CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICAcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour Cir Vascular e...

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Autoria e colaboração

Cirurgia VascularLuciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vas-cular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Allison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Atualização 2016Luciana Ragazzo

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Cirurgia PediátricaAndré Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residência Médica em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Expe-rimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRA-CIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.

Atualização 2016Antônio Durante

Assessoria didáticaEduardo Bertolli

Apresentação

Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016.

Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comen-tados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo.

Bons estudos!

Índice

Cirurgia Vascular

Capítulo 1 - Obstrução arterial aguda ..........211. Introdução .................................................................. 22

2. Fisiopatologia ............................................................ 22

3. Classificação .............................................................. 24

4. Etiopatogenia ............................................................ 25

5. Diagnóstico diferencial ........................................... 29

6. Síndrome da reperfusão ....................................... 29

Resumo .............................................................................32

Capítulo 2 - Obstrução arterial crônica de MMII ...............................................................331. Introdução .................................................................. 34

2. Epidemiologia............................................................ 34

3. Fatores de risco ........................................................ 34

4. História natural ........................................................ 34

5. Mecanismo fisiopatológico ....................................35

6. Aspectos fisiológicos ...............................................35

7. Quadro clínico ............................................................ 36

8. Diagnóstico .................................................................37

9. Classificações ............................................................ 39

10. Tratamento clínico .................................................40

11. Tratamento cirúrgico ..............................................41

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 3 - Doença cerebrovascular extracraniana ....................................................471. Introdução ..................................................................48

2. Etiopatogenia ............................................................48

3. Quadro clínico ...........................................................48

4. Diagnóstico ................................................................ 49

5. Tratamento ................................................................. 51

6. Artérias vertebrais ...................................................53

Resumo ............................................................................ 54

Capítulo 4 - Insuficiência venosa crônica .....551. Introdução .................................................................. 56

2. Fisiopatologia e história natural ......................... 58

3. Quadro clínico .......................................................... 58

4. Classificação .............................................................. 59

5. Diagnóstico ............................................................... 59

6. Complicações ............................................................. 61

7. Tratamento ................................................................. 62

Resumo ............................................................................ 63

Capítulo 5 - Aneurismas ................................. 651. Aneurisma de aorta abdominal ........................... 66

2. Aneurismas da artéria ilíaca ..................................73

3. Aneurismas toracoabdominais .............................73

4. Dissecção de aorta ...................................................75

5. Aneurismas periféricos .......................................... 78

6. Aneurismas viscerais .............................................. 79

Resumo ............................................................................80

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda .... 831. Introdução ..................................................................84

2. Fisiopatologia ............................................................84

3. Fatores de risco ........................................................ 85

4. Quadro clínico ........................................................... 86

5. Complicações............................................................. 87

6. Diagnóstico diferencial .........................................88

7. Métodos diagnósticos ............................................ 89

8. Tratamento ................................................................ 89

9. Recorrência e sequelas ...........................................93

Resumo ............................................................................ 94

Cirurgia Pediátrica

Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .......... 991. Sistema respiratório ..............................................100

2. Sistema cardiovascular ........................................100

3. Sistema nervoso central ......................................100

4. Homeostase térmica ............................................100

5. Hematologia e coagulação ...................................101

6. Água e eletrólitos ...................................................101

7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ...............................................................101

8. Sistema imunológico ............................................ 102

9. Anestesia pediátrica ............................................. 102

Resumo .......................................................................... 104

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ....... 1051. Sinais e sintomas de alerta ................................. 106

2. Atresia de esôfago ................................................. 107

3. Lesões iatrogênicas do esôfago ........................ 109

4. Doença do refluxo gastroesofágico .................110

5. Enterocolite necrosante ........................................111

6. Estenose hipertrófica do piloro ......................... 113

7. Atresias e obstruções duodenais ....................... 115

8. Má rotação intestinal ........................................... 115

9. Atresia intestinal ..................................................... 117

10. Íleo meconial .......................................................... 119

11. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) .................................................................. 119

12. Anomalia anorretal .............................................122

13. Invaginação intestinal (intussuscepção) ........123

14. Apendicite aguda ..................................................125

15. Peritonite meconial ..............................................126

16. Divertículo de Meckel ..........................................127

17. Atresia de vias biliares .........................................127

18. Dilatação congênita das vias biliares ............. 128

19. Hérnia inguinal ...................................................... 130

20. Hérnia umbilical .................................................... 131

21. Hidrocele comunicante........................................ 131

22. Distopias testiculares ..........................................132

23. Escroto agudo........................................................132

24. Hérnia diafragmática de Bochdalek .............. 134

25. Hérnia diafragmática de Morgagni .................135

26. Onfalocele ..............................................................136

27. Gastrosquise ...........................................................137

Resumo ...........................................................................139

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...1431. Introdução ................................................................ 144

2. Enfisema lobar congênito ................................... 144

3. Sequestro pulmonar ..............................................145

4. Malformação adenomatoide cística .................147

5. Cisto broncogênico ................................................ 149

6. Empiema pleural .................................................... 150

7. Lesões mediastinais ............................................... 151

Resumo ...........................................................................152

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ................1531. Introdução ................................................................ 154

2. Tumores de suprarrenal .......................................155

3. Tumores renais ....................................................... 158

4. Polipose adenomatosa familiar ......................... 161

5. Linfoma de Hodgkin ............................................... 161

6. Linfoma não Hodgkin de abdome .....................162

7. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles .......................................................................... 164

8. Tumores hepáticos .................................................165

9. Tumores testiculares ............................................ 166

10. Tumores ovarianos ...............................................167

11. Teratoma sacrococcígeo ......................................167

Resumo ...........................................................................169

Capítulo 5 - Outras malformações .............. 1711. Linfadenopatia cervical .........................................172

2. Torcicolo congênito ................................................173

3. Cisto tireoglosso ......................................................174

4. Vestígios branquiais...............................................175

5. Higroma cístico .......................................................175

Resumo ...........................................................................176

CASOS CLÍNICOSCirurgia Vascular .........................................................179

Cirurgia Pediátrica ......................................................181

QUESTÕES

Cirurgia VascularCap. 1. Obstrução arterial aguda ...........................185Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII ............186Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana ....188Cap. 4. Insuficiência venosa crônica ......................189Cap. 5. Aneurismas .................................................... 190Cap. 6. Trombose venosa profunda.......................192Outros temas ................................................................195

Cirurgia PediátricaCap. 1. Cirurgia Pediátrica Geral ............................197

Cap. 2. Gastrocirurgia Pediátrica ...........................198Cap. 3. Cirurgia Torácica Pediátrica...................... 210Cap. 4. Oncologia Pediátrica .................................... 211Cap. 5. Outras malformações ..................................214Outros temas ................................................................215

COMENTÁRIOS

Cirurgia VascularCap. 1. Obstrução arterial aguda ...........................217Cap. 2. Obstrução arterial crônica de MMII ........219Cap. 3. Doença cerebrovascular extracraniana ... 220Cap. 4. Insuficiência venosa crônica ......................221Cap. 5. Aneurismas .................................................... 222Cap. 6. Trombose venosa profunda...................... 223Outros temas ...............................................................226

Cirurgia PediátricaCap. 1. Cirurgia Pediátrica Geral ...........................229Cap. 2. Gastrocirurgia Pediátrica ..........................230Cap. 3. Cirurgia Torácica Pediátrica.......................251Cap. 4. Oncologia Pediátrica ................................... 252Cap. 5. Outras malformações .................................256Outros temas ...............................................................258

Referências bibliográficas ........................................261

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1Obstrução arterial aguda

Luciana Ragazzo

Neste capítulo, será abordada a obstrução arterial aguda periférica, não levando em consideração o infarto agudo do miocárdio nem o acidente vascular encefálico isquêmico. As principais causas de obstrução arterial aguda são embolia, trombose, trauma e dissecção arte-rial aguda, que geram lesões isquêmicas se não tratadas e que podem progredir para infarto do tecido e morte celular da região acometida. As primeiras estruturas a sofrerem alterações decorrentes da isquemia são os nervos, seguidos dos vasos (endotélio), musculatura esquelética e pele, juntamente com tecido celular sub-cutâneo, ossos e cartilagens. O quadro clínico pode ser identifi cado pelos 6 “Ps”: palidez, paresia, parestesia, ausência de pulso, dor (pain) e hipotermia, e o trata-mento vai depender dos graus de isquemia (membro viável, risco de perda do membro e lesão irreversível), sendo que as lesões viáveis podem ser tratadas con-servadoramente na fase inicial e as lesões com risco de perda de membro requerem revascularização.

obstrução arterial aguda 31

drome compartimental. A amputação do membro é indicada quando há necrose extensa com lesão nervosa irreversível, refratária às medi-das clínicas, aos curativos e aos debridamentos.

Figura 4 - Fasciotomia de pernaFigura 5 - Evolução desfavorável com necrose da fasciotomia

Figura 6 - Fisiopatologia

5Aneurismas

Luciana Ragazzo

Neste capítulo, serão abordados os aneurismas mais frequentes, sendo os abdominais e os toracoabdominais os mais comuns na prática diária e nos concursos. Os aneurismas arteriais são dilatações localizadas e perma-nentes de uma artéria com, pelo menos, 50% de aumento do diâmetro, em comparação com o esperado para aquela artéria, podendo ser saculares, fusiformes e dissecan-tes com base na forma e classifi cados, de acordo com a etiologia, em degenerativos, infamatórios, infecciosos e congênitos. Os fatores de risco para o desenvolvi-mento de aneurisma incluem homens >55 anos, história familiar, presença de doenças coronarianas prévias e ser portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico (nos casos sintomáticos), com massa abdominal pulsátil e por meio de exames de imagem como ultrassonografi a e tomografi a, sendo indicado tratamento clínico quando o diâmetro está entre 3 e 5cm e o tratamento cirúrgico, quando o diâmetro é superior a 5cm. O tipo de cirurgia (aberta ou endovascular) a ser realizada vai depender da idade e das condições clínicas do paciente.

aneurismas 71

Figura 4 - Exemplos de correção aberta de aneurismas de aorta

- Endovascular

TratamentoO tratamento do aneu-risma com cirurgia endovascular consiste no implante, por meio de acesso arterial, na maior parte das vezes femoral, de uma endoprótese que se fixa nas paredes das artérias proximais e dis-tais ao aneurisma, ex-cluindo-o da circulação.

Todo o procedimento é realizado por fluoroscopia, sem a necessidade de abordagem cirúrgica direta do aneurisma.

A eficácia do tratamento intravascular depende de uma cadeia de eventos: fixação da endoprótese em uma artéria não dilatada proximal e distal ao aneurisma, exclusão da parede do aneurisma da circulação arterial, redução da pressão no saco aneurismático, prevenção de ro-tura e dilatação.

O sucesso técnico é evidenciado nos pacientes em que a prótese, ao término da cirurgia, está localizada satisfatoriamente sem vazamentos (endoleaks): - Tipo I: vazamento para dentro do saco aneurismático por falta de se-lamento proximal ou distal da prótese; - Tipo II: vazamento por ramos arteriais que enchem o saco aneurismático; - Tipo III: problemas na prótese, defeitos na parede do dispositivo.

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2Gastrocirurgia Pediátrica

Neste capítulo, serão abordadas as principais afecções gastrintestinais, urológicas e de parede abdominal na infância. Essas situações são as mais comuns na prática clínica diária e as mais cobradas nas provas de Residência Médica quando tratamos o assunto Cirurgia Pediátrica. Como a epidemiologia dessas situações costuma ser bem definida, o candidato habituado com elas dificilmente terá problemas em resolver essas questões. Atenção especial deverá ser dada a patologias importantes como atresia de esôfago, enterocolite necrosante, estenose hipertrófica do piloro, atresias e obstruções duodenais ou intestinais, doença de Hirschsprung (megacólon congênito), ânus imperfurado, invaginação intestinal, divertículo de Meckel, atresia de vias biliares, hérnias inguinais ou umbilicais, distopias testiculares, escroto agudo, onfalocele, gastrosquise, doença do refluxo gastroesofágico, entre outras que são menos prevalentes, mas que podem aparecer como diagnóstico diferencial.

André Ribeiro MorroneElaine Cristina Soares Martins-MouraAntonio Paulo Durante

gastrocirurgia pediátrica 121

Figura 22 - Megacólon e zona de transição

TratamentoO tratamento cirúrgico do megacólon congênito é realizado em 3 tempos, limpeza mecânica do cólon, colostomia acima da zona de transição e abaixamento de cólon, com ressecção da zona aganglionar, havendo diversas técnicas para o último (Figura 23).

Figura 23 - Abaixamento de cólon: (A) Duhamel; (B) Soave e (C) Swenson

O tratamento cirúrgico atual é a cirurgia de De La TorreMondragon, que consiste no abaixamento endoanal, via perineal exclusiva, sem colostomia prévia (Figura 24).

Figura 24 - Abaixamento de cólon pela técnica de De La Torre-MondragonFonte: Dr. Antonio Paulo Durante.

Pergunta 2013 - UEL - CLÍNICA CIRÚRGICA3. Com relação à obstipação in-testinal crônica, assinale a alternativa que apresenta, cor-retamente, a possibilidade de doença de Hirschsprung:

a) ampola retal cheiab) ganho ponderal normalc) início dos sintomas ao nascimentod) presença de escape fecal (soi-ling) ou comportamento retentivoe) reto distendidoResposta no final do capítulo

3Cirurgia Torácica Pediátrica

Neste capítulo, serão abordadas as principais patologias cirúrgicas do tórax na população pediátrica. Pela alta frequência de broncopneumonia nessa faixa etária, o diagnóstico diferencial com outras patologias, bem como o tratamento das complicações, é um tema importante a ser estudado. No entanto, no universo da Pediatria esse é um dos temas raramente cobrados em concursos médicos. Nas malformações congênitas pulmonares, veremos o enfisema lobar congênito, a malformação adenomatoide cística, o sequestro pulmonar e o cisto broncogênico. Falaremos, ainda, do empiema pleural, ou o acúmulo de pus normalmente associado a pneumonia bacteriana e das massas mediastinais classificadas, de acordo com a localização anatômica (anterior, médio e posterior).

André Ribeiro MorroneElaine Cristina Soares Martins-MouraAntonio Paulo Durante

sic cirurgia pediátrica148

TratamentoA conduta na malfor-mação adenomatoide

cística é cirúrgica e recomendada o mais

precocemente possível (preferencialmente até 6 meses), para possibilitar

o crescimento do pulmão normal e para prevenir

malignização.

Existe possibilidade de terapêutica pré-natal, em fetos <32 semanas e com hidropisia progressiva. Lesões isoladas são passíveis de tra-tamento por meio de shunt toracoamniótico descompressivo. Fetos com massa multicística ou predominantemente sólida são candidatos a lobectomia intraútero. Em fetos hidrópicos com mais de 32 sema-nas, devem-se considerar a antecipação do parto e o tratamento ao nascer.

Figura 10 - Tomografia

Figura 11 - Radiografia simples

Figura 12 - Durante cirurgia torácica

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CIRURGIA VASCULAR2015 - UNIFESP1. Um paciente com queixa de dor crônica nas pernas ao deambular 300 metros refere, há 1 dia, piora importan-te da dor, palidez e esfriamento em perna esquerda, não conseguindo dormir. Refere ser tabagista e hipertenso não controlado. Exame físico apresenta palidez importante com esfriamento da perna esquerda. Ob-serva-se ausência de pulsos poplíteo e tibiais bilate-ralmente. PA = 150x90mmHg; FC = 100bpm (rítmico), afebril, índice tornozelo–braço MID = 0,6 e MIE = 0,40.

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

b) Cite 2 medidas iniciais para o tratamento desse pa-ciente.

Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CONTEÚDO MEDCEL CO

NTEÚDO MEDCEL Casos ClínicosCirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica

2015 - UNIFESP 2. Uma mulher com varizes de membros inferiores refe-re que, há 3 dias, apresenta dor e vermelhidão em face medial de perna e coxa direita. Procurou serviço médico onde, ao exame, constataram-se vermelhidão e dor em trajeto de safena magna direita com palpação de cordão endurecido e muito doloroso até região da virilha.

a) Qual é diagnóstico mais provável?

b) Além de analgesia, qual é a conduta adequada?

2014 - UNIFESP 3. Um homem de 67 anos com quadro de dor súbita e adormecimento em membro inferior esquerdo há

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d) Do ponto de vista anatômico, qual é a diferença entre a origem das artérias carótidas direita e esquerda?

CIRURGIA PEDIÁTRICA2015 - UNIFESP6. Um menino com 2 dias de vida e antecedente de poli-drâmnio apresenta distensão abdominal desde o nasci-mento, sem eliminação de mecônio. Há 1 dia, apresenta vômitos biliosos e toque retal sem saída de mecônio. A radiografi a de abdome evidenciou alças dilatadas com pouco nível hidroaéreo e aspecto “em vidro moído”, além de ausência de pneumoperitônio. Com base no re-lato, responda às questões a seguir:

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

b) Qual é a conduta inicial?

2014 - UNIFESP 7. Um menino, com 3 semanas de vida, primogênito, é trazido pela mãe ao PS porque há 1 semana passou a vomitar sempre que é alimentado. Os vômitos são em jato, de consistência alimentar, não biliosos e não acom-panhados por diarreia. A criança chega desidratada

e emagrecida. Ao exame físico, o médico notou massa palpável, de consistência endurecida, móvel, no hipo-côndrio direito e peristaltismo visível.

a) Quais exames complementares são importantes para a comprovação diagnóstica?

b) Qual deve ser o exame de imagem para confi rmação diagnóstica?

MEDCEL8. Um recém-nascido, a termo, de 72 horas de vida, nas-cido de parto cesárea, segundo a mãe, vem evoluindo com distensão abdominal importante e diversos episó-dios de vômitos amarelados. Ela relata também que a criança ainda não evacuou desde que nasceu. Ao exame físico, o recém-nascido está em regular estado geral, corado, hidratado, anictérico, afebril, sem alterações às auscultas cardíaca e respiratória, com abdome disten-dido, sem evidências de anomalias anorretais. Foram realizados raio x e, posteriormente, enema com bário (Figura).

Cirurgia Vascular e Cirurgia Pediátrica Casos Clínicos

sic cirurgia vascular e cirurgia pediátrica182

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica? Justifi que.

b) Como sua hipótese diagnóstica se caracteriza, do pon-to de vista anatomopatológico?

c) Qual exame é considerado padrão-ouro na confi rma-ção diagnóstica?

d) Quais são os princípios básicos do tratamento da doença?

RESPOSTASCIRURGIA VASCULAR

Caso 1a) Paciente com quadro de doença arterial obstrutiva periférica femoropoplítea com claudicação intermitente como sintoma, evoluindo com quadro agudo de frialdade e piora da dor. Trata--se, portanto, de insufi ciência arterial aguda por trombose ar-terial ou insufi ciência arterial crônica agudizada.

b) São condutas adequadas para o caso:- Medidas gerais de proteção e aquecimento das extremidades;- Analgesia;- Heparinização;- Exame de imagem para melhor defi nição diagnóstica, sendo a

arteriografi a o melhor e o mais indicado.

Caso 2a) Trombofl ebite de veia safena magna: trata-se da trombose que ocorre na veia safena magna e que pode ascender para o sistema venoso profundo.

b) Duas condutas são aceitas para o caso em questão: pode-se empregar a ligadura da crossa da veia safena, impedindo que a progressão do trombo invada o sistema venoso profundo ou o tratamento clínico com anticoagulação plena, mesma conduta empregada no caso de uma trombose venosa profunda.

Caso 3a) Oclusão arterial aguda por trombose arterial.O paciente apresenta quadro de dor súbita no membro inferior esquerdo, característico de obstrução arterial aguda. Apre-senta história prévia de claudicação de membro e alteração de sensibilidade, o que leva ao diagnóstico de obstrução arterial crônica. Sendo assim, podemos caracterizar esse quadro como uma oclusão arterial aguda decorrente de trombose arterial.

Caso 4a) Deve ser feito o ecodoppler arterial ou arteriografi a ou Doppler arterial para ver se existe vascularização nessa massa e qual o motivo da obstrução.

Caso 5a) A principal hipótese diagnóstica é dissecção aguda da aorta torácica. O quadro clínico de dor súbita de forte intensidade, com evolução migratória, é típico. Além disso, o paciente apre-senta fatores de risco bem estabelecidos, como aneurisma de aorta torácica e hipertensão arterial, em quase 100% dos casos de dissecção da aorta descendente. O diagnóstico diferencial com isquemia coronariana foi excluído pelo eletrocardiograma.

b) A ultrassonografi a transesofágica pode fazer o diagnóstico, mas é pouco disponível e operador-dependente. A arteriografi a era considerada padrão-ouro, mas está perdendo seu espaço para a angiotomografi a.

c) A escolha entre tratamento clínico e cirúrgico na dissecção de aorta torácica descendente vai depender da existência ou não de lesão em órgão-alvo. Caso exista, o tratamento será ci-

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rurgia de emergência. Caso contrário, inicialmente é clínico, de preferência em unidade de terapia intensiva, com redução da pressão arterial (nitroprussiato de sódio), diminuição da força de contração e velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo e analgesia.

d) A artéria carótida direita tem origem no tronco braquiocefá-lico, que, por sua vez, origina-se na aorta. Já a artéria carótida esquerda é ramo direto da aorta.

CIRURGIA PEDIÁTRICACaso 6a) O recém-nascido apresenta quadro clássico de abdome agu-do obstrutivo (distensão abdominal, ausência de eliminação de mecônio e vômitos biliosos) e de provável causa congênita (o polidrâmnio é sinal precoce de obstrução intestinal intraútero, pois o feto deixa de engolir o líquido amniótico, uma vez que está com o trato gastrintestinal obstruído). Dentre os principais diagnósticos, devemos nos lembrar de obstrução duodenal, que apresenta sinal da dupla bolha ao raio x; das atresias je-junoileais, que evidenciam múltiplas bolhas ao raio x e alças de delgado dilatadas com níveis hidroaéreos; do megacólon con-gênito, cujo diagnóstico é sugerido pelo enema com bário e que, ao toque retal, há saída de fezes explosivas e do íleo meconial.O íleo meconial é a obstrução do íleo médio e distal por mecônio anormal em pacientes portadores de fi brose cística. A fi brose cística é uma doença das glândulas exócrinas que acomete delgado e pâncreas, produzindo mecônio anormal, com alta concentração de proteína e menor quantidade de água. Esse mecônio espesso e ressecado adere à parede do íleo terminal, formando pérolas de mecônio e produzindo obstrução local. Ao raio x, essas pérolas são descritas como imagem “em vidro moí-do” (sinal de Neuhauser) e não há nível hidroaéreo.O íleo meconial é classifi cado como não complicado (50 a 60%), simples obstrução intraluminal no nível do íleo; e complicado (40 a 50%), relacionado a complicações mecânicas do acúmulo de mecônio alterado – volvo, atresia, perfuração, pseudocisto meconial e peritonite.

b) O tratamento inicial, em casos não complicados (sem perito-nite ou pneumoperitônio), é a tentativa de amolecer e diluir o mecônio através de enemas com soluções mucolíticas. Nos ca-sos de insucesso do enema terapêutico, diversas opções cirúr-gicas podem ser realizadas, desde enterostomia para remoção do mecônio, até ressecções intestinais e enterostomias.

Caso 7a) A questão descreve quadro clínico de estenose hipertrófi ca do piloro em criança do sexo masculino, primogênito, em que o principal dado clínico é de vômitos pós-alimentares, em jato, não biliosos, em geral a partir da 3ª a 6ª semana de vida, associados a desnutrição e desidratação variáveis. Ao exame físico, notam-se massa abdominal móvel e de consistência endurecida em hipo-

côndrio direito (oliva pilórica) e exacerbado peristaltismo gástrico. O exame complementar para confi rmação diagnóstica é a com-provação do distúrbio hidroeletrolítico, caracterizado pela alca-lose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.

b) A ultrassonografi a de abdome é altamente sensível para avaliação na suspeita clínica de estenose hipertrófi ca de pilo-ro, uma vez que permite a visualização direta da musculatura pilórica, e tem sido método de escolha para seu diagnóstico. Se a ultrassonografi a do abdome não for sufi ciente para con-fi rmação diagnóstica, realiza-se a radiografi a contrastada EED, caracterizando-se a estenose do piloro.Vale lembrar que, nos quadros clínicos típicos, com oliva piló-rica palpável, são sufi cientes para a confi rmação diagnóstica e indicação cirúrgica. A ultrassonografi a e/ou a radiografi a EED são utilizadas apenas na dúvida diagnóstica. O procedimento cirúrgico (piloromiotomia à Fredet-Ramstedt) não deve ser realizado na urgência. A verdadeira urgência é a correção do distúrbio hidroeletrolítico.

Caso 8a) A principal hipótese diagnóstica é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clássico, de recém--nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vô-mitos biliosos. O raio x mostra distensão de cólon, em especial na região do sigmoide, com pouco gás na região corresponden-te ao reto. O enema baritado evidencia zona de afi lamento na região retal, que pode corresponder à zona de transição (acha-do mais frequente após 15 dias de vida).

b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos profundos (de Meissner) e submucosos superfi -ciais (de Henle). A anormalidade neurogênica se acompanha de espasmo muscular do cólon distal e do esfíncter anal interno, resultando em obstrução funcional.

c) A biópsia intestinal é considerada padrão-ouro no diagnós-tico e é mais habitualmente feita na região retal. Pelo exame histopatológico convencional, coradas pela hematoxilina-eosi-na, identifi cam-se ausência de células ganglionares e troncos nervosos submucosos hipertrófi cos. Pela técnica histoquímica, estudam as reações histoquímicas na visualização por acetil-colinesterase, evidenciando-se, na doença de Hirschsprung, maior atividade das fi bras colinérgicas.

d) O tratamento defi nitivo é cirúrgico, e o objetivo do tratamen-to cirúrgico é a ressecção do cólon aganglionar e abaixamento do cólon ganglionar, mantendo-se a continência fecal. Há várias técnicas operatórias para abaixamento de cólon, mas em todas se obedece a esses princípios. O tratamento pode ser estagiado, com a realização da colostomia acima da zona de transição e posterior abaixamento de cólon ou o abaixamento de cólon pode ser realiza-do primariamente sem necessidade de colostomia, pelas técnicas clássicas modifi cadas (Duhamel, Swenson, Soave) ou pela técnica de abaixamento via transanal exclusivo (De La Torre).

Ci

rurg

ia V

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Ques

tõesQuestões

Cirurgia Vascular

Obstrução arterial aguda

2015 - UFPR1. Com relação à obstrução arterial, considere as seguin-tes afi rmativas: I - Na embolia arterial aguda, a maior fonte de êmbolos é o coração. II - Na embolia arterial aguda, geralmente o paciente re-lata claudicação intermitente prévia. III - Oclusões trombóticas isoladas da artéria femoral geralmente não levam a quadros importantes de clau-dicação. IV - Com relação à claudicação intermitente, a distância da claudicação não se altera quando se mantém o mes-mo ritmo da marcha tanto no aclive quanto no declive. V - A anamnese e o exame clínico concluem com razoá-vel precisão se o paciente sofreu embolia ou trombose aguda. Estão corretas:a) II, IV b) I, III, V c) III, IV, V d) I, II, III e) III, V

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - UEL2. Um paciente de 65 anos procura o pronto-socorro com queixa de dor no pé esquerdo de início súbito há 3 dias, associada a esfriamento e palidez, com piora signifi cati-va da dor nas últimas horas. O paciente é hipertenso, em uso irregular de medicação, e tabagista de longa data, com história de claudicação intermitente para cerca de 100 metros. Ao exame, o membro encontra-se pálido e frio, com cianose móvel de artelhos. Além disso, pulso femoral presente bilateralmente; poplíteo e distais au-sentes, bilateralmente; diminuição da sensibilidade nos terços médio e distal de pé esquerdo; e diminuição da mobilidade dos artelhos. Sobre esse caso, assinale a al-ternativa correta: a) a fi brinólise deve ser considerada possível terapia de escolha para esse pacienteb) a lesão que resultou nesse quadro encontra-se prova-velmente na bifurcação da artéria femoral comum

c) após a revascularização do membro, o paciente possui indicação de anticoagulação por tempo indeterminadod) se a revascularização for bem-sucedida, o paciente apresentará bom prognóstico, com baixo risco de perda do membro e baixa mortalidadee) o paciente apresenta ameaça imediata de perda do membro e deve ser encaminhado para revascularização sem arteriografi a prévia


2014 - SANTA CASA-SP 3. No quadro clínico da oclusão arterial aguda temos: a) dor, palidez, hipotermia e parestesiab) dor, edema, hipotermia e hiperemiac) edema, dor, palidez e hipotermiad) edema, cianose, hiperemia e empastamento musculare) dor, cianose, edema e claudicação


2014 - UERJ4. Uma paciente de 62 anos, diabética, deu entrada na Emergência, apresentando dor e desconforto abdominal há 12 horas. Ao exame, o abdome estava distendido, do-loroso à palpação, porém sem sinais de irritação perito-neal. A radiografi a abdominal demonstrou distensão de alças de delgado e alguns níveis hidroaéreos. Foi realiza-da tomografi a computadorizada, que revelou se tratar de quadro de trombose da veia mesentérica superior. Diante desse diagnóstico, a conduta terapêutica a ser adotada é:a) stent endovascularb) bypass venosoc) trombectomiad) heparinização


2014 - UFRJ 5. Na embolia arterial, deve-se cogitar a amputação pri-mária quando há: a) rigidez muscular b) paralisia c) parestesia d) palidez cutânea


Ci

rurg

ia P

ediá

trica

Que

stõe

sQuestõesCirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

2013 - UFPR69. Qual é a necessidade básica de água a uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/hb) 20mL/h c) 30mL/hd) 40mL/h e) 50mL/h


2013 - AMP70. Entre pacientes pediátricos vítimas de traumatismo craniano e com hipertensão intracraniana sustentada, a conduta com melhor resultado é:a) manitol a 20%b) solução salina hipertônica a 3%c) barbitúricosd) hiperventilação agressivae) corticosteroides


2011 - UFF71. Os bacilos Gram negativos entéricos são responsá-veis tanto por infecções intestinais quanto extraintes-tinais. Para iniciar um tratamento apropriado, deve-se considerar que:a) as carbapenemas são os agentes betalactâmicos de ação mais confi ável contra as cepas que expressam be-talactamases de espectro estendido (ESBL)b) as carbapenemas, por não serem agentes betalactâ-micos, têm boa ação contra cepas que expressam beta-lactamases de espectro estendidoc) as betalactamases de espectro estendido são mais prevalentes em Enterobacter, Citrobacter e Proteus do que em Klebsiella ou Escherichia coli, e surtos hospita-lares provocados por esses bacilos que expressam ESBL estão associados ao uso de cefalosporinas de 3ª geraçãod) o perfi l de resistência aos antimicrobianos dos bacilos Gram negativos se mantém invariável, apesar da locali-zação geográfi ca, o uso regional de antimicrobiano e o local do hospital (UTI versus enfermaria)

e) a Klebsiella é a espécie de bacilo Gram negativo enté-rico que mais comumente causa infecção extraintestinal


2010 - UFRJ 72. Um lactente, branco, de 1 ano e 9 meses, apresenta quadro típico de pneumonia estafi locócica com derrame pleural leve. A mãe informa que a criança já teve 5 pneu-monias, desde os 4 meses de vida, todas tratadas ambu-latorialmente com boa resposta aos antibióticos pres-critos. Refere impetigo por 3 vezes e gengivoestomatite em 2 ocasiões, nega contágio com tuberculose, e o car-tão de vacinas está atualizado. Está eutrófi co, febril, hi-pocorado, hidratado, acianótico, com batimentos de asa de nariz e tiragem subcostal, taquicárdico e taquipneico; abdome fl ácido, fígado e baço levemente aumentados; pele clara, cabelos loiros prateados, albinismo ocular parcial e ataxia. Os níveis séricos de IgA, IgG e IgM são normais; hematoscopia – grandes inclusões em todas as células sanguíneas nucleadas. A hipótese diagnóstica é:a) síndrome de Chediak-Higashib) síndrome de Wiskott-Aldrichc) ataxia-telangiectasiad) doença granulomatosa crônica


2008 - UFRN 73. A emergência médica em Pediatria envolve uma lista heterogênea de patologias, com diferentes abordagens terapêuticas. Quanto aos acidentes nessa fase da vida, é incorreto afi rmar que:a) na ingestão acidental de moeda, quando esta se alojar no estômago e a criança se encontrar assintomática, a orientação será a observação das fezes e controle radio-lógico semanalb) na ingestão de agentes corrosivos, os álcalis fortes são responsáveis por até 90% das lesões esofágicasc) em caso de ingestão de objetos pontiagudos ou cor-tantes, localizados no esôfago, a conduta deve ser con-servadora, se o paciente é assintomático, com tempo máximo de observação de 48 horasd) em caso de ingestão acidental de baterias, com locali-zação no estômago, a remoção endoscópica está indica-da, com tempo máximo de observação de 48 horas


Ciru

rgia

Vas

cula

r Co

men

tário

sComentáriosCirurgia Vascular

Obstrução arterial aguda

Questão 1. Analisando as assertivas:I - Correta. Noventa e cinco por cento dos êmbolos têm origem cardíaca. II - Incorreta. O paciente com embolia arterial aguda ge-ralmente tem o seu sistema arterial periférico livre de doença, não apresentando qualquer quadro de claudica-ção intermitente prévia.III - Correta. Devido à circulação colateral que se insta-la entre artérias geniculares e ramos da artéria femoral profunda, muitos dos pacientes com oclusões trombóti-cas crônicas da artéria femoral superfi cial apresentam--se assintomáticos ou com claudicações para grandes distâncias. IV - Incorreta. Na claudicação intermitente, é comum a diminuição da distância de claudicação em aclives. V - Incorreta. A combinação de história clínica e exame físico geralmente fornece subsídios para um diagnóstico diferencial correto entre embolia e trombose arterial.Gabarito = B

Questão 2. O enunciado apresenta o quadro clínico de um paciente com antecedente de diminuição de pulsos bilaterais e claudicação intermitente prévia, apresen-tando quadro de insufi ciência arterial aguda no mem-bro inferior esquerdo (dor de início súbito, frialdade, palidez e diminuição de motricidade), cujo exame físi-co o enquadra na classifi cação de Rutherford 2B. Pa-cientes com insufi ciência arterial aguda Rutherford 2B têm indicação de revascularização imediata devido ao risco de perda de membro, validando a alternativa “e” como correta. A fi brinólise é um tratamento que pode ser considerado nos casos mais leves de insufi ciência arterial aguda (Rutherford 1 e 2A), mas, devido ao tem-po necessário para a ação das drogas fi brinolíticas, não poderia ser indicada para o caso. A lesão que originou o quadro provavelmente acomete a artéria femoral su-perfi cial, ponto mais comum da ocorrência das lesões ateroscleróticas. Não necessariamente há indicação de anticoagulação perene após a revascularização do membro, conduta que deve ser indicada apenas em casos selecionados. Mesmo com revascularização bem--sucedida, o paciente apresenta risco elevado de perda de membro e mortalidade em longo prazo, dadas as co-

morbidades apresentadas e as lesões ateroscleróticas já instaladas.Gabarito = E

Questão 3. O quadro de obstrução arterial aguda é ca-racterizado por:- Parestesia;- Paresia;- Hipotermia;- Paralisia;- Dor.Gabarito = A

Questão 4. A trombose venosa mesentérica decorre oclusão da veia mesentérica e ocorre em cerca de 5 а 15% dе todos оs casos dе isquemia intestinal. Embora 20 а 40% sеjаm classifi cados соmо idiopáticos оu primários, а maior parte é consequente dе condições subjacentes, sendo as mаis comuns tumores, policitemia vera, defi -ciências dе proteínas C е S e dе antitrombina III е cirur-gia nа região abdominal. A sintomatologia dа trombose mesentérica é inespecífi ca е inclui dor abdominal pós--prandial, distensão abdominal, diarreia, hemorragia gastrintestinal e vômito. O tratamento para trombose mesentérica não associada a hemorragia é feito admi-nistrando-se anticoagulante. Em certos casos, o fármaco pode ser aplicado diretamente no coágulo, procedimen-to denominado trombólise. Quando há sinais de peritoni-te, geralmente é necessário realizar cirurgia para remo-ver parte do intestino delgado. Após esse procedimento, podem ser necessárias ileostomia ou colostomia.Analisando as alternativas:a) Stent endovascular pode ser utilizado nas tromboses arteriais mesentéricas.b) O bypass venoso é mais utilizado nas tromboses arte-riais para revascularização do território isquêmico.c) As trombectomias retiram o coágulo cirurgicamente e são conduta de exceção.d) A heparinização (anticoagulação plena) é o tratamen-to mais adequado para a trombose venosa mesentérica não hemorrágica.Gabarito = D

Questão 5. A parestesia e a palidez cutânea são sintomas iniciais e podem ser revertidos com o aporte sanguíneo. Já a paralisia pode ser irreversível e o sinal de isquemia é grave, mas não indica sozinha perda da função com-

Ciru

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tário

sComentáriosCirurgia Pediátrica

Cirurgia Pediátrica Geral

Questão 69. A necessidade hídrica no repouso baseia-se na necessidade calórica da criança, e 100mL de água são necessários para queimar 100 calorias. O cálculo da neces-sidade calórica baseia-se na fórmula de Holliday e Segar, em que a necessidade calórica é calculada pelo peso da seguinte maneira:

Até 10kg 100 calorias/kg/d

10 a 20kg (1.000 calorias + 50 calorias/kg acima de 10kg)/d

Acima de 20kg (1.500 calorias + 20 calorias/kg acima de 20kg)/d

Ou, de forma simplifi cada:

Até 10kg 4mL/kg/h

De 10 a 20kg (40mL + 2mL)/kg/h

Acima de 20kg (60mL + 1mL)/kg/h

No caso apresentado, pela fórmula de Holliday e Segar:10kg x 100 calorias → 1.000 calorias/24h → 1.000mL/24h → 41,67mL/hE, pela fórmula simplifi cada:10kg x 4mL → 40mLPortanto, a alternativa correta é a “d”.Gabarito = D

Questão 70. Para a resolução da questão, é importante o conhecimento de alguns princípios dos mecanismos da fi siologia e da lesão cerebral secundária ao trauma cra-nioencefálico: - Doutrina de Monro-Kellie: o crânio é uma caixa rígida e

não expansível (ou pouco expansível no caso de a criança apresentar as fontanelas abertas) e com conteúdo depen-dente de volume venoso, volume arterial, liquor e cére-bro; e na presença de massa ocupando tecido cerebral, a diminuição do volume ocupado pelo liquor e pelo volume venoso até o limite sustentado pela calota craniana man-tém a pressão intracraniana dentro de valores normais. Após certo limite, ocorre diminuição do volume arterial (perfusão cerebral) ou herniação do conteúdo encefálico;

- Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): calculada pela di-ferença entre a Pressão Arterial Média (PAM) e a pres-

são intracraniana (PIC), que deve ser mantida entre 50 e 150mmHg para manter o fl uxo sanguíneo cerebral adequado;

- paCO2: hipercapnia leva a vasoconstrição cerebral, di-minuindo a PIC por diminuição do fl uxo sanguíneo cere-bral (vasoconstrição de arteríolas aferentes);

- Hipovolemia e hipóxia: o principal mecanismo de injúria cerebral secundária causado pelo trauma é o decorren-te da hipovolemia e da hipóxia associadas. O princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for ofere-cido um ambiente adequado para recuperação (com oxigenação e nutrição adequadas), o mesmo poderá recuperar parcial ou totalmente as suas funções; caso o ambiente seja hostil, as consequências podem ser de-vastadoras.

Analisando as alternativas:a) O manitol pode ser indicado com parcimônia a casos extremos de herniação iminente, pois além de diminuir a PIC é um potente diurético e pode piorar de forma im-portante a hipotensão causada pelo trauma, principal-mente se outros traumas estão associados.b) Correta. O principal mecanismo de diminuição na in-júria cerebral secundária ao trauma é a manutenção da volemia, portanto hidratação volêmica sem sobrecarga de líquidos (solução hipertônica), isotônica ou com Rin-ger lactato estão indicadas. Soluções glicosadas estão contraindicadas, pois a hiperglicemia é prejudicial ao cé-rebro lesado. Soluções hipertônicas também ajudam no controle da hiponatremia, que piora o edema cerebral.c) Da mesma forma que o manitol, os barbitúricos podem ser indicados para a redução da PIC refratária, mas são contraindicados aos casos de hipovolemia (como na fase aguda do trauma), por piorá-la. Pacientes com trauma cranioencefálico grave podem evoluir em 15% dos casos com epilepsia pós-traumática e necessidade de anticon-vulsivantes. O mais indicado na 1ª semana é a fenitoína, e, em casos de convulsão refratários, podem ser neces-sários benzodiazepínicos ou anestesia geral.d) Hipercapnia controlada e por curto período de tem-po pode ser indicada e não com valores menores do que 25mmHg, lembrando sempre que causa vasoconstrição cerebral, piorando o fl uxo sanguíneo cerebral. Hiperven-tilação agressiva leva a diminuição importante da pres-são arterial de CO2 e, consequentemente, diminuição do fl uxo sanguíneo cerebral.e) Não há estudos até o momento que comprovem o benefício de corticoides nos casos de hipertensão intra-

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