiênciasanteriores e, segundo a linha de Kant e Schopenhauer,a concretização da sensação do belo pelo prazer cedi-do a quem observa.

Farkas, em trabalho de caráter antropológico, tentoudefinir as medidas físicas faciais consideradas atraen-tes em jovens da Califórnia, mas, embora tenha cole-tado número expressivo de dados sobre ângulos e li-nhas faciais, não conseguiu caracterizar quais delesdefiniriam.rem teoria, uma pessoa como atraente'!'.

Parece-nos evidente que o conceito ideal de beleza nãodeva ser utilizado para definir o resultado da cirurgiae a capacidade do cirurgião plástico. No estágio atualda ciência não há como chegarmos à perfeição estéti-ca para toda a humanidade.

Os procedimentos cirúrgicos devem procurar melho-rar aspectos estéticos daquela parte corpórea, daquelaface ou mama, supondo, é claro, que haja "déficit es-tético". A avaliação dos resultados determinará sehouve melhoria no que se procurou tratar. Em outraspalavras, deve-se tentar estabelecer se houve ganhoestético após a realização do procedimento, em quegrau e em qual proporção, comparativamente com asituação que existia anteriormente.

A comparação entre diferentes técnicas é fundamen-tal para determinar qual seria a mais eficiente paraaquela indicação. A introdução de nova técnica só sejustifica quando vier substituir outra, já realizada, com

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Cirurgia Plástica Estética - Avaliação dos Resultados

vantagem. Há necessidade de casuísticas maiores, se-guidas com tempo adequado, para que essa compara-ção seja mais conclusiva.

Na discussão sobre resultado cirúrgico, é muito rele-vante o estudo da incidência de complicações e, prin-cipalmente, de fatores que levem a alterações estéticasditas "negativas". Não há dúvida de que o dado geralmais importante refere-se à quantidade e à qualidadede cicatrizes resultantes, inevitáveis em qualquer ope-ração em que se incisa, além da pele, pelo menos ocelular subcutâneo. Do ponto de vista psicológico,reveste-se de caráter ainda mais importante para ospacientes por revelar que passaram por transforma-ção estética - eles não podem esconder que fizeram aCirurgIa.

Trabalhos da década de 70(3) e mais recente'!' procu-raram quantificar o aspecto estético da cicatriz, dan-do notas a aspectos da cicatriz como coloração, for-ma, volume e distinção dos tecidos vizinhos. Propõemcritérios para separar as cicatrizes de evolução nor-mal, esteticamente menos percebidas, daquelas exu-berantes (hipertróficas) ou mesmo patológicas(quelóides) .

A porcentagem de complicações encontrada em po-pulações operadas com diferentes técnicas é impor-tante, deve ser cotejada com a encontrada em médianaquela comunidade e eventualmente comparada comdados internacionais. Esses dados - evidências - de-vem, hoje, fazer parte de qualquer publicação que tratede tema cirúrgico em que o aspecto das cicatrizes sejaimportante. A relevância desses conceitos e suaquantificação no contexto médico-legal parece-nosclara.

o critério, talvez fundamental hoje para a avaliaçãodos resultados de procedimento estético, principal-mente nos EUA, é o da satisfação dos pacientes.

Inicialmente considerado subjetivo, aleatório e, portan-to, pouco científico, passou a ter maior importâncianos "outcome studies", em que se acrescentaram me-didas mais objetivas de comportamento, tais comoquestionários padronizados, que inferem característi-cas de comportamento, e testes psicológicos conheci-dos, que afastam idéias preconcebidas e passam a refle-tir mais adequadamente o ganho na auto-estima obti-do após essas operações.

Sarwer et al., em trabalho recente'?', fazem revisão dosmétodos psicológicos investigativos usados na cirur-

gia estética e propõem critérios baseados na imagemcorporal. Esta é definida como o conceitomultifacetado, compreendendo os pensamentos e ocomportamento a respeito do corpo, influenciados nodesenvolvimento por fatores perceptivos csocioculturais. A imagem corporal já havia sido defi-nida como o conjunto de percepções, pensamentos esentimentos sobre o corpo e experiências corporais.

Eles retomam o tema de que as pessoas procuram acirurgia estética não somente para alterar sua aparên-cia externa (seu esquema corporal), mas também paraa transformação de aspectos psicológicos relaciona-dos ao corpo (ou partes dele), sua imagem corporal.Quatro elementos do conceito de imagem corporalsão importantes aqui: a realidade física da aparênciaem geral, a percepção dela pelo paciente, a importân-cia dada por ele a essa aparência e, o que é talvez omais importante, seu grau de insatisfação com ela.

A investigação dos resultados do tratamento cirúrgi-co deverá ser também feita com base no ganho psico-lógico conseguido após a cirurgia. A questão é com-plexa porque não se conhece o grau de insatisfaçãocom a imagem corporal existente na população emgeral, ou naquela que procura cirurgia estética. Nãosão as alterações patológicas com grau extremo deinsatisfação com a forma do corpo - as dismorfobias("body dysmorphic disorders").

Iniciamos, na década de 90, os estudos sobre o tema,com a colaboração da Dra. Sandra Faragó Ribeiro,psicóloga com atuação na Divisão de Cirurgia Plásti-ca. Ela usou questionários e testes psicológicos bemconhecidos, tais como o do "Desenho da Figura Hu-mana" (DFH)<6l e o "Crown-Crisp ExperimentialIndex" (CCEI), que permitem medir alterações emtraços da personalidade, comparando os dados antese após a modificação da forma externa promovida pelacirurgia. Os trabalhos mais significativos foram feitoscom a cirurgia estética de face e plástica redutora demama.

REJUVENESCIMENTO FACIAL

Como avaliar mais corretamente o tratamento fei-to no envelhecimento facial? O que buscam os ci-rurgiões alcançar com os procedimentos, uma vezque é sabido não poderem alterar esse envelheci-mento, mas somente atenuar os seus aspectos maisvisíveis? A única certeza que temos é que esses pro-cedimentos não devem ser considerados procedi-

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N O pré e pós-operatório (6 meses) as pacientes (to-das foram mulheres) foram solicitadas a responderperguntas, em entrevista semidirigida (questionário),e a realizar testes do desenho da figura humana - pe-dia-se que elas desenhassem, dentro de espaço prede-terminado, a figura de uma pessoa da forma que qui-sessem e que respondessem outro teste, o Crown Crisp- teste com questões criado por dois ingleses paradeterminar a dinâmica de personalidade e eventuaisalterações causadas por agentes externos, no caso, aoperação.

Os resultados mais significativos foramv":

• As pacientes se mostraram, em geral, satis-feitas com o resultado, pois o índice de com-plicação foi baixo - somente em alguns ca-sos as cicatrizes aparentes foram motivo depreocupação.

mentos "embelezadores", pois trariam em si o con-ceito errôneo de que "o que é velho é feio".

Os métodos clínicos e cirúrgicos usados na prática clí-nica para o chamado "rejuvenescimento facial" sãoainda, para muitos, de indicação controversa, e seuestudo tem sido comprometido pela ausência, até re-centemente, de investigações em hospitais universitá-rios, pois são procedimentos cirúrgicos não autoriza-dos pelo SUS.

O que se conhecia provinha principalmente de obser-vações subjetivas feitas em pacientes de clínica priva-da, sem a isenção científica imprescindível para a cor-reta interpretação dos resultados, pois havia, muitasvezes, comprometimento com aspectos comerciais,como a necessidade de angariar novos clientes.

Se observarmos o que vem ocorrendo na divulgaçãodos chamados novos métodos para tratar o envelhe-cimento, principalmente na mídia leiga; fica claro esseestado de coisas, pois há manipulação de dados e muito"marketing" .

Nos últimos dez anos pudemos fazer observações maisacuradas sobre diferentes métodos usados para o re-juvenescimento, incluindo procedimentos cirúrgicos,tratamentos exfoliativos da pele, o laser e outros.

Preocupou-nos principalmente, como cirurgiões,medir o resultado das ritidoplastias ou suspensõesfaciais ("face-lifts"), consideradas como o principalmétodo para o rejuvenescimento facial, e para tal usa-mos o índice de satisfação das pacientes, testes paraavaliação de personalidade e incidência de complica-ções.

A avaliação estética feita pelo cirurgião, observadorese pacientes, em que se comparam fotografias do pré epós-operatório, revelou ser muito subjetiva e incon-sistente para produzir evidências. A incidência de com-plicações é baixa em mãos treinadas e comparável àsporcentagens citadas em literatura internacional.

O índice de satisfação das pacientes e os testes psico-lógicos para avaliação de personalidade foram maisprodutivos.

Há, em geral, três razões principais para a pacientequerer fazer a plástica: 1 - melhorar sua confiança pro-fissional; 2 - ganhar mais confiança em si mesma, emsua vida pessoal; 3 - aliviar o desconforto da face can-sada que não corresponde à sensação interna de ju-ventude.

• Não há dúvida de que o "mito" da cirurgiaplástica influenciou diretamente a impressãodas pacientes - principalmente quando rea-lizadas por cirurgiões renomados -, no casoos cirurgiões do Hospital das Clínicas de SãoPaulo.

• A gratidão e certa admiração que sentiampelos médicos também influenciaram omodo como avaliaram o resultado. Esse fatoreforça nossa compreensão de que a rela-ção médico-paciente é fundamental nessaavaliação. O bom relacionamento com omédico fez, às vezes, a paciente considerarbom o resultado estético até mesmo sofrí-vel, enquanto a perda do relacionamentopode criar frustração e sentimento de re-volta nas pacientes causando litígio, embo-ra o resultado objetivo possa ter sido o queem média se esperasse de cirurgiões naque-la comunidade.

• A operação melhorou a qualidade de vida,pois ocorreu melhora na auto-estima e nasegurança, fez com que essas mulheres sesentissem capazes de alcançar seus objetivosde vida e a ter maior desenvolvimento, in-clusive, em alguns casos, com ganhos pro-fissionais. Ainda nos aspectos psicológicos,foram observados no pós-operatório índicesmenores de ansiedade e depressão.

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MASTOPLASTIAS

A mastoplastia é a cirurgia plástica das mamas. Con-sideram-se duas formas de mastoplastia estética: a deaumento (geralmente com próteses de silicone) e ade redução. A mastoplastia de redução é dos mais fre-qüentes procedimentos realizados em cirurgia plásti-ca no Brasil.

As pacientes procuram a cirurgia para redução do ta-manho das mamas e assim eliminar sintomatologia(dor na coluna ou no ombro, intertrigo, desconforto,entre outros) ou somente para melhorar o aspectoestético ou a combinação dos dois. A avaliação dosresultados pode ter, portanto, critérios objetivos - aeliminação dos sintomas -, mas deve também ter ou-tros - estéticos e pessoais.

Há, hoje, preocupação mais específica com esse tipode operação, porquanto temos que definir, para efei-to de cobertura por planos de saúde, se o procedi-mento é estético (não coberto) ou reparador (cober-to).

tes e apregoada pela mídia.

Para o cirurgião plástico, a cirurgia é indicada sempreque puder ajudar a paciente, independente da querelalegal, mas, com o propósito de estudarmos os resulta-dos, separamos as pacientes em grupos cuja ressecçãode tecido de mama por lado foi menor que 500 g,aquelas entre 500 e 1000 g e acima disso(gigantomastia) .

Desde 1990, estudamos os resultados em pacientescom hipertrofia mamária submetidas a mastoplastiaredutora e mastopexia, usando critérios estéticos e ode satisfação das pacientes.

A avaliação estética é feita pelo cirurgião, pela pacien-te e observadores independentes antes (pré-operató-rio), no pós-operatório de 1 mês (recente), após 6meses (médio), após 1 ano e após 2 anos (tardio). Foiidealizada escala de notas para a estética de elementosda mama, como se verifica no quadro abaixo:

A nota O de cada item era sempre dada para o mauaspecto estético, 1, regular e 2, bom. A comparaçãodo aspecto pós-operatório com o do pré-operatóriofoi naturalmente importante nas notas. Interessanteque, para a cicatriz, a nota 2 refere-se a sua boa quali-dade e a nota O, à cicatriz patológica.

Assim, se em todos os critérios a nota for O, a somaserá O e o resultado estético deve ter sido desastroso,e, por outro lado, a nota 2 em todos itens significan-do bom resultado, a soma seria 10 e, é claro, o resul-tado estético deve ter sido próximo da perfeição, doideal estético para a mama (para aq uele observador).

As somas até 5 significaram para nós resultadosinsatisfatórios, e as menores que 4 indicariam a ne-cessidade de reoperação. As somas maiores que 7 in-dicaram os bons resultados, no geral.

Embora houvesse o fator subjetivo, os critérios usa-dos foram mais facilmente compreensíveis, e o núme-ro de observações permitiu melhor dispersão de even-mais opiniões díspares. A média das somas dadas por5 pessoas (cirurgião, paciente, 3 observadores inde-pendentes) ficou, na maioria dos casos, entre 5 e 7 noprimeiro ano, melhorando no segundo ano, prova-velmente pela evolução natural, com o tempo, em re-lação à visibilidade das cicatrizes.

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Se nos basearmos na experiência de outros países, emespecial dos Estados Unidos e da Alemanha, tería-mos que utilizar critérios quantitativos de volume dasmamas para separar os dois grupos. O mais usual na-queles países é o de considerar "reparador" o procedi-mento no qual o peso que foi retirado da mama ultra-passou 500 g, e o estético, quando inferior a ele.Schnur propôs um método mais sofisticado, em quese cotejava o peso da mama ressecada com a área desuperfície corpórea (BSA=k. hm. wn), em que h é aaltura, w é o peso e k, m e n são as constantes'l'".

No Brasil, até o momento, talvez exatamente por nãohaver definição da própria cirurgia estética, os planosde saúde não autorizam nenhuma forma demastoplastia redutora. O SUS autoriza essas opera-ções em alguns casos, segundo critérios pouco claros- em geral são feitas em Hospitais Universitários -, esomente naquelas grandes hipertrofias em que o fator"sintomatologia" parece ser mais importante para opaciente do que o "estético". Avaliada sob o ponto devista da sintornatologia, a mastoplastia redutora ofe-rece resultados confiáveis, não havendo mais nenhu-ma dúvida a respeito.

O problema principal reside nos aspectos estéticospois, com o aparecimento de técnicas mais criativas,conseguimos resultados estéticos melhores, mas ain-da longe da perfeição estética idealizada pelas pacien-

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o grupo de motivação mais claramente estética eraaquele em que a ressecção era menor do que 500 g ea ptose mamária (seios caidos) era a queixa principal.No grupo intermediário (entre 500 e 1000 g), as duasindicações coexistem e podem ou não ser cobertaspelos planos de saúde, segundo critérios internacio-nais.

As avaliações feitas por mulheres revelaram notas maisbaixas do que as dadas por homens, provavelmentepor serem mais críticas com a estética, seja própria,seja das outras. As médias dadas pelos cirurgiões fo-ram mais baixas do que as das pacientes, estas em ge-ral maiores que 7, refletindo, neles, o maior rigor nojulgamento estético e nas pacientes algum grau deagradecimento inconsciente àqueles que as ajudarama melhorar sua qualidade de vida.

o aspecto estético das cicatrizes constituiu o maisimportante elemento negativo na avaliação. 50% daspacientes referiram desagrado com as cicatrizes quan-do a técnica usada resultava em T invertido. Técnicasmais recentes, com cicatrizes reduzidas ou mesmo in-cisões somente com o braço vertical do T, parecemter melhor aprovação pelas pacientes, desde que nãointerfiram nos outros elementos estéticos da mama:forma e volume.

A satisfação das pacientes foi medida por questioná-rio dirigido e pelos testes de Desenho de Figura Hu-mana e Crown-Crisp, apresentando resultados posi-tivos e significativos'?'.

os casos de grande hipertrofia das mamas, em que aredução do peso da mama e a eliminação de sintomaseram os principais fatores de indicação, as pacientesse declararam satisfeitas, mesmo se o resultado estéti-co não fosse tão satisfatório. Era o grupo em que aressecção ultrapassara 1000 g por mama, caracteri-zando a gigantomastia, pacientes para as quais nãoentendemos por que não há cobertura por planos desaúde.

Em nosso trabalho, as queixas das pacientes no pré-operatório eram predominantemente estéticas em40% dos casos. Nesses, os testes psicológicos realiza-dos no pré e pós-operatório indicaram que as pacien-tes não tinham distúrbios psicológicos, que a cirurgiatrouxe benefício quanto à qualidade de vida e que elasse sentiam mais seguras no relacionamentointerpessoal. Houve diminuição, estatisticamente sig-nificativa, no traço de depressão apresentado por es-sas pacientes, quando comparado com o estado ante-rior à cirurgia, confirmando de maneira indireta oganho obtido em sua auto-estima.

A cirurgia estética, portanto, apresenta dificuldadespara sua avaliação baseada em evidências, mas os da-dos até agora disponíveis confirmam sua condição deato médico perfeitamente justificado e importante parao bem-estar e saúde dos pacientes.

BIBLIOGRAFIA

Vide página 60.

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